Το κείμενο που ακολουθεί δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά τον Μάιο του 1946 στο Αμερικάνικο επιστημονικό περιοδικό Bulletin of the Menninger Clinic. Μία ομάδα 5 ψυχιάτρων, συνεργατών του περιοδικού είχε επισκεφθεί τον Απρίλιο του 1945 επτά Ευρωπαϊκές χώρες για να μελετήσει τις ψυχιατρικές τεχνικές και τα προγράμματα που ανέπτυσσαν τα σώματα Στρατού, Ναυτικού και Αεροπορίας για την ψυχική αποκατάσταση στρατιωτών που είχαν ψυχικά καταρρεύσει στη διάρκεια του πολέμου. Η ομάδα επέλεξε το λεγόμενο πείραμα του Northfield, το οποίο αφορούσε στην αξιοποίηση ψυχιατρικών νοσοκομείων στην πόλη του Birmingham, στην Αγγλία, για την ψυχική αποκατάσταση 800 στρατιωτών κυρίως δια μέσου της ομαδικής θεραπείας. Η ομάδα των Αμερικανών ψυχιάτρων εντυπωσιάστηκε από τις δεξιότητες των Άγγλων συναδέλφων τους στην τήρηση των βασικών αρχών της ψυχολογίας των ομάδων με την εφαρμογή αποτελεσματικών προγραμμάτων ομαδικής θεραπείας. Τα προγράμματα αυτά αποτέλεσαν τη βάση για την ανάπτυξη των θεραπευτικών κοινοτήτων σε ολόκληρο τον κόσμο.
TO ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ[1]
T. Main
Απόδοση στα ελληνικά Άννα Τσιμπουκλή
Translation Anna Tsiboukli
Παραδοσιακά το νοσοκομείο είναι ένας χώρος όπου άρρωστοι άνθρωποι μπορούν να βρουν καταφύγιο από τις καταιγίδες της ζωής, νοσηλευτική φροντίδα και προσοχή, ιατρική βοήθεια και εξατομικευμένη προσοχή από έναν έμπειρο γιατρό. Επίσης, η έννοια του νοσοκομείου ως ασύλου συχνά υπονοεί ότι οι ασθενείς, βιαίως, χάνουν την υπόσταση τους ως υπεύθυνες ανθρώπινες υπάρξεις. Πολύ συχνά στιγματίζονται ως «καλοί» ή «κακοί» μόνο σε σχέση με τον βαθμό της παθητικότητάς τους απέναντι στις απαιτήσεις του νοσοκομείου για συμμόρφωση, εξάρτηση και ένδειξη ευγνωμοσύνης. Η εκλεπτυσμένη παραδοσιακή σύνθεση φιλανθρωπίας και πειθαρχίας την οποία λαμβάνουν αποτελεί μία συνηθισμένη πρακτική αφαίρεσης της πρωτοβουλίας τους ως ενήλικα άτομα και υποβίβασής τους σε «ασθενείς». Με τον τρόπο αυτό προκαλούν λιγότερα προβλήματα στο προσωπικό. Τα νοσοκομεία που ακολουθούν αυτή την τακτική, συνήθως, έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε να παρέχουν ατομική θεραπεία σε κάθε ασθενή από ένα συγκεκριμένο γιατρό στη λογική της απόσυρσης από την κοινωνία και όχι σε αυτήν ενός πραγματικού κοινωνικού πλαισίου. Έτσι, απομονωμένος και καταπιεσμένος ο ασθενής τείνει να παραμένει εξαρτημένος από τον μηχανισμό του νοσοκομείου ακόμη και την ώρα των δραστηριοτήτων ή της εργασιοθεραπείας που καταλαμβάνει το χρόνο ανάμεσα στις θεραπευτικές δραστηριότητες.
