Ματούλα Μαρινοπούλου[1] – Πέτρος Κεφάλας[2]
DOI: https://doi.org/10.57160/RIZC7188
Η εξάρτηση είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη σχέση με ένα αντικείμενο το οποίο αναζητείται με στοματική απληστία. Προτιμούμε τον όρο εξάρτηση από οποιονδήποτε άλλο όρο χρησιμοποιείται σήμερα, όπως εθισμός, ή τον όρο που για ψυχιατρικούς ή διαγνωστικούς λόγους χρησιμοποιείται διεθνώς, αυτόν της τοξικομανίας.
Με τον όρο εξάρτηση μεταφράζουμε τον αγγλικό όρο Addiction, που εισήγαγε στη Γαλλία το 1978 η Mc Dougall (Plaidoyer pour une certaine anormalité). Η ετυμολογική σημασία του όρου κατάγεται από το αρχαίο Ρωμαϊκό Δίκαιο και αναφέρεται στην κατάσταση «σκλαβιάς» στην οποία καταδίκαζαν όποιον δεν μπορούσε να ανταποκριθεί σε ανειλημμένες υποχρεώσεις. Καλείται δηλαδή το άτομο να πληρώσει με το σώμα, τις πράξεις και τη συμπεριφορά του, τις ελλείψεις της ψυχικής και νοητικής του οργάνωσης.
Σήμερα, τα άτομα αυτά τα οποία χαρακτηρίζονται από ελλιπή οργάνωση, μόνα τους επιλέγουν να καταδικάσουν τον εαυτό τους, να πληρώσουν με το σώμα, τις πράξεις και τη συμπεριφορά, το φόρο στην εξάρτηση από ουσίες ενοχοποιώντας παράλληλα τους άλλους ότι αποτελούν τη γενεσιουργό αιτία των ελλείψεών τους. Ανοίγεται έτσι το πεδίο της αιτιότητας στις πρώτες συναλλαγές μητέρας-βρέφους και στα αποτελέσματά τους στην οργάνωση και πρώιμη δόμηση του ψυχισμού. Γιατί, είτε πρόκειται για εξάρτηση από νόμιμες ή παράνομες ουσίες, η κλινική παρατήρηση μας οδηγεί πάντα σε πρώιμες ναρκισσιστικές ελλείψεις, που βρίσκονται στη βάση καταθλιπτικών βιωμάτων, τα οποία το άτομο για να διαχειριστεί πρέπει να χρησιμοποιήσει το σώμα, τις πράξεις και τη συμπεριφορά του.
Βρισκόμαστε έτσι κλινικά αντιμέτωποι με έναν λόγο ο οποίος, μέσω της χρήσης του σώματος, των πράξεων και της συμπεριφοράς εκφράζει πόνο–οδύνη ενώ συγχρόνως ενοχοποιεί το περιβάλλον. Αν και η πορεία στην εξάρτηση από ουσίες εμφανίζεται κοινή: μύηση, αποκάλυψη, αναζήτηση έντονων αισθήσεων, επανάληψη, κυριαρχία του πραγματικού, χρησιμοποίηση του σώματος και σωματοποίηση της ψυχικής ζωής, αυτό που εμείς οι κλινικοί παρατηρούμε είναι διαφορετικότητα και πολυπλοκότητα.
Οι νέοι που απευθύνονται σε μας αφηγούνται διαφορετικά ο καθένας τους λόγους που τους οδήγησαν στην ουσία, την επιθυμία για την ουσία, τη συνάντηση μαζί της, την ικανοποίηση που αντλούν από τη χρήση, τις δυσκολίες που προέκυψαν από αυτήν, τη σταδιακή μείωση των αποτελεσμάτων της χρήσης που τους οδήγησαν να αναζητήσουν θεραπευτική βοήθεια. Όλοι όμως συμφωνούν ότι η ουσία τους βοήθησε γιατί λειτούργησε σαν φίλτρο και ρυθμιστής των εσωτερικών και εξωτερικών εντάσεων, με αποτέλεσμα μία ψυχική ισορροπία.
Επιλογή λοιπόν η εξάρτηση από ουσίες με αξία αυτοθεραπευτική στην αρχή. Προστατεύεται το άτομο από το άγχος, τις καταθλιπτικές κινήσεις, την εμφάνιση ψυχιατρικής παθολογίας, βοηθείται να οργανωθεί, έστω γύρω από τις ουσίες, σε μία πολύ δεδομένη ή συγκεκριμένη στιγμή της ζωής του, ενώ επιτυγχάνεται μία ναρκισσιστική ενδυνάμωση από την επιτυχία της στρατηγικής αυτής ενάντια στο περιβάλλον.
