ΟΛΓΑ ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΥ[1], ΠΗΝΕΛΟΠΗ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΑΜΑΝΤΗΣ, ΑΝΘΗ ΦΟΥΝΤΑ, ΤΗΛΕΜΑΧΟΣ ΚΡΑΜΠΗΣ
Πρόγραμμα υποκατάστασης βουπρενορφίνης Ο.ΚΑ.ΝΑ Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς», Μεσογείων 154, 11527, Χολαργός
DOI: https://doi.org/10.57160/ZRFL1208
Περίληψη
Η παρούσα έρευνα αποτελεί μια προσπάθεια καταγραφής της ψυχικής υγείας τοξικοεξαρτημένων ατόμων από την εισαγωγή τους σε προγράμματα υποκατάστασης και η εξέλιξη της σε βάθος χρόνου.
Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε πρόγραμμα υποκατάστασης βουπρενορφίνης του Ο.ΚΑ.ΝΑ. που βρίσκεται στο Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς». Στην έρευνα συμμετείχαν 34 άτομα, μέλη του προγράμματος υποκατάστασης βουπρενορφίνης του Ο.ΚΑ.ΝΑ. στο Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς». Για τις δυο μετρήσεις, μια κατά την εισαγωγή και μια μετά από ένα χρόνο, των υποκειμενικών ενοχλημάτων και της συμπτωματικής συμπεριφοράς χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Symptom Checklist Revised (SCL-90-R). Από την ανάλυση προέκυψαν στατιστικά σημαντικές μειώσεις των επιπέδων ψυχοπαθολογίας μετά τον πρώτο χρόνο παραμονής στο πρόγραμμα.
Λέξεις κλειδιά: υποκατάσταση, ψυχοπαθολογία, ψυχική υγεία, τοξικοεξάρτηση
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τις τελευταίες δεκαετίες ερευνητικά δεδομένα αναδεικνύουν τη σχέση ανάμεσα σε προβλήματα ψυχικής υγείας και στη χρήση ψυχοτρόπων ουσιών (Kessler et al, 1994; Regier et al, 1990). Έρευνες δείχνουν ότι σε άτομα που συμμετέχουν σε προγράμματα υποκατάστασης (μεθαδόνη ή βουπρενορφίνη) έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα κατάθλιψης και άλλων ψυχοπαθολογικών συμπτωμάτων (Wittchen et al, 2008; Ahmad, 2001). Επιπρόσθετα, από άλλες ερευνητικές μελέτες προκύπτει ότι περίπου 50% των νέων εισαγωγών σε προγράμματα υποκατάστασης εμφανίζουν κάποια διαταραχή της διάθεσης ή διαταραχή προσωπικότητας (Brooner et al., 1997; McGovern et al., 2006).
Τα προγράμματα υποκατάστασης έχει διαπιστωθεί ότι μειώνουν την παράνομη χρήση ουσιών, αυξάνουν τα επίπεδα σωματικής και ψυχικής υγείας και επιτρέπουν την κοινωνική ενσωμάτωση των εξαρτημένων ατόμων που εντάσσονται σε αυτά (Parmenter et al, 2012; Schifano et al, 2012). Ακόμη, διαφαίνεται η αναλογική σχέση του χρόνου παραμονής σε προγράμματα υποκατάστασης με την αύξηση τόσο των θετικών συμπτωμάτων σε σχέση με τη χρήση ουσιών (Simpson et al, 1997) όσο και με την ποιότητα ζωής των μελών των προγραμμάτων (Maremmani et al, 2007). Επιπλέον, βρέθηκε ότι η αύξηση του χρόνου παραμονής κάποιου σε προγράμματα υποκατάστασης συνδέεται αναλογικά και με τη μείωση των προβλημάτων σωματικής και ψυχικής υγείας (Simpson et al, 1997). Επίσης, μειωμένος χρόνος παραμονής υποστηρίζεται ότι σχετίζεται με επιστροφή σε προβληματική χρήση ουσιών (Festinger et al, 1996).
