Χαραλαμπος Πουλοπουλος, *

DOI: https://doi.org/10.57160/RKJD8549

Περίληψη

Στόχος: Να διερευνηθεί η σχέση ανάμεσα στη χρήση αλκοόλ από πρώην εξαρτημένους στα οπιούχα και στην υποτροπή τους.

Σχεδιασμός: Ποιοτική μελέτη αναφορικά με τους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε αποχή ή υποτροπή μετά τη θεραπεία για τη χρήση ουσιών σε ομάδα ατόμων που εισήχθησαν έστω και για μία ημέρα στα προγράμματα του Κέντρου Θεραπείας Εξαρτημένων Ατόμων.

Αποτελέσματα: Η έρευνα έδειξε ότι στο αλκοόλ αποδίδονται αρκετές ιδιότητες που το καθιστούν δίοδο για υποτροπή.  Το αλκοόλ προτιμάται από άλλες ουσίες καθώς θεωρείται πιο «ασφαλής» ουσία για πειραματισμό αλλά και λόγω της διαθεσιμότητάς του στην αγορά.  Απαιτείται περαιτέρω μελέτη για τους τρόπους εκπαίδευσης των ατόμων στην πρόληψη της υποτροπής

Εισαγωγή

Στις δυτικές κοινωνίες η κατάχρηση αλκοόλ αρχίζει στην εφηβεία, και όσοι ξεκινούν τη χρήση του πριν από την ηλικία των 14 ετών έχουν τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να εξαρτηθούν από το αλκοόλ, σε σχέση με όσους ξεκινούν μετά τα 20 τους χρόνια (Grant & Dawson, 1997). Παγκοσμίως το 5% των θανάτων ανθρώπων ηλικίας 15-29 ετών αποδίδεται στη χρήση αλκοόλ (Masterman & Kelly, 2003; Jernigan, 2001). Στην Ευρώπη το αλκοόλ ενοχοποιείται για έναν στους τέσσερις θανάτους στην ίδια ηλικιακή ομάδα. Στην Αγγλία η τακτική μηνιαία κατανάλωση αλκοόλ αυξάνεται από 5,1% στην ηλικία των 11 ετών σε 36% στην ηλικία των 16 ετών (Sutherland & Shepherd, 2001), ενώ παρατηρείται και αύξηση της ποσότητας αλκοόλ που καταναλώνεται από παιδιά ηλικίας 11-15 ετών σε 9,9 μονάδες εβδομαδιαίως (Donaldson, 2001). Το 1999 η  Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας μόνο για την Ευρώπη κατέγραψε 55.000 θανάτους νέων ανθρώπων που σχετίζονταν με τη χρήση αλκοόλ. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με δημοσιεύματα του Τύπου, το 40% των τροχαίων θανατηφόρων ατυχημάτων αποδίδονται στην κατάχρηση αλκοόλ, ενώ η ετήσια κατά κεφαλή κατανάλωση αλκοόλ το 1999 έφτασε τα 8,9 λίτρα (ΕΚΤΕΠΝ, 2002).

ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΟΥΣΙΩΝ

Είναι γνωστό ότι υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της χρήσης αλκοόλ και της χρήσης παράνομων εξαρτητικών ουσιών. Οι χρήστες παράνομων ουσιών (κυρίως οπιούχων), που ζητούν θεραπεία στα διάφορα κέντρα, ξεκινούν τη χρήση με νόμιμες ουσίες, όπως είναι το αλκοόλ και ο καπνός. Αργότερα χρησιμοποιούν παράνομες ουσίες, όπως είναι το χασίς και τα χάπια χωρίς συνταγή γιατρού, ενώ, ύστερα από ένα διάστημα 3 περίπου ετών εμπλέκονται με τη χρήση ηρωίνης (ΚΕ.Θ.Ε.Α. 2003). Η παράλληλη χρήση διαφορετικών ουσιών αποτελεί συνηθισμένο φαινόμενο ιδιαίτερα για τους εξαρτημένους χρήστες. Τα άτομα αυτά φθάνουν να ζητήσουν θεραπεία  για την εξάρτηση από παράνομες ουσίες, χωρίς να δίνουν σημασία στις νόμιμες ουσίες που καταναλώνουν (αλκοόλ, νικοτίνη κ.ά).

Στη μελέτη που πραγματοποίησε ο Roques (2001) για την επικινδυνότητα των ψυχοτρόπων ουσιών, το αλκοόλ κατατάσσεται μαζί με την ηρωίνη και την κοκαΐνη στην κατηγορία των πλέον τοξικών ουσιών. Ωστόσο, λόγω της διαδεδομένης κοινωνικής του χρήσης, δεν θεωρείται «επικίνδυνη»  ουσία και συχνά προωθείται με επιθετικές μεθόδους διαφήμισης. Η άποψη ότι το αλκοόλ είναι ακίνδυνο συναντάται τόσο στο γενικό πληθυσμό (Eurobarometer 2003) όσο και στα άτομα που κάνουν κατάχρηση ουσιών, μεταξύ των οποίων και το αλκοόλ. Η αντίληψη αυτή επηρεάζει και τα θεραπευτικά προγράμματα τα οποία στην πλειονότητά τους επικεντρώνονται στην αντιμετώπιση της εξάρτησης από παράνομες κυρίως ουσίες και πολλές φορές αγνοούν το σημαντικό ρόλο που οι νόμιμες ουσίες παίζουν στην εξάρτηση και μπορεί επίσης να παίξουν και στην πιθανή υποτροπή.

