Αλκοολισμός και συννοσηρότητα: διάγνωση και αντιμετώπιση στο πλαίσιο του προγράμματος «ΑΘΗΝΑ»

 

Ι. Λιάππας1, Θ. Παπαρρηγόπουλος, Η. Τζαβέλλας, Κ. Κοντοάγγελος, Χ. Καρύδης, Α. Ραμπαβίλας

DOI: https://doi.org/10.57160/QYRQ8428

Περίληψη

Η παρούσα μελέτη αναφέρεται στον αλκοολισμό και τις συνδεόμενες με αυτόν διαταραχές που συνιστούν μείζον βιο-ψυχο-κοινωνικό πρόβλημα και συχνότατα μία δυσεπίλυτη θεραπευτική πρόκληση. Επικεντρώνεται κυρίως στα διαφοροδιαγνωστικά και θεραπευτικά ζητήματα που ανακύπτουν από τη συννοσηρότητα αλκοολισμού και διαφόρων ψυχοπαθολογικών καταστάσεων, όπως οι αγχώδεις και συναισθηματικές διαταραχές. Η υψηλή συχνότητα συνύπαρξης των καταστάσεων αυτών τεκμηριώνεται από τη διεθνή βιβλιογραφία και επιβεβαιώνεται από τα προσωπικά μας κλινικά δεδομένα. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η ορθή διάκριση μεταξύ της πρωτοπαθούς και της δευτεροπαθούς ψυχιατρικής διαταραχής που επάγεται από την ψυχοτρόπο δράση του οινοπνεύματος και υποχωρεί έπειτα από την απόσυρσή του.

Στην Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του Αιγινητείου Νοσοκομείου λειτουργεί το πρόγραμμα «ΑΘΗΝΑ», που αποτελεί μία ανοικτή μονάδα απεξάρτησης από εθιστικές ουσίες και από το οινόπνευμα. Ειδικά για την αποτοξίνωση από το αλκοόλ, προβλέπεται περίοδος «κλειστής» εκούσιας νοσηλείας στο νοσοκομείο, μέσης διάρκειας ενάμιση μηνός, κατά την οποία γίνεται η απόσυρση από το οινόπνευμα με τη βοήθεια κατάλληλης φαρμακευτικής υποστήριξης, αντιμετωπίζονται τυχόν παθολογικά και ψυχοπαθολογικά προβλήματα, και τελικά γίνεται η διασύνδεση με την ανοικτή δομή του προγράμματος.  Οι βασικές ψυχοθεραπευτικές τεχνικές που εφαρμόζονται είναι η ατομικού τύπου γνωσιακή/ συμπεριφοριστική θεραπεία και η οικογενειακή αντιμετώπιση συστημικού τύπου. Σύμφωνα με τα κλινικά/ ερευνητικά στοιχεία από την πενταετή λειτουργία του προγράμματος, προκύπτει ότι στις περιπτώσεις πρωτοπαθούς αλκοολισμού παρατηρείται σημαντική ύφεση της παράλληλης ψυχοπαθολογίας (καταθλιπτικής, αγχώδους, κοινωνικο-φοβικής) κατά τη φάση απόσυρσης από το αλκοόλ. Συνεπώς, το δεδομένο αυτό πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στη διαγνωστική και θεραπευτική προβληματική του αλκοολισμού.

Λέξεις ευρετηρίου: Αλκοολισμός – Κατάχρηση – Εξάρτηση – Αλκοόλ – Συννοσηρότητα – Κατάθλιψη – Άγχος – Κοινωνική φοβία – Θεραπεία – Πρόγραμμα «ΑΘΗΝΑ»

Εισαγωγή

Ο αλκοολισμός και οι διαταραχές που συνδέονται με αυτόν συνιστούν μείζον πρόβλημα υγείας και συχνότατα μια δυσεπίλυτη θεραπευτική πρόκληση. Ο αλκοολισμός είναι μια χρόνια, εξελισσόμενη και δυνητικά θανατηφόρος νόσος, η οποία προκαλεί σοβαρές ψυχιατρικές, σωματικές και κοινωνικές επιπλοκές.¹ Στο πλαίσιο αυτό αποκτά ιδιαίτερη σημασία η έγκαιρη και ορθή διάγνωση της διαταραχής που αποσκοπεί στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή της.

Η αιτιοπαθογένεια του αλκοολισμού είναι σύνθετη και αποδίδεται στην ταυτόχρονη επίδραση γενετικών, βιολογικών, συμπεριφερολογικών/ μαθησιακών παραμέτρων, ψυχολογικών, καθώς και κοινωνικοπολιτισμικών επιδράσεων.² Η άλλοτε άλλη συμμετοχή των παραγόντων αυτών στην εκδήλωση του αλκοολισμού οδήγησε στην ανάπτυξη της τυπολογίας της διαταραχής. Από τις διάφορες προσπάθειες αναφέρουμε ως σημαντικότερες τη διάκριση του αλκοολισμού σε τύπο Α και Β, καθώς και σε τύπο Ι και ΙΙ.^3-6

Τα άτομα με αλκοολική εξάρτηση τύπου Α εμφανίζουν καθυστερημένη έναρξη της κατάχρησης, σχετικά ήπια εξάρτηση, λίγα προβλήματα που συνδέονται με το αλκοόλ και περιορισμένα στοιχεία ψυχοπαθολογίας. Τα άτομα με εξάρτηση τύπου Β εμφανίζουν πρώιμη έναρξη προβλημάτων που συνδέονται με το αλκοόλ, πολλά ψυχοπαθολογικά στοιχεία, βαριά εξάρτηση, μεγάλο αριθμό παραγόντων κινδύνου κατά την παιδική ηλικία, βαρύ οικογενειακό ιστορικό αλκοολικής κατάχρησης, συχνή κατάχρηση διαφόρων ουσιών, μακρύ ιστορικό θεραπειών και μεγάλο αριθμό έντονων ψυχοπιεστικών γεγονότων ζωής.³

Η αλκοολική εξάρτηση τύπου Ι αφορά άνδρες και χαρακτηρίζεται από όψιμη έναρξη της διαταραχής, την παρουσία κυρίως ψυχολογικής παρά σωματικής εξάρτησης, καθώς και από την παρουσία αισθημάτων ενοχής για τη χρήση, ενώ η  εξάρτηση τύπου ΙΙ αφορά επίσης άνδρες και χαρακτηρίζεται από πρώιμη έναρξη, παρορμητική αναζήτηση αλκοόλ και κοινωνικά αποκλίνουσες συμπεριφορές, όταν το άτομο βρίσκεται σε τοξίκωση.^4-6

Διαγνωστικά κριτήρια των διαταραχών που συνδέονται με το αλκοόλ

Επειδή ο όρος «αλκοολισμός» στερείται σαφούς ορισμού, στα μείζονα διαγνωστικά συστήματα (DSM-IV και ICD-10) έχει αντικατασταθεί από τους όρους «κατάχρηση» και «εξάρτηση» από αλκοόλ.

Σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (DSM-IV) τα διαγνωστικά κριτήρια της εξάρτησης και κατάχρησης αλκοόλ είναι παρόμοια με αυτά που ισχύουν και για τις υπόλοιπες ψυχοτρόπες ουσίες.⁷ Τα κριτήρια αυτά, όπως και τα κριτήρια της αλκοολικής τοξίκωσης και του στερητικού συνδρόμου από αλκοόλ παρατίθενται στους πίνακες 1, 2 και 3.

Πίνακας 1

Εξάρτηση από Αλκοόλ

Συνιστά έναν παθολογικό τύπο χρήσης οινοπνεύματος που οδηγεί σε κλινικά σημαντική έκπτωση ή δυσφορία και εκδηλώνεται με τρία ή περισσότερα από τα ακόλουθα, τα οποία συμβαίνουν οποτεδήποτε σε μία 12μηνη περίοδο:

1) Ανοχή: Ανάγκη για σαφώς αυξημένες ποσότητες αλκοόλ, προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα ή τοξίκωση, ή σαφώς μειωμένο αποτέλεσμα με τη συνέχιση της χρήσης της ίδιας ποσότητας αλκοόλ

2) Στέρηση: Χαρακτηριστικό στερητικό σύνδρομο για το αλκοόλ, ή λαμβάνεται η ίδια (ή παρόμοια) ουσία για την ανακούφιση ή αποφυγή στερητικών συμπτωμάτων

3) Το αλκοόλ συχνά λαμβάνεται σε μεγαλύτερες ποσότητες ή για μεγαλύτερες περιόδους παρά την αντίθετη πρόθεση του ατόμου

4) Υπάρχει επίμονη επιθυμία ή ανεπιτυχείς προσπάθειες να διακοπεί ή να ελεγχθεί η χρήση του αλκοόλ

5) Ένα μεγάλο μέρος του χρόνου δαπανάται σε δραστηριότητες απαραίτητες για την απόκτηση,  τη χρήση ή  την ανάνηψη από τη δράση του αλκοόλ

6) Περιορισμός σημαντικών κοινωνικών, επαγγελματικών ή ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων εξαιτίας της χρήσης του αλκοόλ

7) Συνέχιση της χρήσης του αλκοόλ παρόλη την επίγνωση της ύπαρξης μόνιμου ή υποτροπιάζοντος σωματικού ή ψυχολογικού προβλήματος, το οποίο είναι πιθανό να έχει προκληθεί ή επιδεινωθεί από το αλκοόλ

Προσδιορίστε αν η εξάρτηση από το αλκοόλ συνυπάρχει:

                   με σωματική εξάρτηση: ύπαρξη ανοχής ή στέρησης

           ή      χωρίς σωματική εξάρτηση: δεν υπάρχουν ανοχή ή στέρηση

 

Πίνακας 2 Κατάχρηση Αλκοόλ Δυσπροσαρμοστικό πρότυπο χρήσης αλκοόλ που οδηγεί σε κλινικά σημαντική έκπτωση ή δυσφορία, όπως εκδηλώνεται με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα, τα οποία συμβαίνουν μέσα σε μία 12μηνη περίοδο: 1)      επαναλαμβανόμενη χρήση αλκοόλ που έχει ως αποτέλεσμα αποτυχία στην εκπλήρωση βασικών υποχρεώσεων του ρόλου στην εργασία, το σχολείο ή το σπίτι 2)      επαναλαμβανόμενη χρήση αλκοόλ σε καταστάσεις στις οποίες είναι επικίνδυνο για τη φυσική σωματική υγεία 3)      επαναλαμβανόμενα προβλήματα εμπλοκής με το νόμο συνδεόμενα με το αλκοόλ 4)      συνεχιζόμενη χρήση αλκοόλ παρόλη την ύπαρξη μόνιμων ή υποτροπιαζόντων κοινωνικών ή διαπροσωπικών προβλημάτων που προκαλούνται ή επιδεινώνονται από τις επιδράσεις του αλκοόλ

 

Πίνακας 3 Αλκοολική Τοξίκωση Πρόσφατη λήψη αλκοόλ που συνοδεύεται από κλινικά δυσπροσαρμοστικές συμπεριφεριολογικές ή ψυχολογικές αλλαγές, οι οποίες αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά τη λήψη του αλκοόλ. Παράλληλα αναπτύσσονται ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα σημεία: δυσαρθρική ομιλία, ασυνέργεια, ασταθής βάδιση, νυσταγμός, έκπτωση της προσοχής ή της μνήμης, εμβροντησία ή κώμα. Στερητικό σύνδρομο από αλκοόλ Διακοπή (ή μείωση) της χρήσης αλκοόλ, η οποία ήταν βαριά και παρατεταμένη και η επακόλουθη ανάπτυξη δύο ή περισσοτέρων από τα παρακάτω συμπτώματα μέσα σε διάστημα μερικών ωρών έως και λίγων ημερών: αυτονομική υπερδραστηριότητα, αυξημένος τρόμος χεριών, αϋπνία, ναυτία ή έμετος, παροδικές οπτικές, απτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις, ψυχοκινητική διέγερση, άγχος, σπασμοί τύπου grand mal. Πρέπει να προσδιοριστεί εάν η ανωτέρω διαταραχή συνυπάρχει με ή χωρίς αντιληπτικές διαταραχές. Ο προσδιορισμός αυτός είναι δυνατόν να σημειώνεται όταν υπάρχουν ψευδαισθήσεις χωρίς διαταραχές του ελέγχου της πραγματικότητας, ή ακουστικές, οπτικές ή απτικές παραισθήσεις σε απουσία ντελίριου. Εφόσον υπάρχουν ψευδαισθήσεις με απουσία διαταραχών του ελέγχου της πραγματικότητας, θα πρέπει να τίθεται η διάγνωση της ψυχωσικής διαταραχής που προκαλείται από αλκοόλ και συνοδεύεται από ψευδαισθήσεις.