Οι διαθέσιμες ερμηνείες που έχουν προταθεί για το είδος της σχέσης ανάμεσα στη χρήση ουσιών και σε άλλα προβλήματα ψυχικής υγείας υποστηρίζουν είτε ότι η παρουσία προβλημάτων ψυχικής υγείας προκαλεί την εμφάνιση της εξάρτησης, είτε ότι η εξάρτηση οδηγεί στην εμφάνιση άλλων προβλημάτων ψυχικής υγείας, είτε ότι εξάρτηση και προβλήματα ψυχικής υγείας συνδέονται με κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες, είτε ότι παράγοντες που σχετίζονται με τη δειγματοληψία, την επιλογή των διαγνωστικών εργαλείων και την ανάλυση οδηγούν σε εσφαλμένη εκτίμηση για τη συνοσηρότητα.
Τα τελευταία χρόνια έχει υπάρξει ερευνητικό ενδιαφέρον προς την κατεύθυνση του μη διαχωρισμού κάποιων προβλημάτων ψυχικής υγείας από την ψυχοπαθολογία της εξάρτησης. Προβλήματα όπως άγχος, κατάθλιψη και έλεγχος της παρόρμησης έχει υποστηριχθεί ότι εντάσσονται στην ψυχοπαθολογία της εξάρτησης και δεν σχετίζονται με συνοσηρότητα (Pani et al, 2010; Maremmani et al, 2006; 2010).
Η παρούσα έρευνα θέλησε να διερευνήσει την εμφάνιση και την επικράτηση των προβλημάτων ψυχικής υγείας των μελών ενός προγράμματος υποκατάστασης με βουπρενορφίνη κατά την εισαγωγή τους στο πρόγραμμα. Ένας ακόμη στόχος ήταν να παρακολουθήσει την εξέλιξη των προβλημάτων ψυχικής υγείας για κάθε άτομο χωριστά σε βάθος χρόνου και να διερευνήσει κατά πόσο υπάρχουν αλλαγές ως προς την ένταση των συμπτωμάτων. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε η σταθμισμένη ελληνική έκδοση του SCL-90-R (Derogatis, 1977) ως ψυχομετρικό εργαλείο για την ανίχνευση ψυχιατρικής συμπτωματολογίας (Ντώνιας, Καραστεργίου, Μάνος, 1991). Το ερωτηματολόγιο αυτό επιλέχθηκε καθώς αποτελεί σταθμισμένο ερωτηματολόγιο αυτό-αναφοράς που επιτρέπει την σύντομη χορήγηση και συμπλήρωση του.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε μια από τις Μονάδες Υποκατάστασης του Ο.ΚΑ.ΝΑ. που βρίσκεται στο Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς». Το συγκεκριμένο πρόγραμμα ξεκίνησε τη λειτουργία του τον Οκτώβριο του 2011. Στην έρευνα συμμετείχαν όλες οι νέες εισαγωγές (τρεις συνολικά) του προγράμματος από τον Νοέμβριο του 2011 έως τον Μάρτιο του 2012. Συνολικά 44 άτομα συμμετείχαν στην έρευνα κατά την πρώτη μέτρηση και στη συνέχεια συμπλήρωσαν το Symptom Checklist Revised (SCL-90-R). Κατά την επαναξιολόγηση, μετά από ένα χρόνο, 34 άτομα συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο και αυτά τελικώς εντάχθηκαν και στην ανάλυση δεδομένων. Από τα 10 άτομα που δεν συμμετείχαν στην έρευνα δυο αρνήθηκαν να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο ενώ οι υπόλοιποι δεν βρίσκονταν στο πρόγραμμα είτε λόγω προσωρινής απομάκρυνσης τους για παράλληλη χρήση είτε λόγω φυλάκισης.