Η διαδικασία της εξάρτησης από ουσίες αρχίζει πολύ πριν από τις ορατές συμπεριφορές που της αντιστοιχούν και πριν από τη σωματική εξάρτηση, στις περιπτώσεις που υπάρχει. Στην κλινική μας εμπειρία διαπιστώνουμε σειρά παραγόντων που συνδέονται με δυσκολίες στην παιδική ηλικία ή με συμπεριφορές κινδύνου στην εφηβεία.
Οι παράγοντες αυτοί αφορούν σε βασικές ταυτισιακές δυσκολίες του ατόμου, σε ελλείψεις της φαντασιωτικής λειτουργίας, σε έντονη συναισθηματική αναζήτηση ναρκισσιστικού χαρακτήρα, που δημιουργεί μία μόνιμη ανάγκη άμεσης ικανοποίησης. Κάθε στέρηση οδηγεί σε συναισθήματα έλλειψης, εγκατάλειψης και άγχους που ενδυναμώνουν τις εκδηλώσεις βίας προς τον άλλο και προς τον εαυτό.
Πού πρέπει να αναζητηθούν τα αίτια όλων αυτών των παραγόντων και πώς μπορούν να γίνουν κατανοητά;
Στη διάρκεια της εφηβείας οι τραυματισμοί της πρώτης παιδικής ηλικίας μπορούν να αναζωπυρωθούν εκ των υστέρων σε συνδυασμό με νέους τραυματισμούς της ήβης. Η νέα σωματο-ψυχική πραγματικότητα του εφήβου, η σεξουαλική του ταυτότητα, η οικογενειακή και κοινωνική του κατάσταση, απαιτούν ένα τεράστιο ψυχικό έργο. Το εγώ του νέου, θύμα συνεχών τραυματισμών και απωλειών, αποτυγχάνει να αντεπεξέλθει στο ψυχικό αυτό έργο, με αποτέλεσμα τη σύγχυση, την αβεβαιότητα και την αποσύνδεση της καταστροφικότητας που μπορεί να καταλήξει στην αυτοκτονική συμπεριφορά. Αδυνατεί δηλαδή ο ψυχισμός να διαχειριστεί τους εσωτερικούς και εξωτερικούς ερεθισμούς και μη έχοντας άλλες δυνατότητες προσπαθεί να τους εκτονώσει μέσω της συμπεριφοράς, είτε επειδή το αναπαραστασιακό δίκτυο έχει καταστραφεί, είτε επειδή πρόκειται για πρώιμους τραυματισμούς, χωρίς πρόσβαση στην μνήμη όντας προ-λεκτικοί, αλλά που διατηρούνται στο αισθητηριακό και σωματικό επίπεδο.
Για να αντιμετωπίσει αυτή την κρίσιμη κατάσταση ο νέος μπορεί να υιοθετήσει την εξαρτητική συμπεριφορά σαν τρόπο αυτοθεραπευτικής ανακούφισης από το άγχος νευρωτικής ή ψυχωτικής αιτιολογίας. Εν συντομία, θα μπορούσε να υποστηρίξει κανείς ότι με όχημα το τοξικό, ή καλύτερα με μέσον πάλι το τοξικό, δηλαδή με μέσα εκτός του ψυχισμού, επιχειρείται να συσκοτιστεί το ίχνος του ψυχικού και να συντηρηθεί το αμυντικό σύστημα της διάψευσης και της διχοτόμησης.
Είναι σε αυτό το ουσιαστικό εγχείρημα που μας καλούν να συναινέσουμε συνειδητά ή ασυνείδητα οι νέοι αυτοί για να τους παράσχουμε ναρκισσιστικές θεραπείες, δηλαδή την ψευδαίσθηση ότι μπορεί μαγικά να μεταμορφωθεί κανείς σε αυτάρκη και υγιή, ενώ εσωτερικά να διαιωνίζει την κατάσταση της πρώιμης παιδικής ηλικίας (παντοδυναμία της βρεφικής ηλικίας), όπως με την τοξική ουσία.