 

Επιδημιολογικά δεδομένα

Τις τελευταίες δεκαετίες, η κατά κεφαλή κατανάλωση αλκοολούχων ποτών έχει σημαντικά αυξηθεί σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας.^8,9 Ας σημειωθεί ότι το κοινωνικο-πολιτισμικό περιβάλλον διαμορφώνει τη στάση της ευρύτερης κοινότητας και του ατόμου απέναντι στο οινόπνευμα. Η ηλικιακή ομάδα με τον υψηλότερο επιπολασμό και τη βαρύτερη κατάχρηση αλκοόλ είναι η ομάδα μεταξύ 20-35 ετών. Η κατάχρηση οινοπνεύματος βαίνει μειούμενη αυξανόμενης της ηλικίας, έτσι ώστε στα άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών αυτοί που καταναλώνουν οινόπνευμα υπολείπονται σημαντικά σε σχέση με αυτούς που απέχουν. Έτσι, μόνο το 7% των ανδρών και το 2% των γυναικών σ’ αυτή την ηλικιακή ομάδα θεωρούνται βαρείς πότες δηλαδή πίνουν σχεδόν καθημερινά και περιέρχονται σε κατάσταση τοξίκωσης αρκετές φορές το μήνα.^10,11

Γενικά, η συχνότητα του αλκοολισμού είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες.  Στους άνδρες, η έναρξη της κατάχρησης αλκοόλ τοποθετείται περί την ηλικία των 20 χρόνων, ενώ σπάνια παρατηρείται μετά τα 45 χρόνια. Επίσης, η τυπική πορεία της κατάχρησης αλκοόλ διαφέρει στα δύο φύλα.  Στους άνδρες, παρόλο που τα συμπτώματα μιας διαταραχής συνδεόμενης με αλκοόλ μπορεί να είναι εμφανή όταν ήδη διατρέχει την τρίτη δεκαετία της ζωής του, το πρόβλημα συχνά διαλάθει μέχρις ότου φθάσει σε αρκετά μεγαλύτερη ηλικία οπότε η αδυναμία ανταπόκρισης στις κοινωνικές, επαγγελματικές και οικογενειακές υποχρεώσεις καθιστούν την αναγνώρισή του ευκολότερη.  Τα συμπτώματα κάποιας συνδεόμενης με το αλκοόλ διαταραχής σπάνια πρωτοεμφανίζονται στους άνδρες μετά την ηλικία των 45 ετών. Στις περιπτώσεις αυτές, η εμφάνιση συμπτωμάτων αυτού του τύπου παραπέμπει κυρίως στο ενδεχόμενο παρουσίας κάποιας διαταραχής της διάθεσης ή άλλης πρωτοπαθούς ψυχιατρικής συνδρομής.  Σε αντίθεση με τους άνδρες, οι γυναίκες εμφανίζουν τις αντίστοιχες διαταραχές σε πλέον όψιμα στάδια της ζωής τους.^1,2,12,13

Τέλος, αναφέρεται ότι οι συνδεόμενες με αλκοόλ διαταραχές παρατηρούνται σε άτομα όλων των κοινωνικοοικονομικών τάξεων και είναι ιδιαίτερα συχνές ακόμη και σε άτομα με ανώτερη μόρφωση που ανήκουν σε υψηλή κοινωνικοοικονομική τάξη. Δηλαδή, στην πραγματικότητα η κλασική εικόνα του μεθυσμένου που τρεκλίζει και φωνάζει αφορά ποσοστό μικρότερο του 5% των ατόμων που εμφανίζουν διαταραχές σχετιζόμενες με αλκοόλ.^14,15

Ψυχιατρική συννοσηρότητα

Οι συνηθέστερες ψυχιατρικές διαταραχές που μπορεί να συνυπάρχουν με την κατάχρηση/ εξάρτηση από αλκοόλ είναι η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας, οι συναισθηματικές διαταραχές, οι αγχώδεις διαταραχές και η σχιζοφρένεια.^16-24 Επίσης, όπως προκύπτει από τη βιβλιογραφία, τα άτομα που συνδέονται με διαταραχές από το αλκοόλ εμφανίζουν σαφώς υψηλότερη συχνότητα αυτοκτονιών σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.²⁵

α) Αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας

Οι διαταραχές προσωπικότητας απαντώνται εξαιρετικά συχνά μεταξύ των αλκοολικών σε ποσοστά που κυμαίνονται από 50 έως και 90%. Η συχνότερη διάγνωση είναι η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας και ακολουθεί η μεθοριακή διαταραχή. Ορισμένοι ερευνητές διαπιστώνουν ότι η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας είναι συχνή σε αλκοολικούς άνδρες και ενδέχεται να προϋπάρχει και να σχετίζεται με τον αλκοολισμό. Άλλες πάλι μελέτες αναφέρουν ότι η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας και ο αλκοολισμός είναι δύο αιτιολογικά διαφορετικές νοσολογικές οντότητες.^16,17,26

β) Συναισθηματικές διαταραχές

Περίπου το 30-40% των ατόμων που εμφανίζουν διαταραχή συνδεόμενη με  το αλκοόλ πληροί τα διαγνωστικά κριτήρια της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής του. Η κατάθλιψη είναι συχνότερη στις αλκοολικές γυναίκες σε σχέση με τους αλκοολικούς άνδρες, στα άτομα με μεγάλη  κατανάλωση αλκοόλ και όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αλκοολικής κατάχρησης. Στα άτομα που συνυπάρχει συνδεόμενη με το αλκοόλ διαταραχή και μείζονα καταθλιπτική διαταραχή παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος για απόπειρα αυτοκτονίας καθώς και αυξημένη πιθανότητα χρήσης/ κατάχρησης και άλλων ψυχοτρόπων ουσιών.^18,19,27

Οι ασθενείς με διπολική Ι διαταραχή θεωρούνται ότι βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο από τους μονοπολικούς ασθενείς για την εκδήλωση κάποιας συνδεόμενης με το αλκοόλ διαταραχής, επειδή όπως πιθανολογείται μπορεί να χρησιμοποιούν το αλκοόλ για να «αυτοθεραπεύουν» τα μανιακά τους επεισόδια. Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις και ανάλογες υποθέσεις για κοινή γενετική προδιάθεση μεταξύ της διπολικής Ι διαταραχής και του αλκοολισμού. Μία από τις ενδείξεις είναι η διαπίστωση χαμηλών συγκεντρώσεων ομοβανιλλικού οξέος και γ-αμινοβουτυρικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό τόσο των διπολικών ασθενών όσο και των αλκοολικών. Βεβαίως υπάρχουν υποστηρικτές της εναλλακτικής άποψης σύμφωνα με την οποία στους ασθενείς με διπολική διαταραχή ο αλκοολισμός αποτελεί δευτεροπαθές φαινόμενο.^28,29

Είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη το πρόβλημα της διαφοροδιάγνωσης μεταξύ της πρωτοπαθούς συναισθηματικής διαταραχής και της δευτεροπαθούς διαταραχής που οφείλεται στην κατάχρηση αλκοόλ και αποδίδεται στις γνωστές ψυχοτρόπες ιδιότητες του οινοπνεύματος. Στη διάκριση μεταξύ των δύο ενδεχομένων είναι ιδιαίτερα υποβοηθητική η πλήρης αποχή από το οινόπνευμα για διάστημα 4-6 εβδομάδων και η επανεκτίμηση της ψυχοπαθολογίας. Στην περίπτωση ύφεσης της καταθλιπτικού τύπου συμπτωματολογίας μέσα σ’ αυτό το χρονικό διάστημα, επιβεβαιώνεται η διάγνωση της δευτεροπαθούς συναισθηματικής διαταραχής που επάγεται από το οινόπνευμα. Σε αντίθετη περίπτωση, ενδείκνυται η έναρξη συστηματικής αντικαταθλιπτικής αγωγής.^30-33

Αναφορικά με τη διάκριση πρωτοπαθούς/ δευτεροπαθούς συναισθηματικής συμπτωματολογίας αναφέρουμε ότι υπέρ της πρωτοπαθούς συναισθηματικής διαταραχής συνηγορούν στοιχεία όπως: α) η ύπαρξη ιστορικού άγχους αποχωρισμού και φοβικής συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία, β) οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής, γ) οικογενειακό ιστορικό συναισθηματικής διαταραχής σε δύο ή περισσότερες γενεές, δ) ιστορικό ψυχοπαθολογίας συναισθηματικής διαταραχής κατά τη διάρκεια μεγάλων περιόδων αποχής, ε) η έναρξη της ψυχοπαθολογίας πριν από την εμπλοκή του ατόμου με το οινόπνευμα, και στ) η εμφάνιση υπο- ή μανιακής αντίδρασης μετά την έναρξη αντικαταθλιπτικής αγωγής.³⁰

Υπέρ της δευτεροπαθούς συναισθηματικής διαταραχής συνηγορούν τα παρακάτω στοιχεία: α) ύπαρξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων που αν και μπορεί να προηγούνται της κατάχρησης του αλκοόλ, δεν πληρούν τα απαραίτητα κριτήρια του DSM-IV ή του ICD-10 για να τεθεί η διάγνωση της μείζονος συναισθηματικής διαταραχής, β) η συναισθηματική διαταραχή συμπίπτει με την έναρξη του αλκοολισμού, γ) η συναισθηματική συμπτωματολογία εμφανίζεται ως συνέπεια της κατάχρησης/ εξάρτησης από το αλκοόλ και δ) η συναισθηματικού τύπου ψυχοπαθολογία υποχωρεί άμεσα μετά τη σωματική απεξάρτηση από το αλκοόλ.^30,31

γ) Αγχώδεις διαταραχές

Είναι γνωστό ότι το οινόπνευμα διαθέτει αγχολυτικές ιδιότητες και συχνά χρησιμοποιείται για το λόγο αυτό. Δεν εκπλήσσει συνεπώς το γεγονός ότι  25-50% των ατόμων με διαταραχές συνδεόμενες με το αλκοόλ πληροί επίσης τα διαγνωστικά κριτήρια κάποιας αγχώδους διαταραχής. Οι διάφορες φοβίες και η διαταραχή πανικού αποτελούν ιδιαίτερα συχνές διαγνώσεις στους ασθενείς αυτούς.³⁴ Υπάρχουν στοιχεία τα οποία δείχνουν ότι το αλκοόλ χρησιμοποιείται αρκετά συχνά ως προσπάθεια «αυτοθεραπείας» των συμπτωμάτων αγοραφοβίας ή κοινωνικής φοβίας.³⁴ Εντούτοις, δεν πρέπει να παραβλέπεται το ενδεχόμενο κάποια συνδεόμενη με το αλκοόλ διαταραχή να προηγείται της εκδήλωσης της διαταραχής πανικού ή της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής.

Γενικά, θεωρείται ότι οι αλκοολικοί έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν κοινωνική φοβία σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα αναφέρουν συνύπαρξη των δύο καταστάσεων σε ποσοστό 2.5–57%. Ισχύει όμως και το αντίστροφο, δηλαδή τα άτομα με κοινωνική φοβία να καταφεύγουν συχνότερα στο αλκοόλ προκειμένου να αντιμετωπίσουν την περιορισμένη κοινωνικότητά τους. Το ποσοστό συννοσηρότητας θεωρείται ότι είναι αρκετά υψηλό και αναφέρεται ότι κυμαίνεται από 14–40 %.^32-34

δ) Σχιζοφρένεια

Τα ποσοστά συννοσηρότητας αλκοολισμού και σχιζοφρένειας κυμαίνονται μεταξύ 0-20% ανάλογα με τις μελέτες. Στη σχιζοφρένεια ως κύρια αιτία κατάχρησης αλκοόλ θεωρείται η προσπάθεια «αυτοθεραπείας» των ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χρόνια χρήση των νευροληπτικών, όπως η ακαθισία (0-20%). Στις περιπτώσεις ύπαρξης σχιζοφρενικού τύπου συμπτωμάτων, όπως  είναι παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις, ο κλινικός, πριν θέσει την ακριβή διάγνωση, πρέπει να εξακριβώσει ότι δεν πρόκειται για ψυχωσικό επεισόδιο με παραλήρημα ή/ και ψευδαισθήσεις που εμφανίζεται μέσα σε ένα μήνα από τη διακοπή της χρήσης αλκοόλ. Από μελέτες βρέθηκε ότι περίπου το 10% των χρόνιων αλκοολικών εμφανίζει τα παραπάνω συμπτώματα. Στη διαφοροδιάγνωση λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι ασθενείς με τέτοια ψυχοπαθολογία δηλαδή με ψυχωτική διαταραχή προκαλούμενη από αλκοόλ με ψευδαισθήσεις ή ψυχωτική διαταραχή προκαλούμενη από αλκοόλ με παραληρητικές ιδέες, εμφανίζουν παραλήρημα/ ψευδαισθήσεις που συνοδεύονται από καλό συνειδησιακό επίπεδο. Επίσης, ο αποκλεισμός άλλης πρωτοπαθούς ψυχιατρικής διαταραχής γίνεται εφόσον απουσιάζει η χαρακτηριστική για τη διαταραχή ψυχιατρική σημειολογία πριν από την έναρξη του αλκοολισμού ή κατά τη διάρκεια των περιόδων αποχής.^22,23,35-37