Το SCL-90-R αποτελεί μια αυτό-χορηγούμενη κλίμακα μέτρησης των παρόντων υποκειμενικών ενοχλημάτων και της συμπτωματικής συμπεριφοράς ενώ έχει ως στόχο την ποσοτικοποίηση της ψυχοπαθολογίας με όρους εννέα συμπτωματολογικών εννοιών. Το εργαλείο περιλαμβάνει 9 υπο-κλίμακες: σωματοποίηση, ψυχαναγκαστικότητα, διαπροσωπική ευαισθησία, κατάθλιψη, άγχος, θυμός, φοβικό άγχος, παρανοειδή ιδεασμό, ψυχωτικά συμπτώματα ενώ από τις υπο-κλίμακες αυτές εξάγονται 3 συνολικοί δείκτες: ο γενικός δείκτης, το σύνολο θετικών συμπτωμάτων και ο δείκτης ενόχλησης από θετικά συμπτώματα. Ο Γενικός Δείκτης Συμπτωμάτων αφορά το επίπεδο ψυχικής δυσφορίας του ατόμου. Το Σύνολο Θετικών Συμπτωμάτων είναι ο δείκτης του εύρους της ψυχοπαθολογίας του ατόμου ενώ ο Δείκτης ενόχλησης από θετικά συμπτώματα αντανακλά το μέσο επίπεδο ενόχλησης του ατόμου από τα συμπτώματα.
ΑΝΑΛΥΣΗ
Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των 34 θεραπευόμενων του δείγματος περιλαμβάνουν την οικογενειακή κατάσταση, το εκπαιδευτικό επίπεδο, το αν έχουν φυλακισθεί ή όχι, η εργασιακή τους κατάσταση και τα χρόνια χρήσης.
Ως προς την οικογενειακή κατάσταση, 27 από τα 34 μέλη είναι ανύπαντροι, 5 σε διάσταση, 1 διαζευγμένος και 1 παντρεμένος.
Ως προς το εκπαιδευτικό επίπεδο, 13 δηλώνουν απόφοιτοι δημοτικού, 10 απόφοιτοι γυμνασίου και 11 απόφοιτοι λυκείου.
Ως προς την εργασιακή κατάσταση 8 εργάζονται κατά την εισαγωγή στο πρόγραμμα ενώ 26 δηλώνουν άνεργοι.
Ως προς το συνολικό χρόνο χρήσης ουσιών, 2 αναφέρουν χρήση ουσιών κάτω από 10 χρόνια, 24 άτομα αναφέρουν χρήση ουσιών από 11-20 χρόνια και 8 άτομα πάνω από 20 χρόνια.
Στον παρακάτω πίνακα εμφανίζονται οι μέσοι όροι των κλιμάκων του SCL-90-R στους δυο χρόνους της μέτρησης, κατά την εισαγωγή και στον πρώτο χρόνο παραμονής του μέλους στο Πρόγραμμα υποκατάστασης (Π.Υ). Πιο συγκεκριμένα, κατά την εισαγωγή στο Π.Υ. οι μέσοι όροι που κινούνται πάνω από το κλινικό φάσμα (Τ => 60) είναι στις εξής κλίμακες: γενικός δείκτης συμπτωμάτων, σύνολο θετικών συμπτωμάτων, δείκτης ενόχλησης από θετικά συμπτώματα, σωματοποίηση, ψυχαναγκαστικότητα, διαπροσωπική ευαισθησία, κατάθλιψη, άγχος, παρανοειδής ιδεασμός.
Κατά την επαναξιολόγηση, οι μέσοι όροι που συνεχίζουν να βρίσκονται πάνω από το κλινικό φάσμα (Τ =>60) είναι στις εξής κλίμακες: δείκτης ενασχόλησης από θετικά συμπτώματα, κατάθλιψη, άγχος, παρανοειδής ιδεασμός. Σε καμία από τις δυο μετρήσεις δεν εμφανίσθηκαν τιμές πάνω από το κλινικό φάσμα στις κλίμακες που μετρούν θυμό, φοβικό άγχος και ψυχωτισμό.