Πρόκειται για μία επανάληψη της ίδιας ζωτικής σημασίας επιλογής για το άτομο από την οποία δεν μπορεί να παραιτηθεί αν δεν αναλυθούν οι λόγοι που την επέβαλαν. Θα ήταν ουτοπικό να πιστέψουμε πώς οι λόγοι μπορεί να είναι κοινοί για όλα τα εξαρτημένα από ουσίες άτομα, όπως ουτοπικό θα ήταν να πιστέψουμε ότι μπορούμε να ορίσουμε τη βαθύτερη ψυχική λειτουργία του ατόμου με βάση τα εξωτερικά χαρακτηριστικά της εξάρτησης ή το αντικείμενό της, ηρωίνη ή αλκοόλ π.χ., γιατί είναι γνωστό στους κλινικούς πως η ίδια ψυχική κίνηση μπορεί να στηρίζεται σε δομικά μοντέλα του ψυχισμού εντελώς διαφορετικά.
Η διαφορετικότητα λοιπόν αυτή δεν μπορεί θεραπευτικά να αντιμετωπιστεί βάση ενός θεραπευτικού μοντέλου όπως κλασικά είναι γνωστό και από την ψυχιατρική. Δεν θα ήταν δυνατόν να αντιμετωπιστεί θεραπευτικά με τον ίδιο τρόπο ένας εξαρτημένος από ουσίες με καταθλιπτική δομή, με ψυχωτική ή νευρωτική.
Το Τμήμα Εφήβων και Νέων της Μονάδας Απεξάρτησης του ΨΝΑ, εκτός από τη συνήθη έμφαση στη χρήση-σύμπτωμα: «τι πήρα, πόσο, από πότε, με τι συνδυασμό» και τη συλλογή στατιστικών στοιχείων, έχει την εξής «πρωτοτυπία»: προσπαθούμε να βοηθήσουμε τους έφηβους και νέους που μας απευθύνονται, αναζητώντας μαζί τους τον υπεύθυνο ψυχικό παράγοντα της εξάρτησής τους με, αποκλειστικά, ψυχολογικά μέσα κι εννοούμε το πλαίσιο της ψυχοθεραπείας. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκούμαστε στην εξαφάνιση των σωματικών ή συμπεριφορικών συμπτωμάτων ούτε σε μία μετατόπιση του αντικειμένου της εξάρτησης από την ηρωίνη στο χασίς ή το αλκοόλ για παράδειγμα. Αντίθετα, μας ενδιαφέρουν οι σταδιακές αλλαγές σε βάθος που αφορούν στις φαντασιωτικές και ναρκισσιστικές ελλείψεις ή το άγχος.
Επίσης, μας ενδιαφέρουν οι παράγοντες εκείνοι που αποτελούσαν τους λανθάνοντες παράγοντες κινδύνου και προϋπήρχαν από την παιδική ηλικία, δηλαδή πολύ πριν από την εμφάνιση των εξαρτητικών φαινομένων που είναι: η ενοχή σε κάποιους νέους νευρωτικής οργάνωσης, τα διωκτικά και παρανοειδή άγχη ενός μεγάλου αριθμού ψυχωτικών ή προψυχωτικών καταστάσεων και το άγχος εγκατάλειψης καθώς και η αίσθηση μειονεξίας στις θεμελιακές καταθλιπτικές κινήσεις.
Οι κινήσεις θεραπευτικής προσέγγισης αυτών των νέων (συμπτωματική φαρμακευτική αγωγή, ομάδες υποδοχής του αιτήματος και στήριξης, παράλληλη συνεργασία με γονείς ή άλλους φορείς, ατομική ή ομαδική ψυχοθεραπεία) και οι βασικές αρχές είναι να μην επιβεβαιώνονται φαντασιώσεις του τύπου: «Είμαστε εγκαταλελειμμένοι» ή «Μπορούν οι θεραπευτές να τα κάνουν όλα, παντοδύναμοι σαν την ουσία».
Όσο κι αν αυτά τα δύο σημεία ακούγονται προφανή και συνηθισμένα, ολόκληρη η θεραπευτική της εξάρτησης εξαρτάται από το πόσο ο θεραπευτής μπορεί να τα λάβει υπόψη, ενώ βρίσκεται συνεχώς μέσα στην πρόκληση από αυτούς τους νέους να αντιδράσει είτε με διάφορες πράξεις θυμού ή απογοήτευσης, είτε να τους προστατέψει αμφιθυμικά.
