Θάνατοι ανδρών που σχετίζονται με τις ουσίες κατά το πρώτο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκισή τους: Σκωτία, 1996 – 1999*

 

Sheila M. Bird**, MRC Biostatistics Unit, CAMBRIDGE CB2 2SR

Sharon J. Hutchinson, Scottish Centre for Infection & Environmental Health, GLASGOW G3 7LN

Μετάφραση Γεωργία Χριστοφίλη

DOI: https://doi.org/10.57160/JZUG7635

Περίληψη

Στόχοι: Η αξιολόγηση εάν άντρες 15-35 ετών που αποφυλακίστηκαν μετά από εγκλεισμό 14+ ημερών στη Σκωτία το 1996-1999 είχαν: υψηλότερο κίνδυνο για θάνατο λόγω χρήσης ουσιών τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά την αποφυλάκισή τους παρά στη διάρκεια των επόμενων 10 εβδομάδων και υψηλότερο από το αναμενόμενο ποσοστό θανάτου από άλλες αιτίες στις 12 εβδομάδες μετά την αποφυλάκιση.

Σχέδιο: Θάνατοι μέσα σε 12 εβδομάδες από την ημερομηνία αποφυλάκισης, όπως εντοπίστηκαν από τη διασταύρωση της απόρρητης βάσης δεδομένων πρώην φυλακισμένων με το αρχείο θανάτων.

Χώρος και συμμετέχοντες: όλες οι φυλακές ανδρών στη Σκωτία και τα ιδρύματα νέων παραβατών κατά το διάστημα Ιουλίου Δεκέμβριος 1996-1999.  Δεκαεννέα χιλιάδες τετρακόσιες ογδόντα έξι (19.486) καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις έπειτα από εγκλεισμό 14+ ημερών.

Μετρήσεις: Σχετικός κίνδυνος για θάνατο σχετιζόμενο με ουσίες κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων μετά την αποφυλάκιση (πρόσφατη αποφυλάκιση) σε σύγκριση με τις επόμενες 10 εβδομάδες.  Άλλες αιτίες θανάτου στις 12 εβδομάδες μετά την αποφυλάκιση σχετικά με το προσδοκώμενο ποσοστό θανάτων για άνδρες αυτής της ηλικίας.  Αριθμός θανάτων που σχετίζονται με ουσίες τις πρώτες 2 εβδομάδες μετά την αποφυλάκιση σε σχέση με τον αριθμό αυτοκτονιών μέσα στη φυλακή.

Ευρήματα: Η θνησιμότητα που σχετιζόταν με τις ουσίες το 1996-99 ήταν επτά φορές υψηλότερη [95% Δ.Ε.: 3,3 έως 16,3] στις 2 πρώτες εβδομάδες μετά την αποφυλάκιση απ’ ότι σε άλλες χρονικές περιόδους ελευθερίας και 2,8 φορές υψηλότερη σε σχέση με τον αριθμό των αυτοκτονιών στη φυλακή [95% Δ.Ε.: 1,5 έως 5,3] για άντρες ηλικίας 15-35 ετών που ήταν έγκλειστοι για 14+ ημέρες.  Υπολογίσαμε έναν θάνατο σχετιζόμενο με ουσίες στο δεκαπενθήμερο μετά την απελευθέρωση για κάθε 200 ενήλικες άντρες ενδοφλέβιους χρήστες ουσιών ηλικίας 15-35 ετών που αποφυλακίστηκαν έπειτα από εγκλεισμό 14+ ημερών.

Συμπεράσματα: Χρειάζονται νέες προσπάθειες για παρεμβάσεις μέσα στη φυλακή και η αξιολόγησή τους, ώστε να μειωθούν σημαντικά οι θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στη Σκωτία, το ένα τρίτο των ενήλικων αντρών φυλακισμένων και ένας σε κάθε έξι νέους παραβάτες έχουν ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών [1, 2, 3, 4].  Ποσοστό μεγαλύτερο των δύο τρίτων των ενήλικων φυλακισμένων ενδοφλέβιων χρηστών ουσιών έχουν κάνει ενδοφλέβια χρήση τις 4 προηγούμενες εβδομάδες πριν από τον εγκλεισμό τους [5], και περισσότεροι από τους μισούς ενήλικους φυλακισμένους άντρες, ενδοφλέβιους χρήστες ουσιών στη Σκωτία αναφέρουν ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης μέσα στη φυλακή [1, 2].  Σε σύγκριση, όμως με τη χρήση έξω από τη φυλακή, η συχνότητα ενδοφλέβιας χρήσης μειώνεται πολύ κατά τη διάρκεια του εγκλεισμού και υπολογίζεται σε 6 φορές (SD = 6) μέσα σε 4 εβδομάδες για τους έγκλειστους-ενδοφλέβιους χρήστες [5].