ΠΙΝΑΚΑΣ – ΣΧΗΜΑΤΑ
Πίνακας 1 – Μέσοι όροι τιμών κλιμάκων SCL-90-R στις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (αρχική & follow-up)
| Κλίμακες SCL-90-R | Εισαγωγή στο πρόγραμμα | Επαναξιολόγηση μετά από ένα χρόνο |
| Γενικός Δείκτης Συμπτωμάτων | 1,64 | 1,34 |
| Σύνολο Θετικών Συμπτωμάτων | 57,3 | 51,2 |
| Δείκτης Ενασχόλησης από
Θετικά Συμπτώματα |
2,5 | 2,25 |
| Σωματοποίηση | 17,88 | 13,20 |
| Ψυχαναγκαστικότητα | 19,11 | 14,91 |
| Διαπροσωπική Ευαισθησία | 14,70 | 10,32 |
| Κατάθλιψη | 26,70 | 23,58 |
| Άγχος | 18 | 14,8 |
| Θυμός | 8,9 | 8,2 |
| Φοβικό άγχος | 4,9 | 4,08 |
| Παρανοειδής ιδεασμός | 11,67 | 11,02 |
| Ψυχωτισμός | 12,2 | 10,3 |
Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε ανάλυση διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων για να διερευνηθεί κατά πόσο υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις κλίμακες του SCL-90-R ανάλογα με τον χρόνο παραμονής κάποιου στο πρόγραμμα.
Στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα βρέθηκαν στις εξής κλίμακες: γενικός δείκτης συμπτωμάτων F(1,33)=4,45,p<0,05 (γράφημα 1), δείκτης ενασχόλησης από θετικά συμπτώματα F(1,33)=5,1, p<0,05 (γράφημα 2), σωματοποίηση F(1,33)= 5,34, p<0,05, (γράφημα 3), ψυχαναγκαστικότητα, F(1,33)=7,57, p<0,05, (γράφημα 4) και διαπροσωπική ευαισθησία, F(1,33)= 9,49, p<0,05 (γράφημα 5). Οι μέσοι όροι στις υπόλοιπες επιμέρους κλίμακες εμφανίζουν πτωτική τάση χωρίς να φτάνουν σε στατιστικά σημαντικά επίπεδα.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Από την ανάλυση προκύπτει ότι τα μέλη του προγράμματος υποκατάστασης παρουσιάζουν κατά την εισαγωγή τους στο πρόγραμμα αυξημένα επίπεδα ψυχοπαθολογίας στις περισσότερες τιμές των κλιμάκων σε σχέση με τον φυσιολογικό πληθυσμό. Πιο συγκεκριμένα, ξεπερνούν τα όρια του κλινικού φάσματος οι διαστάσεις της σωματοποίησης, ψυχαναγκαστικότητας, διαπροσωπικής ευαισθησίας, κατάθλιψης, άγχους, παρανοειδή ιδεασμού, ο γενικός δείκτης συμπτωμάτων που δείχνει το συνολικό επίπεδο ψυχικής δυσφορίας του ατόμου αλλά και ο δείκτης ενόχλησης από τα συμπτώματα.
Το εύρημα αυτό συμφωνεί με άλλες έρευνες που αποτυπώνουν υψηλότερα επίπεδα ψυχοπαθολογίας των εξαρτημένων ατόμων σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ειδικότερα, έχει βρεθεί ότι από τις νέες εισαγωγές σε προγράμματα υποκατάστασης περίπου οι μισοί πάσχουν από ένα τουλάχιστον ψυχιατρικό πρόβλημα όπως κατάθλιψη, άγχος ή διαταραχή προσωπικότητας (McGovern et al., 2006).
