Charles O’Brien[2]
Center for Studies of Addiction, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
Μετάφραση στα ελληνικά Γεωργία Χριστοφίλη
DOI: https://doi.org/10.57160/HEQZ1973
Περίληψη
Καθώς έχει ήδη ξεκινήσει η διαδικασία της πέμπτης αναθεώρησης του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου για τις Ψυχικές Διαταραχές (DSM) αυτό το άρθρο εστιάζει στις αλλαγές που προτείνονται για την ενότητα που αφορά στην κατάχρηση ουσιών. Περιγράφει, εν συντομία, την ιστορία που κρύβεται πίσω από την καθιερωμένη ορολογία, καθώς και τους λόγους επικράτησης του όρου «εξάρτηση» (dependence) έναντι του όρου «εθισμός» (addiction) στις παλαιότερες εκδόσεις του DSM. Ο όρος «εξάρτηση», ενώ στο παρελθόν χρησιμοποιούταν για να περιγράψει την ανεξέλεγκτη συμπεριφορά αναζήτησης ουσιών, ωστόσο έχει και μια άλλη σημασία —περιγράφει τις βιολογικές αλλαγές που παρουσιάζονται, όταν κανείς παίρνει φάρμακα που δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, τα οποία όταν διακοπούν απότομα οδηγούν σε επανεμφάνιση της συμπτωματολογίας ή της προηγούμενης κατάστασης (rebound effect). Αυτά τα διπλά νοήματα έχουν προκαλέσει σύγχυση και κατά κάποιο τρόπο συμβάλουν στη διατήρηση ιατρικών πρακτικών που προσπαθούν να αντιμετωπίσουν τον πόνο ανεπιτυχώς, από φόβο του θεράποντα, μήπως προκαλέσει εθισμό στον ασθενή συνταγογραφώντας του οπιοειδή. Για να αντιμετωπιστεί και αυτό το πρόβλημα, έχει προταθεί να τροποποιηθεί στο DSM-V η σχετική ενότητα σε «Εθισμός και Σχετικές Διαταραχές» κάτι που θα περιλαμβάνει και τη διαταραχή της εξάρτησης από τα τυχερά παιχνίδια. Οι διαταραχές της χρήσης ουσιών μπορούν να αναφέρονται ως διαταραχή της «χρήση αλκοόλ» ή της «χρήσης οπιοειδών». Τα κριτήρια όσον αφορά στις διαταραχές, κατά πάσα πιθανότητα θα παραμείνουν τα ίδια, με μόνη διαφορά την κατάργηση του κριτηρίου «παράνομες δραστηριότητες» και την προσθήκη του κριτηρίου «έντονη επιθυμία». Η άλλη σημαντική αλλαγή αφορά την κατάργηση της διαφοροποίησης μεταξύ κατάχρησης και εξάρτησης, καθώς δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία που να υποστηρίζουν την ύπαρξη κάποιου ενδιάμεσου σταδίου. Αυτές οι αλλαγές αναμένεται να συμβάλουν στην αποσαφήνιση, και συνεπώς τη διάγνωση και τη θεραπεία της κατάχρησης ουσιών και των σχετικών διαταραχών.
Λέξεις Κλειδιά: Εθισμός, εξάρτηση, πόνος, ανοχή, σύνδρομο στέρησης.