Για τους άντρες, ενδοφλέβιους χρήστες και οροθετικούς, ο Seaman κ.ά. [6] έδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος θανάτου από υπερβολική δόση ήταν 8 φορές υψηλότερος (95% Δ.Ε.: 1,5 έως 39) στο δεκαπενθήμερο αμέσως μετά την αποφυλάκισή τους [δηλ.: πρόσφατη αποφυλάκιση] από ό,τι για κάθε επόμενο δεκαπενθήμερο κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 εβδομάδων.  Όσον αφορά τους ενδοφλέβιους χρήστες ουσιών που δεν είναι οροθετικοί, πιθανολογήθηκε ένας θάνατος από υπερβολική δόση ανά 3000 ημέρες πρόσφατης αποφυλάκισης, [6].  Από τα τέλη της δεκαετίας του ‘90, οι ενδοφλέβιοι χρήστες ουσιών συνειδητοποίησαν περισσότερο τον κίνδυνο για θανατηφόρα υπερβολική δόση από την ταχεία επιστροφή στα προηγούμενα επίπεδα χρήσης οπιούχων.  Η Υπηρεσία Φυλακών στη Σκωτία, παραδείγματος χάριν, διαθέτει ένα εμπεριστατωμένο έντυπο πληροφόρησης σχετικά με την απώλεια της ανοχής απέναντι στις ουσίες, τον κίνδυνο υπερβολικής δόσης αμέσως μετά την αποφυλάκιση, και τις επιπτώσεις από την υπερβολική δόση ουσιών.  Στην Αυστραλία, οι υπερβολικές δόσεις οπιοειδών έχουν συνδεθεί με την ηλικιακή ομάδα [7] τη μεταβλητότητα, και τον μέσο όρο καθαρότητας της ηρωίνης [8].  Ο Darke και ο Hall [9] προτείνουν να εξεταστεί το ενδεχόμενο δοκιμαστικής χορήγησης ναλοξόνης (ανταγωνιστής των οπιούχων) στους υψηλού κινδύνου χρήστες ηρωίνης.

Για να εντοπίσουμε εάν υπήρχε υψηλός κίνδυνος για θάνατο που σχετιζόταν με τις ουσίες αμέσως μετά την αποφυλάκιση, στο τέλος της δεκαετίας του ‘90, καταγράψαμε τον αριθμό και τις αιτίες των θανάτων που συνέβησαν μέσα σε 12 εβδομάδες από την αποφυλάκιση για το χρονικό διάστημα Ιούλιος έως και Δεκέμβριος 1996-1999, για άντρες ηλικίας 15-35 ετών που ήταν έγκλειστοι στις σκωτσέζικες φυλακές ή σε ιδρύματα για νεαρούς παραβάτες για 14+ ημέρες.  Το ποσοστό των καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων με ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης, (επικράτηση ενδοφλέβιων χρηστών) προέκυψε από μελέτες επισκόπησης το διάστημα 1994-96 [1] ή μέσω των θετικών αποτελεσμάτων για χρήση οπιούχων κατά τον τυχαίο υποχρεωτικό έλεγχο των φυλακισμένων για ουσίες [10].  Υποθέσαμε ότι οι θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες θα αφορούσαν κυρίως τους ενδοφλέβιους χρήστες, όπως συμβαίνει στην Αυστραλία [11, 12, 13].  Η έγκριση δόθηκε από την Επιτροπή Ηθικής για τα Ερευνητικά Κέντρα στη Σκωτία και το Γενικό Αρχείο για τη Σκωτία, και είχαμε τη συνεργασία της Σκωτσέζικης Υπηρεσίας Φυλακών.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Ζητήματα μεγέθους της μελέτης και αρχικές προσδοκίες: Εκτιμώντας έναν θάνατο σχετιζόμενο με ουσίες ανά 3.000 πρόσφατα αποφυλακισμένους ενδοφλέβιους χρήστες, η μελέτη στη Σκωτία το διάστημα 1996-99 στόχευε σε μία επαρκή στατιστική ισχύ [μεγαλύτερη του 80%: οι λεπτομέρειες διατίθενται από τους συγγραφείς [βλέπε Παράρτημα] για την ανίχνευση του σχετικού κινδύνου 4 θανάτων σχετιζόμενων με ουσίες στο πρώτο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκιση.  Η επικράτηση της ενδοφλέβιας χρήσης στους άντρες κάτω των 36 ετών για τη μεγαλύτερη φυλακή της Σκωτίας [14] εκτιμήθηκε στο 40%.

Σε follow up 20.000 καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων, προσδοκούσαμε 37 θανάτους σχετιζόμενους με ουσίες στο πρώτο δεκαπενθήμερο και 9 έως 44 θανάτους από άλλες αιτίες τις πρώτες 12 εβδομάδες μετά την αποφυλάκιση. Η τελευταία αυτή υπόθεση στηρίχθηκε στο ποσοστό των θανάτων των πρώην φυλακισμένων αντρών που ήταν μεταξύ 2 και 10 φορές μεγαλύτερο από το αντίστοιχο για τον γενικό ανδρικό πληθυσμό ίδιας ηλικίας [15, 16, 17].

Εμπιστευτικές βάσεις δεδομένων και ορισμοί: Το Δίκτυο Πληροφοριών Σκωτσέζων Φυλακισμένων διατέθηκε στο προσωπικό της Υπηρεσίας Σκωτσέζικων Φυλακών που έφτιαξε λίστα όλων των καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων για το διάστημα Ιουλίου-Δεκεμβρίου 1996, 1997, 1998 και 1999 για τους άντρες, που είχαν γεννηθεί από το 1960 και μετά οι οποίοι ήταν έγκλειστοι για 14+ ημέρες, και δεν είχαν κλείσει τα 36α γενέθλιά τους πριν από την ημερομηνία της επιστροφής τους στην κοινότητα.  Καταγεγραμμένη αποφυλάκιση ήταν η πρώτη νόμιμη αποφυλάκιση για ένα άτομο μέσα σε ένα ημερολογιακό έτος.  Συνεπώς, τα άτομα εντοπίζονται στη βάση δεδομένων μόνο μία φορά μέσα σε ένα ημερολογιακό έτος αλλά μπορεί να έχουν καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις σε περισσότερα από ένα ημερολογιακά έτη.