ε) Αυτοκτονία

Οι περισσότερες εκτιμήσεις σχετικά με τον επιπολασμό της αυτοκτονίας στους αλκοολικούς κυμαίνονται μεταξύ 10-15%. Εντούτοις θεωρείται πιθανόν η χρήση αλκοόλ να εμπλέκεται σε ένα πολύ υψηλότερο ποσοστό έμμεσων  αυτοκτονιών ή παρααυτοκτονικών συμπεριφορών. Εντούτοις, υπάρχουν ερευνητές που αναρωτώνται κατά πόσον είναι αντιπροσωπευτικά αυτά τα ποσοστά. Στους παράγοντες στους οποίους αποδίδονται τα αυξημένα ποσοστά αυτοκτονίας περιλαμβάνονται η ενδεχόμενη παρουσία μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, τα ασθενή ψυχοκοινωνικά υποστηρικτικά συστήματα των αλκοολικών, η συνύπαρξη σοβαρού προβλήματος σωματικής υγείας, η ανεργία και η μοναχική ζωή.^24,25,38

Πρόγραμμα «ΑΘΗΝΑ»

1. Γενικό πλαίσιο λειτουργίας

Η τρέχουσα επιστημονική εμπειρία μάς έχει διδάξει ότι η εξάρτηση από το αλκοόλ συνιστά το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης της «βιολογικής ευαλωτότητας» του ατόμου, των εμπειριών του, διαφόρων περιβαλλοντικών παραγόντων και φυσικά της δράσης καθεαυτής της ουσίας. Το τελικό αποτέλεσμα των αλληλεπιδράσεων αυτών είναι ένα «αλλαγμένο μυαλό», το οποίο σκέφτεται, συμπεριφέρεται και δρα με έναν συγκεκριμένο αποκλίνοντα τρόπο. Στο πλαίσιο αυτό υποστηρίζεται ότι η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση επιτυγχάνεται όταν εφαρμόζεται συνδυασμός βιολογικών, γνωσιακών, συμπεριφορικών, και συστημικού τύπου θεραπευτικών τεχνικών, καθώς και προγραμμάτων κοινωνικής επανένταξης.^1,2

Στην Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του Αιγινήτειου Νοσοκομείου λειτουργεί το ειδικό πρόγραμμα «Αθηνά» που αποτελεί μια ανοικτή «στεγνή» μονάδα απεξάρτησης από εθιστικές ουσίες και οινόπνευμα.  Από τη δομή της η μονάδα αυτή έχει σχεδιαστεί σαν μονάδα εξωτερικής λειτουργίας, η οποία δεν χρησιμοποιεί υποκατάστατα και ως βασικές θεραπευτικές τεχνικές εφαρμόζονται η γνωσιακή/ συμπεριφοριστική ατομικού τύπου ψυχοθεραπεία και η οικογενειακή θεραπεία συστημικού τύπου.  Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει ήπια ψυχοπαθολογία συνταγογραφούνται τα ενδεδειγμένα φάρμακα.  Στη μονάδα δεν αντιμετωπίζονται άτομα με παράλληλη μείζονα ψυχιατρική διαταραχή.  Ειδικά στην περίπτωση των αλκοολικών, εφόσον κριθεί απαραίτητο, συστήνεται κλειστή νοσηλεία στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο για αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου κατά τη φάση απόσυρσης από το αλκοόλ και πληρέστερη διερεύνηση των συνυπαρχόντων παθολογικών και ψυχιατρικών συμπτωμάτων που συχνά συνυπάρχουν στις περιπτώσεις αυτές. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας είναι περί τον ενάμιση μήνα και μετά την έξοδό τους οι ασθενείς διασυνδέονται και παρακολουθούνται από την εξωτερική μονάδα του προγράμματος «ΑΘΗΝΑ».

2. Διαγνωστική διερεύνηση

Στις πρώτες συνεντεύξεις καταγράφονται και εκτιμώνται μέσω δομημένων και ημιδομημένων ερωτηματολογίων και κλιμάκων από εξειδικευμένο προσωπικό ψυχολόγων, ψυχιάτρων και κοινωνικών λειτουργών, τα κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά, το ψυχιατρικό ιστορικό, ο τρόπος και η δριμύτητα της χρήσης και η τυχόν υπάρχουσα παραβατική συμπεριφορά.

Η εκτίμηση των ασθενών γίνεται με διάφορα διαγνωστικά και ψυχομετρικά εργαλεία όπως: το Composite International Diagnostic Interview (CIDI-World Health Organization, 1990),³⁹ συνέντευξη που αφορά την κατανάλωση οινοπνεύματος, το pattern χρήσης της ουσίας, τα προβλήματα ζωής που συνδέονται με την κατάχρηση οινοπνεύματος, καθώς και την ύπαρξη ή όχι στερητικών συμπτωμάτων την κλίμακα συμπτωμάτων κοινωνικής φοβίας του Liebowitz, το  ερωτηματολόγιο Leyton-Trait Inventory για καταγραφή των ιδεοψυχαναγκαστικών χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, το ερωτηματολόγιο υποχονδριακών συμπτωμάτων του Pilowski, η κλίμακα αλεξιθυμίας των Schalling – Sifneos, και το ερωτηματολόγιο Albert Einstein Coping Mechanisms Questionnaire το οποίο διερευνά τους μηχανισμούς αντιμετώπισης ψυχοπιεστικών καταστάσεων του ατόμου. Για την εκτίμηση των καταθλιπτικών και αγχωδών συμπτωμάτων χρησιμοποιούνται η κλίμακα κατάθλιψης Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) και η κλίμακα άγχους Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS). Τέλος, η συνολική λειτουργικότητα του ασθενούς εκτιμάται με την κλίμακα Global Assessment Scale (GAS).