Στα μέσα της δεκαετίας του 1980 περίπου, ο Σύλλογος Αμερικανών Ψυχολόγων (ΑΡΑ) συντόνισε τις συναντήσεις μιας ομάδας ειδικών σε θέματα εξαρτήσεων, στην οποία συμμετείχαν και μέλη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), με στόχο την αναθεώρηση της ενότητας που αφορά στην κατάχρηση ουσιών στο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο για τις Ψυχικές Διαταραχές-έκδοση ΙΙΙ (DSM-ΙΙΙ). Αυτή η διεθνής επιτροπή πραγματοποίησε αρκετές συναντήσεις τα επόμενα χρόνια σε πολλές χώρες. Συναντήθηκαν στην Ουάσινγκτον, στην Κοπεγχάγη και στη Νέα Υόρκη. Τα αποτελέσματα της δουλειάς τους δημοσιεύτηκαν το 1987 με τον όνομα DSM-III-R (αναθεωρημένο). Επρόκειτο για ένα πολύ σημαντικό επίτευγμα, καθώς η επιτροπή κατέληξε σε συμφωνία ότι η συγκεκριμένη διαταραχή ήταν μια παρορμητική, ανεξέλεγκτη συμπεριφορά αναζήτησης ουσιών και η οποία μπορούσε να οριστεί από ένα σύνολο κριτηρίων με εξαιρετική συνέπεια και αξιοπιστία μεταξύ των αξιολογητών. Η επιτροπή κατέληξε στις περισσότερες αποφάσεις ομόφωνα, καθώς η ομάδα συμφωνούσε σε γενικές γραμμές όσον αφορά στον ορισμό του συνδρόμου (τα ονόματα των μελών περιλαμβάνονται στον πρόλογο της έκδοσης DSM-III-R). Ωστόσο, μια σημαντική διαφωνία αφορά στον τίτλο που θα πρέπει να έχει η ενότητα. Όσα από τα μέλη της επιτροπής είχαν θεραπευτικό υπόβαθρο υποστήριζαν την επιλογή «εθισμός» ή «διαταραχή του εθισμού», ενώ όσοι δεν είχαν υποστήριζαν ότι ο όρος εθισμός ήταν μειωτικός και θα μπορούσε να οδηγήσει στην αποξένωση των ατόμων που επιθυμούμε να βοηθήσουμε. Η δεύτερη ομάδα υποστήριζε τον πιο ουδέτερο όρο «εξάρτηση» καθώς η επιρροή από το έργο του Καθηγητή Griffith Edwards και των συνεργατών του, αναφορικά με το σύνδρομο εξάρτησης από το αλκοόλ, ήταν έντονη [1].
Η ομάδα των θεραπευτών, ωστόσο, τόνισε ότι ο όρος «εξάρτηση» χρησιμοποιείται ήδη για να εκφράσει κάτι εντελώς διαφορετικό και φυσιολογικό. Υπογράμμισαν ότι οι όροι «ανοχή», που πρόκειται για τη μειωμένη επίδραση μιας ουσίας έπειτα από επαναλαμβανόμενη χρήση και «σύνδρομο στέρησης» που εμφανίζεται με τα φάρμακα που παρέχονται για την αντιμετώπιση του πόνου, της κατάθλιψης ή των αγχωδών διαταραχών χαρακτηρίζονται ήδη από τον όρο «εξάρτηση», αλλά δεν παρουσιάζουν καμία ομοιότητα με τη διαταραχή της ανεξέλεγκτης αναζήτησης ουσιών, όπως ορίζεται από το DSM-III-R. Έπειτα από μία σειρά συζητήσεων και διαφωνιών, επικράτησε ο όρος «εξάρτηση» με διαφορά μιας ψήφου.
Το 1994 η επόμενη έκδοση του εγχειριδίου, DSM-IV, αποδέχτηκε την ορολογία που προτάθηκε στο DSMIII-R με ελάχιστες μόνο τροποποιήσεις. Έτσι, από το 1987, η επιστημονική κοινότητα έχει εξοικειωθεί εντελώς με τη χρήση του όρου «εξάρτηση» για την περιγραφή του συνδρόμου της ανεξέλεγκτης αναζήτησης ουσιών, όπως ορίστηκε αρχικά στο DSM-III-R. Δυστυχώς, οι συνέπειες για τους γενικούς γιατρούς και τους ασθενείς τους από αυτή την επιλογή στην ορολογία, είναι πολλές και συχνά προκαλούν σύγχυση [2]. Ο όρος «εξάρτηση», χρησιμοποιούνταν ήδη πολλά χρόνια πριν από το DSMIII-R για να περιγράψει τις βιολογικές αλλαγές οι οποίες παρουσιάζονται όταν κανείς παίρνει φάρμακα που δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Όταν η χρήση αυτών των φαρμάκων διακοπεί απότομα επανεμφανίζεται η συμπτωματολογία ή η προηγούμενη κατάσταση (rebound effect). Εάν η λέξη χρησιμοποιείται επίσης για την παρορμητική, ανεξέλεγκτη συμπεριφορά αναζήτησης ουσιών, τότε αναπόφευκτα δημιουργείται σύγχυση και οι ασθενείς που εμφανίζουν φυσιολογικά επίπεδα ανοχής και στερητικού συνδρόμου, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις κατάχρησης ή ασυνήθιστης συμπεριφοράς θα συγχέονται με όσους πληρούν τα κριτήρια «εξάρτησης» σύμφωνα με το DSM-III-R.