Το αντικείμενο της εξάρτησης είναι παραδόξως πολύ ελκυστικό, αν όχι σαγηνευτικό, για τους εργαζόμενους και τους υποψήφιους εργαζόμενους στην ψυχική υγεία ωστόσο οι ιδιαιτερότητες, οι δυσκολίες καθώς και το ψυχικό κόστος συχνά παραγνωρίζονται. Υπάρχουν στιγμές που ο θεραπευτικός χώρος δεν καταφέρνει να ανταποκριθεί στις φαντασιώσεις αυτών των νέων που θέλουν τους θεραπευτές και το πλαίσιο παντοδύναμους. Όπως δεν καταφέρνει να ανταποκριθεί πάντα και στις προσδοκίες των θεραπευτών. Κάποιες απαντήσεις δίνονται στο πλαίσιο της εποπτείας. Κάποιες άλλες στο πλαίσιο των προσωπικών αναζητήσεων των θεραπευτών. Υπάρχουν και άλλες στιγμές που οι προσπάθειές των θεραπευτών να δείξουν στους νέους τις ελλείψεις τους κι ότι δεν είναι παντοδύναμοι σαν την τοξική ουσία, φέρνουν κάποιο αποτέλεσμα.
Επιγραμματικά οι κύριες συναισθηματικές αντιδράσεις/ δυσκολίες που συναντώνται στη θεραπεία των εξαρτήσεων από την πλευρά των θεραπευτών, γενικεύοντας πολύ προς όφελος μιας γενικής κλινικής εικόνας είναι οι παρακάτω. Ο θεραπευτής αναπαριστά ό,τι «καλό» κι αξιοπρεπές ο θεραπευόμενος νομίζει ότι δεν είναι ο ίδιος. Η διχοτόμηση καλό-κακό, όπως κι όλες οι διχοτομήσεις, αποτελεί το κυριότερο πλήγμα στην ταυτότητα του και τη βάση της αμφιθυμίας του. Έτσι ο νέος συχνά προσπαθεί να υιοθετήσει ασυνείδητα μία στρατηγική πρόκλησης, παραβίασης και εξευτελισμού ώστε να απογοητεύσει τον θεραπευτή και να τον κάνει όπως τον εαυτό του ή και χειρότερο.
Συχνά, ο θεραπευτής, παίρνοντας έναν ρόλο καλού γονιού, προσπαθεί να τα βγάλει πέρα με το κακό και παρορμητικό παιδί. Μπορεί να γίνει μητρικός, προστατευτικός ελπίζοντας ότι η αγάπη και η καλοσύνη θεραπεύουν. Κάποιοι θεραπευόμενοι προσπαθούν να εκθρονίσουν τον θεραπευτή από την εξουσία – παντοδυναμία που νομίζουν ότι έχει, ειδικά όταν εκείνος συνταγογραφεί αλόγιστα ή συντηρεί τη φαρμακευτική εξάρτηση. Πρόκειται για αντιθεραπευτική συμμαχία-συμπαιγνία. Ένα πολύ συνηθισμένο παράδειγμα έγκειται στην αρχική και μαζική γρήγορη βελτίωση του θεραπευομένου, που ο θεραπευτής μπορεί να θελήσει να εκλάβει ως προσωπική του θεραπευτική επιτυχία. Όμως ξαφνικά και χωρίς προειδοποιήσεις ξαναρχίζουν πράξεις εκτόνωσης, χαμένες συνεδρίες και χρήση με αποτέλεσμα την αίσθηση της απώλειας του ελέγχου της θεραπείας με συνωδά συναισθήματα θλίψης και θυμού από τον θεραπευτή. «Απέτυχα με το κακό παιδί είμαι κακός θεραπευτής».
Σε άλλες περιπτώσεις, όταν ο θεραπευτής ταυτίζεται με τις αντιαυταρχικές όψεις του νέου μπορεί να βιώσει μια συμβιωτική σχέση του τύπου «εσύ κι εγώ μαζί ενάντια σε όλον τον κόσμο», ενώ στη βάση βρίσκονται ανεπίλυτες δικές του τάσεις παρορμητικότητας.