Σε ένα τέτοιο πλαίσιο, η υγεία και η σταθερότητα συχνά εξαγοράζονται στην ακριβή τιμή της από-κοινωνικοποίησης. Αργά ή γρήγορα ο ασθενής μόνος και χωρίς υποστήριξη πρέπει να αντιμετωπίσει τη δυσκολία της επιστροφής στην κοινωνία, η οποία τον αποσταθεροποίησε και εκεί να επανενταχθεί και να ξανακερδίσει την καθημερινή αίσθηση της ύπαρξης αξιών και στόχων. Αυτός ο στόχος είναι δύσκολος για έναν από-κοινωνικοποιημένο άνθρωπο όσο υγιής και εάν έχει γίνει.
Επίσης, ο σχεδιασμός του νοσοκομείου ως κοινωνικού πλαισίου αγνοεί τις θεραπευτικές θετικές δυνάμεις οι οποίες λειτουργούν σε αυθόρμητα δομημένες κοινωνίες, όπως για παράδειγμα η κοινωνική υποστήριξη και οι δυνατότητες για συναισθηματική έκφραση. Είναι γεγονός ότι η ριζοσπαστική ατομική θεραπεία μπορεί να απελευθερώσει τα εσωτερικά κίνητρα του ασθενούς και να τον καταστήσει ικανό για μία ολοκληρωμένη και σταθερή κοινωνική ζωή. Ωστόσο, αποτυγχάνει, να του προσφέρει μία σίγουρη τεχνική για ολοκληρωμένη κοινωνική συμμετοχή την οποία μπορεί να μάθει μόνο από την αλληλεπίδραση με την ίδια την κοινωνία. Η θεραπεία του νευρωτικού ασθενούς που υποφέρει από διαταραχές κοινωνικών σχέσεων δεν μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματική, εκτός εάν συμβαίνει σε ένα πλαίσιο κοινωνικής πραγματικότητας που του προσφέρει τις ευκαιρίες για ολοκληρωμένη κοινωνική εμβάθυνση και έκφραση και αλλαγή των εσωτερικών παρορμήσεων, σύμφωνα με τις απαιτήσεις της πραγματικής ζωής. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αντιμετωπισθεί το γεγονός ότι η ριζοσπαστική ατομική ψυχοθεραπεία δεν αποτελεί πρακτική πρόταση για τον τεράστιο αριθμό των ασθενών που αντιμετωπίζει σήμερα ο πραγματικός κόσμος. Είναι αμφίβολο σε ποιο βαθμό το νοσοκομείο μπορεί να παραμείνει ένας χρήσιμος χώρος στον οποίο εφαρμόζεται η ατομική θεραπεία. Ίσως μπορεί να μεταλλαχθεί σε θεραπευτικό οργανισμό.
Η θεραπευτική κοινότητα
Το πείραμα του Northfield αποτελεί μία προσπάθεια αξιοποίησης του νοσοκομείου όχι ως ένα οργανισμό που διοικείται από γιατρούς με στόχο τη δική τους μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά ως μία κοινότητα με άμεσο στόχο την πλήρη συμμετοχή όλων των μελών της στην καθημερινή ζωή και απώτερο σκοπό την επανένταξη των νευρωτικών ατόμων στην κοινωνία. Ιδανικά, στόχος είναι να λειτουργήσει ως ένα θεραπευτικό πλαίσιο με αυθόρμητη και συναισθηματικά δομημένη (παρά ιατρικά καθορισμένη) οργάνωση, στην οποία όλα συμμετέχουν τα μέλη και οι ασθενείς. Οποιαδήποτε προσπάθεια να επιτραπεί ή να δημιουργηθεί ένα τέτοιο πλαίσιο απαιτεί ανοχή, θέληση για μάθηση μέσα από τα λάθη, και αποφυγή της εξαγωγής γρήγορων συμπερασμάτων. Ωστόσο, ορισμένα ζητήματα φαίνεται να είναι ξεκάθαρα. Η καθημερινή ζωή της κοινότητας πρέπει να στηρίζεται σε πραγματικές εργασίες, σχετικές με τις ανάγκες και τις επιδιώξεις της μικρής κοινωνίας του νοσοκομείου και της ευρύτερης κοινωνίας στην οποία λειτουργεί. Δεν πρέπει επίσης να υπάρχουν φραγμοί μεταξύ του νοσοκομείου και της υπόλοιπης κοινωνίας, ενώ χρειάζεται να δίνεται πλήρως η δυνατότητα εντοπισμού και ανάλυσης των διαπροσωπικών φραγμών που εμποδίζουν τη συμμετοχή σε μία ολοκληρωμένη κοινοτική ζωή.