Μια απόρρητη βάση δεδομένων (A) προετοιμάστηκε για το Γενικό Αρχείο της Σκωτίας το οποίο, για κάθε καταγεγραμμένη αποφυλάκιση, παρείχε το όνομα του φυλακισμένου, την ημερομηνία γέννησης, τον ταχυδρομικό κώδικα της κατοικίας του, την ημερομηνία της καταγεγραμμένης αποφυλάκισης, τη φυλακή από την οποία αποφυλακίστηκε και τον αριθμό του φυλακισμένου.  Η βάση δεδομένων (A) συγκρίθηκε με τον κατάλογο των θανάτων.  Η βάση ενημερώθηκε –με τον αριθμό του φυλακισμένου και την ημερομηνία καταγεγραμμένης αποφυλάκισης- για την ημερομηνία και την αιτία (τις αιτίες) όλων των θανάτων που συνέβησαν μέσα σε 84 ημέρες από την ημερομηνία καταγεγραμμένης αποφυλάκισης ενός πρώην-φυλακισμένου.  Αναλύθηκαν μόνο οι σημαντικοί συσχετισμοί (δηλ: ως προς το γένος, την ημερομηνία γέννησης και το επώνυμο «ή ομόηχό του» και το μικρό όνομα «ή ομόηχό του»).

Μια δεύτερη απόρρητη βάση δεδομένων (B) –χωρίς τα ονόματα και τους ταχυδρομικούς κώδικες των φυλακισμένων- ετοιμάστηκε για την ερευνητική ομάδα από τη Υπηρεσία Σκωτσέζικων Φυλακών.  Η βάση δεδομένων (B) παρείχε πληροφορίες για τη διάρκεια της ποινής, μαζί με ημερομηνίες και τη «διάρκεια όλων των επανεγκλεισμών που συνέβησαν μέσα σε 84 ημέρες από την ημερομηνία της καταγεγραμμένης αποφυλάκισής του ατόμου».

Η αιτία θανάτου κωδικοποιήθηκε σύμφωνα με τη Διεθνή Ταξινόμηση των Νόσων, Ένατη Αναθεώρηση (ICD9) και τους ορισμούς των θανάτων σχετιζόμενων με τις ουσίες από το Γενικό Αρχείο της Σκωτίας [10].  Οι ορισμοί είχαν ως εξής:

«σχετιζόμενος με τις ουσίες»= τοξικοεξάρτηση (ICD9 304, εξαιρώντας την κατάχρηση διαλυτικών (ICD9 304.6), κατά λάθος δηλητηρίαση από ναρκωτικές ουσίες, φαρμακευτικές ουσίες και βιολογικά υλικά (ICD9 E850 -E858) και δηλητηρίαση από τη στερεά ή υγρή ουσία, που δεν μπορεί να προσδιοριστεί εάν έγινε από λάθος ή εσκεμμένα (ICD9 E980). «αυτοκτονία»= αυτοκτονία και βλάβη που επιφέρω στον εαυτό μου (ICD9 E950-E959) «επίθεση»= εσκεμμένη βλάβη από άλλα πρόσωπα (ICD9 E960-E969) «αυτοκινητιστικό ατύχημα»= ατύχημα με μηχανοκίνητο όχημα (ICD9 E810-E819).

Εκτίμηση του σχετικού κινδύνου: Σχετικός κίνδυνος= [αριθμός θανάτων στο πρώτο δεκαπενθήμερο *5] /αριθμός θανάτων τις επόμενες 10 εβδομάδες.  Για να ληφθούν υπόψη οι επανεγκλεισμοί είναι απαραίτητο είτε η περίοδος που βρίσκεται κάποιος στην ελευθερία να διακοπεί νωρίτερα από την ημερομηνία του θανάτου και την ημερομηνία του πρώτου επανεγκλεισμού μέσα σε 84 ημέρες από την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση [μέθοδος Α] είτε οι ημέρες στην ελευθερία (και οι θάνατοι) μέσα σε 84 ημέρες από την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση να είναι ταξινομημένες σε τρεις ομάδες [ α) πρόσφατη αποφυλάκιση μετά από 14+ ημέρες καταγεγραμμένης ή επόμενης φυλάκισης, β) εγκλεισμός, ή γ) με άλλο τρόπο εκτός φυλακής] επειδή μερικοί θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες κατά τη διάρκεια των πρώτων 3-12 εβδομάδων μετά την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση μπορεί, στην πραγματικότητα, να έχουν συμβεί σε περίοδο υψηλού κινδύνου, κυρίως στη διάρκεια του δεκαπενθήμερου μετά από την αποφυλάκιση από μια επόμενη φυλάκιση 14+ ημερών [μέθοδος Β].  Επειδή τα βασικά αποτελέσματά μας δεν άλλαξαν ουσιαστικά λαμβανομένων υπόψη των επανεγκλεισμών, χρησιμοποιούμε μόνο τον σχετικό κίνδυνο για τις δευτερογενείς αναλύσεις.