Το φαινόμενο της παράλληλης χρήσης αλκοόλ και παράνομων ουσιών από τους  χρήστες που ζητούν θεραπεία εμφανίζεται σε αρκετές χώρες. Στην Αγγλία το ένα τρίτο των εξυπηρετούμενων που έπιναν κατά την εισαγωγή τους στην Εθνική Μελέτη Αποτελεσματικότητας της Θεραπείας (National Treatment Outcome Research Study, NTORS, 1998) ανέφεραν ιδιαίτερα προβληματικούς τρόπους  χρήσης αλκοόλ, ενώ η πλειονότητα των εξυπηρετούμενων έκανε ελάχιστες αλλαγές στο τρόπο χρήσης αλκοόλ μετά τη θεραπεία για παράνομες ουσίες που δημιουργούν εξάρτηση (Gossop et.al., 2000). Μελέτες στις ΗΠΑ δείχνουν ότι ποσοστό το οποίο κυμαίνεται από 20% έως 50% των χρηστών παράνομων ουσιών που βρίσκονται σε θεραπεία είναι προβληματικοί χρήστες αλκοόλ (Belenko 1979; Joseph & Appel 1985; Hunt et.al. 1986 Hubbard et.al. 1989; Lehman & Simpson 1990). Σε έρευνα που πραγματοποίησαν στη Σουηδία ο Berglund και οι συνεργάτες του (1991) αναφέρουν ότι οι τρεις στους τέσσερις συμμετέχοντες, οι οποίοι ήταν χρήστες παράνομων ουσιών σε θεραπεία, κάποια περίοδο της ζωής τους έκαναν προβληματική χρήση αλκοόλ.

Το μοντέλο συμπεριφοράς που υιοθετούν συνήθως τα άτομα κατά την πρώτη εμπλοκή τους με τις ουσίες -από τη χρήση μίας νόμιμης ουσίας, όπως το αλκοόλ έως τη χρήση παράνομων ουσιών- φαίνεται να επαναλαμβάνεται στις περιπτώσεις διολίσθησης ή υποτροπής, μετά τη θεραπεία. Υποτροπή ορίζεται η επιστροφή σε προηγούμενη προβληματική συμπεριφορά ενώ η διολίσθηση αφορά 1-2 περιπτώσεις χρήσης. Από αυτή την άποψη η διολίσθηση μπορεί να αποτελεί μαθησιακή διαδικασία αποφυγής της υποτροπής.  Οι υποτροπές και οι διολισθήσεις είναι σημαντικό να αξιοποιηθούν από τους θεραπευτές ως μαθησιακές ευκαιρίες και μέρος μιας συνεχούς διεργασίας αλλαγής (DiClemente, 2003). Από την άλλη πλευρά, επειδή η υποτροπή υποδηλώνει την επαναφορά σε προηγούμενα στάδια αλλαγής αρκετές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην πρόληψη της.  Στο πλαίσιο αυτό αναπτύχθηκαν αρκετά προγράμματα πρόληψης της υποτροπής δίνοντας έμφαση στη καλύτερη κατανόηση της διεργασία της αλλαγής μέσα από την οποία είναι δυνατόν να μειωθεί ο χρόνος για την επίτευξή της.  Η διεργασία της αλλαγής αφορά εσωτερικά βιώματα και εξωτερικές δραστηριότητες που επιτρέπουν στα άτομα να περάσουν από το ένα στάδιο στο άλλο.  Σύμφωνα με σχετικές μελέτες (Marlatt & Tapert, 1993), το πιο κρίσιμο διάστημα για διολίσθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από σύντομα χρονικά επεισόδια κατανάλωσης και για υποτροπή,  που αναφέρεται σε εκτεταμένα επεισόδια χρήσης, τα οποία απαιτούν επιστροφή σε προηγούμενη ιδιαίτερα δομημένη φάση θεραπείας  είναι ο πρώτος χρόνος μετά τη θεραπεία. Τα στοιχεία αυτά αφορούν αρκετές από τις ουσίες που προκαλούν εξάρτηση, συμπεριλαμβανομένου του καπνού, του αλκοόλ και των οπιούχων (Larimer & Marlatt, 1990).

Η διολίσθηση ή η υποτροπή μετά τη θεραπεία είναι συχνά απόρροια κρίσιμων καταστάσεων που απειλούν την ισορροπία του ατόμου και ενδέχεται να το ωθήσουν στη χρήση ουσιών ως μέσο διαχείρισης της κρίσης.  Η πλήρης αποδιοργάνωση του ατόμου εξαιτίας της υπερβολικής φυσικής ή ψυχολογικής φόρτισης που χαρακτηρίζει το αποκορύφωμα της κρίσης, και η έλλειψη μηχανισμών αντίστασης ή η ανικανότητα αξιοποίησης των μηχανισμών αυτών παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη του ολισθήματος σε υποτροπή, ιδιαίτερα όταν το άτομο έχει θετικές προσδοκίες από τη χρήση ουσιών, όπως για παράδειγμα όταν ελπίζει ότι η χρήση αλκοόλ θα συμβάλει στη μείωση του άγχους.  Οι έρευνες δείχνουν ότι περιστατικά κρίσης που προκαλούν θυμό, άγχος και κατάθλιψη ευθύνονται για το 35% όλων των υποτροπών, οι διαπροσωπικές συγκρούσεις  στην οικογένεια, στις φιλίες ή στις εργασιακές σχέσεις για το 16% και η κοινωνική πίεση από ένα άτομο ή μια ομάδα για χρήση ουσιών, για το 20%.  Τα ποσοστά αυτά ισχύουν για τους χρήστες αλκοόλ, τους καπνιστές, τους τζογαδόρους, τους ηρωινομανείς και τους βουλιμικούς (Μarlatt & George, 1984).  Σύμφωνα με τα παραπάνω μπορεί κανείς να διακρίνει στις κρίσιμες καταστάσεις δύο βασικές κατηγορίες: Τις ενδοπροσωπικές, που καθορίζονται από το ίδιο το άτομο χωρίς τη συμμετοχή τρίτων, και τις διαπροσωπικές, στις οποίες εμπλέκονται άλλα, σημαντικά για το άτομο, πρόσωπα (Watson, 1991).  Έτσι, συνήθως οι παράγοντες που σχετίζονται με την υποτροπή αφορούν την οικογένεια, τις διαπροσωπικές πιέσεις για χρήση ουσιών, την κοινωνική απομόνωση, την έλλειψη συμμετοχής σε παραγωγικές διαδικασίες, την έλλειψη συμμετοχής σε δραστηριότητες αναψυχής, την αρνητική συναισθηματική κατάσταση και τα σωματικά προβλήματα (Hawkins & Catalano, 1985).