Οι παραπάνω προϋποθέσεις δεν είναι μικρές και απαίτησαν ανασκόπηση των αντιλήψεων μας ως ψυχίατροι σε σχέση με το στάτους και τις ευθύνες που έχουμε. Τα δικαιώματα του γιατρού στην παραδοσιακή κοινωνία του νοσοκομείου πρέπει να ανταλλαχθούν για με πιο ειλικρινή ρόλο του μέλους σε μία πραγματική κοινότητα, το οποίο είναι υπεύθυνο όχι μόνο για τον εαυτό του και τους προϊσταμένους του, αλλά για την κοινότητα στο σύνολό της και το οποίο απολαμβάνει προνόμια και περιορισμούς στον βαθμό που του επιτρέπει ή απαιτεί η κοινότητα. Πλέον δεν του ανήκουν οι ασθενείς «του». Παραχωρούνται στην κοινότητα, που καλείται να τους θεραπεύσει και στην οποία ανήκουν και αυτοί και ο ίδιος. Οι ασθενείς δεν είναι πλέον τα παιδιά του, υπάκουα σε δραστηριότητες που μοιάζουν με αυτές ενός παιδικού σταθμού, αλλά πρέπει να υποδυθούν συγκεκριμένους ρόλους της ενήλικης ζωής και είναι ελεύθεροι να αναλάβουν ευθύνες και να εκφράσουν απόψεις που αφορούν την κοινότητα στην οποία συμμετέχουν. Αυτοί όπως και ο ίδιος πρέπει να είναι ελεύθεροι να συζητήσουν την καθημερινή ζωή στο νοσοκομείο, να εντοπίσουν και να αναλύσουν τα προβλήματα, να διαμορφώσουν τις συνθήκες και να υιοθετήσουν τον ενθουσιασμό της ομαδικής ζωής. Οι ασθενείς πρέπει να είναι ελεύθεροι να σχεδιάσουν και να οργανώσουν τις δραστηριότητες της καθημερινότητας του νοσοκομείου και επομένως να αντιμετωπίσουν μαζί προβλήματα της άμεσης κοινωνικής πραγματικότητας. Αποτυχίες οργάνωσης, εσωτερικά προβλήματα απάθειας, ανασφάλειας και επιθετικότητας, όπως και συνηθισμένες πρακτικές δυσκολίες αποτελούν ζητήματα που ζητούν επίλυση από τους ασθενείς, στους οποίους ανήκει η κοινότητα και οι οποίοι δημιουργούν τα προβλήματα.
Ο ρόλος του ψυχιάτρου
Μερικές φορές, επειδή αποτελεί κανονικό μέλος της κοινότητας, συχνά εξαιτίας των ειδικών γνώσεών του, η άποψη του ψυχιάτρου ζητείται όταν εμφανίζονται δυσκολίες. Μπορεί να προσπαθήσει να επιλύσει τις προσωπικές εντάσεις που προκαλούν τη δυσκολία δια μέσου της λειτουργικής ή αντανακλαστικής ομαδικής θεραπείας ή μπορεί να εντοπίσει μόνο τις συναισθηματικές δυσκολίες και να αφήσει τη λύση στους ασθενείς. Ωστόσο δεν επιζητά το καθ’ έδρας στάτους. Στην ουσία μπορεί να αρνηθεί οποιαδήποτε θέση του προσφέρεται και να απαρνηθεί το συνηθισμένο του δικαίωμα της άσκησης κριτικής σε ενδό-ομαδικές απαιτήσεις και προβλήματα. Ο ψυχίατρος χρειάζεται να ανέχεται τις διαταραχές και τις εντάσεις στον βαθμό που είναι σαφές ότι η κοινότητα πρέπει να τις αντιμετωπίσει η ίδια ως πρόβλημα της ομαδικής ζωής. Σε σχέση με την ατομική συμπεριφορά (για παράδειγμα την κατάθλιψη) ίσως χρειάζεται να περιμένει μέχρι να γίνει επεξεργασία της κοινωνικής παλινδρόμησης και να εμφανισθούν αυθόρμητα οι ενορμήσεις, ή μέχρι ο ασθενής να ζητήσει ο ίδιος να κατανοήσει σε βάθος τη διαταραχή ή τη συμπεριφορά του.