Η ψυχολογική διερεύνηση συνοδεύεται από γενικό κλινικό και παρακλινικό (βιοχημικό, ηλεκτροεγκεφαλογραφικό, ηλεκτρομυογραφικό, απεικονιστικό, κ.ά.) έλεγχο για  διαπίστωση της σωματικής υγείας και των παθολογικών προβλημάτων των ασθενών που ξεκινούν την προσπάθεια απεξάρτησης από το οινόπνευμα. Σε περιπτώσεις ύπαρξης σοβαρών προβλημάτων σωματικής υγείας που δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπισθούν στο νοσοκομείο μας, οι ασθενείς μπορεί να παραπεμφθούν σε άλλη αρμόδια υπηρεσία. Επίσης, εφόσον το πρόβλημα του αλκοολισμού διαφανεί ότι δεν είναι το πρωταρχικό, ακολουθείται παράλληλα η συνήθης τακτική που εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση των αντίστοιχων ψυχικών διαταραχών.

3. Θεραπευτική αντιμετώπιση

Κατά το στάδιο της αποτοξίνωσης χορηγείται διαζεπάμη από το στόμα (10-40 mg ημερησίως),  η οποία σταδιακά μειώνεται κατά 20% ανά δύο ημέρες με πλήρη διακοπή περίπου σε 7-10 ημέρες, και παράλληλα χορηγούνται σκευάσματα βιταμινών (C,E, συμπλέγματος B) για αναπλήρωση τυχόν βιταμινικών ελλειμμάτων που παρατηρούνται συχνά σε περιπτώσεις κατάχρησης αλκοόλ και με σκοπό να αντιμετωπιστούν οι βλάβες του νευρικού ιστού τόσο σε κεντρικό όσο και σε περιφερικό επίπεδο. Συχνά η θεραπεία περιλαμβάνει παράλληλη χορήγηση αντικαταθλιπτικής αγωγής, διότι όπως προκύπτει από την προσωπική κλινική και ερευνητική μας εμπειρία, η γρήγορη ανακούφιση του αλκοολικού από τα συνοδά της κατάχρησης αγχώδη και/ ή καταθλιπτικά συμπτώματα βελτιώνει τη συνεργασία του, ευοδώνει τη διαδικασία της αποτοξίνωσης, και ενδεχομένως μακροπρόθεσμα μειώνει τις υποτροπές. Κατά περίπτωση, οι ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί είτε να ξεκινήσουν ήδη κατά την περίοδο της κλειστής νοσηλείας, είτε να ακολουθήσουν σε εξωτερική βάση αμέσως μετά το πέρας της.

Ως βασικές ψυχολογικές τεχνικές αντιμετώπισης της κατάχρησης/ εξάρτησης από το αλκοόλ χρησιμοποιούνται η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (ΓΣΘ), η οικογενειακή προσέγγιση συστημικού τύπου και διάφορες ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις. Η ΓΣΘ του αλκοολισμού στοχεύει στη μείωση της βλάβης από την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά του εξαρτημένου από το αλκοόλ ατόμου, στον έλεγχο και την ελάττωση της χρήσης και θέτει σαν μακροπρόθεσμο στόχο την επίτευξη και τη σταθεροποίηση της αποχής. Το εξαρτημένο άτομο εκπαιδεύεται να αναγνωρίζει και να τροποποιεί τις εσφαλμένες και δυσπροσαρμοστικές πεποιθήσεις που σχετίζονται με το αλκοόλ. Οι εσφαλμένες αυτές πεποιθήσεις ενεργοποιούνται είτε από εσωτερικά (άγχος, θλίψη κ.ά.), είτε από εξωτερικά ερεθίσματα (προβλήματα σχέσεων, συναναστροφές, περιβάλλον, κ.ά.) που παράλληλα με αυτόματες σκέψεις και συναισθήματα οδηγούν στην επιτακτική και ακατανίκητη επιθυμία για χρήση αλκοόλ, η οποία σε συνδυασμό με τις υπάρχουσες επιτρεπτικές πεποιθήσεις παρέχουν το «άλλοθι» στο άτομο για τη χρήση και τη συνέχισή της. Ο θεραπευτής διερμηνεύει ότι οι πεποιθήσεις που σχετίζονται με το αλκοόλ είναι δυσλειτουργικές και οδηγούν τα άτομα στη συνέχιση της χρήσης και στις παρεπόμενες επιπτώσεις της. Ο θεραπευτής και ο θεραπευόμενος θέτοντας συγκεκριμένους στόχους  συνεργάζονται για να τροποποιήσουν τη δυσλειτουργική συμπεριφορά. Εκτός από την εντόπιση και την τροποποίηση των πεποιθήσεων που σχετίζονται με το αλκοόλ, εφαρμόζονται και άλλες τεχνικές της ΓΣΘ όπως ανάλυση πλεονεκτημάτων – μειονεκτημάτων της χρήσης και της αποχής, επαναπροσδιορισμός υπευθυνοτήτων, αντιμετώπιση της ακατανίκητης επιθυμίας για χρήση αλκοόλ, ημερήσια καταγραφή σκέψεων, πρόληψη της δημιουργίας βλαπτικών συναισθηματικών ερεθισμάτων, κ.ά. Η ΓΣΘ δεν είναι δυνατόν βεβαίως να εφαρμοσθεί εφόσον ο χρήστης δεν συμμετέχει ενεργά στη θεραπευτική διαδικασία.