Με την παραλλαγή του Poisson για τους καταγραμμένους θανάτους, οι τιμές p για τη διαφορά στα ποσοστά θανάτου χρησιμοποιήθηκαν για να εντοπιστεί το τυπικό σφάλμα για το λογάριθμο του σχετικού κινδύνου.  Επομένως, είχαν αξιοπιστία 95% για το σχετικό κίνδυνο θανάτου σχετιζόμενου με ουσίες τις πρώτες 2 εβδομάδες μετά την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση έναντι των άλλων δεκαπενθημέρων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 εβδομάδων μετά την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση, υπήρξαν 57 θάνατοι σχετιζόμενοι με ουσίες (34 στο πρώτο δεκαπενθήμερο, 11 στο επόμενο δεκαπενθήμερο, εννέα στις πρώτες 5-8 εβδομάδες, τρεις στις πρώτες 9-12 εβδομάδες) και 21 θάνατοι από άλλες αιτίες (τρεις στο πρώτο δεκαπενθήμερο, πέντε στο επόμενο δεκαπενθήμερο, οκτώ στις πρώτες 5-8 εβδομάδες και πέντε στις πρώτες 9-12 εβδομάδες) σε 19.486 άντρες 15-35 ετών που αποφυλακίστηκαν μετά από εγκλεισμό 14+ ημερών. Ο σχετικός κίνδυνος θανάτου σχετιζόμενου με ουσίες κατά τη διάρκεια του πρώτου δεκαπενθήμερου, έναντι των επόμενων, ήταν επομένως 7,4 (95% Δ.Ε.: 3,3 έως 16,3) αλλά ήταν συνηθισμένος στο 0,8 (95% Δ.Ε.: 0,2 έως 2,4) για τους θανάτους από άλλες αιτίες.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Α, οι θάνατοι που σχετίζονται με ουσίες (και τις ημέρες μετά την αποφυλάκιση) ήταν 33 (262.911 ημέρες) στο πρώτο δεκαπενθήμερο, εννέα (248.202 ημέρες) στο δεύτερο δεκαπενθήμερο και 10 (874.918 ημέρες) στις πρώτες 5-12 εβδομάδες, έτσι ο κίνδυνος θανάτου που σχετίζεται με τις ουσίες στο πρώτο και δεύτερο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκιση σε σχέση με τις επόμενες οκτώ εβδομάδες ήταν 11 (95% Δ.Ε.: 4,4 έως 27,3) και 3 (95% Δ.Ε.: 1,0 έως 10,0) αντίστοιχα.  Ο υπερβολικός κίνδυνος μειωνόταν ουσιαστικά μέχρι το δεύτερο δεκαπενθήμερο, αλλά παρέμεινε σε υψηλά επίπεδα.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Β, οι θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων (και οι ημέρες μετά την αποφυλάκιση) ήταν 36 (280.563 ημέρες) έναντι 21 άλλων θανάτων που σχετίζονται με τις ουσίες (1.179.927 άλλες ημέρες) έτσι ο σχετικός κίνδυνος θανάτου που σχετίζεται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων ήταν 7,2 (95% Δ.Ε.: 3,3 έως 15,5), ουσιαστικά όπως παραπάνω.

Η συχνότητα (και ο σχετικός κίνδυνος) θανάτου που σχετίζεται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων εξαρτιόταν από την ηλικία, και ήταν υψηλότερη για τους άντρες ηλικίας 26-30 ετών (χ² στο 3df: 14,3 για τη συχνότητα 14,1 για το σχετικό κίνδυνο, και για τα δύο p<0.005).  Οι θάνατοι των πρόσφατα αποφυλακισμένων ανά 10.000 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις ήταν 34 για τα άτομα 26-30 ετών (πρόσφατα αποφυλακισμένοι-σχετικός κίνδυνος: 13), ενώ ήταν 4 για τους άντρες ηλικίας κάτω των 21 ετών και 17 για κάθε 10.000 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις σε άλλες ηλικίες (πρόσφατα αποφυλακισμένοι- σχετικός κίνδυνος: και για τα δύο 5).  Οι άλλες συγκρίσεις, βλ. Πίνακα 1, δεν ήταν στατιστικά σημαντικές εκτός από το σχετικό κίνδυνο των πρόσφατα αποφυλακισμένων που εξαρτήθηκε από τη «διάρκεια» του εγκλεισμού, και ήταν υψηλότερος για τους άντρες που είχαν μείνει στη φυλακή για 31-60 ημέρες (χ² στο 3df: 4,5 για τη συχνότητα, ενώ 13,0 για το σχετικό κίνδυνο, p< 0.005).

Ο πίνακας 1 παρουσιάζει, επίσης τα αποτελέσματα υψηλού αριθμού αποφυλακίσεων των ιδρυμάτων Aberdeen, Barlinnie, Edinburgh και Lowmoss [ABEL] που είχαν 12.027 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις στο διάστημα από Ιούλιο μέχρι Δεκέμβριο 1996-99 (62% του συνόλου) και για τα ιδρύματα νεαρών παραβατών Glenochil και Polmont με 3.159 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις (16% του συνόλου).  Σε αυτά τα ιδρύματα το 1998 και το 1999, το 11% των ενηλίκων (618/5408) αλλά μόνο 3% των νέων παραβατών (39/1396) είχε θετικά αποτελέσματα στον τυχαίο υποχρεωτικό έλεγχο για οπιούχα [10].  Περίπου το 40% των ενήλικων φυλακισμένων ηλικίας κάτω των 36 ετών σε αυτή την φυλακή είχε ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών {527/1395 (38%) ή 467/1126 (41%) σύμφωνα με το συνυπολογισμό, ή όχι, των παλαιότερων στοιχείων για το Εδιμβούργο από το 1991 [1]} αλλά μόνο το 20% των νεαρών παραβατών [19].