Ο ψυχίατρος μπορεί να ανά-προσδιορίσει ένα πρακτικό πρόβλημα σε σχέση με τις στάσεις ή τις σχέσεις, να επανα-προσανατολίσει κάποιο άλλο, να διαφωτίσει ένα τρίτο και σε ένα τέταρτο να λειτουργήσει ως καταλύτης κοινωνικής αντίδρασης και επίγνωσης. Ο ρόλος του ως ειδικού και όχι ως υπέρ-επόπτη ανάμεσα σε ασθενείς σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει ότι πρέπει να παραμείνει ανενεργός. Μπορεί να λειτουργήσει ως σοβαρός σχολιαστής και συμμετέχων σε πολλούς από τους κοινωνικούς τομείς που γεμίζουν και επιδρούν στις ποικίλες ανάγκες του ρευστού πληθυσμού του νοσοκομείου και να είναι προετοιμασμένος να δημιουργήσει τις συνθήκες για την άσκηση των αυξανόμενων ενορμήσεων και ενδιαφερόντων ή για να ανοίξει τα κανάλια επικοινωνίας ανάμεσα σε συγκεκριμένες κοινωνικές ομάδες. Χρειάζεται επίσης να είναι ενεργός στην προσφορά ευκαιριών για θεραπευτική αλληλεπίδραση ανάμεσα στους ασθενείς και στην τροποποίηση των πρακτικών εμποδίων χώρου και χρόνου που μπορεί να την παρεμποδίζουν. Η καθημερινή του εργασία περιλαμβάνει τη μελέτη και διευκόλυνση της κοινωνικής λειτουργίας, που επιτρέπει στο απομονωμένο άτομο να προχωρήσει σε κοινωνική ένταξη με θεραπευτικό στόχο μία πλούσια κοινωνικά και εργασιακά ζωή, η οποία σχετίζεται με την πραγματική κοινότητα στην οποία βρίσκεται το νοσοκομείο.
Χρειάζεται στο σημείο αυτό να σημειωθεί ότι ο γιατρός, εκπαιδευμένος να παίζει ένα μεγαλεπήβολο ρόλο ανάμεσα σε ασθενείς, αντιμετωπίζει σημαντικές δυσκολίες να απαρνηθεί την ισχύ του και να σηκώσει τις κοινωνικές ευθύνες στο νοσοκομείο όπως και να εμφυσήσει ειλικρινά στους ασθενείς του την έννοια της αλληλεξάρτησης και της ενηλικιότητας. Ωστόσο, αυτό δεν είναι απλό ούτε για το υπόλοιπο προσωπικό. Είναι δύσκολο να ζεις σε ένα χώρο ο οποίος διέπεται από υποβόσκον εσωτερικό άγχος, χωρίς να θελήσεις να διαπραγματευτείς την εξουσία σου και να πνίξεις τον αυθορμητισμό που αυξάνει το άγχος, απαιτώντας εξάρτηση και εφαρμογή του νόμου και της τάξης εκ των άνωθεν. Ωστόσο, τέτοια μέτρα δεν επιλύουν το πρόβλημα της νεύρωσης στην κοινωνική ζωή, αλλά αποτελούν μέσο αποφυγής αυτού του ζητήματος.