Ωστόσο, κρίσιμες καταστάσεις, όπως αυτές που περιγράφηκαν παραπάνω, αποτελούν συγχρόνως για το άτομο ευκαιρία για ανάπτυξη και αλλαγή. Προϋπόθεση γι’ αυτό είναι να έχει αποκτήσει το άτομο δεξιότητες πρόληψης της υποτροπής, που θα του επιτρέψουν να αποφύγει τη διολίσθηση ή σύντομα να επανέλθει στην αποχή και να ανακτήσει τον έλεγχο της κατάστασης. Όταν συμβαίνει αυτό, το άτομο βγαίνει από την κρίση με ενισχυμένη αυτοπεποίθηση και πιο ανεπτυγμένες τις δεξιότητες που θα του επιτρέψουν να αντιμετωπίσει επιτυχώς ανάλογες κρίσεις και στο μέλλον.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Ποιος όμως ο ρόλος που μπορεί να παίξει το αλκοόλ στην υποτροπή μετά τη θεραπευτική εμπειρία, είτε αυτή διακόπηκε πρόωρα είτε ολοκληρώθηκε αρχικώς με επιτυχία; Στο πλαίσιο μιας ποιοτική μελέτη που πραγματοποίησε το Κέντρο Θεραπείας Εξαρτημένων Ατόμων (ΚΕ.Θ.Ε.Α.) σε συνεργασία με την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (Ε.Σ.Δ.Υ.) και αφορούσε στην αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών κοινοτήτων (Αγραφιώτης & Καμπριάνη, 2002) και στη διερεύνηση των παραγόντων που μπορεί να οδηγήσουν σε αποχή ή υποτροπή, έγινε μια προσπάθεια να απαντηθεί το παραπάνω ερώτημα.  Το ποιοτικό μέρος της μελέτης σχεδιάστηκε με στόχο να διερευνηθούν εκείνοι οι παράγοντες  που συνέβαλαν στη διατήρηση των θετικών αποτελεσμάτων της θεραπείας σε σχέση με εκείνους που πιθανόν να οδήγησαν στην υποτροπή.  Για το σκοπό αυτό αναζητήθηκαν τα κρίσιμα για τη ζωή του ατόμου γεγονότα, που συνέβησαν μετά την έξοδό του από το θεραπευτικό πρόγραμμα, η συναισθηματική κατάσταση των συμμετεχόντων εκείνη την περίοδο, καθώς και οι τρόποι με τους οποίους τα άτομα διαχειρίστηκαν τις κρίσιμες καταστάσεις.  Στο πλαίσιο της έρευνας πραγματοποιήθηκαν ανοιχτές συνεντεύξεις με 388 άτομα τα οποία είχαν εισαχθεί  πριν από 5 χρόνια στις θεραπευτικές κοινότητες ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα που παρέμειναν σ΄ αυτές.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ένα χαρακτηριστικό της μελέτης είναι ότι τα περισσότερα άτομα που συμμετείχαν σε αυτήν ανέφεραν πως είχαν στην οικογένειά τους κάποιο μέλος το οποίο έκανε κατάχρηση αλκοόλ.  Συνήθως το πρόσωπο αυτό ήταν κάποια σημαντική ανδρική φιγούρα, όπως ο πατέρας, ο θείος ή ο παππούς, με τον οποίο είχαν ιδιαίτερη σχέση. Ωστόσο, χρειάζεται να διερευνηθεί περαιτέρω κατά πόσο η κληρονομικότητα ή οι περιβαλλοντικοί παράγοντες  επιδρούν στην υιοθέτηση ενός μοντέλου συμπεριφοράς που αναπτύσσεται μέσα σε μια οικογένεια από μια κυρίαρχη φιγούρα. Βέβαια, εδώ δεν εξετάζονται θέματα που σχετίζονται με τους αιτιολογικούς παράγοντες της χρήσης αλκοόλ, αλλά κυρίως εξετάζεται ο ρόλος του αλκοόλ μετά την ολοκλήρωση ή τη διακοπή της θεραπείας.

Σύμφωνα με τη μελέτη, όταν η θεραπεία διακόπτεται πρόωρα και ιδιαιτέρως σε διάστημα μικρότερο των τριών μηνών, η έντονη συναισθηματική φόρτιση μπορεί να οδηγήσει ορισμένα άτομα στη χρήση ηρωίνης ή στη βαριά χρήση αλκοόλ. Βαριά χρήση αλκοόλ ωστόσο μπορεί να παρατηρηθεί και σε άτομα που παρέμειναν για μεγαλύτερο διάστημα στο θεραπευτικό πρόγραμμα ή και το ολοκλήρωσαν.  Η μελέτη έδειξε μάλιστα ότι στο αλκοόλ αποδίδονται αρκετές ιδιότητες που το καθιστούν συχνά ‘ελκυστικό’ και επομένως δίοδο για την υποτροπή.

Η ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΩΣ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΚΑΙ ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΟ

Η χρήση αλκοόλ λειτουργεί κατασταλτικά, όταν υπάρχει έντονη συναισθηματική φόρτιση αλλά και ως μέσον εκτόνωσης και χαλάρωσης. Βέβαια, η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να δημιουργήσει αισθήματα ενοχής, και έτσι συχνά το άτομο μπαίνει σε έναν φαύλο κύκλο, κατά τον οποίο ξαναχρησιμοποιεί την ουσία για να μη νιώθει δυσάρεστα συναισθήματα.  Ορισμένα άτομα μπορεί να αντιμετώπιζαν πρόβλημα κατάθλιψης και πριν από την εισαγωγή τους σε θεραπεία και να χρησιμοποιούσαν τις ουσίες ως μια μορφή αυτοθεραπείας.  Με τον ίδιο τρόπο μπορεί να χρησιμοποιείται το -νόμιμο και ευρέως διαθέσιμο- αλκοόλ μετά τη θεραπεία.