Εάν μπορεί να υποτεθεί, όπως είναι λογικό [11, 12, 13], ότι οι θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες στο πρώτο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκιση αφορούν κυρίως τους ενδοφλέβιους χρήστες, τότε οι 12.027 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις από το ABEL ισοδυναμούν με 12.027  Χ 40% (ενδοφλέβιοι χρήστες) Χ 14 (ημέρες)= 67.351 ημέρες ενδοφλέβιων χρηστών πρόσφατα αποφυλακισμένων, κατά τη διάρκεια των οποίων παρουσιάστηκαν 28 θάνατοι ενηλίκων ατόμων που σχετίζονται με τις ουσίες, ή 1 θάνατος που σχετίζεται με τις ουσίες ανά 2.400 ημέρες πρόσφατα αποφυλακισμένων- ενδοφλέβιων χρηστών.  Εάν, λόγω των μικρών ποινών τους, οι ενδοφλέβιοι χρήστες ήταν μέχρι 25% περισσότεροι μεταξύ των καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων από ό,τι μεταξύ των τροφίμων, τότε το ποσοστό θανάτων σχετιζόμενων με ουσίες στο ABEL θα ήταν 1 ανά 3.000 ημέρες πρόσφατα αποφυλακισμένων ενδοφλέβιων χρηστών. Οι αντίστοιχες εκτιμήσεις είναι χαμηλότερες για τους νεαρούς παραβάτες και κυμαίνονται στον ένα θάνατο σχετιζόμενο με ουσίες ανά 4.400 ή 5.500 ημέρες πρόσφατα αποφυλακισμένων ενδοφλέβιων χρηστών.

Πίνακας 1.  Αποφυλακίσεις ανδρών ηλικίας 15-35 ετών, οι οποίοι ήταν έγκλειστοι για 14+ ημέρες, και μεταβλητές των φυλακισμένων

 

Μεταβλητές	Συχνότητα καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων	Θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες 2 εβδομάδες μετά την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση [& συχνότητα ανά 10.000 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις]	Θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες τις επόμενες 10 εβδομάδες	Σχετικός κίνδυνος θανάτου που σχετίζεται με τις ουσίες κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων έναντι των επόμενων 10 εβδομάδων μετά την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση
Σύνολο	19.486	34 [17,5]	23	7,4
Ηλικιακή ομάδα
15 – 20 ετών	5583	2   [ 3,6]	2	5,0
21 – 25 ετών	6083	12  [19,7]	7	8,6
26 – 30 ετών	4676	16  [34,2]	6	13,3
31 – 35 ετών	3144	4   [12,7]	8	2,5
Ημερολογιακά χρόνια (κυρίως) πριν/ μετά την SPS παρέμβαση το φθινόπωρο του 1997
1996+1997	10079	15 [14,9]	8	9,4
1998+1999	9407	19 [20,2]	15	6,3
Προφυλακισμένοι/ Καταδικασμένοι
Προφυλακισμένος	4216	6  [14,2]	6	5,0
Καταδικασμένος	14602	27 [18,5]	16	8,4
Διάρκεια εγκλεισμού
14 – 30 ημέρες	5243	7  [13,3]	7	5,0
31 – 60 ημέρες	4962	14 [28,2]	4	17,5
61 – 120 ημέρες	4043	6  [14,8]	4	7,5
121 + ημέρες	5238	7  [13,4]	8	4,4
Συχνές αποφυλακίσεις φυλακές WASH/σωφρονιστικά καταστήματα νεαρών παραβατών/ανηλίκων
Aberdeen, Barlinnie, Edinburgh, Lowmoss	12027	28 [23,3]	21	6,7
Glenochil, Polmont YOIs	3159	2 [ 6,3]	1	10,0

 

Υπήρξαν 1.146 θάνατοι σχετιζόμενοι με ουσίες στη Σκωτία το διάστημα 1996-99 [10], και περίπου το 55% [630] αφορούσε άντρες ηλικίας 15-35 ετών [11].  Συνεπώς, ένας στους εννέα θανάτους στα άτομα που έχουν πρόσφατα αποφυλακιστεί έπειτα από εγκλεισμό 14+ ημερών σχετίζεται με τις ουσίες (υπολογισμένος 2 Χ 34= 68 από 630).

Ο πίνακας 2 αφορά 21 θανάτους που δεν σχετίζονται με τις ουσίες και που εμφανίστηκαν μέσα σε 12 εβδομάδες από την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση, ήταν περίπου πέντε φορές περισσότεροι [95% Δ.Ε.: 2,8 έως 7,0] από τον προσδοκώμενο αριθμό των 4,3 θανάτων από άλλες αιτίες για τη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα και αφορούσαν 19.486 καταγεγραμμένες αποφυλακίσεις αντρών ηλικίας 15-35 ετών.  Η θνησιμότητα ανεξαρτήτου αιτίας ανά 28 ημέρες για 19.486 άντρες ηλικίας 15-35 ετών στη Σκωτία, 60% των οποίων ήταν ηλικίας μικρότερης των 25 ετών, είναι 1,9.  Μεταξύ των 19.486 αντρών ηλικίας 15-35 ετών που αποφυλακίστηκαν ύστερα από εγκλεισμό 14+ ημερών, καταγράφηκαν 53 θάνατοι μέσα σε 28 ημέρες από την αποφυλάκιση, 45 εκ των οποίων σχετίζονταν με τις ουσίες.