Όσοι αναλαμβάνουν να διδάξουν στους φοιτητές ιατρικής ή στους γιατρούς θέματα εθισμού θα πρέπει να διευκρινίζουν ότι υπάρχει μια φυσιολογική σωματική αντίδραση που ονομάζεται «σωματική εξάρτηση» και παράλληλα ο «εθισμός» που περιγράφει την συμπεριφορά αναζήτησης ουσιών και αναφέρεται ως «εξάρτηση» στο DSM. Η λανθασμένη συνεπαγωγή είναι ότι η «εξάρτηση» στο DSM δεν ήταν ούτε σωματική ούτε βιολογική. Κυρίως όμως, η σημαντικότερη αιτιολογία που προβαλλόταν για την ανεπαρκή αντιμετώπιση του πόνου με οπιοειδή ήταν ο φόβος των γιατρών ότι θα προκαλέσουν εθισμό. Όταν, στην πραγματικότητα, ο εθισμός κατά τη διαδικασία θεραπευτικής αντιμετώπισης του πόνου δεν είναι κάτι συνηθισμένο. Έτσι, ασθενείς έχουν αφεθεί να υποφέρουν, λόγω της ανεπαρκούς δόσης παυσίπονων που τους χορηγείτο, όταν υπήρχαν ενδείξεις ανοχής ή συνδρόμου στέρησης [3].
Για να αντιμετωπιστούν αυτά τα προβλήματα, προτάθηκαν αλλαγές για την πέμπτη αναθεώρηση του εγχειριδίου, συμπεριλαμβανομένων και αλλαγών στην ορολογία. Η ενότητα συνολικά ονομάστηκε «Εθισμός και Σχετικές Διαταραχές». Στη συγκεκριμένη ενότητα εντάχθηκε και ο παθολογικός τζόγος, ως εθισμός που δεν σχετίζεται με ουσίες, αλλά με συμπεριφορά. Εξετάστηκαν και άλλες κατηγορίες εθισμού, αλλά μόνον ο παθολογικός τζόγος πληρούσε τα κριτήρια για να ενταχθεί. Στα παραρτήματα προτείνεται ο εθισμός στο ίντερνετ, με στόχο να αυξηθεί ο αριθμός των σχετικών ερευνών.
Η κατηγορία «κατάχρηση» έχει εξαιρεθεί από τη δομή αυτή καθώς δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να υποστηρίξουν την ύπαρξη ενδιάμεσου σταδίου ανάμεσα στη χρήση και στον εθισμό από ουσίες. Τα συμπτώματα που είχαν προταθεί για το DSM-III-R παραμένουν ως έχουν, με εξαίρεση την αφαίρεση των «νομικών προβλημάτων» και την προσθήκη της «έντονης επιθυμίας». Η ανοχή και το σύνδρομο στέρησης δεν συνυπολογίζονται στη διάγνωση, όταν ο ασθενής ακολουθεί επίσημη αγωγή για την αντιμετώπιση προβλημάτων όπως πόνος, κατάθλιψη ή άγχος. Όσοι ασθενείς ακολουθούν τέτοιου είδους επίσημη αγωγή, πληρούν τις προϋποθέσεις για διαταραχή της κατάχρησης ουσιών, μόνον εφόσον εμφανίζουν άλλα συμπτώματα ασυνήθιστης συμπεριφοράς, που σχετίζονται με την αναζήτηση ουσιών.