«Ένοιωθα ατέλειωτη μοναξιά και ελλιπής συναισθηματικά και βρισκόμουν σε αδιέξοδο. Άρχισα να πίνω αλκοόλ μέχρι που συνειδητοποίησα ότι  το να τρελαίνομαι και να είμαι εσωστρεφής δε με βγάζει πουθενά»

«Το μόνο που με ηρεμεί είναι το αλκοόλ και, παρόλο που έχω πρόβλημα με το στομάχι μου, κάνω χρήση καθημερινά. Είναι η ώρα της χαλάρωσης»

Η ΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΩΣ ΔΙΕΞΟΔΟΣ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΡΙΣΗΣ

Σύμφωνα με τις αναφορές των συμμετεχόντων στην έρευνα, η χρήση του αλκοόλ αμβλύνει τα επώδυνα συναισθήματα που γεννούν στο άτομο οι καταστάσεις κρίσης, ιδίως αυτές που συνδέονται με την απώλεια οικείων προσώπων, λόγω χωρισμού ή θανάτου.  Για να αποφορτιστεί από τα έντονα συναισθήματα θλίψης, απογοήτευσης, ματαίωσης και μοναξιάς, που συνδέονται με αυτές τις καταστάσεις το άτομο καταφεύγει στην κατάχρηση αλκοόλ.  Η κατάχρηση με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει το άτομο σε μοναξιά και αποξένωση και να επιδεινώσει την κατάσταση του ατόμου, μέχρι την κατάρρευση.

«Ήμουν φαντάρος και με πήρε τηλέφωνο για να μου πει ότι χωρίζουμε, γιατί πήγε με κάποιον άλλον. Δεν ήξερα τι να κάνω. Προσπαθούσα να το ξεπεράσω με το αλκοόλ»

«Πέθαναν δυο φίλοι μου από τη χρήση. Ήταν  φίλοι μου από παλιά, από παιδική ηλικία. Για κάποιο διάστημα έπινα αλκοόλ, με πήρε από κάτω, σα να ήθελα να φύγω και εγώ. Κατέρρευσα»

Η ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΩΣ ΣΗΜΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Σε αρκετές περιπτώσεις όπως αναφέρουν οι συμμετέχοντες η συνεχιζόμενη χρήση αλκοόλ μπορεί να βοηθήσει το άτομο να καταλάβει ότι έχει αρχίσει να διολισθαίνει σε παλαιότερες  μορφές συμπεριφοράς, που καθιστούν πιθανό τον κίνδυνο της υποτροπής στη χρήση άλλων παράνομων ουσιών και ιδίως ηρωίνης. Η συνειδητοποίηση αυτή αφυπνίζει το άτομο και το βοηθά να δραστηριοποιήσει τους μηχανισμούς που θα ανακόψουν την πορεία του προς την υποτροπή.

 «Άρχισα να κάνω βαριά χρήση αλκοόλ ήταν και μια προσπάθεια να βοηθήσω τον εαυτό μου. Έπινα καθημερινά πολύ αλκοόλ. Δεν μου άρεσε η επίδραση που είχε πάνω μου. Κοίταγα τον εαυτό μου στον καθρέφτη και με απωθούσε η εικόνα. Είδα ότι πήγα στην εύκολη λύση και μετά με φίλους και προσωπικό του προγράμματος που με στήριξαν σύντομα σταμάτησα τη χρήση αλκοόλ»

«Ήταν στιγμές που έπινα αλκοόλ, που φοβήθηκα μήπως ξαναγυρίσω στη χρήση»

«Η επαφή μου με τους άλλους με έφερνε κοντά στη χρήση και φοβόμουν. Από τη μια μεριά ο φόβος και από την άλλη το ότι έβλεπα τους άλλους να κάνουν χρήση μου δημιούργησαν ένταση και ξέσπασα στο αλκοόλ με βαριά χρήση για ένα μήνα. Η χρήση αλκοόλ με έκανε να νιώθω χειρότερα και γρήγορα κατάλαβα ότι το καλύτερο που είχα να κάνω ήταν να κοιτάξω τον εαυτό μου. Άρχισα να μιλάω στους συμφοιτητές μου για την εμπειρία μου στη χρήση αλλά και την απεξάρτηση προσπαθώντας να τους πω, προσέξτε με ρε…Αυτό με βοήθησε σταδιακά να γίνω πιο δυνατός και να αντιμετωπίζω τις καταστάσεις»

Η χρήση αλκοόλ ως παράγοντας «προστασίας» στην υποτροπή στις παράνομες ουσίες

Η νομιμότητα και η κοινωνική αποδοχή της χρήσης αλκοόλ, συχνά το αναγάγουν στη συνείδηση του ατόμου σε «ασφαλή» ουσία, κατάλληλη δηλαδή για να ικανοποιήσει τις ανάγκες του, χωρίς να χρειαστεί να εμπλακεί στη χρήση ηρωίνης ή άλλων παράνομων ουσιών που τις αναγνωρίζει ως καταστροφικές, επειδή είναι παράνομες, επικίνδυνες για την υγεία κ.ά.  Η νομιμότητα και η κοινωνική αποδοχή του αλκοόλ, άλλωστε, είναι αυτό που κάνει και πολλούς χρήστες να συνεχίζουν την κατανάλωσή του, παραβλέποντας προβλήματα υγείας, όπως η ηπατίτιδα C για παράδειγμα, στην περίπτωση της οποίας η χρήση αλκοόλ απαγορεύεται.  Υπάρχει, ωστόσο, και ποσοστό ατόμων που λόγω τέτοιου είδους προβλημάτων καταφεύγει στη χρήση χασίς.