Στην παρούσα έρευνα τα επίπεδα ψυχοπαθολογίας μειώνονται αισθητά μετά τον πρώτο χρόνο παραμονής κάποιου στο πρόγραμμα. Οι ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες που παρέχονται στο πρόγραμμα περιλαμβάνουν ατομική και οικογενειακή συμβουλευτική, σεμινάρια, ψυχιατρική γνωμάτευση και παρακολούθηση. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με άλλα ερευνητικά δεδομένα που αποτυπώνουν σημαντική μείωση των προβλημάτων ψυχικής υγείας των θεραπευομένων σε προγράμματα υποκατάστασης (Teesson et al, 2006; Simpson DD &Sells SB, 1982; Hubbard et al, 1989; Laine et al, 2001; Gerstein et al, 1997; Collins et al, 2009). Παρότι το άγχος και η κατάθλιψη παρουσιάζουν μείωση, η μείωση αυτή δεν κρίνεται ως στατιστικά σημαντική. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με ερευνητικά δεδομένα που θεωρούν το άγχος και την κατάθλιψη ως ενσωματωμένα με την εξάρτηση.
Επιπρόσθετα, η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων καταδεικνύει μη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα όσο αφορά στη βελτίωση των επιπέδων άγχους, κατάθλιψης και παρανοειδούς ιδεασμού. Η διαπίστωση αυτή εγείρει προβληματισμούς γύρω από τους αιτιολογικούς παράγοντες που οδηγούν στα παραπάνω ευρήματα.
Αρχικά, όπως αναφέρθηκε και στην εισαγωγή του άρθρου, η υπόθεση που θεωρεί ότι η εξάρτηση συμπεριλαμβάνει τα συμπτώματα άγχους, κατάθλιψης και ελέγχου των παρορμήσεων ως ενιαία συμπτωματολογία θα μπορούσε να εξηγήσει τη μη σημαντική μείωση του άγχους, της κατάθλιψης και του ελέγχου των παρορμήσεων (Pani et al, 2010; Maremmani et al, 2006; 2010). Από τη στιγμή που τα άτομα χορηγούνται σε ένα πρόγραμμα υποκατάστασης και λαμβάνουν βουπρενορφίνη, άρα χορηγούνται μια φαρμακευτική ουσία, είναι προφανές ότι η εξάρτηση από ουσίες συνεχίζεται. Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί ότι μια άλλη μερίδα των συμμετεχόντων συνεχίζει και την παράλληλη χρήση ουσιών ανεξαρτήτως της βουπρενορφίνης.
Με βάση τον παραπάνω συλλογισμό, τα συμπτώματα άγχους, κατάθλιψης και ελέγχου των παρορμήσεων παραμένουν σε σχετικά υψηλά επίπεδα ή υφύονται δυσκολότερα σε σχέση με τα υπόλοιπα, για τον προφανή λόγο ότι η εξάρτηση παραμένει. Όσο παραμένει η εξάρτηση από ουσίες τόσο παραμένει το άγχος, η κατάθλιψη και η δυσκολία ελέγχου των παρορμήσεων.
Επίσης, τα επίπεδα παρανοειδούς ιδεασμού, αν και ελαττώνονται αισθητά, φαίνεται ότι δεν έχουν στατιστικά σημαντική μείωση. Μια υπόθεση που πιθανόν εξηγεί αυτό το ερευνητικό δεδομένο θα μπορούσε να είναι ότι τα άτομα που εμφανίζουν παρανοειδή στοιχεία είναι πιο καχύποπτα και επιφυλακτικά στην ατομική και οικογενειακή συμβουλευτική και θεραπεία με αποτέλεσμα, είτε να απέχουν εντελώς από τις παραπάνω διαδικασίες είτε να συμμετέχουν με αντίσταση και παθητική στάση, είτε να χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να βοηθηθούν. Κατά συνέπεια, δεν επωφελούνται στον ίδιο βαθμό σε σχέση με τους υπόλοιπους συμμετέχοντες. Ακόμη, έχει βρεθεί ότι, όταν οι ψυχιατρικές και ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες παρέχονται στα μέλη στο πλαίσιο του προγράμματος υποκατάστασης, υπάρχουν μεγαλύτερες μειώσεις στα επίπεδα ψυχοπαθολογίας σε σχέση με αντίστοιχες υπηρεσίες που παρέχονται στα μέλη εκτός του πλαισίου του προγράμματος από κοινοτικές δομές ψυχικής υγείας (Brooner RK, Kidorf MS, King VL, Peirce J, Neufeld K, Stoller K, Kolodner K, 2013).