Πίνακας 2.  Αίτια θανάτου που δεν σχετίζεται με τις ουσίες τις πρώτες 12 εβδομάδες μετά την καταγεγραμμένη αποφυλάκιση ανδρών ηλικίας 15 – 35 ετών έπειτα από εγκλεισμό 14+ ημερών

 

Αίτια που δε σχετίζονται με τις ουσίες	Παρατηρημένη συχνότητα και [προσδοκώμενοι θάνατοι εάν 19.484 πρώην φυλακισμένοι παρουσιάζουν 5 φορές περισσότερο κίνδυνο για θάνατο από τον αναμενόμενο κίνδυνο για θάνατο που σχετίζεται από ουσίες από ό,τι η αντίστοιχη ηλικιακή ομάδα
Αυτοκτονία και αυτοτραυματισμοί	10  [6,3]
Αυτοκινητικό δυστύχημα	2   [3,6]
Επίθεση	4   [1,5]
Άλλα αίτια που δεν σχετίζονται με τις ουσίες	5   [10,1]
Σύνολο θανάτων που δεν σχετίζονται με τις ουσίες	21  [21,4]

 

Τέλος, κατά το διάστημα από τον Ιούλιο έως το Δεκέμβριο του 1996-99, οι θάνατοι 13/18 άντρών που είχαν γεννηθεί από το 1960 και μετά και πέθαναν μέσα στη φυλακή σε ηλικία 15-35 ετών μετά από εγκλεισμό 14+ ημερών, οφείλονταν σε αυτοκτονία, συμπεριλαμβανομένου ενός ατόμου ο οποίος ξαναβρέθηκε στη φυλακή μέσα σε 12 εβδομάδες από την ημέρα της καταγεγραμμένης αποφυλάκισής του. Κατά συνέπεια, μια από τις αυτοκτονίες που εμφανίζονται στον πίνακα 2 στην πραγματικότητα έλαβε χώρα μέσα στη φυλακή.  Η αναλογία των θανάτων που σχετίζονται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων ανδρών βάσει των ίδιων κριτηρίων για τις αυτοκτονίες αντρών στη φυλακή ήταν 34:12 = 2,8 (95% Δ.Ε.: 1,5 έως 5,3).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Για πρώην φυλακισμένους άντρες ηλικίας 15-35 ετών, ο κίνδυνος θανάτου σχετιζόμενου με τις ουσίες ήταν επτά φορές υψηλότερος στο πρώτο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκιση από εγκλεισμό 14+ ημερών από ό,τι κατά τη διάρκεια οποιουδήποτε άλλου δεκαπενθήμερου στις επόμενες 10 εβδομάδες (95% Δ.Ε.: 3 έως 17).  Η θνησιμότητα πρώην φυλακισμένων από άλλες αιτίες, συμπεριλαμβανομένης της αυτοκτονίας, ήταν πέντε φορές μεγαλύτερη από το προσδοκώμενο ποσοστό για την αντίστοιχη ηλικιακή ομάδα, ενώ οι στερήσεις και η εξάρτηση από τα οπιούχα μπορεί να αποτελούν μερική εξήγηση γι’ αυτό [16, 20]: δείτε επίσης τη θνησιμότητα των Φιλανδών φυλακισμένων [21].

Τα συμπεράσματά μας επιβεβαιώνουν την εργασία του Seaman κ.ά. [6] καθώς αφορούν άτομα που δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, με την εποχή της μείωσης της βλάβης στα τέλη της δεκαετίας του ‘90 και καταδεικνύουν τον αυξανόμενο κίνδυνο θανάτου σχετιζόμενου με ουσίες στο δεύτερο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκιση.  Ιδιαίτερο κίνδυνο διέτρεχαν οι άντρες ηλικίας 26-30 ετών καθώς και εκείνοι που είχαν παραμείνει στη φυλακή για 31-60 ημέρες.  Η παραπομπή των εξαρτημένων, η ελεγχόμενη υποκατάσταση και η συνταγογράφηση για αποτοξίνωση, ο εμβολιασμός όλων των φυλακισμένων για Ηπατίτιδα Β, η δυνατότητα εμβολιασμού για Ηπατίτιδα Α όλων των φυλακισμένων φορέων Ηπατίτιδας C, αποτοξίνωση (όπως αρμόζει) πριν από την αποφυλάκιση και η μεταβατική φροντίδα μεταξύ του εγκλεισμού και της επανένταξης στην κοινότητα με follow up 12 εβδομάδων εφαρμόζονται τώρα στις Υπηρεσίες των Σκωτσέζικων Φυλακών όμως το διάστημα 1996-99 δεν εφαρμόζονταν όλα.

Μελετήσαμε τις ηλικίες 15-35 ετών για να επικεντρωθούμε στους ενδοφλέβιους χρήστες, και δεν εξετάσαμε τις σύντομες φυλακίσεις που είναι λιγότερο πιθανό να οδηγήσουν σε απώλεια ανοχής ουσιών.  Παρόμοιες έρευνες είναι εν εξελίξει για τις φυλακές της Αγγλίας και τη Γαλλίας.  Όπως και οι πρώην-φυλακισμένοι, οι ενδοφλέβιοι χρήστες ουσιών που διακόπτουν από τα προγράμματα μείωσης της χρήσης ουσιών μπορεί να αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο θανατηφόρας υπερβολικής δόσης, λόγω απώλειας της ανοχής για τις ουσίες.