«Από τα προβλήματα που έχω με τη σύντροφό μου για να βρω τρόπο διαφυγής πίνω αλκοόλ και μένω στο σπίτι και έτσι έχω καταφέρει να μείνω καθαρός»

 «Έχω βρει δουλειά και νιώθω υπέροχα…αναλαμβάνω τις ευθύνες μου. Θεωρώ ότι δεν θα ξανακάνω χρήση ηρωίνης, αλλά μπορώ να πίνω αλκοόλ και να καπνίζω κάνα τσιγάρο χασίς»

 

Η ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΤΟ ΑΛΚΟΟΛ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗΣ

Γνωστό, επίσης είναι και το φαινόμενο της σύντομης αλλά βαριάς χρήσης αλκοόλ κατά τη φάση της κοινωνικής επανένταξης ή μετά την απομάκρυνση από το πρόγραμμα ως μορφή acting-out.  Όταν αίρεται η απαγόρευση της χρήσης αλκοόλ κατά τη φάση της κοινωνικής επανένταξης, ορισμένα μέλη του προγράμματος κάνουν κατάχρηση αλκοόλ είτε δοκιμάζοντας τα όριά τους είτε παλινδρομώντας σε μορφές συμπεριφοράς  που είχαν πριν από την ένταξή τους στο πρόγραμμα.  Η κατάχρηση ενδέχεται να οδηγήσει σε υποτροπή στη χρήση παράνομων ουσιών, καθώς καταρρέουν οι αμυντικοί μηχανισμοί που είχαν αναπτύξει τα άτομα κατά τη διάρκεια της συμμετοχής τους στο πρόγραμμα.  Ιδίως σε προγράμματα στα οποία απαγορεύεται η χρήση αλκοόλ κατά τη διάρκεια της θεραπείας και η παραβίαση αυτού του κανόνα μπορεί να αποτελέσει λόγο απομάκρυνσης από το πρόγραμμα, το άτομο, μετά τη χρήση αλκοόλ και τη συνακόλουθη απομάκρυνσή του, βιώνει την πορεία στο πρόγραμμα ως αποτυχία.  Έτσι, η χρήση αλκοόλ «συμβολοποιείται» και η παραβίαση της απαγόρευσής της παίρνει στη συνείδηση του ατόμου υπέρμετρες διαστάσεις που δεν σχετίζονται με την επικινδυνότητα της χρήσης τη συγκεκριμένη στιγμή, αλλά πηγάζουν από τον φόβο του ατόμου ότι θα εμπλακεί και πάλι στη χρήση ουσιών και στον τρόπο ζωής που αυτή συνεπάγεται.

«Την περίοδο της επανένταξης μια παρέα πέντε άτομα κάναμε χοντρά μεθύσια. Μπλέκαμε σε τσαμπουκάδες με την αστυνομία. Μια φορά μας είχαν πάει στο τμήμα…αλκοόλ, πόρνες.  Μια φορά μάλιστα πήγαμε στην Ομόνοια και γίναμε.  Την επόμενη μέρα επιστρέψαμε στο πρόγραμμα, είπαμε τι έγινε, έγιναν ομάδες, θεραπευτικές διαδικασίες. Αντιδράσαμε πολύ απέναντι στο πρόγραμμα τότε, μετά από αυτό υποτροπίασε εκείνος ο φίλος μου»

«Μεγαλύτερή μου δυσκολία στο πρόγραμμα ήταν στη φάση της επανένταξης με το προνόμιο του αλκοόλ. Είναι δύσκολο να το ελέγξεις, γιατί στην ουσία ξανακάνεις χρήση, απλά αλλάζεις ουσία»

 

ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΙ ΟΔΗΓΗΣΗ

Παρατηρείται, επίσης, το φαινόμενο πολλά άτομα, παρόλο που απείχαν από τις παράνομες ουσίες μετά το θεραπευτικό πρόγραμμα, να παραβιάζουν επανειλημμένα τον Κώδικα Οδικής Κυκλοφορίας, λόγω οδήγησης υπό την επήρεια αλκοόλ.  Τα άτομα που κάνουν χρήση αλκοόλ έχουν συνήθως την εντύπωση ότι μπορούν να επιτελέσουν με μεγαλύτερη άνεση και αυτοπεποίθηση διάφορες λειτουργίες. Αυτό μπορεί να τους οδηγήσει στο να ξεπερνούν με διαφόρους τρόπους τα όριά τους, να ριψοκινδυνεύουν, ενώ, την ίδια στιγμή, τα αντανακλαστικά τους είναι στην πραγματικότητα μειωμένα.  Αξίζει να εξεταστεί σε βάθος κατά πόσο οι θάνατοι απεξαρτημένων ατόμων, λόγω τροχαίων ατυχημάτων, οφείλονται στη χρήση αλκοόλ.

 

Η ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΩΣ ΜΕΣΟΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΙ ΔΕΙΓΜΑ ΄΄ΚΑΝΟΝΙΚΟΤΗΤΑΣ΄΄ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ

Η χρήση παράνομων ουσιών συνδέεται με τον τρόπο ζωής του ατόμου και συχνά το οδηγεί στο στιγματισμό και την κοινωνική περιθωριοποίηση.  Ο στιγματισμός γεννά στο άτομα έντονα συναισθήματα ενοχής, θυμού, φόβου που σχετίζονται με τη σχέση του με το κοινωνικό περιβάλλον, αφού πηγάζουν από την παραβίαση των κανόνων που το περιβάλλον αυτό έχει ορίσει.  Το αλκοόλ όμως, παρόλο που μπορεί να είναι πιο επικίνδυνο από ορισμένες παράνομες ουσίες, είναι κοινωνικά αποδεκτό, γεγονός που απαλλάσσει τη χρήση του από ενοχές, φόβο ή και δυσάρεστες επιπτώσεις, όπως προβλήματα με τον νόμο.  Αυτό μπορεί να δημιουργεί στο άτομο την εντύπωση ότι παραμένει «καθαρό», χωρίς, ωστόσο, να κινδυνεύει λιγότερο να υποτροπιάσει στη χρήση άλλων ουσιών, όπως η ηρωίνη.

Μπροστά στο στιγματισμό, την αμφισβήτηση, την επιφυλακτικότητα ή και τον οίκτο που αντιμετωπίζουν τα άτομα που έκαναν στο παρελθόν χρήση ουσιών, βρίσκονται συχνά στην ανάγκη να αποδείξουν ότι ελέγχουν τη χρήση αλκοόλ και μπορούν να την καταναλώσουν με μέτρο στο πλαίσιο των κοινωνικών συναναστροφών.

