Χρίστος Χ. Λιάπης MD, MSc, PhD
Ψυχίατρος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Πρόεδρος ΔΣ ΚΕΘΕΑ
Στοιχεία επικοινωνίας: Κέντρο Θεραπείας Εξαρτημένων Ατόμων, Γραφείο Προέδρου – Σορβόλου 24, 11636 Αθήνα, email: chliapis@yahoo.gr
DOI: https://doi.org/10.57160/KIAQ8960
Περίληψη
Ιδιαίτερα ευαίσθητη πληθυσμιακή ομάδα αποτελούν οι έγκυες γυναίκες που μαζί με την ψυχολογική πίεση της κυοφορίας, εν μέσω της πρωτόφαντης πανδημικής βιοκοινωνικής κρίσης την οποία έχει προκαλέσει ο SARS-CoV-2, καλούνται να αντιμετωπίσουν και το φάσμα των εξαρτήσεων, το οποίο συχνά συνυφαίνεται με συνθήκες αστεγίας και ανεπαρκούς ή και βίαιου συντροφικού περιβάλλοντος. Αυτή η επιπλέον ψυχολογική πίεση που αποδεδειγμένα υφίστανται οι έγκυες χρήστριες ουσιών, οι οποίες λαμβάνουν υπηρεσίες απεξάρτησης, εν μέσω της πανδημίας μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπές που συχνά ευνοούνται και από την αναγκαστική μετεξέλιξη των παρεχόμενων υπηρεσιών προς την κατεύθυνση της τηλεϋποστήριξης αντί των δια ζώσης συνεδριών. Με τον εμβρυϊκό εγκέφαλο να καλείται να ανταπεξέλθει νευροαναπτυξιακά σε ένα κυτταροτοξικό περιβάλλον, πιθανής φλεγμονής, αυξημένης έκκρισης κατεχολαμινών της μητέρας, ψυχοδραστικών ουσιών και ψυχοτρόπων φαρμάκων, την ίδια στιγμή που η εγκυμονούσα χρήστρια αντιμετωπίζει ένα κοινωνικό, πανδημικά απειλητικό περιβάλλον μιας τοξικά εντεινόμενης αποστασιοποίησης, αστεγίας, επικίνδυνης για την ίδια και για το έμβρυο -αλλά και για τη Δημόσια Υγεία- περιπλάνησης και συγχρωτισμού στους τόπους χρήσης και διακίνησης, επιβάλλεται να επανεκτιμήσουμε το θεραπευτικό πλαίσιο των παρεχόμενων υπηρεσιών σε αυτήν την πολλαπλά ευαίσθητη κοινωνική ομάδα.
Λέξεις ευρετηρίου: αστεγία, εγκυμοσύνη, χρήση ουσιών, COVID-19, SARS-CoV-2
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η εγκυμοσύνη παρουσιάζει χαρακτηριστικά τα οποία καθιστούν τις εγκυμονούσες περισσότερο ευάλωτες σε παθογόνους παράγοντες που προσβάλλουν το αναπνευστικό, καθώς και σε σοβαρές πνευμονίες. Οι αλλαγές αυτές εμπεριέχουν την αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου, την ανύψωση του διαφράγματος και το οίδημα του βλεννογόνου της αναπνευστικής οδού, με αποτέλεσμα η υποξία να γίνεται δυσκολότερα ανεκτή στις έγκυες (Castro et al., 2020b). Η παρατήρηση αυτή αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην παρούσα συγκυρία που ολόκληρη η ανθρωπότητα έρχεται αντιμέτωπη με τον SARS-CoV-2, έναν ιό του οποίου οι προσβολές χαρακτηρίζονται, σε πολλές περιπτώσεις, από βαριά συμπτωματολογία δύσπνοιας και υποξίας.
Ανάλογη εικόνα, σε ότι αφορά στις εγκυμονούσες είχε παρατηρηθεί και κατά τη διάρκεια του ξεσπάσματος της πανδημίας του ιού της γρίπης H1N1 το 2009, καθώς οι κυοφορούσες γυναίκες ήτανε 4 φορές πιο πιθανό να εισαχθούν σε νοσοκομείο, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (Jamieson et al., 2009).
Ταυτόχρονα, οι έγκυες γυναίκες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης προβλημάτων ψυχικής υγείας όπως η κατάθλιψη, το άγχος και τα συμπτώματα μετα-τραυματικού stress (Thapa et al., 2020).
Αν και οι περισσότεροι κορωνοϊοί που προσβάλουν τον άνθρωπο είναι ήπιοι, οι επιδημίες που προκάλεσαν ο SARS-CoV και ο MERS-CoV, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, υπήρξαν ιδιαίτερα βαριές με το ένα τρίτο, περίπου, των προσβληθεισών εγκύων γυναικών να καταλήγουν από την ασθένεια (Wong, Chow & Leung, 2004; Wong, Chow & de Swiet, 2003; Alfaraj, Al-Tawfiq & Memish, 2019).
Την ίδια στιγμή, για την προστασία των ασθενών και την ελαχιστοποίηση της έκθεσης στην COVID-19, τα μοντέλα φροντίδας υγείας στράφηκαν προς την κατεύθυνση των όσο το δυνατόν λιγότερων «πρόσωπο με πρόσωπο» ιατρικών επισκέψεων κατά τη διάρκεια της έξαρσης της Πανδημίας. Αν και αυτό το μοντέλο έχει οφέλη για τη Δημόσια Υγεία, η μεταστροφή προς Πρωτοβάθμιες Υπηρεσίες Υγείας, βασισμένες στην τηλεϊατρική έχει και παράπλευρες αρνητικές συνέπειες για ορισμένες υποομάδες ασθενών που μπορεί να βρεθούν σε κίνδυνο πρόκλησης βλάβης. Ένα τέτοιο παράδειγμα ομάδας ασθενών σε κίνδυνο είναι οι έγκυες γυναίκες που κάνουν χρήση ουσιών, καθώς παρουσιάζουν συχνά κοινωνικές ευαλωτότητες, αποκλεισμούς στη φροντίδα υγείας (Dunlop, Lokuge & Masters, 2020), ιστορικό τραύματος και ψυχιατρικές ασθένειες που επιδεινώνονται στη διάρκεια της Πανδημίας της COVID-19 (McKiever et al., 2020).
Επιπλέον, τα αποτελέσματα της λοίμωξης από Κορωνοϊό στην εγκυμοσύνη έχουν σημαντικές προγεννητικές και περιγεννητικές συνέπειες, με τις αποβολές να επισυμβαίνουν στο 39.1% των προσβληθεισών εγκύων γυναικών, την πρόωρη ρήξη των μεμβρανών στο 20.7%, την πρόωρη κύηση (στις 37 με 34 εβδομάδες), στο 24.3% και την πρόωρη κύηση (πριν από τις 34 εβδομάδες) στο 21.8%. Τα αποτελέσματα της COVID-19 στον περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης και στην εκδήλωση προεκλαμψίας παραμένουν άγνωστα. Σε εγκύους με COVID-19, το 41% των τοκετών έλαβαν χώρα πριν από τις 37 εβδομάδες και το 15% πριν από τις 34 εβδομάδες (Castro et al., 2020b).
Υπάρχουν αποδείξεις πιθανής ορο-εμβρυϊκής μετάδοσης (Chan et al., 2020), που επιβεβαιώθηκαν με τη γέννηση του πρώτου νεογνού με κάθετη μετάδοση του SARS-CoV-2 στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ», ενώ κρίνεται απαραίτητη η μελέτη των αποτελεσμάτων της ιαιμίας στο πρώτο και το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, με στόχο την πρόβλεψη των πιθανών ανεπιθύμητων εκβάσεων (Castro et al., 2020b). Ανεξαρτήτως, όμως, του κινδύνου, είναι καθησυχαστικό το ότι η COVID-19 εμφανίζεται ως ήπια αναπνευστική νόσος στους παιδιατρικούς πληθυσμούς (Xu et al., 2020).
Τα αποτελέσματα της COVID-19 για τη μητέρα, εμφανίζονται περισσότερο ελπιδοφόρα, συγκρινόμενα με τα αντίστοιχα για SARS και MERS (Dashraath et al., 2020). Συγκεντρωτικά αποτελέσματα αποκαλύπτουν ποσοστά θνητότητας: 0%, 18% και 25% για COVID-19, SARS, και MERS, αντίστοιχα, με την προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια και τη σοβαρή σήψη να αποτελούν τις συχνότερες αιτίες θανάτου (Wong, Chow & de Swiet, 2003; Assiri et al., 2016). Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη, δεδομένης της προδιάθεσης σε βακτηριακές λοιμώξεις εξαιτίας του άμεσου «τραυματισμού» του βλεννογόνου, της απορρύθμισης των ανοσολογικών απαντήσεων και των αλλαγών του αναπνευστικού μικροβιώματος μετά από ιογενή πνευμονία (Hanada et al., 2018; Dashraath et al., 2020).
Οι συνέπειες μιας παρατεταμένης περιόδου έντονου stress στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ως εκδηλώσεις πρόωρης κύησης ή ψυχιατρικής νόσου στους απογόνους, είναι ήδη γνωστές, ενώ σημαντική προσοχή θα πρέπει να δοθεί επίσης σε εκείνες τις εγκυμονούσες οι οποίες δεν έχουν μολυνθεί από τον SARS-CoV-2, αλλά διάγουν τους μήνες του τοκετού σε καιρούς υπερφορτωμένων συστημάτων Υγείας και εξαντλημένων λειτουργών Φροντίδας Υγείας (Castro et al., 2020a).
Πάντως, τα κλινικά χαρακτηριστικά της εκδήλωσης της COVID-19 στις έγκυες γυναίκες είναι παρόμοια με αυτά της εκδηλώσεώς της σε μη έγκυες ενήλικες γυναίκες (Xu et al., 2020), υποδηλώνοντας την ύπαρξη ψυχολογικής επιδεινωτικής παραμέτρου στην παρατηρούμενη επιβάρυνση (Wang et al.; 2020; Qiao, 2020). Αυτό το επιπλέον ψυχολογικό βάρος επιπροσθέτει στην πίεση των εγκύων γυναικών και κυρίως εκείνων που έχουν ένα ανεπαρκές υποστηρικτικό σύστημα, καθώς αποτελεσματικά συστήματα κοινωνικής στήριξης μπορούν να αντισταθμίσουν τέτοια προβλήματα (Qiao, 2020). Τέτοια χαρακτηριστικά εμφανίζει κατά κόρον ο πληθυσμός των εγκύων γυναικών που κάνουν χρήση ουσιών. Όταν σε αυτό το ψυχο-βιολογικό υπόβαθρο προστεθεί και η αρνητική συνθήκη της αστεγίας, κατανοούμε το μέγεθος της τετραπλής απειλής που συνθέτει, υπό το πρίσμα θεώρησης του βιο-ψυχο-κοινωνικού μοντέλου, η πανδημία της COVID-19 για την εξαιρετικά ευαίσθητη πληθυσμιακή ομάδα των άστεγων εγκύων οι οποίες κάνουν χρήση ουσιών.
SARS-COV-2 ΚΑΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΕΓΚΥΩΝ
Η ρινίτιδα της εγκυμοσύνης, εξαιτίας της οφειλόμενης στα οιστρογόνα υπεραιμίας του ρινοφάρυγγα, επηρεάζει συνήθως το ένα πέμπτο των υγιών γυναικών κατά την προχωρημένη κυοφορία, οδηγώντας σε αξιοσημείωτη ρινική συμφόρηση και ρινόρροια, συμπτώματα τα οποία μπορεί να υποκρύψουν τα ρινικά συμπτώματα της COVID-19, οδηγώντας σε ανεξέλεγκτη ιική απέκκριση και διασπορά στην κοινότητα –ειδικά αν έχουμε να κάνουμε με μια πληθυσμιακή ομάδα που διαβιεί σε συνθήκες αστεγίας και περιπλάνησης. Η ακτινογραφία θώρακος συνοδεύεται από λίγη έκθεση σε ραδιενέργεια και μπορεί να είναι υποβοηθητική για τη διάγνωση, ενώ η αξονική τομογραφία έχει υψηλή ευαισθησία για τη διάγνωση της COVID-19 (Dashraath et al., 2020).
Μελέτες της γρίπης σε τρωκτικά αποκάλυψαν πως η εγκυμοσύνη αυξάνει τη γριπώδη παθολογία μέσω της δυσχερούς ιικής απέκκρισης, της αύξησης των επιπέδων των ιντερλευκινών IL-6, IL-1α, στους πνεύμονες, της αύξησης της έκφρασης του παράγοντα διέγερσης αποικιών των κοκκιοκυττάρων (G-SCF) και των επιβαρυντικών για την πνευμονική φυσιολογία αλλαγών στα επίπεδα των προσταγλανδινών και της προγεστερόνης (Littauer et al., 2017; Dashraath et al., 2020).
Άλλες μελέτες, επίσης σε τρωκτικά κατέδειξαν πως η έκθεση σε ουσίες ή φάρμακα κατά την εφηβική ηλικία προκαλεί σημαντικά περισσότερες συμπεριφορικές αλλαγές αργότερα κατά την ενηλικίωση, σε σύγκριση με ανάλογη έκθεση κατά την ενήλικη ζωή. Κλινικώς, η πιο βλαπτική και καταστροφική επίδραση στον εγκέφαλο είναι αυτή του αλκοόλ κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη (Korpi et al., 2015). Το αλκοόλ μπορεί επίσης να προκαλέσει σωματικές και γνωστικές αλλαγές σε προγεννητικώς εκτεθέντα σε αυτό βρέφη, με τις αλλαγές αυτές να οφείλονται σε τροποποιήσεις στη δραστηριότητα των NMDA και των GABA υποδοχέων (Zuccarini et al., 2019).
Οι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (IFN-γ, TNF-α, IL-lβ) έχει προσδιορισθεί πως προκαλούν ανοδική ρύθμιση της ινδολεαμίνης 2,3-διοξυγενάσης [IDO indoleamine 2,3-dioxygenase] την ίδια στιγμή που η ενδομήτρια χορήγηση ενδοτοξίνης, κατά την 28η ημέρα κυοφορίας (G28) προκαλεί σημαντική ανοδική ρύθμιση της ινδολεαμίνης 2,3-διοξυγενάσης (IDO indoleamine 2,3-dioxygenase) τόσο στον πλακούντα, όσο και στον εμβρυϊκό εγκέφαλο, 24 ώρες μετά. Αυτή η ενδοτοξινικώς διαμεσολαβούμενη αύξηση της IDO συσχετίσθηκε με έντονη ενεργοποίηση της μικρογλοίας, αύξηση στην έκφραση της γ-ιντερφερόνης, αύξηση της κυνουρενίνης και των μεταβολιτών της (κυνουρενικό & κυνολινικό οξύ) και μείωση των επιπέδων του 5-υδροξυϊνδόλοξικού οξέως, το οποίο αποτελεί μεταβολικό πρόδρομος της σεροτονίνης, στην περικοιλιακή περιοχή του εμβρυϊκού εγκεφάλου (Williams, 2013).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ
Η υδροξυχλωροκίνη είναι ένα αντιρευματικό φάρμακο που έχει επιδείξει ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες, εμποδίζοντας τη φλεγμονή και τη ζημιά στα όργανα και μειώνοντας την ενεργοποίηση των προφλεγμονωδών κυτοκινών IL-1, TNF, και ιντερφερονών τύπου Ι (Castro et al., 2020b).
Οι αναστολείς των πρωτεασών του ιού, όπως η λοπιναβίρη-ριτοναβίρη (lopinavir-ritonavir LPV/r) έχουν επιδείξει κάποιο θεραπευτικό όφελος στη βοηθητική κλινική διαχείριση της COVID-19 (Liu et al., 2020). Παρότι δεν έχει μελετηθεί ειδικά σε έγκυες γυναίκες με λοιμώξεις του αναπνευστικού, η LPV/r θεωρείται ασφαλής. Η ανάλυση της παρακολούθησης πληθυσμού ΗΙV θετικών εγκύων γυναικών που εκτέθηκαν στη χορήγηση LPV/r, δεν ανέδειξε αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκών ανωμαλιών, πρόωρου τοκετού ή νεογνών χαμηλού βάρους γέννησης (Tookey et al., 2016), όπως καταγράφουν στην ανασκοπική τους έρευνα οι Dashraath et al., (2020).
Στη συζήτηση έρχεται να προστεθεί και το ζήτημα της ασφάλειας των εμβολίων σε μια πληθυσμιακή ομάδα με τις ανοσο-φυσιολογικές ιδιαιτερότητες που συνοδεύουν την εγκυμοσύνη και εν προκειμένου την εγκυμοσύνη υπό συνθήκες χρήσης ουσιών και αστεγίας. Επειδή οι έγκυες είχανε αποκλεισθεί από τις κλινικές δοκιμές φάσης 3 των εμβολίων για την COVID-19, υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία σχετικώς με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Με την ολοκλήρωση μελετών αναπτυξιακής και αναπαραγωγικής τοξικολογίας, ορισμένες εταιρίες αναμένεται να διεξάγουν μελέτες σε εγκυμονούσες. Μέχρι τότε, οι έγκυες και οι υπεύθυνοι γυναικολόγοι ιατροί τους, θα πρέπει να χρησιμοποιούν τις διαθέσιμες πληροφορίες για τη στάθμιση κόστους-οφέλους του εμβολιασμού για την COVID-19 (Rasmussen et al., 2020).
ΕΜΒΡΥΪΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ – ΦΛΕΓΜΟΝΗ & ΨΥΧΟΤΡΟΠΕΣ ΟΥΣΙΕΣ
Πρέπει, λοιπόν, πάντοτε να έχουμε υπόψιν μας πως κάθε φλεγμονώδης αντίδραση της εγκύου, εμπεριέχει νευροβιολογικές προκλήσεις για τον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο του νεογνού. Προκλήσεις οι οποίες δύνανται να αφήσουν έντονο αναπτυξιακό και συμπεριφορικό εντύπωμα, στα μετέπειτα στάδια της ζωής. Η κατάσταση γίνεται ακόμη πιο σύνθετη για τον αναπτυσσόμενο εμβρυϊκό εγκέφαλο, όταν μαζί με τις φλεγμονώδεις αλλαγές που επισυμβαίνουν στην ανοσοβιολογία της εγκύου, τόσο η ίδια όσο και το κυοφορούμενο παιδί, εκτίθενται και στις νευροβιολογικές επιδράσεις των εξαρτησιογόνων ουσιών.
Η βασική νευροφυσιολογική ιδιότητα της «προσαρμογής» του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) διαμορφώνει τους μηχανισμούς της ανοχής και της εξάρτησης, καθώς, ακόμη και μία μόνο (φαρμακολογικώς σημαντική) δόση ουσιών κατάχρησης επηρεάζει τη νευροπλαστικότητα σε συγκεκριμένους πληθυσμούς νευρικών κυττάρων, όπως είναι οι ντοπαμινεργικοί νευρώνες της κοιλιακής περιοχής της καλύπτρας του εγκεφάλου, με εμμένοντα αποτελέσματα ακόμη και μετά την έκπλυση της ουσίας από τον οργανισμό. Η παρατεταμένη, λοιπόν, (αυτό-)χορήγηση φαρμάκων δύναται να επηρεάσει τη γονιδιακή έκφραση και να επιφέρει νευροχημικές, νευροψυχολογικές και δομικές αλλαγές σε πολλούς πληθυσμούς εγκεφαλικών κυττάρων (Korpi et al 2015).
Η προγεννητική έκθεση στο κάπνισμα, το αλκοόλ, την κάνναβη και την κοκαΐνη μπορεί να αλλάξει τη φυσιολογική εμβρυϊκή ανάπτυξη απειλώντας τη μελλοντική ευζωία. Οι βασικές αλλαγές που παρατηρούνται από την προγεννητική έκθεση στο κάπνισμα προκαλούνται από την επίδραση της νικοτίνης και του μονοξειδίου του άνθρακα που μπορούν να εμποδίσουν την ανταλλαγή θρεπτικών συστατικών και οξυγόνου μεταξύ μητέρας και εμβρύου, εμποδίζοντας την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Η μνήμη, οι διαδικασίες μάθησης, η ακοή και η συμπεριφορά μπορεί επίσης να επηρεασθούν (Zuccarini et al., 2019).
Ο αποκλεισμός των NMDA υποδοχέων του γλουταμινικού ακόμη και για λίγες ώρες, στη διάρκεια της προχωρημένης εμβρυϊκής ή της πρώτης νεογνικής ηλικίας, πυροδότησε ευρεία αποπτωτική νευροεκφύλιση σε αναπτυσσόμενους εγκεφάλους αρουραίων. Ο «διεγερτικός» νευροδιαβιβαστής του γλουταμινικού, δρώντας στους NMDA υποδοχείς, ελέγχει τη νευρωνική επιβίωση. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να σχετίζονται με νευροαναπτυξιακές διαταραχές που ενέχουν προγεννητική (π.χ. από χρήστριες μητέρες) ή μεταγεννητική (π.χ. λόγω χορήγησης παιδιατρικής αναισθησίας) έκθεση σε φάρμακα ή ουσίες που μπλοκάρουν τους NMDA υποδοχείς (Ikonomidou et al., 1999).
Από την άλλη μεριά, η Τετραϋδροκανναβινόλη (THC) η οποία περνά τον εμβρυοπλακουντικό φραγμό, αν και η έκθεση του εμβρύου σε αυτήν εμφανίζεται χαμηλότερη από εκείνη της μητέρας (Grant et al., 2018), είναι ικανή να ενεργοποιήσει τον CB1R υποδοχέα, προκαλώντας ελλείμματα συνδεσιμότητας κατά την εμβρυϊκή εγκεφαλική ανάπτυξη, γεγονός που συνδέεται με αντίστοιχες γνωσιακές και συμπεριφορικές ανεπάρκειες (Scott-Goodwin et al., 2016).
Παρέμβαση στον CB1R υποδοχέα οδηγεί σε εσφαλμένη δικτύωση των νευραξόνων των GnRH3 (Gonadotropin Releasing Neurons) και των AgRP1 (Agouti Related Peptide) νευρώνων σε έμβρυα του Zebrafish, με τους νευρώνες αυτούς να έχει προσδιορισθεί ότι ενέχονται στον έλεγχο της αναπαραγωγής και της όρεξης (Zuccarini et al., 2019).
Τα νευροαναπτυξιακά δεδομένα σε ανθρώπους και σε ζώα υποδηλώνουν πως η προγεννητική έκθεση σε Τετραϋδροκανναβινόλη (THC) μπορεί να οδηγήσει σε υπολανθάνουσες αλλά εμμένουσες αλλαγές σε πεδία ανώτερων ψυχοδιανοητικών λειτουργιών (Grant et al., 2018).
Την ίδια στιγμή, πολλές από τις επιδράσεις της προγεννητικής έκθεσης σε κοκαΐνη φαίνεται να προκαλούνται από αλλαγές στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, την κυτταρική μετανάστευση, την κυτταρική διαφοροποίηση και τη δενδριτική ανάπτυξη. Η κοκαΐνη προκαλεί μακράς διάρκειας γνωστικές και συμπεριφορικές αλλαγές, επηρεάζοντας επίσης την εμβρυοπλακουντική μονάδα (Scott-Goodwin et al., 2016).
SARS-CoV-2, ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ, ΤΟΚΕΤΟΣ ΚΑΙ ΛΟΧΕΙΑ
Είναι αναμενόμενο, όπως προαναφέρθηκε, οι έγκυες γυναίκες να εμφανίζονται περισσότερο ευάλωτες σε προβλήματα ψυχικής υγείας, στη διάρκεια της COVID-19 πανδημίας (Thapa SB et al., 2020). Αυτό αποκτά ξεχωριστή σημασία όταν εξετάζουμε έναν πολλαπλώς ευάλωτο πληθυσμό όπως είναι αυτός των εγκύων που μαζί με τους κινδύνους και τις αλλαγές που συνεπάγεται η πανδημία του SARS-CoV-2 καλούνται να αντιμετωπίσουν και το φάσμα της χρήσης ουσιών και της αστεγίας, παράγοντες οι οποίοι υποδαυλίζουν και πυροδοτούν συγκεκριμένες εκφάνσεις ψυχοπαθολογίας. Μιας ψυχοπαθολογίας στην οποία οι δυνατότητες θεραπευτικής μας παρέμβασης είναι εκ προοιμίου περιορισμένες, καθώς η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής στην εγκυμονούσα συνυφαίνεται με νευροχημικές και νευροαναπτυξιακές προκλήσεις για τον αναπτυσσόμενο εμβρυικό εγκέφαλο.
Ενδεικτικώς αναφέρουμε πως η έκθεση τόσο σε στρεσσογόνα γεγονότα, όσο όμως και σε SSRI’s αντικαταθλιπτικά (εκλεκτικούς αναστολείς των υποδοχέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο για νευροαναπτυξιακές διαταραχές στους απογόνους (Velasquez et al., 2019), την ίδια στιγμή που ο SNRI Βενλαφαξίνη (αναστολέας των υποδοχέων επαναπρόσληψης σερονονίνης και νορεπινεφρίνης) και οι μεταβολίτες του έχει βρεθεί πως περνούν τον πλακούντα με συνεπακόλουθο την έκθεση του νεογνού στον κίνδυνο πιθανής τοξικότητας, καθώς έχουμε αρκετές αναφορές περιπτώσεων καταγραφής στοιχείων εγκεφαλοπάθειας σε νεογνά που εκτέθηκαν σε βενλαφαξίνη. Οι περιπτώσεις αυτές αποδίδονται στον συνδυασμό μερικής τοξικότητας και απόσυρσης του φαρμάκου [σύνδρομο διακοπής – discontinuation syndrome] (Holland et al., 2017).
Ένα άλλο ψυχιατρικό φάρμακο, το αντιεπιληπτικώς δρων Βαλπροϊκό Νάτριο, το οποίο χρησιμοποιείται συχνά ως αντιμανιακό και ως σταθεροποιητής της διάθεσης και σε ασθενείς με χρήση ουσιών, με ισχυρή όμως αντένδειξη χορήγησης κατά την εγκυμοσύνη, έχει συσχετισθεί με αύξηση του οξειδωτικού stress στο έμβρυο, με τον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο να είναι περισσότερο ευαίσθητος εν σχέσει με τα άλλα εμβρυϊκά όργανα, ενώ για την τοξικότητά του ενοχοποιείται και η αναστολή της δράσεως του φυλλικού οξέως που προκαλεί το φάρμακο αυτό. (Ornoy Α., 2009)
Περνώντας, τώρα, από το νευροβιολογικό στο ψυχοκοινωνικό επίπεδο ανάλυσης της εγκυμοσύνης εν μέσω της εξάπλωσης του SARS-CoV-2, παρατηρούμε πως ο υψηλότερος φόβος απέναντι στην COVID-19 συσχετίζεται με αυξημένες συμπεριφορές πρόληψης της COVID-19, γεγονός που υποδεικνύει ότι οι έγκυες γυναίκες έχουν παρόμοιες εγκατεστημένες διαδικασίες για να προστατεύσουν τους εαυτούς τους από την COVID-19 [π.χ. τους φόβους τους] (Ahorsu et al., 2020). Η θεωρία κινητοποίησης- προστασίας -Protection motivation theory- (Rogers, 1983) προτάσσει το ότι όταν οι άνθρωποι πιστεύουν πως μπορούν να φέρουν εις πέρας μία συγκεκριμένη συμπεριφορά και όταν πιστεύουν πως αυτή η συμπεριφορά είναι αποτελεσματική απέναντι σε μία απειλή, ο υψηλότερος φόβος αποτελεί προγνωστικό δείκτη ενίσχυσης της συγκεκριμένης συμπεριφοράς. Mία ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων θα μπορούσε να είναι το γεγονός πως οι προσπάθειες για την προαγωγή του πλυσίματος των χεριών και την τήρηση των αποστάσεων, θα πρέπει να εστιάζουν περισσότερο στην αποτελεσματικότητα αυτών των συμπεριφορών παρά στην απειλή της COVID-19 λοίμωξης. Την ίδια στιγμή, ο φόβος της COVID-19 συσχετίσθηκε με χειρότερη ψυχική υγεία μεταξύ τόσο των εγκύων, όσο και των συντρόφων τους (Ahorsu et al., 2020).
Σε ότι αφορά, τώρα, στην περίοδο της λοχείας, οι κινεζικές οδηγίες συστήνουν την απομόνωση των COVID-19 θετικών νεογνών για 2 εβδομάδες, αν η μητέρα είναι αρνητική για COVID-19 (Wang et al., 2020).
Ο θηλασμός δεν ενδείκνυται για νεογέννητα COVID-19 θετικών μητέρων, σύμφωνα πάλι με τις κινέζικες οδηγίες. Το νεογνό θα πρέπει να απομονώνεται από τη μητέρα, βάσει δύο περιπτώσεων μολύνσεων νεογνών οι οποίες έχουν περιγραφεί (Qiao 2020). Πάντως, σημειώνεται, ότι τέτοιες πρακτικές γρήγορης διακοπής του θηλασμού μπορεί να συμβάλλουν σε φτωχή υγεία μητέρων και νεογνών. (Shonkoff & Garner 2012).
Η ανάγκη διαφύλαξης του εμβρύου αυξάνει την πρόκληση της διαχείρισης της υγείας των εγκύων γυναικών. Ειδικές προφυλάξεις απαιτούνται για την ελαχιστοποίηση της διασταυρούμενης μόλυνσης των παρόχων υπηρεσιών υγείας που συμμετέχουν σε διαδικασίες οι οποίες απαιτούν στενή επαφή και προάγουν την έκθεση σε σταγονίδια, όπως είναι ο κολπικός τοκετός. (Dashraath et al., 2020).
COVID-19, EΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ, ΜΙΑ ΑΚΟΜΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΟΤΑΝ ΕΠΙΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΣΤΕΓΙΑΣ
Για τους ανθρώπους που βιώνουν συνθήκες αστεγίας, η COVID-19 υπογραμμίζει τις ήδη υπάρχουσες υγειονομικές και κοινωνικές ανεπάρκειες, αναδεικνύει επιπρόσθετες απειλές για την υγεία και την ασφάλεια και επιτάσσει γρήγορές και δημιουργικές λύσεις για τη μείωση του κινδύνου. Υπό το πρίσμα αυτό οφείλουμε να εστιάσουμε στις ιδιαίτερες προκλήσεις δύο συχνά αλληλεπικαλυπτόμενων πληθυσμιακών ομάδων που βιώνουν την αστεγία, όπως είναι οι έγκυες γυναίκες και τα θύματα ενδοοικογενειακής βίας (Goodsmith et al 2020).
Σε απάντηση της Πανδημίας COVID-19 και για τον έλεγχο της διάδοσης του ιού μεταξύ ασθενών και προσωπικού, η παροχή φροντίδας υγείας μεταβλήθηκε ραγδαίως προς τη μείωση των «δια προσώπου» αλληλεπιδράσεων με ασθενείς (Uscher-Pines, Huskamp & Mehrotra 2020; Aziz, Zork & Aubey 2020). Σε παγκόσμια κλίμακα και για ένα ευρύ φάσμα ειδικοτήτων τα πρωτόκολλα παροχής φροντίδας υγείας μετασχηματίσθηκαν, ώστε να επιτρέψουν την επέκτασή τους στο πεδίο των υπηρεσιών τηλε-ιατρικής. Για τους ευάλωτους πληθυσμούς όπως οι έγκυες γυναίκες με διαταραχή χρήσεως οπιοειδών (Opioid Use Disorder – OUD), αυτή η αλλαγή στην ιατρική πρακτική αποτέλεσε μια απότομη μετάβαση που επιδείνωσε τους σημαντικούς αποκλεισμούς φροντίδας που ήδη αντιμετώπιζε αυτός ο πληθυσμός (Dunlop, Lokuge & Masters 2020; Peahl, Smith & Moniz 2020).
Μελέτη των McKiever, et al. (2020) αναφέρει την εμπειρία από την εφαρμογή υπηρεσιών τηλεϊατρικής για μια ομάδα εγκύων γυναικών με διαταραχή χρήσεως οπιοειδών (OUD). Συγκρινόμενη με τις προσωπικές συνεδρίες η παρακολούθηση ψηφιακών ομαδικών θεραπευτικών συνεδριών ήταν μειωμένη κατά ποσοστό άνω του τριπλάσιου. Κυρίαρχοι παράγοντες μη παρακολούθησης των ψηφιακών συνεδριών ήταν η μη διαθεσιμότητα τεχνολογικών μέσων, οι τεχνολογικές δυσλειτουργίες ή η πτωχή ψηφιακή εκπαίδευση, η αναξιόπιστη σύνδεση στο διαδίκτυο, ή η αδυναμία πρόσβασης σε σημεία σύνδεσης που να πληρούν τις προϋποθέσεις της Health Insurance Portability and Accountability Act για τη διαφύλαξη της ιδιωτικότητας, όπως στις περιπτώσεις ασθενών που διαμένουν σε καταφύγια-«καβάντζες» ή σε άλλες κοινοβιακές συνθήκες (shelters).
Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα διαϋπηρεσιακής συνεργασίας και άμεσων προσπαθειών στο Λος Άντζελες, στην προσπάθεια να στεγασθεί ο μεγαλύτερος αριθμός αστέγων στις ΗΠΑ, ώστε να παρασχεθούν σε αυτές τις πληθυσμιακές ομάδες προσωρινοί-ενδιάμεσοι τρόποι στέγασης, στο πλαίσιο της COVID-19. Τα κενά στην φροντίδα και οι συστάσεις για το μέλλον στρέφουν την προσοχή στις μοναδικές ανάγκες ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας αυτών των ιδιαιτέρως ευάλωτων γυναικών (Goodsmith et al 2020).
Στη μελέτη των McKiever, et al., (2020) αναφέρεται πως ως μέρος της απάντησης στην πανδημία της COVID-19, οι εβδομαδιαίες ομαδικές θεραπείες εγκύων γυναικών που είναι παράλληλα σε διαδικασία απεξάρτησης, άλλαξαν από προσωπικές σε διαδικτυακές συναντήσεις κατά το διάστημα μεταξύ 1ης Απριλίου και 26ης Μαΐου 2020. Το ίδιο συνέβη και για τις έγκυες χρήστριες οι οποίες παρακολουθούσαν ατομικές συμβουλευτικές θεραπείες οι οποίες μετατράπηκαν επίσης σε διαδικτυακές. Οι επισκέψεις για έλεγχο ανίχνευσης ναρκωτικών στα ούρα (Urine Drug Screens – UDS) και για συνταγογράφηση φαρμακευτικώς υποβοηθούμενης θεραπείας απεξάρτησης (Medication-Assisted Therapy MAT) παρέμειναν προσωπικές και άλλαξαν από εβδομαδιαία σε δεκαπενθήμερη βάση, με γνώμονα το ιστορικό συμμόρφωσης και διαθεσιμότητας της κάθε ασθενούς (McKiever et al., 2020).
Αν και δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στον αριθμό των θετικών αποτελεσμάτων στις εξετάσεις ανίχνευσης ουσιών στα ούρα (Urine Drug Screening-UDS), μεταξύ των διαφόρων περιόδων, τα στοιχεία των McKiever, et al., (2020) παρουσιάζουν ενδιαφέρον ως προς την υποτροπή και τη λήψη υπερβολικής δόσης σε μία προηγουμένως σταθεροποιημένη ασθενή, εν συνδυασμώ με μία σημαντική αύξηση στον συνολικό αριθμό των ασθενών που χρειάσθηκαν αυξητική τιτλοποίηση στη δοσολογία της φαρμακευτικώς υποβοηθούμενης θεραπείας απεξάρτησης (medication-assisted treatment – MAT) εξαιτίας εντεινόμενης επιθυμίας χρήσης (craving) στη διάρκεια των περιόδων των αποκλειστικώς ψηφιακών συνεδριών. Επιπλέον υπήρξε σημαντική αυξητική τάση προς μεγαλύτερο αριθμό επισκέψεων στα επείγοντα των γυναικολογικών τμημάτων, μεγαλύτερο αριθμό αναφερόμενων επιθέσεων και υψηλότερων βαθμολογιών επιθυμίας για χρήση (McKiever et al, 2020).
Οι ασθενείς αυτού του πληθυσμού είναι συνήθως περιορισμένες στις δικές τους κοινωνικές ομάδες στήριξης, είναι συχνά απομονωμένες από τις οικογένειές τους και έχουν περιορισμένες δυνατότητες για να αντιμετωπίσουν απρόοπτες εξελίξεις που σχετίζονται με τη φροντίδα του παιδιού ή με εργασιακές αλλαγές. Η μελέτη των McKiever et al (2020) προσδιορίζει πως η αλλαγή από τις διαπροσωπικές στις αποκλειστικώς ψηφιακές ομαδικές επισκέψεις, συνδιαμόρφωσε αλλαγές εντός αυτού του πληθυσμού που οδήγησαν σε μειωμένη παρακολούθηση των θεραπευτικών συνεδριών και σε ανάγκη τιτλοποίησης των δόσεων της φαρμακευτικώς υποβοηθούμενης θεραπείας απεξάρτησης (medication-assisted therapy MAT) λόγω δευτερογενούς αύξησης της επιθυμίας για χρήση (craving).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Θα πρέπει να επανεκτιμήσουμε την προσφορά φροντίδας υγείας, εν μέσω της διαρκώς εξελισσόμενης Πανδημίας, καθώς οι παρεχόμενες υπηρεσίες μετακινούνται προς μία κατεύθυνση μονιμοποίησης του διαδικτυακού τους χαρακτήρα, γεγονός που έχει αξιοσημείωτο αντίκτυπο, κυρίως στους ευάλωτους πληθυσμούς (McKiever et al., 2020). Τέτοιον πληθυσμό αποτελούν οι έγκυες γυναίκες που -μαζί με την ψυχολογική πίεση της κυοφορίας εν μέσω μιας πρωτόφαντης Πανδημικής βιοκοινωνικής κρίσης την οποία προκαλεί ένας ιός που ακόμη δεν έχει αποκρυπτογραφηθεί πλήρως, ούτε από τους επιστήμονες του χώρου της Υγείας, αλλά ούτε και ως προς τον συνολικό απόηχο των επιπτώσεών του σε πεδία όπως η κοινωνική συνοχή, η οικονομική ομαλότητα και η εργασιακή ασφάλεια- αντιμετωπίζουν και το φάσμα των εξαρτήσεων, το οποίο συχνά συνυφαίνεται με συνθήκες αστεγίας και ανεπαρκούς ή και βίαιου συντροφικού περιβάλλοντος. Η ίδια η εγκυμοσύνη σηματοδοτεί αλλαγές στη φυσιολογία του ανοσοποιητικού συστήματος της κυοφορούσας γυναίκας, οι οποίες αποτελούν πραγματική πρόκληση για τον λειτουργό υπηρεσιών υγειονομικής φροντίδας και απεξάρτησης, ο οποίος θα κληθεί να βοηθήσει στις αποφάσεις για τη βέλτιστη εξέλιξη της υγείας της μητέρας και του εμβρύου, μπροστά στα διλλήματα που ανακύπτουν επί πιθανής λοίμωξης από τον SARS-CoV-2 ή επί προσδιορισμού των ενδείξεων εμβολιασμού.