Υποθέτοντας πως όλοι οι θάνατοι που σχετίζονταν με τις ουσίες αφορούσαν τους ενδοφλέβιους χρήστες και ότι οι ενδοφλέβιοι χρήστες εκπροσωπούν το 40% έως 50% των καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων ενήλικων αντρών (αλλά μόνο το 20% και 25% των καταγεγραμμένων αποφυλακίσεων νεαρών παραβατών), υπολογίσαμε ότι συνέβη ένας θάνατος σχετιζόμενος με τις ουσίες ανά 2.400 έως 3.000 ενήλικους, πρώην φυλακισμένους, ενδοφλέβιους χρήστες και αντίστοιχα ανά 4.400 με 5.500 ημέρες πρόσφατα αποφυλακισμένων πρώην νεαρών παραβατών ενδοφλέβιων χρηστών.

Η αυτοκτονία μέσα στη φυλακή αποτελεί σημαντικό παράγοντα αναστάτωσης για τις οικογένειες, τους υπόλοιπους φυλακισμένους και τους σωφρονιστικούς υπαλλήλους.  Έχουν γίνει ιδιαίτερες προσπάθειες για την πρόληψη των αυτοκτονιών στη φυλακή [22-27, 28].  Το γεγονός ότι οι θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων είναι περισσότεροι από τις αυτοκτονίες μέσα στη φυλακή σε αναλογία 2,8 προς 1 υποδηλώνει πως χρειάζεται τουλάχιστον άλλη τόση προσπάθεια στο σχεδιασμό και την αξιολόγηση των πρωτοβουλιών μέσα στη φυλακή για να μειωθούν οι θάνατοι που σχετίζονται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων. Οι πρωτοβουλίες ποικίλλουν από χαμηλού κόστους ενημερωτικά φυλλάδια για τους θανάτους από υπερβολική δόση αμέσως μετά την αποφυλάκιση (που εφαρμόστηκε ήδη από τη Υπηρεσία Σκωτσέζικων Φυλακών) έως διαρκή υποστηρικτική φροντίδα για την επανένταξη των αποφυλακισμένων στην ευρύτερη κοινότητα (που εφαρμόζεται τώρα), ή πιο συγκεκριμένες παρεμβάσεις, όπως εκπαίδευση των ενδοφλέβιων χρηστών και των οικογενειών τους σε βασικές δεξιότητες καρδιοπνευμονικής ανάνηψης [9], ή τυχαία διανομή ναλοξόνης [29, 9] σε φυλακισμένους με ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης (ή σε όσους έχουν θετικά αποτελέσματα στον τυχαίο, υποχρεωτικό έλεγχο για χρήση οπιούχων) μέσα στο πακέτο που λαμβάνουν πριν από την αποφυλάκισή τους.  Με κόστος 10 λίρες Αγγλίας η κάθε συσκευασία ναλοξόνης είναι σαφές πως θα υπήρχε οικονομικό όφελος, εάν απέτρεπαν (ακόμη και για ένα έτος) 10 θανάτους από τους 40 που αναμένονται σε άλλη περίπτωση για κάθε 8.000 ενήλικους αποφυλακισμένους, ενδοφλέβιους χρήστες και το οικονομικό όφελος θα ήταν ακόμη μεγαλύτερο εάν απέτρεπαν 20 τέτοιους θανάτους.  Θα πρέπει να εκτιμηθεί επομένως η αποτελεσματικότητά τους σε μια ελεγχόμενη δοκιμή μέσα στη φυλακή.

Συνοψίζοντας, οι Υπηρεσίες Φυλακών στην Ευρώπη θα πρέπει να αρχίσουν να σχεδιάζουν, να αξιολογούν (όπως αρμόζει) και να υλοποιούν επιτυχείς στρατηγικές για τη μείωση των θανάτων που σχετίζονται με τις ουσίες πρόσφατα αποφυλακισμένων στο πρώτο δεκαπενθήμερο μετά την απελευθέρωση από τη φυλακή.  Όταν ορίζονται οι καταδίκες, οι δικαστές πρέπει να γνωρίζουν ότι επί του παρόντος 1 στους 200 ενήλικους, άντρες ενδοφλέβιους χρήστες είναι πιθανό να πεθάνει στο πρώτο δεκαπενθήμερο μετά την αποφυλάκισή του από εγκλεισμό 14+ ημερών.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Ο Δρ Roisin Ash, από το τμήμα ερευνών, και ο Δρ Alan Mitchell, ιατρικός σύμβουλος, και οι δύο μέλη της Υπηρεσίας Σκωτσέζικων Φυλακών είχαν τεράστιες συμβολές στην προετοιμασία και επίβλεψη των απόρρητων βάσεων δεδομένων που ήταν θεμελιώδεις για αυτό το άρθρο.  Η δέσμευσή τους και η διεξοδικότητά τους ήταν απαράμιλλες.  Αναγνωρίζουμε την υποστήριξη από το Δίκτυο EC για την Πρόληψη του ιού HIV και της Ηπατίτιδας στις Φυλακές.  Είμαστε ιδιαίτερα ευγνώμονες στον κ. Ian Brown, από τη Γραμματεία του Γενικού Αρχείου για τη Σκωτία, για τη σύνδεση της απόρρητης βάσης δεδομένων Α με το αρχείο των θανάτων στη Σκωτία.