«Τον πρώτο καιρό ένιωθα ότι είχα πολύ δύναμη που την είχα πάρει από το πρόγραμμα αλλά σταδιακά φθειρόταν, στέρεψε και δεν είχα από πού να αντλήσω ενώ άρχισε να μου βγαίνει μια τάση αντίδρασης. Άρχισα να πίνω για ένα διάστημα έξι μηνών περίπου, προσπαθώντας να μπαλώσω την κατάσταση. Τώρα πιστεύω ότι η χρήση αλκοόλ σε εκείνη τη φάση ήταν μια προσπάθεια να αντιμετωπίσω όλα αυτά και με βοηθούσε να διώξω το άγχος που μου δημιουργούσε η πίεση που ένιωθα να κάνω τους άλλους να πιστέψουν ότι είμαι καθαρός»

Βέβαια πιο συνηθισμένο είναι το φαινόμενο οι πρώην χρήστες να αντιμετωπίζονται με επιφυλακτικότητα και καχυποψία όταν δοκιμάζουν αλκοόλ ακόμη και σε μικρές ποσότητες.

«Είχαμε πάει σε ένα πάρτι με την κοπέλα μου και με είδε να πίνω λίγο και αμέσως μου είπε: ‘μου θυμίζεις το παρελθόν’. Υπήρχαν επιφυλάξεις από τη μεριά της και έλλειψη εμπιστοσύνης, γι’ αυτό θέλει δούλεμα αυτή η σχέση. Το πρόβλημα είναι και οι γονείς της που με ήξεραν από παλιά»

Η ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΩΣ ΠΡΟΘΑΛΑΜΟΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΣΤΗΝ ΗΡΩΙΝΗ

Φαίνεται ότι για τα άτομα που υποτροπιάζουν μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα αποχής, η χρήση αλκοόλ αποτελεί απαραίτητο σταθμό πριν από τη χρήση της ηρωίνης. Όταν η κατάχρηση δεν έχει παροδικό χαρακτήρα, αλλά διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα, η εξέλιξη της πορείας παίρνει τη μορφή χιονοστιβάδας που ξεκινάει από ένα συγκεκριμένο γεγονός ή έντονες συναισθηματικές πιέσεις και οδηγεί αλυσιδωτά σε όλο και σοβαρότερη εμπλοκή του ατόμου με τη χρήση. Ουσιαστικά στη φάση της υποτροπής επαναλαμβάνεται ο φαύλος κύκλος που οδηγεί αρχικά στην εξάρτηση και τη συντηρεί.  Υπό την πίεση ενδογενών και εξωτερικών παραγόντων το άτομο καταφεύγει στη χρήση.

«Ένιωσα ενοχές, αισθάνθηκα ανάξιος απέναντί της, σκεπτόμουνα, φοβήθηκα πολύ, βρήκα διαφυγή στο αλκοόλ. Κάποια στιγμή ξανάκανα χρήση ηρωίνης σα φυσική κατάληξη»

 «Άρχισα να πίνω αλκοόλ τέσσερις μήνες μετά τη διακοπή από το πρόγραμμα, σχεδόν αμέσως μετά άρχισα τη χρήση ηρωίνης»

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ – ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

Από την παρούσα μελέτη προκύπτει ότι αρκετοί απεξαρτημένοι χρήστες  χρησιμοποιούν το αλκοόλ για έναν εκ νέου πειραματισμό με τις ουσίες που μπορεί να τους οδηγήσει σε διολίσθηση, υποτροπή ή ακόμη και στην απόφαση για αποχή. Στις περιπτώσεις αυτές, το αλκοόλ προτιμάται επειδή θεωρείται η πιο «ασφαλής» για πειραματισμό ουσία, δεν συνδέεται με παραβάσεις του νόμου περί ναρκωτικών και επιπλέον είναι διαθέσιμη στην αγορά σε μεγάλες ποσότητες.  Στη πράξη, το αλκοόλ μπορεί να υποκαταστήσει τη χρήση οποιασδήποτε άλλης ουσίας, συμπεριλαμβανόμενης της κύριας παράνομη ουσία κατάχρησης για την οποία είχε αρχικά ζητηθεί θεραπεία.  Η υποκατάσταση των παρανόμων ουσιών από το αλκοόλ αναφέρεται σε αρκετές μελέτες (Simpson & Lloyd 1977; Hunt et.al. 1986; De Leon 1987) χωρίς όμως να έχουν εξεταστεί σε βάθος οι λόγοι που οδηγούν τα άτομα σε αυτήν.  Η υποτροπή πολύ συχνά συνδέεται με επιστροφή σε μια προηγούμενη προβληματική συμπεριφορά, η οποία θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ατόμου.  Τα άτομα που είχαν προηγούμενη εμπειρία με την εξάρτηση από ψυχότροπες ουσίες είναι ευάλωτα στον πειραματισμό και την έκθεση οποιασδήποτε αντίστοιχης ουσίας ανέξαρτητα με το αν αυτή είναι νόμιμη ή παράνομη.  Ο κίνδυνος είναι αυξημένος όταν βρίσκονται σε καταστάσεις κρίσης στη διάρκεια των οποίων εντείνεται το άγχος και αυξάνεται η συναισθηματική φόρτιση.

Υπάρχουν, ωστόσο, τεχνικές με τι οποίες μπορούν να βοηθηθούν τα άτομα, ώστε να αναγνωρίσουν τους κινδύνους που ελλοχεύουν σε καταστάσεις κρίσης και ενδέχεται να τα οδηγήσουν σε διολίσθηση ή υποτροπή.  Αν εξαιρέσουμε τις περιπτώσεις ατόμων που χρειάζονται μακρόχρονη θεραπεία για σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές όπως η κατάθλιψη, μια μέθοδος που μπορεί να αξιοποιηθεί για την υποστήριξη των ατόμων είναι η παρέμβαση στην κρίση.