Άλλες έρευνες δείχνουν ότι παράμετροι που αυξάνουν την πιθανότητα παραμονής κάποιου στο πρόγραμμα είναι η αυξημένη κινητοποίηση του κατά την εισαγωγή καθώς και η άμεση συμμετοχή του σε δραστηριότητες του προγράμματος (Simpson, D.D., Joe, G., Rowan-Szal, G.A., 2009). Ενδιαφέροντα ευρήματα προκύπτουν και από έρευνες που εστιάζουν στην αυτό–αναφερόμενη ποιότητα ζωής μελών που βρίσκονται σε προγράμματα υποκατάστασης.
Σύμφωνα με αυτές τις έρευνες η αντίληψη μιας καλής ποιότητας ζωής δεν συνδέεται τόσο με τη χρήση ή την αποχή από άλλες ουσίες όσο με την καλή ψυχολογική κατάσταση, με την απουσία ψυχοφαρμακευτικής αγωγής, με την ύπαρξη ενός κοινωνικού υποστηρικτικού δικτύου, με μια οργανωμένη καθημερινή δραστηριότητα, (De Mayer et al, 2011), αλλά και με την απουσία ή καλή διαχείριση διαπροσωπικών συγκρούσεων με την οικογένεια ή τον σύντροφο (Karow A, Verthein U, Krausz M, Schafer I, 2012).
Ένας περιορισμός της συγκεκριμένης έρευνας ήταν το μικρό δείγμα. Ειδικότερα, κατά την επαναξιολόγηση από τα αρχικά 44 άτομα παρέμεναν στο πρόγραμμα 34 άτομα ή αυτά ήταν που συμφώνησαν να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο. Η συγκεκριμένη έρευνα αποτελεί μια πρώτη προσπάθεια καταγραφής των προβλημάτων ψυχικής υγείας μελών του προγράμματος υποκατάστασης και της εξέλιξης τους σε βάθος χρόνου για κάθε άτομο χωριστά.
Ένας άλλος προβληματισμός σχετίζεται με το κατά πόσο η αναφερόμενη βελτίωση των προβλημάτων ψυχικής υγείας μετά από ένα χρόνο παραμονής κάποιου στο πρόγραμμα θα διατηρηθεί ή θα υπάρξει αύξηση τους σε βάθος χρόνου. Για το σκοπό αυτό θα επαναληφθούν οι μετρήσεις και μετά το τέλος του δεύτερου χρόνου παραμονής των μελών στο πρόγραμμα.
[1] Στοιχεία Επικοινωνίας: Όλγα Κωνσταντίνου, Ο.ΚΑ.ΝΑ, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Μεσογείων 154, 11527, Χολαργός
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Ahmad, B., Mufti, K.A., Farooq, S. (2005). Psychiatric comorbidity in substance abuse (opioids), Subst Use Misuse. 40, p.13-14.
Brooner, R.K., King, V.L., Kidorf, M., Schmidt, C.W., Bigelow, G.E. (1997) Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers, Archives of General Psychiatry, 54, p.71–80.
Brooner, R.K., Kidorf, M.S., King, V.L., Peirce, J., Neufeld, K., Stoller, K., Kolodner, K. (2013). Managing psychiatric comorbidity within versus outside of methadone treatment settings: A randomized and controlled evaluation, Addiction Article in Press
Collins, R., Ewing, D., Boggs, B., Taggart, N., Drillingcourt, A., Kelly, M., Patterson, D. (2009). Opiate substitution prescribing in Belfast – two year follow up study. Irish Journal of Psychological Medicine.