*Τίτλος Πρωτοτύπου “Male drugs related deaths in the fortnight after release from prison”, Addiction, Volume 98, Number 2, February 2003

**Address for correspondence: Dr Sheila M. Bird, MRC Biostatistics Unit, Robinson Way, CAMBRIDGE CB2 2SR.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Gore SM, Bird AG, Cameron SO, Hutchinson SJ, Burns SM, Goldberg DJ. Prevalence of hepa­titis C in prisons: WASH-C surveillance linked to self-reported risk behaviours.

Quarterly Journal of Medicine 1999; 92: 25 – 32.

2. GORE SM and BIRD AG.  Cross-sectional Willing Anonymous HIV Salivary (WASH) Sur­veillance studies and self-completion risk factor questionnaire in establishments of the Scottish Prison Service.  AIDS News Supplement to the Weekly Report (Answer)  1995; 95/39: 1-4.
3. Bird SM. Prevalence of drug injecting among prison inmates. Communicable Disease and Public Health 2000; 3: 308 – 309.
4. Thornton L, Barry J, Long J, Allwright S, Bradley F, Parry JV. Comparison between self- reported hepatitis B, hepatitis C, and HIV antibody status and oral fluid assay results in Irish pris­oners. Communicable Disease and Public Health 2000; 3: 253 – 255.
5. Bird AG, Gore SM, Hutchinson SJ, Lewis SC, Cameron S, Burns S. Harm reduction measures and injecting inside prison versus random mandatory drugs tests: results of a cross-sectional anonymous questionnaire survey. British Medical Journal 1997; 315: 21 – 24.
6. SEAMAN SR, BRETTLE RP, GORE SM. Mortality from overdose among injecting drug us­ers recently released from prison: database linkage study. British Medical Journal 1998; 316: 426 – 428.
7. Hall W, Darke S. Trends in opiate overdose deaths in Australia 1979 – 1995. Drug Alcohol Dependency 1998; 52: 71 – 77.
8. Darke S, Hall W, Weatherburn D, Lind B. Fluctuations in heroin purity and the incidence of fatal heroin overdose. Drug Alcohol Dependency 1999; 54: 155 – 161.
9. Darke S, Hall W. The distribution of naloxone to heroin users. Addiction 1997; 92: 1195 – 1199.
10. Drug Misuse Statistics Scotland 2000. Information Services Division, Edinburgh 2000: 134 – 139.
11. Darke S, Zador D. Fatal heroin overdose: a review. Addiction 1996; 91: 1757 – 1764.
12. Donoghoe MC. Opioid Overdose: trands, risk factors, interventions and priorities for action. World Health Organization 1998.
13. Best D, Man L-H, Zador D, Darke S, Bird S, Strang J, Ashton M. Thematic review. Overdos­ing on opiates. Part 1 – Causes. Drug and Alcohol Findings 2000; 4: 4 – 20.
14. Bird AG, Gore SM, Cameron S, Ross AJ, Goldberg DJ. Anonymous HIV surveillance with risk factor elicitation at Scotlamd’s largest prison, Barlinnie. AIDS 1995; 9: 801 – 808.
15. Registrar General for Scotland. Annual Report 1999. General Registoer Office for Scotland 2000: 18 and 90 – 113.
16. OPCS Series DS no 9. Mortality and Geography. A review in the mid 1980s. England and Wales. (Ed. Britton), p71.
17. A Report by the Advisory Council on the Misuse of Drugs. Reducing Drug Related Deaths. The Stationary Office, London 2000, p57.
18. Bird AG, Gore SM, Jolliffe DW and Burns SM. Anonymous HIV surveillance in Saughton Prison, Edinburgh. AIDS  1992; 6: 725-733.
19. GORE SM, BIRD AG, BURNS SM, GOLDBERG  DJ, ROSS AJ and MACGREGOR J.  (correspondence)  Anonymous HIV surveillance with risk factor elicitation at Glenochil Young Offenders’ Institution.  AIDS 1995; 9: 662-664.
20. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173: 11 – 53.
21. Joukamaa M. The mortality of released Finnish prisoners; a 7 year follow-up study of the WATTU project. Forensic Science International 1998; 96: 11 – 19.
22. Gore SM. Suicide in prisons. Reflection of the communities served, or exacerbated risk?

British Journal of Psychiatry 1999; 175: 50 – 55.

23. HM Chief Inspector of Prisons for England and Wales. Suicide is Everyone’s Concern. HM Inspectorate of Prisons for England and Wales, Home Office, London: May 1999.
24. Social Work Services and Prisons Inspectorates for Scotland. Women Offenders – A Safer Way. A review of community disposals and the use of custody for women offenders in Scotland. The Scottish Office, Edinburgh: 1998.
25. Home Office. Caring for the Suicidal in Custody. HMSO, London: 1995.
26. Power K. Evaluation of the Scottish Prison Service Suicide Prevention Strategy.

Scottish Prison Service Occasional Papers 1997;  Report No 1.

27. Howard League. Desperate measures: Prison Suicides and their Prevention. Howard League for Penal Reform, London: 1999.
28. Joukamaa M. Prison suicide in Finland, 1969-1992. Forensic Science International 1997; 89: 167 – 174.

29. Dettmer K, Saunders B, Strang J. Take home naloxone and the prevention of deaths from opi­ate overdose: two pilot schemes.  British Medical Journal 2001; 322: 895 – 896.