Σύμφωνα με το θεωρητικό υπόβαθρο της παρέμβασης στην κρίση όλα τα άτομα αναπτύσσουν μια σειρά από προσωπικούς μηχανισμούς για να αντιμετωπίζουν και να επιλύουν τα προβλήματα και τις δύσκολες καταστάσεις που αναπόφευκτα θα συναντήσουν στην πορεία της ζωής τους  (Aguilera & Messick, 1982).  Οι μηχανισμοί αυτοί συνήθως εξυπηρετούν τις καθημερινές ανάγκες των ατόμων, αλλά μπορεί να αποδειχτούν ανεπιτυχείς ή να αδρανήσουν, όταν αυξηθούν οι εσωτερικές ή οι εξωτερικές πιέσεις που υφίσταται το άτομο, με αποτέλεσμα την αύξηση του άγχους και την αποδιοργάνωση.  Απεξαρτημένα άτομα που βρίσκονται αντιμέτωπα με καταστάσεις κρίσεις και έχουν υποτροπιάσει στη χρήση ουσιών, χρειάζονται άμεση βοήθεια με συγκεκριμένο στόχο για να αντιμετωπίσουν τη κρίση μέσα στο σύντομο χρονικό διάστημα όπου η ένταση του άγχους είναι υψηλή και οι μηχανισμοί άμυνας αποδυναμωμένοι.  Η βραχεία παρέμβαση με εφικτούς στόχους είναι πιο αποτελεσματική στη περίπτωση αυτή από τις μακρόχρονες παρεμβάσεις που απαιτούν για παράδειγμα την επανεισαγωγή ενός ατόμου σε θεραπευτικό πρόγραμμα καθώς ανταποκρίνεται καλύτερα στις προσδοκίες του ατόμου από τη θεραπεία.  Οι στόχοι αυτοί αφορούν κυρίως την παροχή νέων πληροφοριών στο άτομο, ώστε  να μπορέσει να αναπτύξει την ικανότητά του να σχεδιάζει και να επιλέγει μηχανισμούς αντιμετώπισης καταστάσεων κρίσης στο μέλλον.  Με τον τρόπο αυτό το άτομο αποκτά μεγαλύτερο αυτοέλεγχο και ετοιμότητα για αντίσταση και ώριμες επιλογές που θα του επιτρέψουν να πορεύεται με περισσότερη ασφάλεια και αυτοπεποίθηση στη ζωή του (Marlatt & George, 1984).

Παρόλο που τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν πως είναι δύσκολο να προβλεφθεί και να προληφθεί το πρώτο ολίσθημα, η παροχή κατάλληλων υπηρεσιών συμβουλευτικής στήριξης, ώστε να αποφευχθεί η πλήρης υποτροπή (Ito et.al., 1988) είναι στρατηγικής σημασίας για κάθε θεραπευτικό πρόγραμμα.  Στη μεταθεραπευτική φροντίδα σημαντικό ρόλο επίσης   μπορούν να παίξουν οι ομάδες αυτοβοήθειας (Α.Α., Ν.Α.).  Η  συμμετοχή σε μια οργανωμένη θεραπευτική υπηρεσία αντιμετώπισης της εξάρτησης με τη συμπληρωματική υποστήριξη από ομάδες αυτοβοήθειας συνδέεται με θετικά αποτελέσματα τόσο για τους εξαρτημένους από οπιούχα όσο και για τους εξαρτημένους από αλκοόλ και συμβάλλει στην πρόληψη της υποτροπής (Schuckit, 2000).  Για την πρόληψη της υποτροπής, οι υπηρεσίες αυτές χρειάζεται να εκπαιδεύουν τα άτομα σε τεχνικές γνωστικής επεξεργασίας και στην ανάπτυξη δεξιοτήτων, ώστε να είναι σε θέση να προβλέψουν και να αποφύγουν ή να αντιμετωπίσουν τις καταστάσεις κρίσης.  Για τα άτομα που έχουν ήδη διολισθήσει στη χρήση είναι σημαντική η προσωπική στήριξη, για να αντιμετωπίσουν τα αρνητικά συναισθήματα που ακολουθούν την παραβίαση του όρου της αποχής και τα οποία κατέχουν σημαντική θέση (Marlatt & Gordon, 1985).

Ιδιαίτερο βάρος χρειάζεται επίσης να δοθεί και στη χρήση αλκοόλ, καθώς αρκετά άτομα επειδή τη θεωρούν κοινωνικά αποδεκτή συμπεριφορά, παραβλέπουν τους κινδύνους που τη συνοδεύουν.  Για τον ίδιο λόγο, άλλωστε, είναι σύνηθες το φαινόμενο ακόμα και τα θεραπευτικά προγράμματα να μη δίνουν την απαραίτητη προσοχή στη χρήση του αλκοόλ, όταν οργανώνουν παρεμβάσεις με στόχο την πρόληψη της υποτροπής στις παράνομες ουσίες.  Έτσι, το θέμα του αλκοόλ δεν αναφέρεται με την ίδια συχνότητα και έμφαση η οποία δίνεται σε άλλες, παράνομες ουσίες, η χρήση των οποίων έχει συνδεθεί με παράνομες πράξεις και κοινωνικό στιγματισμό.  Φαίνεται, λοιπόν, ότι ο τρόπος με τον οποίο η κοινωνία και οι νόμοι αντιμετωπίζουν κάθε ουσία επηρεάζει ακόμη και τους ίδιους τους χρήστες των ουσιών στο τρόπο με τον οποίο την αντιμετωπίζουν. Επίσης η χρήση αλκοόλ είναι σημαντικό να απασχολήσει περισσότερο τους εργαζόμενους σε θεραπευτικές δομές αντιμετώπισης της τοξικοεξάρτησης, γιατί συνδέεται με ζητήματα που σχετίζονται τόσο με την κλινική δουλειά και τη δεοντολογία όσο και με την προσωπική τους στάση και το ρόλο τους.  Περαιτέρω διερεύνηση χρειάζεται και το θέμα της κατάχρησης αλκοόλ από τους ίδιους του επαγγελματίες στις περιπτώσεις εμφάνισης του συνδρόμου της επαγγελματικής εξουθένωσης, δεδομένου ότι τότε μπορεί να αναπτυχθούν αντίστοιχοι μηχανισμοί και η χρήση αλκοόλ να αποτελέσει μία μορφή αυτό-θεραπείας σε καταστάσεις κρίσεις με ό,τι αυτό συνεπάγεται.