Derogatis, L.R. (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90. A study in construct validation, Journal of Clinical Psychology, 33, 981-989.
Festinger, D.S., Lamb R.J., Kountz, M.R., Kirby, K.C., Marlowe, D. (1995) Pretreatment dropout as a function of treatment delay and client variables, Addict Behav, Jan-Feb; 20(1):111-5.
Gerstein, D.R., Datta, A.R., Ingels, J.S., et al. (1997). National Treatment Improvement Evaluation Study. Final Report Rockville, Md: Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse and Mental Health Services Administration
Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.V., Kendler, H.S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity study. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.
Laine, C., Hauck, W.W., Gourevitch, M.N., Rothman, J., Cohen, A., Turner, B.J. (2001) Regular outpatient medical and drug abuse care and subsequent hospitalization of persons who use illicit drugs, JAMA, p: 2355–62
Maremmani, I., Perugi, G., Pacini, M., Akiskal, H.S. (2006). Toward a unitary perspective on the bipolar spectrum and substance abuse: opiate addiction as a paradigm, Journal of Affective Disorder, 93, 1-12.
Maremmani, I., Pani. P.P., Pacini, M., Perugi, G. (2007) Substance use and quality of life over 12 months among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients, Journal of Substance Abuse Treatment, 33,(1), p: 91–98.
Maremmani, I., Pani, P.P., Pacini, M., Bizzarri, J.V., Trogu, E., Maremmani, A.G.I., Perugi, G., Gerra, G., Dell’Osso, L. (2010) Subtyping patients with heroin addiction at treatment entry: factors derived from the SCL-90, Annals of General Psychiatry, 9, 15.
McGovern, M.P., Xie, H., Segal, S.R., Siembab, L., Drake, R.E. (2006). Addiction treatment services and co-occurring disorders: prevalence estimates, treatment practices, and barriers Journal of Substance Abuse Treatment, 31, p.267–275.
Ντώνιας, Σ., Καραστεργίου, Α., Μάνος, Ν. (1991). Στάθμιση της κλίμακας ψυχοπαθολογίας Symptom Checklist – 90- R σε ελληνικό πληθυσμό, Τετράδια ψυχιατρικής, σ:42-48
Pani, P.P., Maremmani, I., Trogu, E., Gessa, G.L., Ruiz, P., Akiskal, H.S. (2010). Delineating the psychic structure of substance abuse and addictions: should anxiety, mood and impulse –control dysregulation be included?. Journal of Affective Disorder,122, 185-197
Parmenter, J., Mitchell, C., Keen, J., Oliver, P., Rowse, G., Neligan, I., Keil, C., Mathers, N. (2012). Predicting biopsychosocial outcomes for heroin users in primary care treatment: a prospective longitudinal cohort study.
Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L., Goodwin, F.K. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse, JAMA, 19, 2511-251 8.
Simpson, D.D., Sells, S.B. (1982). Effectiveness of treatment for drug abuse: an overview of the DARP research program, Adv Alcohol Subst Abuse, p: 7–29.
Simpson, D., Rowan-Szal, G.A., Joe, G.W., Best, D., Day, E., Campbell, A. (2009) Relating counselor attributes to client engagement in England, Journal of Substance Abuse Treatment 36 (3), pp. 313-320.
Teesson, M., Ross, J., Darke, S., Lynskey, M., Ali, R., Ritter, A., Cooke, R. (2006). One year outcomes for heroin dependence: Findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS), Drug and Alcohol Dependence 83 (2), pp. 174-180.
Wittchen, H.U., Apelt, S.M., Soyka, M., Gastpar, M., Backmund, M., Gol, J. et al. (2008). Feasibility and outcome of substitution treatment of heroin-dependent patients in specialized substitution centers and primary care facilities in Germany: a naturalistic study in 2694 patients. Drug Alcohol Depend, 95, 245-257.