Κάποια από τα μέλη της ομάδας εργασίας υποστήριξαν την επιστροφή της λέξης «εθισμός» καθώς ο όρος έχει καθιερωθεί τόσο πολύ τα τελευταία χρόνια και δεν τους φαίνεται υποτιμητικός. Στα μέσα μαζικής ενημέρωσης κυκλοφορούν ρεπορτάζ για την «εξάρτηση από το πετρέλαιο», οι γυναίκες φορούν μπλουζάκια που γράφουν «εξάρτηση από το ροζ» ή από τα ψώνια, κ.λπ. Φυσικά, το νόημα των λέξεων μπορεί να μεταβληθεί με το χρόνο και τον πολιτισμό. Αναγνωρίζουμε ωστόσο ότι δεν υπάρχουν σύγχρονες μελέτες σχετικά με το εάν η επιλογή μιας ετικέτας μπορεί να είναι υποτιμητική. Καθώς κάποιοι επιστήμονες παραμένουν αντίθετοι με τη χρήση του όρου «εθισμός», προτείναμε μια συμβιβαστική λύση. Προτείνεται η συγκεκριμένη ενότητα στο DSM-V να ονομαστεί «διαταραχή της χρήσης ουσιών» και η σοβαρότητα να εκτιμάται ανάλογα με τον αριθμό των συμπτωμάτων.
Οι αλλαγές που προτάθηκαν για το DSM-IV αναρτήθηκαν στην ιστοσελίδα του Συλλόγου Αμερικανών Ψυχολόγων, όπου το κοινό καλείται να κάνει το δικό του σχολιασμό για το θέμα. Έως τώρα έχουν ληφθεί 8000 σχόλια, 500 εκ των οποίων αναφέρονται συγκεκριμένα στις διαταραχές που σχετίζονται με τις ουσίες. Τα σχόλια εξετάστηκαν από την Ομάδα Εργασίας για τις Διαταραχές που Σχετίζονται με τις Ουσίες και η τελική απόφαση θα δοκιμαστεί σε μια πιλοτική εφαρμογή αργότερα αυτό το χρόνο. Η ίδια διαδικασία θα ακολουθηθεί και για τις άλλες κατηγορίες του DSM-V. Η τελική μορφή του εγχειριδίου θα κυκλοφορήσει το 2013.
Αυτές οι αλλαγές έχουν ήδη παρουσιαστεί, δημοσίως, σε συναντήσεις του Συλλόγου Αμερικανών Ψυχολόγων, της Κοινωνίας Ερευνών για τον Αλκοολισμό (RSA) και του Συλλόγου που ασχολείται με τα Προβλήματα της Ουσιοεξάρτησης (CPDD). Στη συνάντηση του CPDD το 2009, ρωτήθηκε το κοινό εάν υπήρχαν αμφιβολίες σχετικά με τη χρήση της λέξης «εθισμός» στη διάγνωση και δεν παρουσιάστηκαν αντιρρήσεις. Στο συμπόσιο που διοργανώθηκε το 2010 από το RSA για το DSM-V, το κοινό υποστήριξε σχεδόν ομόφωνα τη χρήση της λέξης «εθισμός». Παρόλα αυτά η ομάδα εργασίας, σε μια προσπάθειά της να ελαχιστοποιήσει τις διαφωνίες, προτείνει έναν πιο ουδέτερο όρο «διαταραχή της χρήσης ουσιών», με υποκατηγορίες «διαταραχή της χρήσης αλκοόλ», «διαταραχή της χρήσης ηρωίνης», κ.λπ. Προσδοκούμε ότι αυτές οι αλλαγές θα συμβάλλουν στην αποσαφήνιση του όρου αποφεύγοντας τη σύγχυση που προκαλούσε ο όρος «εξάρτηση» σε προηγούμενες εκδόσεις του DSM.
Δήλωση συγκρουόμενων συμφερόντων. Κανένα.
[1] Τίτλος πρωτοτύπου: “Addiction and dependence in DSM-V”, Addiction, Volume 106(5):866–867
[2] Διεύθυνση επικοινωνίας: Charles O’Brien, University of Pennsylvania, Treatment Research Center, 3900 Chestnut Street, Philadelphia, PA 19104-6178, USA. E-mail: obrien@mail.trc.upenn.edu
Παραπομπές
- Edwards G. The alcohol dependence syndrome: a concept as stimulus to enquiry. Br J Addict 1986; 81: 171–83.
- O’Brien C. P., Volkow N., Li T.-K. What’s in a word? Addiction versus dependence in DSM-V. Am J Psychiatry 2006; 163: 764–65.
- Heit H. A., Gourlay D. L. DSM-V and the definitions: time to get it right. Pain Med 2009; 10: 784–6.