*Διδάκτωρ Εφαρμοσμένων Κοινωνικών Επιστημών Πανεπιστημίου Bradford, Διευθυντής του Κέντρου Θεραπείας Εξαρτημένων Ατόμων (ΚΕ.Θ.Ε.Α.)

Βιβλιογραφία

Αγραφιώτης & Καμπριάνη (2002), Αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών του ΚΕ.Θ.Ε.Α. – Συνοπτική  Θεώρηση της Ερευνητικής Μελέτης, Περ. Εξαρτήσεις, 2/13-40

Aguilera, D.C. & Messik, J.M. (1982), Crisis Intervention: Theory and Methodology St. Louis: C.V. Mosby Co.

Belenco, S. (1979), Alcohol use by heroin addicts: review of research findings and issues. International Journal of the Addictions, 14, 965-975.

Berguld, G. et.al. (1991), The SWEDATE Project: interaction between treatment, client background and outcome in a one year follow-up. Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 161-169.

DeLeon, G. (1987), Alcohol use among drug abusers: treatment outcome in a therapeutic community. Alcoholism, 11, 430-436.

DiClemente, C. (2003), Addiction and Change. New York.The Guilford Press

Donaldson, L. (2001), The Annual Report of the Chief Medical Officer of the Department of Health. London. Department of Health.

ΕΚΤΕΠΝ, (2002),  Ετήσια ΄Εκθεση του ΕΚΤΕΠΝ για την κατάσταση των ναρκωτικών στην Ελλάδα, Αθήνα, ΕΠΙΨΥ.

Directorate-General for Justice and Home Affairs (2003), EUROBATOMETER 57.2, ATTITUDES AND OPINIONS OF YOUNG PEOPLE IN THE EUROPEAN UNION ON DRUGS.

Gossop, M. et.al. (2000), Patterns of drinking and drinking outcomes among drug misusers: 1 year follow-up results. Journal of Substance Abuse Treatment, 19, 45-50.

Grant, B. & Dawson, D.A. (1997). Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence : Results from the national longitudinal alcohol epidemiologic survey. Journal of Substance Abuse, 9, 103-110.

Hawkins, D. & Catalano, R. (1985), Aftercare in Drug Abuse Treatment. The International Journal of the Addictions, 20, pp. 917-945.

Hubbard, R.L. et.al. (1989), Drug Abuse Treatment: a National Study of Effectiveness. London: Chapel Hill.

Hunt, D.E. et.al. (1986), Alcohol use and abuse: heavy drinking among methadone clients. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 12, 147-164.

Ito, J., Donovan, D. & Hall, J. (1988), Relapse Prevention in Alcohol Aftercare: effects on drinking outcome, change process and aftercare attendance. British Journal of Addiction. 83, pp. 171-181.

Jernigan, D.H. (2001), Global status report: Alcohol and young people. Geneva: World Health Organisation.

Joseph, H. & Appel, P. (1985), Alcoholism and methadone treatment: consequences for the patient and programme. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 11, 37-53.

ΚΕ.Θ.Ε.Α. (2003), Κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά και συνθήκες χρήσης των ατόμων που απευθύνθηκαν στα Συμβουλευτικά Κέντρα του ΚΕ.Θ.Ε.Α. τα έτη 1995-2002, Διαχρονική Μελέτη, Αθήνα, ΚΕ.Θ.Ε.Α.

Larimer, M & & Marlatt, G. A. (1990), Applications of Relapse Prevention with Moderation Goals. Journal of Psychoactive Drugs. Vol. 22 (2), pp. 189-195.

Lehman, W.E.R.& Simpson, D.D. (1990), Alcohol use. In: Simpson, D.D. & Sells, S.B. eds. Opioid Addiction and Treatment: a 12 year follow-up, pp. 177-192. Melbourne. FL:Kreiger.

Marlatt G.A. & Tapert S.F (1993), Harm Reduction: Reducing the risks of addictive behaviors In Adddictive Behaviors across the Life Span:Prevention, Treatment and Policy Issues, edited by Baers JS, Marlatt GA. Thousand Oaks, SA: Sage Publication, Inc.,pp.243-273.

Marlatt, G. A. & George, W. (1984), Relapse Prevention: Introduction and Overview of the model. British Journal of Addiction, 79, 261-273.

Marlatt, A. & Gordon, J. (1985), Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviours. The Guildford Press: New York.

Masterman, P.W. & Kelly, A.B. (2003), Researching adolescents who drink harmfully: Fitting intervention to developmental reality. Journal of Substance Abuse Treatment, 24, 347-355.

Πουλόπουλος Χ. (2002), Υποτροπή στην εξάρτηση από ψυχότροπες ουσίες. Περ. Ποινική Δικαιοσύνη, 3, 303-306

Roques, B. (2001), Η επικινδυνότητα των «ναρκωτικών» ουσιών. Εκδ. Παπαζήση, Αθήνα 2001.

Schuckit, M. (2000), Drug and alcohol abuse. New York. Kluwer Academic / Plenum Publishes.

Simpson, D.D. & Lloyd, M.R. (1977), Alcohol and illicit drug use : National Follow-up Study of Admissions to Drug Abuse Treatments in the DARP during 1969-71. Services Research Report, DHEW Publication no. ADM 77-496. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse

Sutherland, I. & Shepherd, J.P. (2001), The prevalence of alcohol, cigarette and illicit drug use in a stratified sample of English adolescents. Addiction, 96, 637-640

Watson, L. (1991), Paradigms of recovery: Theoretical implications for relapse prevention in alcoholics. The Journal of Drug Issues, 21, 4, pp. 839-858