Οι σχέσεις του προσωπικού
Τα μέλη του προσωπικού έχουν επίσης τα δικά τους προβλήματα, τους φόβους τους, ας πούμε, για το κοινωνικό ασυνείδητο, όπως και τις δικές τους συναισθηματικές ανάγκες. Διοργανώνονται ομαδικές συζητήσεις για συγκεκριμένα προβλήματα, στις οποίες συμμετέχουν όσοι εμπλέκονται σε αυτά. Παράλληλα, είναι απαραίτητες οι συζητήσεις σε ομάδες ανάμεσα στα μέλη και στο προσωπικό για θέματα που αφορούν την έκθεση του ατόμου στις πιέσεις της ομάδας, ώστε να αποφευχθεί η απόσταση που υπάρχει ανάμεσα σε προσωπικό και ασθενείς στα περισσότερα νοσοκομεία. Το νοσηλευτικό προσωπικό, το προσωπικό διοίκησης και κουζίνας, οι κοινωνιο-θεραπευτές, οι ψυχίατροι και οι ασθενείς έχουν όλοι αλληλό-συσχετιζόμενα προβλήματα στην άμεση καθημερινή πρακτική, καθώς και δια-προσωπικές και ομαδικές εντάσεις. Η απόδοση της κοινωνικής σημαντικότητας και αποτελεσματικότητας στην καθημερινή ζωή του προσωπικού και η ενσωμάτωσή τους με τη συνολική κοινότητα του νοσοκομείου και τους στόχους της, γενικούς και ειδικούς, διευκολύνεται από τις προγραμματισμένες συναντήσεις, από τις κοινωνικές εκδηλώσεις και από τη συμμετοχή σε θεραπευτικές συνεδρίες. Εκτός από την αύξηση της ειλικρίνειας και της κοινωνικής υγείας, η οποία επιτεύχθηκε με τη διεύρυνση των κοινωνικών ορίων του προσωπικού στο νοσοκομείο, η επίδραση στην «ατμόσφαιρα» είναι πολύ σημαντική. Μόνο έτσι μπορεί η κοινότητα στο σύνολό της να εμπλέκεται, συνεχώς, με τον στόχο της προσαρμογής στις ανάγκες και στα προβλήματα των συμμετεχόντων σε αυτήν.
Ατομικές ανάγκες
Η έμφαση στο νοσοκομείο ως θεραπευτική κοινότητα δεν αποκλείει, όπως είναι φυσικό, την προσοχή στα ατομικά προβλήματα των μελών της. Αντίθετα με την αναγνώριση των νόμιμων φιλοδοξιών των άλλων, η κοινότητα ανταποκρίνεται καλύτερα στις ατομικές ανάγκες και τα όρια. Μία ομάδα ασθενών που αυτό-αποκαλούνται «Η ομάδα συντονισμού» έχει οργανώσει ένα γραφείο και είναι προετοιμασμένη να ανταποκριθεί στις ανάγκες της πραγματικής ζωής, στις οποίες δεν ανταποκρινόταν το νοσοκομείο. Τα μέλη της ομάδας ειδικεύονται στην επίλυση ασυνήθιστων αιτημάτων, ή στην αναζήτηση εργασιών που ταιριάζουν με τους ασθενείς και στην αναζήτηση ασθενών για συγκεκριμένες εργασίες.
Στην περίπτωση αυτή, ο ψυχίατρος ασχολείται με τα ατομικά ζητήματα όλων όσων τα προβλήματα δεν επιλύονται, ικανοποιητικά, στο πλαίσιο των διαφόρων θεραπευτικών κοινωνικών πεδίων, που δημιουργήθηκαν στο νοσοκομείο. Ο άνθρωπος του οποίου οι κοινωνικές δεξιότητες είναι τόσο εξασθενημένες ώστε δεν του επιτρέπουν συμμετοχή σε μια ομαδική δραστηριότητα ακόμη και «χαμηλής έντασης» είναι ελεύθερος να επιλέξει ατομικές δραστηριότητες. Ακόμη και στην περίπτωση που η επιθυμία του είναι να αποφύγει τις κοινωνικές σχέσεις και δραστηριότητες θα του δοθεί ατομικό δωμάτιο και η άδεια να μην κάνει τίποτα. Παρά τη βασική πεποίθηση ότι δεν αποτελεί μέρος της λειτουργίας του νοσοκομείου να επιβάλλει την υποχρεωτική αποκοπή από την κοινωνία με αντάλλαγμα τη θεραπεία όλων όσων περνούν την πόρτα του, υπάρχουν πολλοί ασθενείς για τους οποίους η καλύτερη άμεση σχέση με την κοινωνία είναι η απομόνωση, η εξάρτηση ή η προσωπική παλινδρόμηση.