Αξίζει να σημειώσουμε ότι οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης δεν αποτελούν ίδιον της δυαδικής σχέσης της ατομικής θεραπείας. Είναι σημαντικό να λάβουμε υπόψη την «αντιμεταβίβαση περιβάλλοντος» είτε πρόκειται για την οικογένεια είτε για ολόκληρο το προσωπικό μίας μονάδας, όταν έχει να κάνει με κάποιον προκλητικό και φοβιστικό εξαρτημένο με παθολογία χαρακτήρα. Σημασία έχει σε αυτές τις περιπτώσεις να κρατηθεί μία οριακή συντήρηση του πλαισίου ώσπου να διαχειριστεί ο θεραπευτής και ο θεσμός την ακραία συμπεριφορά.
Πολλοί θεραπευτές είναι εξοικειωμένοι με την έννοια του burnout και τις συνέπειες του συνδρόμου αυτού στις θεραπείες. Η εικόνα που προκύπτει είναι αυτή του θεραπευτή, μέλους της θεραπευτικής ομάδας με ναρκισσιστική απόσταση, αδιαφορία, ψυχρότητα, ατονία και γενικώς απόσταση από τη θεραπευτική ανταλλαγή. Ωστόσο, η χρονιότητα και η ένταση των απαιτήσεων αυτών των ασθενών εξηγεί τη συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου αυτού. Επίσης, οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης μίας ολόκληρης κοινωνίας δεν πρέπει να παραγνωρίζονται, όταν την ίδια στιγμή υπάρχει ένα κοινωνικό αίτημα επείγουσας αντιμετώπισης και συγχρόνως μια απέχθεια που εκδηλώνεται προς τους θεραπευτές με ερωτήσεις του τύπου «πώς μπορείς να ασχολείσαι με τέτοια άτομα;», «δεν είναι επικίνδυνο;» ή «μπορεί κανείς να βοηθηθεί από αυτούς;» κ.λπ. Αντίστοιχες είναι και οι στάσεις των ειδικών που ταξινομούν και ονοματίζουν τους ασθενείς αυτούς «πρεζάκια», «junkies» κ.λπ, αντανακλώντας έτσι την επιθυμία μη παροχής θεραπευτικής ελπίδας. Συχνά οι θεραπευτές ενώπιον αυτών των στάσεων μπορεί να θυματοποιηθούν και να ενθαρρύνουν το σενάριο παντοδυναμίας «εσύ κι εγώ ενάντια σε όλους και σε όλα».
Συχνά η ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση του εξαρτημένου είναι μακρόχρονη και χωρίς φυσικά εγγυήσεις καμίας οριστικής και ολοκληρωτικής επιτυχίας. Επίσης δεν υπάρχει καμία μοναδική κι αποκλειστική θεωρία ή θεραπεία της εξάρτησης. Πολλές και διαφορετικές ψυχοθεραπευτικές αντιλήψεις μπορεί να είναι αποτελεσματικές. Η επιτυχία ωστόσο ή όχι των θεραπευτικών επιλογών εξαρτάται τόσο από την σαφήνεια της προσωπικής εμπλοκής του θεραπευτή όσο κι από το βαθμό σαφήνειας της εμπλοκής των θεσμών στους οποίους ανήκει.
[1] Ψυχολόγος,
Υπεύθυνη Τμήματος Εφήβων και Νέων Μονάδας Απεξάρτησης
Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής
[2] Ψυχολόγος,
Τμήμα Εφήβων και Νέων Μονάδας Απεξάρτησης
Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής
Βιβλιογραφία
Bergeret, J.: “Le psychanalyste à l’ écoute du toxicomane” Paris Dunod 1981
Freud, S.: “Inhibition, symptôme et angoisse” in: OC, t 17, Paris PUF (1925) 1992
Glover, E.: “On the aetiology of drug-addiction΄΄ in: Int. J. of Psychoanalysis, XIII p. 298-328
McDougall, J.: – “Plaidoyer pour une certaine anormalité” Paris Gallimard 1978
“Eros aux mille et un visages” Paris Gallimard 1996
Savvopoulos, S.: “Le traumatique chez l’ adolescent toxicomane et les conduites à risques”
υπο δημοσίευση (προσωπική ανακοίνωση) Αθήνα 2003
Venisse, J.L.(éd): “Les nouvelles addictions” Paris Masson 1991
[1] Ψυχολόγος,
Υπεύθυνη Τμήματος Εφήβων και Νέων Μονάδας Απεξάρτησης
Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής
[2] Ψυχολόγος,
Τμήμα Εφήβων και Νέων Μονάδας Απεξάρτησης
Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής
