Χρήση κάνναβης από άνδρες στην εφηβεία, 20-ετές follow up

Anna-Karin Danielsson^1,**, Daniel Falkstedt¹, Tomas Hemmingsson^2,3, Peter Allebeck^1,4 & Emilie Agardh¹

Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden,¹
Centre for Social Research on Alcohol and Drugs, Stockholm University, Stockholm, Sweden,²
Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden³ and
Centre for Epidemiology and Community Medicine, Stockholm County Council, Stockholm, Sweden⁴

 

Περίληψη

Στόχοι: Να διερευνηθούν οι συσχετισμοί ανάμεσα στη χρήση της κάνναβης στην εφηβεία (σε ηλικία 18 ετών), την ανεργία και τα επιδόματα πρόνοιας στην ενήλικη ζωή (σε ηλικία 40 ετών) σε μια ομάδα ανδρών από τη Σουηδία.

Σχεδιασμός: Διαχρονική μελέτη κοόρτης.

Χώρος και συμμετέχοντες: Συνολικά 49.321 άνδρες από τη Σουηδία, γεννημένοι μεταξύ 1949–51, οι οποίοι καταταγήκαν υποχρεωτικά στο στρατό σε ηλικία 18-20 ετών.

Μετρήσεις: Όλοι οι άνδρες απάντησαν σε δυο εκτενή ερωτηματολόγια κατά τη στράτευσή τους και συμμετείχαν σε εξετάσεις σωματικών ικανοτήτων, ψυχολογικής λειτουργικότητας και ιατρικής κατάστασης. Στοιχεία σχετικά με την ανεργία και το επίδομα ανεργίας συγκεντρώθηκαν μέσω follow-up από εθνικές βάσεις δεδομένων.

Ευρήματα: Τα άτομα που έκαναν χρήση κάνναβης σε υψηλά επίπεδα κατά τη διάρκεια της εφηβείας βρίσκονταν σε αυξημένο κίνδυνο για ανεργία και να χρειάζονται επίδομα κοινωνικής πρόνοιας. Μετά την προσαρμογή για όλους τους παράγοντες σύγχυσης (κοινωνικό υπόβαθρο, ψυχολογική λειτουργικότητα, εκπαιδευτικό επίπεδο, ψυχιατρική διάγνωση), παρέμεινε αυξημένος ο δείκτης σχετικού κινδύνου (RR) για ανεργία στην ομάδα που ανέφερε χρήση κάνναβης >50 φορές [RR = 1.26, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) = 1.04–1.53] μόνο. Όσον αφορά το επίδομα κοινωνικής πρόνοιας, ο RR ανεργίας στην ομάδα που ανέφερε χρήση κάνναβης 1–10 φορές ήταν 1.15 (95% CI = 1.06–1.26), RR για 11–50 φορές ήταν 1.21 (95% CI = 1.04–1.42) και RR για > 50 φορές ήταν 1.38 (95% CI = 1.19–1.62).

Συμπεράσματα: Η σοβαρή χρήση κάνναβης από άνδρες στα τέλη της εφηβείας στη Σουηδία φάνηκε να σχετίζεται με ανεργία και την ανάγκη για βοήθεια από την κοινωνική πρόνοια στην ενήλικη ζωή. Αυτοί οι συσχετισμοί δεν εξηγούνται πλήρως από άλλα προβλήματα: υγείας, κοινωνικά ή συμπεριφοράς.

Λέξεις κλειδιά: Κάνναβη, μελέτη κοόρτης, εκπαίδευση, διαχρονική, βοήθεια κοινωνικής πρόνοιας, ανεργία

 

*  Τίτλος πρωτοτύπου: “Cannabis use among Swedish men in adolescence and the risk of adverse life course outcomes: results from a 20 year-follow-up study”, Addiction, Volume 110, Issue 11, pages 1794–1802, November 2015
** Στοιχεία επικοινωνίας: Anna-Karin Danielsson, Karolinska Institutet, Department of Public Health Sciences (PHS), SE-171 77 Stockholm, Sweden. E-mail: anna-karin.danielsson@ki.se

This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License, which permits use and distribution in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non-commercial and no modifications or adaptations are made

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η χρήση κάνναβης και ιδιαίτερα η σοβαρή χρήση κάνναβης, στην εφηβεία σχετίζεται με κοινωνικές και κοινωνικοοικονομικές συνέπειες, όπως βλάβες στη γνωστική λειτουργικότητα [1], χαμηλά ακαδημαϊκά επιτεύγματα [2, 3] και εκπαιδευτικά προβλήματα [4]. Επίσης η χρήση κάνναβης στα τέλη της εφηβείας και στη νεαρή ενήλικη ζωή σχετίζεται με χαμηλά εισοδήματα και χαμηλή δέσμευση με την εργασία στη νεαρή ενήλικη ζωή, δηλ. πριν την ηλικία των 30 ετών [5–7]. Έχει φανεί ότι οι χρήστες κάνναβης είναι πιθανότερο να είναι άνεργοι [8, 9], ενώ σε μια πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι οι έφηβοι που κάνουν σοβαρή χρήση κάνναβης είναι επίσης πιθανότερο να λαμβάνουν στη συνέχεια αναπηρικές συντάξεις [10]. Επιπλέον, τα άτομα που κάνουν χρήση κάνναβης αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο να χρειάζονται βοήθεια κοινωνικής πρόνοιας και είναι λιγότερο πιθανό να μπορέσουν να βγουν από το σύστημα πρόνοιας [11].

Ωστόσο, προηγούμενες μελέτες αναφορικά με τις πιθανές συσχετίσεις ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και στις μετέπειτα κοινωνικές συνέπειες δεν ήταν μεθοδολογικά συνεπείς, αλλά πάνω απ’ όλα δεν ήταν σε θέση να αποδείξουν ότι υπάρχει συγκεκριμένη σχέση αιτίας-αποτελέσματος και τους πιθανούς μηχανισμούς πίσω από αυτές τις συσχετίσεις. Κατ’ αρχήν, πρόσφατη αυστραλιανή μελέτη που συνδυάζει τρεις μακροχρόνιες διαχρονικές μελέτες έδειξε ότι οι έφηβοι χρήστες κάνναβης παρουσίαζαν αυξημένο κίνδυνο για εγκατάλειψη της δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, αλλά δεν έδειξε να υπάρχει μελλοντική εξάρτηση από την κοινωνική πρόνοια [12]. Σε πρόσφατη αμερικανική μελέτη, εξετάστηκε η σημασία των αφανών παραγόντων που υπεισέρχονται στη σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και των αποτελεσμάτων που αφορούν στην αγορά εργασίας, κάτι που οδήγησε τους συγγραφείς να καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι η χρήση κάνναβης μπορεί να είναι λιγότερο επιβλαβής όσον αφορά στην απασχόληση και στο εισόδημα από ότι ανέφεραν προηγούμενες μελέτες [13].