Το Northfield προσφέρει τη δυνατότητα για αντιμετώπιση αυτών των περιπτώσεων. Άντρες που θρηνούν την απώλεια των συντρόφων τους στη μάχη έχουν όλες τις δυνατότητες να το εκφράσουν αυτό κοινωνικά. Μια ήσυχη πτέρυγα με χαμηλό φωτισμό και συνθήκες διαρκούς ηρεμίας είναι διαθέσιμη σε όσους θέλουν να εκφραστούν μέσα από τη συμβολική ασθένεια προσομοίωσης της νεογνικής περιόδου. Άντρες με προβλήματα επιθετικότητας μπορεί να αναλάβουν εργασίες μέσω των οποίων να ικανοποιούν την επιθετικότητά τους. Και όσοι είναι κυνικοί μπορούν να λάβουν υποστήριξη για τη διάρκεια της προσωπικής τους μεταβίβασης έως ότου είναι ικανοί να αποδεχτούν τη ζωή σε μια μικρή ομάδα επιλεγμένων φίλων. Όταν οι άμεσες ανάγκες έχουν ικανοποιηθεί, ο ασθενής αντιμετωπίζει ένα εύρος κοινωνικών και εργασιακών ευκαιριών και είναι ελεύθερος να μετακινηθεί σύμφωνα με τη δική του επιλογή και με τη δική του ταχύτητα στους κοινωνικούς τομείς που τον ενδιαφέρουν. Όπως κάθε κοινωνικό πεδίο συνδέεται και με διάφορες συναισθηματικές καταστάσεις, ο ασθενής επανεντάσσεται στην πραγματική κοινωνία μέσα από αυτές τις δραστηριότητες σε ένα βαθμό που του επιτρέπει να διευρύνει τις κοινωνικές του σχέσεις. Τα όρια δεν τίθενται από τους περιορισμούς του νοσοκομείου, καθώς μπορεί να διαμορφώσει σχέσεις σε ένα ευρύτερο γεωγραφικό πλαίσιο που θέτουν οι σύγχρονοι τρόποι μετακίνησης.
Ο Σκοπός
Η κοινωνικοποίηση των νευρωτικών παρορμήσεων, η τροποποίησή τους από τις κοινωνικές απαιτήσεις της πραγματικής ζωής, η ενίσχυση του εγώ, η αύξηση των ικανοτήτων, οι ειλικρινείς και εύκολες κοινωνικές σχέσεις δίνουν στο άτομο τη δυνατότητα και τις τεχνικές για μια σταθερή ζωή με έναν πραγματικό ρόλο στον πραγματικό κόσμο. Η συνηθισμένη απάντηση η οποία δίνεται από τους ασθενείς όταν με την αποχώρησή τους ρωτάμε γιατί αισθάνονται καλύτερα είναι ασαφής «Δεν ξέρω γιατί. Βρήκα κάτι που μου ταιριάζει. Μετά συνάντησα μερικούς καλούς ανθρώπους. Νομίζω ότι αυτό με βοήθησε». Ο ψυχίατρος σπάνια αναφέρεται ως φορέας θεραπείας και όταν γίνεται αποδέκτης πολλών θετικών σχολίων αυτό θεωρείται αποτυχία της θεραπείας. Εξαιτίας της αύξησης των κοινωνικών και εργασιακών ερεθισμάτων από την ευρύτερη κοινωνία και εκτός του νοσοκομείου, η αποχώρηση από αυτό δεν θα έπρεπε να συνοδεύεται από λύπη αλλά μάλλον με αύξηση της ζέσης για ζωή και με εμπιστοσύνη ότι τα προβλήματα θα αντιμετωπιστούν και θα απαντηθούν χωρίς αίσθηση ανεπάρκειας ή δυστυχίας.
ΕΞΑΡΤΗΣΕΙΣ τεύχος 15
[1] “The hospital as a therapeutic institution”, Bulletic of the Menninger Clinic, Vol. 10, Number 3, May 1946