4. Κλινικά ευρήματα

Κατά τη διάρκεια της πενταετούς λειτουργίας του κλειστού «ενδονοσοκομειακού» προγράμματος του «ΑΘΗΝΑ», που αφορά αποκλειστικά στην αποτοξίνωση από το αλκοόλ, νοσηλεύτηκαν περισσότεροι από 130 ασθενείς με κατάχρηση/ εξάρτηση από αλκοόλ. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, επρόκειτο για άτομα με πρωτοπαθή αλκοολισμό (κατά DSM-IV) τα οποία συχνότατα εμφάνιζαν κατά την εισαγωγή τους αγχώδη και καταθλιπτικά συμπτώματα είτε ως αποτέλεσμα της πρόσφατης διακοπής του αλκοόλ είτε λόγω της συνύπαρξης  παράλληλης ψυχοπαθολογίας. Όπως ήδη αναφέρθηκε, οι ασθενείς αυτοί παρακολουθήθηκαν για διάστημα περίπου 5 εβδομάδων και καταγράφηκε με κατάλληλα ψυχομετρικά εργαλεία η πορεία της ψυχοπαθολογίας και της λειτουργικότητάς τους. Όπως προκύπτει από τα δεδομένα μας σε δείγμα 40 νοσηλευθέντων αλκοολικών στους οποίους δεν χορηγήθηκαν αντικαταθλιπτικά φάρμακα, κατά την έναρξη του προγράμματος αποτοξίνωσης οι βαθμολογίες στις κλίμακες HDRS, HARS, GAS και Liebowitz ήταν ενδεικτικές της ύπαρξης σοβαρών καταθλιπτικών και αγχωδών συμπτωμάτων, σημαντικής μείωσης της συνολικής λειτουργικότητας, και ήπιου έως μέτριου βαθμού κοινωνικο-φοβικών συμπτωμάτων. Κατά τη διάρκεια της 2^ης και 3^ης εβδομάδας της αποτοξίνωσης, σημειώθηκε σταδιακή ύφεση της συμπτωματολογίας και με το πέρας του θεραπευτικού προγράμματος (4^η – 5^η εβδομάδα) διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντικότατη (p <.001) βελτίωση σε όλες τις ψυχοπαθολογικές παραμέτρους (πίνακας 4 και σχήματα 1, 2 και 3). Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με αντίστοιχα άλλων ερευνητών που έχουν επίσης διαπιστώσει ότι η πλήρης αποχή από το οινόπνευμα για διάστημα 4-6 εβδομάδων επιφέρει συχνότατα ύφεση της αγχώδους και καταθλιπτικού τύπου συμπτωματολογίας.^30,32 Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να τίθεται η διάγνωση της δευτεροπαθούς συναισθηματικής ή/ και αγχώδους διαταραχής που επάγεται από το οινόπνευμα. Συνεπώς, στο πλαίσιο των παραπάνω διαπιστώσεων, προτείνεται για διαφοροδιαγνωστικούς λόγους η συστηματική κλινική επανεκτίμηση της ψυχοπαθολογίας των αλκοολικών ύστερα από ικανό διάστημα αρκετών εβδομάδων από τη διακοπή του οινοπνεύματος.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 4

Παράμετρος (Μέση τιμή ± ΣΑ), Ν =40	1η εκτίμηση	2η εκτίμηση	3η εκτίμηση	4η εκτίμηση
HDRS	37.3 ± 7.0	29.7 ± 8.6	21.0 ± 8.7	8.6 ± 6.2
HARS	27.3 ± 10.4	22.3 ± 9.5	17.3 ± 8.0	9.1 ± 6.1
GAS	47.7 ± 5.3	56.6 ± 7.0	67.0 ± 9.2	81.2 ± 9.6
LSAS-φόβος	50.0 ± 13.1	_	_	33.8 ± 8.7
LSAS-αποφυγή	52.0 ± 14.0	_	_	35.2 ± 9.1

Πίνακας 4: Μέσες τιμές ± ΣΑ των παραμέτρων εκτίμησης της ψυχοπαθολογίας (HDRS, HARS, LSAS-φόβος, LSAS-αποφυγή) και της σφαιρικής λειτουργικότητας κατά την έναρξη (1), κατά τη διάρκεια (2,3) και μετά την ολοκλήρωση (4) της αποτοξίνωσης (Ν=40)

 

 

 

Σχήμα 1: Μέσες τιμές στην κλίμακα  Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) και στην κλίμακα  Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) κατά την έναρξη (1^η εκτίμηση), κατά τη διάρκεια (2^η και 3^η εκτίμηση) και μετά την ολοκλήρωση (4^η εκτίμηση) της αποτοξίνωσης (Ν=40)

 

 

 

 

 

 

 

Σχήμα 2: Μέσες τιμές στην κλίμακα  Global Assessment Scale (GAS) κατά την έναρξη (1), κατά τη διάρκεια (2,3) και μετά την ολοκλήρωση (4) της αποτοξίνωσης (Ν=40)

 

 

 

 

 

 

 

 

Σχήμα 3: Μέσες τιμές στην κλίμακα κοινωνικής φοβίας Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) κατά την έναρξη και μετά την ολοκλήρωση της αποτοξίνωσης. Η βαθμολόγηση αναφέρεται ξεχωριστά για τις δύο υποκλίμακες που μετρούν το φόβο των κοινωνικών καταστάσεων (LSAS-φόβος) και την αποφυγή τους (LSAS-αποφυγή) αντίστοιχα (Ν=40).

 

Συμπερασματικά σχόλια

Ο αλκοολισμός συνυπάρχει συχνά με άλλες ψυχοπαθολογικές καταστάσεις που περιπλέκουν την κλινική έκφραση της διαταραχής και εγείρουν δυσεπίλυτα θεραπευτικά προβλήματα. Συχνότερα απαντάται συμπτωματολογία αγχώδους και συναισθηματικού τύπου. Στις περιπτώσεις αυτές, η ορθή διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς διαταραχής που επάγεται από την ψυχοτρόπο δράση του οινοπνεύματος είναι καθοριστικής σημασίας για τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Απαιτείται ενημέρωση και εμπειρία σχετικά με τα ζητήματα αυτά, τόσο των ιατρών γενικότερα όσο και του εξειδικευμένου προσωπικού που εμπλέκεται σε προγράμματα αποτοξίνωσης από το οινόπνευμα. Στο πλαίσιο αυτό έχει αναπτυχθεί ειδικό πρόγραμμα αποτοξίνωσης από το οινόπνευμα, που λειτουργεί στην Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του Αιγινήτειου Νοσοκομείου (πρόγραμμα «ΑΘΗΝΑ»), όπου γίνεται προσπάθεια για μία σφαιρική αντιμετώπιση του προβλήματος. Με βάση τα κλινικά/ ερευνητικά στοιχεία από την πενταετή λειτουργία του προγράμματος, προκύπτει ότι στις περιπτώσεις πρωτοπαθούς αλκοολισμού παρατηρείται σημαντική ύφεση της παράλληλης ψυχοπαθολογίας (καταθλιπτικής, αγχώδους, κοινωνικο-φοβικής) κατά τη φάση απόσυρσης από το αλκοόλ. Η διαπίστωση αυτή πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στη διαγνωστική και θεραπευτική προβληματική του αλκοολισμού.

 

1 Ιωάννης Λιάππας, Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής, Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Βιβλιογραφία

1. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998) Alcohol-Related Disorders. In: Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 8^th, pp. 391-407 (Baltimore, Williams and Wilkins).
2. Frances R.J., Miller S.I. (eds) Clinical Textbook of Addictive Disorders, pp.501-525 (New York, Guilford Press).
3. Babor, T.F., Hofman, M., DelBoca, F.K., Hesselbrock, V., Meyer, R., Dolinsky, Z.S., Rounsaville, B. (1992) Types of alcoholics: I. Evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Archives of General Psychiatry, 49, 599-608.
4. Cloninger, C.R. (1987) Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science, 236, 410-416.
5. Schuckit, M.A., Irwin, M., Mahler, H. (1990) Tridimentional Personality Questionnaire scores of sons of alcoholic and non alcoholic fathers. American Journal of Psychiatry, 147, 481-487.
6. Howard, M.O., Kivlahan, D., Walker, R.D. (1997) Cloninger’s tridimensional theory of personality and psychopathology: applications to substance use disorders. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 48-66.
7. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th American Psychiatric Association, Washington, DC.
8. Madianos, M.G., Gefou-Madianou, D., Stefanis, C. (1995) Patterns of alcohol consumption and related problems in the general population of Greece. Addiction, 90, 73-85.
9. Anderson, P. (1990) Management of drinking problems, WHO Regional Publications, European Series No. 32 (Copenhagen, WHO Regional Office for Europe).
10. Schuckit, M.A., Smith, T.L., Anthenelli, R., Irwin, Μ. (1993) Clinical course of alcoholism in 636 male inpatients. American Journal of Psychiatry, 150, 786-792.
11. Council on Scientific Affairs, American Medical Association (1996) Alcoholism in the elderly. Journal of American Medical Association, 275, 797-801.
12. Hales, D., Hales, R.E. (1995) Caring of the mind. The comprehensive guide to mental health, pp. 211-229 (New York, Bantam Books).
13. Johns, A., Ritson, B. (1994) Drug and alcohol-related problems. In: Paykel ES, Jeskins R (eds) Prevention in Psychiatry, pp.103-112 (London, The Royal College of Psychiatrists).
14. Waldinger, R.J. (1997) Psychiatry for Medical Students, pp. 413-425 (Washington DC, American Psychiatric Press).
15. Endelson, J.H., Mello, N.K. (1985) The diagnosis and treatment of Alcoholism (New York, McGraw-Hill).
16. Mulser, K., Drake, R.E., and Wallach, M.A. (1998) Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addictive Behaviors, 23(6), 717-734.
17. Johns, A. (1997) Substance misuse: primary risk and a major problem of comorbidity. International Review of Psychiatry, 9, 233-241.
18. Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S, Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L., Goodwin, F.K. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment area (ECA) study. Journal of American Medical Association, 264(9), 2511-2518.
19. Kandel, D.B., Huang, F.Y., Davies, M. (2001) Comorbidity between patterns of substance use dependence and psychiatric syndromes. Drug Alcohol and Dependence, 64(2), 233-241.
20. Penick, E.C., Powell, B.J., Nickel, E.J., Bingham, S.F., Riesenmy, K.R., Read, M.R., Campbell, J. (1994) Comorbidity of lifetime psychiatric disorders among male alcoholic patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 18(6), 1289-1293.
21. Grant, B.F., Harford, T.C. (1995) Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug Alcohol and Dependence, 39, 197-206.
22. Minkoff K. (1989) An integrated treatment mode for dual diagnosis of psychosis and addiction. Hospital and Community Psychiatry, 40, 1031-1036.
23. Helzer, J.E., Przybeck, T.R., (1988) The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. Journal of Studies on Alcohol, 49, 219-224.
24. Swendsen, J.D., Merikangas, K.R., Canino, G.J., Kessler, R.C., Rubio-Stipec, M., Angst, J.,
25. (1998) The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive disorders in four geographic communities. Comprehensive Psychiatry, 39(4), 176-184.
26. Murphy, G.E., Wetzel, R.D. (1990) The lifetime risk of suicide in alcoholism. Archives of General Psychiatry, 47, 383-392.
27. Verheul, R., Van den Brink, W., Koeter, M.W., Hartgers, C. (1999) Antisocial alcoholic patients show as much improvement at 14-month follow-up as non antisocial alcoholic patients. American Journal of Addictions, 8(1), 24-33.
28. Liappas, I.A., Jenner, F.A., Vicente, B. (1987) Withdrawal syndromes. Journal of the Royal College of Physicians of London, 21(3), 214-218.
29. Feinmann, J.A., and Dunner, D.L. (1996) The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. Journal of Affective Disorders, 37(1), 43-49.
30. Wolpe, P.R., Gorton, G., Serota, R., Sanford, B. (1993) Predicting compliance of dual diagnosis inpatients with aftercare treatment. Hospital and Community Psychiatry, 44(1), 45-49.
31. Brown, S.A., Inaba, R.K., Gillin, C.J., Schuckit, M.A., Stewart, M.A., Irwin, M.R. (1995) Alcoholism and affective disorder: clinical course of depressive symptoms. American Journal of Psychiatry, 152(1), 45-52.
32. Brown, W.E., Schuckit, M.A. (1988). Changes in depression among abstinent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 49, 412-417.
33. Brown, S.A., Irwin, M., Schuckit, M.A. (1991) Changes in anxiety among abstinent male Journal of Studies on Alcohol, 52, 55-61.
34. Liappas, J., Paparrigopoulos, T., Tzavellas, E., Christodoulou, G. (2002) Impact of alcohol detoxification on anxiety and depressive symptoms. Drug Alcohol and Dependence, 68(2), 215-220.
35. Liappas, J., Paparrigopoulos, T., Tzavellas, E., Christodoulou, G. (2003) Alcohol detoxification and social anxiety symptoms: a preliminary study of the impact of mirtazapine administration. Journal of Affective Disorders (in press).
36. Soyka, M., Albus, M., Kathmann, N., Finelli, A., Hofstetter, S., Holzbach, R., Immler, B., Sand, P. (1993) Prevalence of alcohol and drug abuse in schizophrenic inpatients. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 242, 362-372.
37. Krausz, M., Mass, R., Haasen, D., Gross J. (1996) Psychopathology in patients with schizophrenia and substance abuse. Psychopathology, 29, 95-103.
38. Arndt, S., Tyrrell, G., Flaum, M. (1992) Comorbidity of substance abuse and schizophrenia: the role of premorbid adjustment. Psychological Medicine, 22, 379-388.
39. Case, N. (1991) The dual-diagnosis patient in a psychiatric day treatment program: a treatment failure. Journal of Substance Abuse Treatment, 8(1-2), 69-73.
40. World Health Organization (1990) Composite International Diagnostic Interview – CIDI, Core Version 1.0. Geneva: Division of Mental Health, World Health Organization.

1 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ιωάννης Λιάππας

Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής

Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών,

Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Βας. Σοφίας 74, Αθήνα 115 28

Τηλ. 210 – 72 89 313