Δεδομένου ότι η γνωσιακή δυσλειτουργία μπορεί να προκύψει από τη σοβαρή χρήση κάνναβης [1, 14], θα περίμενε κανείς οι χρήστες κάνναβης να μην έχουν υψηλά ακαδημαϊκά επιτεύγματα και, κατά συνέπεια, να είναι πιθανότερο να είναι άνεργοι και να χρειάζονται κοινωνική υποστήριξη. Αυτό που δεν έχει διευκρινιστεί ωστόσο, είναι εάν η χρήση κάνναβης οδηγεί σε αποσύνδεση από την εκπαίδευση και τις μετέπειτα επαγγελματικές ευκαιρίες δημιουργώντας αυξημένη εξάρτηση για κοινωνική στήριξη, ή εάν οι σχέσεις αυτές αποτελούν αποτέλεσμα αλληλεπικαλυπτόμενων παραγόντων κινδύνου, κάτι που αυξάνει τον κίνδυνο  τόσο για χρήση κάνναβης και για αρνητικές κοινωνικές συνέπειες. Για παράδειγμα, αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει ότι τα προβλήματα συμπεριφοράς στην παιδική ηλικία προηγούνται της χρήσης παράνομων ουσιών, και, κατά συνέπεια, μπορεί επίσης να έχουν συνέπειες στη μετέπειτα ζωή του ατόμου [15]. Επιπλέον, έχει αμφισβητηθεί η αναφερόμενη αιτιακή σχέση ανάμεσα στην παρατεταμένη χρήση κάνναβης και στη νευροψυχολογική έκπτωση (όσον αφορά το IQ) [14], ενώ τονίζεται ένας πιθανός κοινωνικοοικονομικός παράγοντας σύγχυσης [16]. Εν όψει της πολιτικής συζήτησης σχετικά με τη διαθεσιμότητα της κάνναβης, είναι σημαντικό να υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τις μακροπρόθεσμες συνέπειες από τη χρήση της ουσίας και να απαιτούνται περισσότερα, αδιάσειστα στοιχεία.

Στην παρούσα μελέτη έχουμε στόχο να διαπιστώσουμε εάν υπάρχει σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης στην εφηβεία (18 ετών) και τις δυσμενείς συνέπειες από τη χρήση στην ενήλικη ζωή, αξιοποιώντας δεδομένα σχετικά με τη χρήση κάνναβης στην εφηβεία, καθώς και έναν εκτεταμένο αριθμό συν-μεταβλητών από την παιδική ηλικία, την εφηβεία και την ενήλικη ζωή από μια κοόρτη γενικού πληθυσμού. Πιο συγκεκριμένα θέλαμε να αξιολογήσουμε τους συσχετισμούς ανάμεσα στη χρήση κάνναβης στην εφηβεία με την ανεργία και τη λήψη κοινωνικού βοηθήματος 20 χρόνια αργότερα. Επίσης, θέλαμε να δούμε εάν μπορεί να εξηγηθεί συσχέτιση, έως κάποιου βαθμού, από ένα ευρύ φάσμα πιθανών συν-μεταβλητών, όπως το κοινωνικό υπόβαθρο, η ψυχική κατάσταση και ο δείκτης IQ, τα προβλήματα συμπεριφοράς, οι συμπεριφορές που σχετίζονται με την υγεία, το ανώτερο εκπαιδευτικό επίπεδο που επιτεύχθηκε και οι μετέπειτα ψυχιατρικές διαγνώσεις ή/και χρήση άλλων ουσιών.

 

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

O πληθυσμός της μελέτης

Η ομάδα της μελέτης μας, την οποία έχουμε περιγράψει αλλού [17, 18], αποτελείται από 49.321 σουηδούς άνδρες, γεννημένους μεταξύ του 1949-51 οι οποίοι κατετάγησαν για υποχρεωτική θητεία στην περίοδο 1969-70 (σε ηλικία 18-20 ετών).

Εν συντομία, η ομάδα της μελέτης μας αποτελείτο από περίπου το 97-98% του ανδρικού πληθυσμού, που ήταν 18 ετών στη Σουηδία εκείνη την περίοδο, ενώ το υπόλοιπο 2-3% εξαιρέθηκε λόγω προβλημάτων μεγάλου βαθμού αναπηρίας ή συγγενών διαταραχών. Όλοι οι άνδρες συμπλήρωσαν δύο ερωτηματολόγια, το ένα αφορούσε το οικογενειακό και κοινωνικό τους υπόβαθρο, τις ακαδημαϊκές τους επιδόσεις, ζητήματα συμπεριφοράς και επιδόσεων, ψυχολογικούς παράγοντες και μία αυτό-αξιολόγηση της υγείας τους. Το δεύτερο ερωτηματολόγιο εστίαζε στην χρήση αλκοόλ, καπνού και ουσιών. Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε τεστ σωματικής ικανότητας και ψυχολογικής λειτουργικότητας, συμπεριλαμβανομένης της γνωσιακής ικανότητας όπως μπορεί να εκτιμηθεί από τα τεστ IQ. Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε ιατρική αξιολόγηση από ιατρό, και οι διαγνώσεις καταγράφηκαν σύμφωνα με τη Σουηδική έκδοση της 8^ης αναθεώρησης της Διεθνούς Ταξινόμησης των Ασθενειών (ICD-8). Όσοι βρέθηκαν να έχουν ενδείξεις ψυχιατρικής διαταραχής εξετάστηκαν από ψυχίατρο.

 

Η έκθεση στη μελέτη

Η έκθεση στη μελέτη, αφορά στην χρήση της κάνναβης, όπως αναφέρθηκε κατά τη στράτευση. Οι νεοσύλλεκτοι απάντησαν σε ερωτήσεις σχετικά με τη χρήση ουσιών την οποία έκαναν στη διάρκεια της ζωής τους (συμπεριλαμβανομένης της κάνναβης) και σχετικά με τις άλλες ουσίες και την συχνότητα με την οποία της είχαν χρησιμοποιήσει, διαλέγοντας από μια λίστα πιθανών επιλογών. Για τους σκοπούς αυτής της μελέτης αξιοποιήσαμε τις απαντήσεις που αφορούν την συχνότητα της χρήσης κάνναβης και οποίες είναι διαβαθμισμένες δηλ. ποτέ, μία φορά, 2 έως 4 φορές, 5 έως 10 φορές (οι τρεις τελευταίες ομάδες συνδυάστηκαν σε μία, μία έως 10 φορές), 11–50 φορές και > 50 φορές.

 

Αποτελέσματα της μελέτης—follow–up

Τα αποτελέσματα της μελέτης αφορούν την ανεργία και το επίδομα της πρόνοιας, καθώς και στοιχεία που συγκεντρώθηκαν από τη Στατιστική Υπηρεσία Μακρόχρονης Καταγραφής Δεικτών Εκπαίδευσης και Εργασίας (LISA) [19] για το διάστημα μεταξύ του 1990 και 1995, δηλ. όταν οι άνδρες ήταν ηλικίας 39–46 ετών. Η μελέτη στο αρχείο LISA ξεκίνησε από το 1990, έτσι ώστε να περιλαμβάνει στοιχεία μόνο από εκείνη την περίοδο και μετά. Οι νεοσύλλεκτοι συνδέθηκαν με το LISA μέσω ενός μοναδικού αριθμού ταυτοποίησης.

Ανεργία

Ως άνεργος ορίζεται από τη Στατιστική υπηρεσία της Σουηδίας οποιοσδήποτε που (1) δεν έχει δουλειά, (2) είναι στο τρέχον διάστημα διαθέσιμος για εργασία και (3) αναζητά εργασία. Στη Σουηδία, δικαίωμα για επίδομα ανεργίας έχει απασχολήθηκε εργασιακά για κάποιο εύλογο χρονικό διάστημα. Για τους σκοπούς αυτής της μελέτης ορίσαμε ως άνεργους, άτομα που έλαβαν επίδομα πρόνοιας οποιαδήποτε στιγμή μεταξύ του 1990-95 (ναι/όχι). Για να συμπεριληφθούν στην έρευνα (δηλ. να κινδυνεύουν να βρεθούν σε ανεργία), τα άτομα αυτά έπρεπε να έχουν δηλώσει απασχόληση κατά την Εθνική Απογραφή Πληθυσμού και Κατοικιών το 1990.

Επίδομα Πρόνοιας

Το επίδομα της πρόνοιας παρέχεται σε άτομα τα οποία είτε λόγω ασθένειας, είτε λόγω ανεργίας (και χωρίς ασφάλεια) είτε λόγω άλλων ειδικών συνθηκών χρειάζονται οικονομική στήριξη. Συχνά οι άνθρωποι αυτοί έχουν άλλου είδους εισοδήματα, είτε από κάποια εργασία, είτε από ένα επίδομα ασθένειας, ή από κάτι παρόμοιο, ωστόσο στις περιπτώσεις που το εισόδημα αυτό δεν επαρκεί για να καλύψει ένα μέρος των εξόδων διαβίωσης, τότε επιχορηγείται ειδικό επίδομα από την πρόνοια. Το επίδομα από την πρόνοια κατηγοριοποιήθηκε ως, έχω λάβει επίδομα τουλάχιστον μία φορά στο διάστημα από το 1990-95 (ναι/όχι).

 

Παράγοντες σύγχυσης

Για τους σκοπούς αυτής της μελέτης, προσαρμόσαμε ένα σύνολο πιθανών παραγόντων σύγχυσης που έχει φανεί ότι επηρεάζουν το συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης, στην ανεργία και στο επίδομα πρόνοιας.

 

Παιδική ηλικία/εφηβεία

Το κοινωνικό υπόβαθρο μετρήθηκε από (1) την κοινωνικό-οικονομική κατάσταση του ατόμου κατά την παιδική ηλικία (SEP) με βάση την εργασιακή απασχόληση του πατέρα το 1960 και με βάση, όσους δεν έκαναν χειρωνακτική εργασία, όσους έκαναν χειρωνακτική εργασία και όσους ήταν άνεργοι. Τα στοιχεία προήλθαν από την Εθνική Απογραφή Πληθυσμού και Κατοικιών (2). Επίσης, μετρήθηκε, το διαζύγιο των γονέων (ναι/όχι) και (3) η εμπλοκή με την αστυνομία ή/και με τις υπηρεσίες φροντίδας παιδιών (ναι/όχι).

Ο δείκτης ψυχικής κατάστασης μετρήθηκε με μια εννιάβαθμη κλίμακα γενικής νοημοσύνης (με βάση τη βαθμολογία από πολλά τεστ) [20] και κοινωνικής ωριμότητας (πολύ/λίγο εξωστρεφής, με πρωτοβουλία, ανεξάρτητος και υπεύθυνος σε μια πεντάβαθμη κλίμακα) [20]. Οι χαμηλές βαθμολογίες σε αυτές τις μετρήσεις είχαν στόχο να εντοπίσουν τα άτομα με πιθανά ζητήματα προσαρμογής. Επίσης στις αναλύσεις μας, συμπεριλήφθηκαν τυχόν ψυχιατρικές διαγνώσεις κατά την στράτευση (σύμφωνα με το ICD-8).

Οι συμπεριφορές σχετικά με την υγεία μετρήθηκαν από: το κάπνισμα, το οποίο χωρίστηκε σε τρεις κατηγορίες (καθόλου, 1-10 και >10 τσιγάρα/ημέρα), την κατανάλωση αλκοόλ που ορίστηκε ως «επικίνδυνη χρήση» συμπεριλαμβάνοντας ένα από τα παρακάτω (έχω συλληφθεί από την αστυνομία για μέθη, έχω καταναλώσει αλκοόλ κατά τη διάρκεια της ανάρρωσής μου από μεθύσι, έχω μεθύσει/μεθώ συχνά, καταναλώνω πάνω από ≥ 250 g αλκοόλ την εβδομάδα) και την χρήση άλλων παράνομων ουσιών, όπως αμφεταμίνες, μορφίνη, LSD και όπιο, κατηγορία που χωρίστηκε σε τρεις επιλογές (i.καθόλου, ii.ναι και iii.ναι, ενδοφλέβια).

 

Ενήλικη ζωή

Εκπαιδευτικό επίπεδο

Το εκπαιδευτικό επίπεδο κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με το υψηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο που ανέφεραν οι συμμετέχοντες (πρωτοβάθμια ≥ 9 έτη, δευτεροβάθμια ≥ 12 έτη και τριτοβάθμια εκπαίδευση > 12 έτη). Τα στοιχεία συγκεντρώθηκαν από το αρχείο LISA το 1990.

Ψυχιατρικές διαταραχές και διαταραχές σχετιζόμενες με ουσίες

Αξιολογήσαμε εάν, η διάγνωση και νοσηλεία λόγω ψυχιατρικής διαταραχής (οι πλέον συνηθισμένες διαταραχές ήταν η νεύρωση ή οι διαταραχές προσωπικότητας) ή/και διαταραχής που σχετίζεται με τα ναρκωτικά στο διάστημα 1973-89 (ναι/όχι) είχε κάποια επίδραση στους συσχετισμούς ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και στα αποτελέσματα από την χρήση. Συγκεντρώσαμε τα στοιχεία των διαγνώσεων από το Εθνικό Αρχείο Ασθενών της Σουηδίας (Βλ. Σχήμα 1 για λεπτομερές χρονοδιάγραμμα).

 

Στατιστική Ανάλυση

Η τροποποιημένη παλινδρόμηση Poisson χρησιμοποιήθηκε για άμεση και ακριβή εκτίμηση των σχετικών κινδύνων (δηλ. την αναλογία κινδύνου: RR) που αφορούν την ανεργία και το επίδομα πρόνοιας, σε σχέση με όλα τα επίπεδα της χρήσης κάνναβης, τα οποία συγκρίθηκαν και με τη μη χρήση. Αυτή είναι η προτιμητέα μέθοδος για την εκτίμηση της αναλογίας κινδύνου στις μελέτες κοόρτης που έχουν κοινά αποτελέσματα [21]. Η αναλογία κινδύνου εκτιμήθηκε με διάστημα εμπιστοσύνης 95%, από το SAS με τη μέθοδο GENMOD, έκδοση 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).

Πρώτον, εξετάστηκαν οι ακατέργαστοι συσχετισμοί και στη συνέχεια εισήχθηκαν σταδιακά στο μοντέλο πολλαπλών μεταβλητών ανά ομάδες πιθανών παραγόντων σύγχυσης: παράγοντες κοινωνικού υπόβαθρου (κοινωνικοοικονομική κατάσταση στην παιδική ηλικία, διαζευγμένοι γονείς, και εμπλοκή με την αστυνομία ή και τις υπηρεσίες για τη φροντίδα των παιδιών), ψυχική λειτουργικότητα (κοινωνική ωριμότητα, γνωσιακή ικανότητα και ύπαρξη ψυχιατρικής διάγνωσης) και συμπεριφορές σχετικά με την υγεία (κάπνισμα, επικίνδυνη χρήση αλκοόλ και πειραματισμός με άλλες παράνομες ουσίες). Τέλος, όλοι οι πιθανοί παράγοντες σύγχυσης εισήχθησαν ταυτόχρονα, προσθέτοντας επίσης και το εκπαιδευτικό επίπεδο και τις ψυχιατρικές διαταραχές ή/ και σε σχέση με τις ουσίες.

Από την ομάδα, 42.240 άνδρες είχαν πλήρη στοιχεία σε όλες τις μεταβλητές και συμπεριλήφθηκαν στο follow-up σχετικά με το επίδομα πρόνοιας. Στο follow-up για την ανεργία, συμπεριλήφθηκαν μόνο 37.606 άνδρες οι οποίοι είχαν αναφέρει απασχόληση το 1990, καθώς μόνο αυτοί θεωρήθηκε ότι κινδύνευαν να βρεθούν στην ανεργία.

ΣΧΗΜΑ

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συνολικά, από τους 42.240 συμμετέχοντες 3.734 (8,8%) ανέφεραν χρήση κάνναβης στην ηλικία των 18 ετών. Περίπου 616 άτομα (1,5%) ανέφεραν χρήση πάνω από 50 φορές. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, η αναλογία συσχέτισης των μεταβλητών που εξετάστηκαν αυξανόταν όσο αυξανόταν η χρήση κάνναβης (Πίνακας 1). Για παράδειγμα, 75% των συστηματικών χρηστών κάνναβης ανέφερε εμπλοκή με την αστυνομία ή/και με τις υπηρεσίες παιδικής προστασίας, 93% αυτών ανέφερε καθημερινή χρήση καπνού και 80% ότι είχε κάνει χρήση και άλλων παράνομων ουσιών, σε σύγκριση με 25, 55 και 0,7%, αντιστοίχως αυτών που ανέφεραν ότι δεν είχαν  κάνει ποτέ χρήση κάνναβης.

Η χρήση κάνναβης στην εφηβεία, ανεξαρτήτως του επιπέδου χρήσης, συσχετίστηκε με αυξημένη αναλογία κινδύνου για ανεργία και λήψη επιδόματος πρόνοιας (Πίνακες 2 και 3), με την αναλογία κινδύνου για ανεργία να φτάνει στο RR = 1,72 και για τη λήψη επιδόματος πρόνοιας στο RR = 3,13 ανάμεσα στην ομάδα των χρηστών κάνναβης με συχνότητα χρήσης > 50 φορές. Η αναλογία κινδύνου εμφάνισε κλιμακωτή αύξηση, δηλ. όσο πιο συχνή η χρήση κάνναβης στην εφηβεία, τόσο υψηλότερο το ποσοστό κινδύνου για μελλοντική ανεργία και εξάρτηση από τα επιδόματα πρόνοιας. Επιπλέον, ανεξαρτήτως του επιπέδου χρήσης, ο εγκλεισμός σε ψυχιατρείο λόγω ψυχιατρικής διαταραχής, ή διαταραχής σχετιζόμενης με την χρήση ουσιών, μετά την ηλικία των 20 ετών, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο για μελλοντική εξάρτηση από επιδόματα πρόνοιας και με αναλογία κινδύνου RR = 3,97 και 5,67, αντιστοίχως.

Όταν ελέγχθηκαν οι παράγοντες σύγχυσης, οι συσχετισμοί ανάμεσα στην χρήση κάνναβης, στην ανεργία και στο επίδομα πρόνοιας εξασθένισαν σημαντικά. Αυτό ήταν εμφανές σε όλες τις ομάδες μεταβλητών που συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση, ιδιαίτερα σε αυτές που αφορούσαν στην παιδική ηλικία και στην εφηβεία. Επιπλέον, η εξασθένιση αυτή παρατηρήθηκε στους άνδρες με ή χωρίς βεβαρυμμένο ιστορικό στην παιδική ηλικία (όπου κοινωνικο-οικονομική κατάσταση γονέων = ανεργία, χωρισμένοι γονείς ή εμπλοκή με την αστυνομία ή τις υπηρεσίες φροντίδας παιδιού), δηλ. δε βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα στην αλληλεπίδραση της χρήσης κάνναβης × βεβαρυμμένου ιστορικού στην παιδική ηλικία, όσον αφορά στην ανεργία και στο επίδομα κοινωνικής πρόνοιας (δεν εμφανίζεται στους πίνακες). Το εκπαιδευτικό επίπεδο και η ψυχιατρική ή άλλη διάγνωση σχετιζόμενη με την χρήση ουσιών μετά τα 20 έτη, δεν επηρέασαν σημαντικά τα αποτελέσματα. Όταν όλες οι μεταβλητές σύγχυσης εισήχθηκαν ταυτοχρόνως, η αυξημένη αναλογία κινδύνου για λήψη επιδόματος πρόνοιας παρέμεινε στατιστικά ασήμαντη και στις τρεις ομάδες που ανέφεραν χρήση κάνναβης στην ηλικία των 18 ετών (RR = 1,16, 1,22 και 1,39).  Η αναλογία κινδύνου για ανεργία παρέμεινε στατιστικά σημαντική μόνο για την ομάδα που ανέφερε συστηματική χρήση κάνναβης από >50 φορές και άνω (RR = 1,26). Η υπόθεση παρέμεινε ίδια για μελλοντική ανάγκη επιδόματος πρόνοιας, όταν συνυπολογίστηκε η ύπαρξη ψυχιατρικής διαταραχής ή διαταραχής σχετιζόμενης με τη χρήση ουσιών (RR = 2,52 και 3,00), και το ίδιο συνέβη όταν λήφθηκαν υπόψη στην ανάλυση και άλλοι σημαντικοί παράγοντες που συνυπάρχουν (παράγοντες σύγχυσης) και που περιλαμβάνουν την χρήση καπνού  1-10 τσιγάρων/ημέρα (RR = 1,44), περισσότερων από > 10 τσιγάρα/ημέρα (1,72) καθώς και την επικίνδυνη κατανάλωση αλκοόλ (RR = 1,17).

ΠΙΝΑΚΑΣ 1, 2, 3

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν ότι η συστηματική χρήση κάνναβης στην εφηβεία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ανεργία και εξάρτηση από τα επιδόματα πρόνοιας στην ηλικία των 40 ετών, ακόμη και όταν απαλειφθούν παράγοντες όπως αυτοί που αφορούν το κοινωνικό υπόβαθρο, την ψυχική λειτουργικότητα, τις συμπεριφορές υγείας, το εκπαιδευτικό επίπεδο και τις διαγνώσεις (ψυχιατρική ή/και σχετιζόμενη με τις ουσίες). Τα ευρήματα αυτά είναι ανάλογα άλλων μελετών που ανέφεραν αυτούς τους συσχετισμούς για την ηλικία των 30 ετών [6, 11]. Ωστόσο, παρόλο που προηγούμενες έρευνες έχουν εντοπίσει αυτά τα αποτελέσματα κυρίως μεταξύ των ατόμων που κάνουν συχνή ή βαριά χρήση κάνναβης, στην παρούσα μελέτη παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος ανάγκης για επίδομα πρόνοιας με διαβαθμίσεις ανάλογα με τα επίπεδα χρήσης κάνναβης. Όταν ελέγχθηκαν οι παράγοντες σύγχυσης, ο συσχετισμός της χρήσης κάνναβης με μελλοντική ανεργία παρέμεινε μόνο για την ομάδα των ατόμων που έκαναν συστηματική χρήση κάνναβης.

Μια πιθανή ερμηνεία στο συσχετισμό που παρατηρήθηκε μεταξύ της χρήσης κάνναβης και των αρνητικών αποτελεσμάτων για τη ζωή του ατόμου είναι ότι υποβόσκοντες κοινωνικοί ή/και γενετικοί παράγοντες σχετίζονται τόσο με τον κίνδυνο χρήσης κάνναβης όσο και με την ανεργία μελλοντικά και την ανάγκη επιδόματος πρόνοιας. Πρόσφατη μελέτη σε δίδυμα εντόπισε συγκεκριμένους  περιβαλλοντικούς παράγοντες οι οποίοι επιδρούν τόσο στον κίνδυνο έναρξης της χρήσης κάνναβης σε νεαρή ηλικία όσο και στην πρόωρη διακοπή του σχολείου [22], ενώ άλλη μελέτη τόνισε το ρόλο που παίζουν ορισμένα κοινά γονίδια στην σχέση μεταξύ της χρήσης ουσιών και της χαμηλής κοινωνικο-οικονομικής κατάστασης (SEP) [23]. Επιπλέον, φαίνεται να υπάρχει συσχετισμός ανάμεσα στη χαμηλή κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των γονέων και στη μελλοντική χρήση κάνναβης των παιδιών [24]. Αντίθετα, υψηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο και υψηλότερο εισόδημα των γονέων συσχετίστηκε με επίσης υψηλότερα ποσοστά χρήσης κάνναβης στην νεαρή ενήλικη ζωή [25]. Οι εν ενεργεία χρήστες κάνναβης φαίνεται να έχουν, κατά μέσο όρο, υψηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο από το γενικό πληθυσμό, ενώ ταυτόχρονα είναι πιθανότερο να είναι άνεργοι [26]. Η κοινωνικό-οικονομική κατάσταση των γονέων κατά την παιδική ηλικία συνδέθηκε με το εκπαιδευτικό επίπεδο των παιδιών στο μέλλον, το οποίο στη συνέχεια συσχετίστηκε σε σημαντικό βαθμό με τη μελλοντική απασχόληση [27], κάτι που έκανε πολύ δύσκολο τον εντοπισμό της σχέσης ανάμεσα στη χρήση της κάνναβης και σε αυτούς τους παράγοντες.

Όπως ήταν αναμενόμενο, η μελέτη μας έδειξε ότι το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο έχει σχέση με την ανεργία και την ανάγκη για επίδομα πρόνοιας. Η εκπαίδευση, που κατά γενικό κανόνα πραγματοποιείται στη νεαρή ενήλικη ζωή, περιγράφεται ως σκιαγράφηση της μετάβασης από τη γονεϊκή κοινωνικο-οικονομική κατάσταση στην προσωπική, ενήλικη κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, ενώ επίσης αποτελεί και ισχυρό καθοριστικό παράγοντα μελλοντικών ευκαιριών για απασχόληση και κοινωνική ζωή [27]. Ταυτόχρονα, το εκπαιδευτικό επίπεδο δεν επηρέασε σε σημαντικό βαθμό τον συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και στην ανάγκη για επίδομα της πρόνοιας. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, το εκπαιδευτικό επίπεδο διέφερε εξαιρετικά λίγο ανάμεσα στους χρήστες κάνναβης και στους μη χρήστες.

Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι η χρήση καπνού, αλκοόλ και κάνναβης επηρεάζονται από γενετικούς παράγοντες κινδύνου οι οποίοι είναι κοινοί ανάμεσα στους χρήστες αυτών των ουσιών [28]. Επίσης τόσο η χρήση κάνναβης όσο και η χρήση καπνού στην εφηβεία συσχετίζονται με αρνητικές συνέπειες στην εκπαίδευση, με το κάπνισμα μάλιστα να παρουσιάζει σταθερά εντονότερη επίδραση από την κάνναβη [29]. Στην πραγματικότητα, η χρήση κάνναβης και καπνού στην ηλικία των 16 ετών έχει φανεί ότι σχετίζεται, στον ίδιο βαθμό, με μετέπειτα ψυχωσικά επεισόδια [30]. Σε αυτή τη μελέτη ωστόσο, σχεδόν όλοι οι συμμετέχοντες ανέφεραν ότι έκαναν χρήση κάνναβης μαζί με καπνό, κάτι που υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα που υπάρχει στον διαχωρισμό της επίδρασης της κάνναβης από τον καπνό [30].

Στην παρούσα έρευνα δεν μπορέσαμε να ελέγξουμε τους γενετικούς παράγοντες, αλλά ελέγξαμε ένα σύνολο κοινωνικών και συμπεριφορικών χαρακτηριστικών που έχει φανεί στο παρελθόν ότι σχετίζονται με την χρήση κάνναβης και άλλα αρνητικά αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν ότι η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση στην παιδική ηλικία δε μειώνει την σημασία της σχέσης μεταξύ της χρήσης κάνναβης στην εφηβεία και της μελλοντικής ανάγκης για επίδομα πρόνοιας. Το ίδιο συμβαίνει και με τη γνωστική ικανότητα, την ύπαρξη ψυχιατρικής διάγνωσης στην ηλικία των 18 ετών ή την χρήση άλλων παράνομων ουσιών, ακόμη και όταν οι συσχετισμοί αυτοί περιορίζονται μετά από τις σχετικές προσαρμογές. Η χρήση κάνναβης συσχετίστηκε με ψυχιατρικές διαταραχές [17, 18] και μελλοντική εξάρτηση από ναρκωτικά [6], γεγονός που μπορεί να επηρεάσει τις μελλοντικές ευκαιρίες στη ζωή ενός ατόμου. Ταυτόχρονα, αρκετοί παράγοντες δείχνουν να μετριάζουν αυτούς τους συσχετισμούς, συμπεριλαμβανομένων του οικογενειακού ιστορικού, των γενετικών παραγόντων, του ιστορικού κακοποίησης στην παιδική ηλικία καθώς και της ηλικίας έναρξης της χρήσης κάνναβης [31, 32]. Μπορεί να τονιστεί ότι οι ψυχιατρικές διαταραχές, ως συνέπεια της χρήσης κάνναβης και ως πιθανή ερμηνεία των αρνητικών της αποτελεσμάτων, είναι πιθανότερο να εμφανιστούν στη ζωή αργότερα. Ωστόσο, διερευνήσαμε εάν η μετέπειτα διάγνωση και νοσηλεία λόγω ψυχιατρικής ή/και άλλης διαταραχής σχετιζόμενης με τις ουσίες θα επηρέαζε τα αποτελέσματά μας, αυτό όμως δεν συνέβη. Η αναλογία κινδύνου RR παρέμεινε σχετικά ανεπηρέαστη.

Συνεπώς, δεν είμαστε σε θέση να εξηγήσουμε πλήρως τους συσχετισμούς που παρατηρήθηκαν ανάμεσα στην σοβαρή χρήση κάνναβης στην εφηβεία και στη μετέπειτα ανεργία και ανάγκη για επίδομα πρόνοιας. Οι συσχετισμοί που εντοπίστηκαν στη μελέτη μας, πιθανόν αναπτύσσονται σε βάθος χρόνου. Το γεγονός ότι σχεδόν όλοι οι σχετικοί παράγοντες σύγχυσης συσχετίστηκαν με την ανάγκη υποστήριξης από την κοινωνική πρόνοια, εγείρει το ερώτημα της ύπαρξης και άλλων μεταβλητών σύγχυσης. Είναι γνωστό ότι μια μικρή ομάδα εμπλέκεται με αντικοινωνικές συμπεριφορές (π.χ. χρήση ουσιών) σε όλα τα στάδια της ζωής της, ενώ για τη μεγάλη πλειοψηφία αυτό περιορίζεται μόνο στη διάρκεια της εφηβείας [33]. Ένα ακόμη ζήτημα που πρέπει να τονίσουμε είναι η σημασία που έχει η ηλικία έναρξης της χρήσης ουσιών [34]. Δυστυχώς, δεν γνωρίζουμε την ηλικία έναρξης ή το ιστορικό χρήσης των συμμετεχόντων μετά τη στράτευσή τους. Είναι πιθανόν η συνεχόμενη χρήση κάνναβης ή/και χρήση άλλων παράνομων ουσιών να εξηγούν τον αυξημένο κίνδυνο αρνητικής πορείας στη ζωή ενός ατόμου. Ίσως τα προβλήματα συμπεριφοράς στην παιδική ηλικία να προηγούνται στο δείγμα μας της χρήσης κάνναβης και έτσι να εξηγούνται τα μελλοντικά αποτελέσματα της ενήλικης ζωής. Ελέγξαμε τη μεταβλητή της εμπλοκής με την αστυνομία ή/και τις υπηρεσίες φροντίδας του παιδιού, κάτι που περιόρισε αλλά δεν εξάλειψε τους κινδύνους για μελλοντική εξάρτηση από το επίδομα πρόνοιας. Ωστόσο, δεν μπορεί να εξαιρεθεί μια άλλη μεταβλητή σύγχυσης, όπως για παράδειγμα τα προβλήματα της παιδικής ηλικίας.

Το follow-up στην συγκεκριμένη έρευνα πραγματοποιήθηκε στο διάστημα 1990–95, δηλ. όταν οι συμμετέχοντες ήταν ηλικίας 39–46 ετών και συνεπώς σε ηλικία με σταθερή πλέον εργασία. Τη δεκαετία του 1990, η Σουηδία βίωσε μία πολύ σημαντική οικονομική ύφεση, που οδήγησε σε αύξηση του ποσοστού ανεργίας και των αποδεκτών επιδόματος πρόνοιας. Το γεγονός αυτό ενδέχεται να επηρέασε τα αποτελέσματά μας. Ωστόσο, η κατάσταση ήταν ίδια και για τους χρήστες κάνναβης και για όσους δεν έκαναν χρήση κάνναβης και τα υψηλά ποσοστά ανεργία αυξάνουν τον αριθμό των περιστατικών προς μελέτη. Επιπλέον, τα υψηλά ποσοστά ανεργίας έχουν μεγαλύτερες επιπτώσεις στην κοινωνία και συνεπώς οι συσχετισμοί που εντοπίστηκαν από τη μελέτη μας μπορεί να είναι εξασθενημένοι καθώς πολλά άτομα που δεν κάνουν χρήση ενδέχεται να είναι άνεργα. Στα αρχεία μας υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία και πληροφορίες για τα ποσοστά ανεργίας στη δεκαετία του 1980, δηλ. όταν τα ποσοστά ανεργίας ήταν χαμηλά στη Σουηδία και τα μέλη της κοόρτης μας ήταν περίπου 30 ετών. Ωστόσο, οι αναλύσεις παλινδρόμησης σχετικά με την ανεργία το διάστημα 1980-85 αντί για την ανεργία από το 1990-95 οδήγησαν σε παρόμοιους συσχετισμούς, τόσο πριν όσο και μετά την προσαρμογή πολλαπλών μεταβλητών.

Από τις αναλύσεις μας, δεν διαφοροποιήσαμε ανάμεσα στη μακροχρόνια και στη βραχυπρόθεσμη ανεργία. Είναι πιθανόν ότι οι συσχετισμοί που παρατηρήθηκαν να εξηγούνται για μία από τις ομάδες. Στην συγκεκριμένη μελέτη, οι περισσότεροι άνδρες ήταν άνεργοι για τουλάχιστον 6 μήνες [35]. Επιπλέον, δεν είχαμε πληροφορίες σχετικά με την συχνότητα της ανεργίας, ή τη λήψη επιδόματος πρόνοιας. Επίσης, το δείγμα μας αποτελούνταν αποκλειστικά από άνδρες, το οποίο ούτως ή άλλως αποτελεί έναν περιορισμό της μελέτης. Ωστόσο, το δείγμα είναι μεγάλο και αντιπροσωπευτικό και εκπροσωπεί περίπου το 98% του πληθυσμού των ανδρών στη Σουηδία εκείνη την περίοδο. Δεν έχουμε στοιχεία για το 2% (1000) των ανδρών που δεν κατατάχθηκαν τότε στον στρατό. Τα άτομα αυτά εξαιρέθηκαν λόγω σοβαρών αναπηριών, ή γενετικών διαταραχών, που αν μη τι άλλο, μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο για ανάγκη επιδόματος πρόνοιας στο μέλλον. Περίπου 3% (1377) των συμμετεχόντων στη μελέτη αυτή είχαν πεθάνει στη φάση του follow-up, και γνωρίζουμε από προηγούμενες αναλύσεις ότι αυτή η ομάδα ανέφερε κατά τη στράτευση υψηλά επίπεδα επικίνδυνης κατανάλωσης αλκοόλ, καπνίσματος και προβλημάτων συμπεριφοράς [36].

Με αυτή τη μελέτη διευρύναμε τα αποτελέσματα προηγούμενων ερευνών, εξετάζοντας αρκετούς πιθανούς παράγοντες σύγχυσης, καθώς για παράδειγμα, αρκετές από τις προηγούμενες μελέτες για τη χρήση της κάνναβης και τα μελλοντικά της αποτελέσματα στην κοινωνική ζωή, ερμήνευαν μόνο το ζήτημα της κατάθλιψης ή/και της αγχώδους διαταραχής και καμία άλλη ψυχιατρική διαταραχή ή διαταραχή σχετιζόμενη με ναρκωτικά. Επιπλέον, η μελέτη αυτή ανέδειξε ότι η σοβαρή χρήση κάνναβης συνυπάρχει με τη σοβαρή χρήση καπνού και αλκοόλ, και ότι ουσιαστικά όλες αυτές οι συμπεριφορές συνδέονται με μελλοντικά αποτελέσματα αναφορικά με την κοινωνική ζωή του ατόμου.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αυτή η μελέτη έδειξε ότι η σοβαρή χρήση κάνναβης στα τέλη της εφηβείας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ανεργία στο μέλλον, και ότι η χρήση κάνναβης, ακόμη και σε χαμηλότερα επίπεδα, σχετίζεται με την ανάγκη για επίδομα πρόνοιας 20 χρόνια αργότερα. Αυτοί οι συσχετισμοί, μπορούν εν μέρει, αλλά όχι πλήρως, να εξηγηθούν από άλλα προβλήματα υγείας, κοινωνικά ή συμπεριφοράς.

 

ΑΝΤΙΚΡΟΥΟΜΕΝΑ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΑ

Κανένα.

 

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Να ευχαριστήσουμε τον Andreas Lundin για την πολύτιμη βοήθειά του στην συσχέτιση των στοιχείων. Αυτή η μελέτη υποστηρίχθηκε από επιχορηγήσεις από το Research Council for Health, Working Life and Welfare (Forte2014-0691) και από την κομητεία της Στοκχόλμης (Stockholm County Council) (ALF project 20130025).

 

Παραπομπές

1. Harvey M. A., Sellman J. D., Porter R., Frampton C. M. The relationship between non-acute use of cannabis and cognition. Drug Alcohol Rev 2007; 26: 309–19.
2. Legleye S., Obradovic I., Janssen E., Spilka S, Le Névzet O, Beck F. Influence of cannabis use trajectories, grade repetition and family background on the school-dropout rate at the age of 17 years in France. Eur J Public Health 2010; 20: 157–63.
3. Horwood J. L., Fergusson D. M., Hayatbakhsh M. R., Najman J. M., Coffey C. et al. Cannabis use and educational achievement: findings from three Australasian cohort studies. Drug Alcohol Depend 2010; 110: 247–53.
4. Degenhardt L., Coffey C., Carlin J. B., Swift W, Moore E, Patton G. C. Outcomes of occasional cannabis use in adolescence: 10-year follow-up study in Victoria, Australia. Br J Psychiatry 2010; 196: 290–5.
5. Fergusson D. M., Horwood J. L., Beautrais A. L. Cannabis and educational achievement. Addiction 2003; 98: 1681–92.
6. Fergusson D. M., Boden J. M. Cannabis use and later life outcomes. Addiction 2008; 103: 969–76.
7. Hyggen C. Does smoking cannabis affect work commitment? Addiction 2012; 107: 1309–15.
8. Davstad I., Leifman A., Allebeck P., Romelsjö A. Predictors of a favourable socio-economic situation in middle age for Swedish conscripts with self-reported drug use. Drug Alcohol Depend 2013; 128: 37–44.
9. Brook J. S., Lee J. Y., Finch S. J., Koppel J., Brook D. W. Psycho- social factors related to cannabis use disorders. Subst Abuse 2011; 32: 242–51.
10. Danielsson A. K., Agardh E., Hemmingsson T., Allebeck P., Falkstedt D. Cannabis use in adolescence and risk of future disability pension: a 39-year longitudinal cohort study. Drug Alcohol Depend 2014; 143: 239–43.
11. Pedersen W. Cannabis and social welfare assistance: a longitudinal study. Addiction 2011; 106: 1636–43.
12. Silins E., Horwood J. L., Patton G. C., Fergusson D. M., Olsson C. A., Hutchinson D. M. et al. Young adult sequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet Psychiatry 2014; 1: 286–93.
13. Popovici I., French M. T. Cannabis use, employment, and income: fixed-effects analysis of panel data. J Behav Health Serv Res 2014; 1: 85–202.
14. Meier M. H., Caspia A., Amblere A., Harrington H. L., Houts R., Keefed R. S. E. et al. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109: 2657–64.
15. Fergusson D. M., Woodward L. J., Ridder E. M. Conduct and attentional problems in childhood and adolescence and later substance use, abuse and dependence: results of a 25-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend 2007; 88: 14–26.
16. Rogeberg O. Correlations between cannabis use and IQ change in the Dunedin cohort are consistent with confounding from socioeconomic status. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 4251–4.
17. Andréasson S., Allebeck P., Engström A., Rydberg U. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet 1987; 2: 1483–6.
18. Manrique-Garcia E., Zammit S., Dalman C., Hemmingsson T., Andreasson S., Allebeck P. Cannabis, schizophrenia and other non-affective psychoses: 35 years of follow-up of a population- based cohort. Psychol Med 2012; 42: 1321–8.
19. Statistics Sweden. 2009. Longitudinell Integrationsdatabas för Sjukförsäkrings-och Arbetsmarknadsstudier (LISA) 1990–2007 [Longitudinal Integrated Database for Sickness Insurance and Labour Market Research 1990–2007]. 2009: 1. Available at: http://www.scb.se/Pages/Publishing- CalendarViewInfo             259923.aspx?PublObjId=11454 (accesed 4 March 2015).
20. Sörberg A., Lundin A., Allebeck P., Melin B., Falkstedt D., Hemmingsson T. Cognitive ability in late adolescence and disability pension in middle age: follow-up of a national cohort of Swedish males. PLoS One 2013; 8: e78268.
21. Zou G. A modified Poisson regression approach to prospective studies with binary data. Am J Epidemiol 2004; 159: 702–6.
22. Verweij J. H., Huizinka A. C., Agrawal A., Martin N. G., Lynskey M. T. Is the relationship between early-onset cannabis use and educational attainment causal or due to common liability? Drug Alcohol Depend 2013; 133: 580–6.
23. Bergen S. E., Gardner C. O., Aggen S. H., Kendler K. S. Socio- economic status and social support following illicit drug use: causal pathways or common liability? Twin Res Hum Genet 2008; 1: 266–74.
24. Daniel J. Z., Hickman M., Macleod J., Wiles N., Lingford- Hughes A., Farell M. et al. Is socioeconomic status in early life associated with drug use? A systematic review of the evidence. Drug Alcohol Rev 2009; 28: 142–53.
25. Humensky J. L. Are adolescents with high socioeconomic status more likely to engage in alcohol and illicit drug use in early adulthood? Subst Abuse Treat Prev Pol 2010; 5: 19.
26. van der Pol P., Liebregts N., de Graaf R., Ten Have M, Korf D. J., van den Brink W. Mental health differences between frequent cannabis users with and without dependence and the general population. Addiction 2013; 108: 1459–69.
27. Galobardes B., Shaw M., Lawlor D. A., Lynch J. W., Smith D. Indicators of socioeconomic position (part 1). J Epidemiol Community Health 2006; 60: 7–12.
28. Vink J. M., Hottenga J. J., de Geus E. J. C., Willemsen G., Neale M. C., Furberg H. et al. Polygenic risk scores for smoking: predictors for alcohol and cannabis use? Addiction 2014; 109: 1141–51.
29. Stiby A. I., Hickman M., Munafò M. R., Heron J., Yip V. L., Macleod J. Adolescent cannabis and tobacco use and educational outcomes at age 16: birth cohort study. Addiction in press. doi: 10.1002/add.12827. E-pub 2015 Feb 7.
30. Gage S. H., Hickman M., Heron J., Munafò M. R., Lewis G., Macleod J. et al. Associations of cannabis and cigarette use with psychotic experiences at age 18: findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Psychol Med 2014; 44: 3435–44.
31. Radhakrisnan R., Wilkinson S. T., D’Souza D. C. Gone to pot— a review of the association between cannabis and psychosis. Front Psychiatry 2014; 5: article 54.
32. Greydanus D. E., Hawver E. K., Greydanus M. M., Merrick J. Marijuana: current concepts. Front Public Health 2013; 1: 1–17.
33. Moffit T. Adolescent-limited and life-course-persistent life course behavior: a developmental taxonomy. Psychol Rev 1993; 100: 674–701.
34. Butterworth P., Slade T., Degenhardt L. Factors associated with the timing and onset of cannabis use and cannabis use disorder: results from the 2007 Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Drug Alcohol Rev 2014; 33: 555–64.
35. Lundin A., Hemmingsson T. Adolescent predictors of unemployment and disability pension across the life course—a longitudinal study of selection in 49 321 Swedish men. Institute for Evaluation of Labour Market and Education Policy (IFAU). Working paper 2013: 25. Available at: http://www. ifau.se/Upload/pdf/se/2013/wp-2013-25-Adolescent-predictors-of-unemployment-and-disability-pension-across-the-life- course.pdf (accessed 4 March 2015)
36. Lundin A., Lundberg I., Hallsten L., Ottosson J., Hemmingsson T. Unemployment and mortality—a longitudinal prospective study on selection and causation in 49321 Swedish middle-aged men. J Epidemiol Community Health 2010; 64: 22–8.