Τα αποτελέσματα του stress και του πανικού που σηματοδότησε την έναρξη της Πανδημίας, σε συνδυασμό με τα παρατεταμένα περιοριστικά μέτρα, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν στην παροχή βοήθειας τόσο σε έγκυες που έχουν προσβληθεί από τον ιό όσο και σε εκείνες που δεν νόσησαν (Castro, et al., 2020a).
Η χρήση ουσιών αποτελεί μείζονα τοξική πρόκληση για τη νευροανάπτυξη του εμβρύου, την οποία απειλούν επίσης τόσο η φλεγμονή που συνεπάγεται η πιθανή λοίμωξη από τον SARS-CoV-2, όσο και τα ιατρικώς χορηγούμενα φάρμακα τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις συμπληρώνουν τη διαδικασία της απεξάρτησης. Την ίδια στιγμή, το ψυχολογικό stress το οποίο πυροδοτείται στην έγκυο από τον επιβαρυντικό συνδυασμό εργασιακού και κοινωνικού αποκλεισμού που επέφερε πολλαπλά η COVID-19, κυρίως σε ιδιαίτερες πληθυσμιακές ομάδες, όπως είναι οι χρήστες και οι χρήστριες ουσιών, αλλά και σε αρκετές βαθμίδες της παγκόσμιας κοινωνικοοικονομικής κλίμακας, διακυβεύει την ανάπτυξη του εμβρυϊκού εγκεφάλου και τη μελλοντική ψυχοσωματική υγεία τόσο στη νεογνική και παιδική ηλικία, όσο και κατά την ενήλικη ζωή. Αυτή η επιπλέον ψυχολογική πίεση που αποδεδειγμένα υφίστανται οι έγκυες χρήστριες ουσιών, οι οποίες λαμβάνουν υπηρεσίες απεξάρτησης, εν μέσω της Πανδημίας μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπές οι οποίες συχνά ευνοούνται και από την αναγκαστική μετεξέλιξη των παρεχόμενων υπηρεσιών προς την κατεύθυνση της τηλεϋποστήριξης αντί των δια ζώσης συνεδριών. Με τον εμβρυϊκό εγκέφαλο να καλείται να ανταπεξέλθει νευροαναπτυξιακά σε ένα κυτταροτοξικό περιβάλλον, πιθανής φλεγμονής, αυξημένης έκκρισης κατεχολαμινών της μητέρας, εξαρτησιογόνων ουσιών και ψυχιατρικών φαρμάκων, την ίδια στιγμή που η εγκυμονούσα χρήστρια αντιμετωπίζει ένα κοινωνικό, πανδημικά απειλητικό περιβάλλον τοξικά εντεινόμενης αποστασιοποίησης, στιγματιστικής αστεγίας, επικίνδυνης για την ίδια και για το έμβρυο αλλά και για τη Δημόσια Υγεία περιπλάνησης και συγχρωτισμού στους τόπους χρήσης και διακίνησης των ουσιών, επιβάλλεται να επανεκτιμήσουμε το θεραπευτικό πλαίσιο των παρεχόμενων υπηρεσιών σε αυτήν την πολλαπλά ευαίσθητη κοινωνική ομάδα. Αναζητώντας τις κατάλληλες ισορροπίες, ανάμεσα στη διατήρηση του θεραπευτικού συνεχούς και τον περιορισμό του κινδύνου μετάδοσης, με γνώμονα τη διασφάλιση της συνολικής υγείας μητέρας και παιδιού, η οποία, στο ιδιαίτερο πλαίσιο συνθηκών που διαμορφώνει η COVID-19 για τις εγκυμονούσες χρήστριες καλείται να αναμετρηθεί, με τη βοήθεια και την εξέλιξη των θεραπευτικών μας παρεμβάσεων, με πολλαπλές απειλές βιολογικής και κοινωνικής τοξικότητας.
Βιβλιογραφία
Ahorsu DK, Imani V, Lin CY, Timpka T, Broström A, Updegraff JA, Årestedt K, Griffiths MD, Pakpour AH. Associations Between Fear of COVID-19, Mental Health, and Preventive Behaviours Across Pregnant Women and Husbands: An Actor-Partner Interdependence Modelling. Int J Ment Health Addict. 2020.
Alfaraj S.H., Al-Tawfiq J.A., Memish Z.A. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: report of two cases and review of the literature. J Microbiol Immunol Infect. 2019;52:501–503.
Assiri A., Abedi G.R., Al Masri M., Bin Saeed A., Gerber S.I., Watson J.T. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection during pregnancy: a report of 5 cases from Saudi Arabia. Clin Infect Dis. 2016;63:9513.
Aziz A., Zork N., Aubey J.J. Telehealth for high-risk pregnancies in the setting of the COVID-19 pandemic. Am J Perinatol. 2020;37:800–808.
Castro P, Narciso C, Matos AP, Werner H, Araujo Júnior E. Pregnant, uninfected, stressed, and confined in the COVID-19 period: what can we expect in the near future? Rev Assoc Med Bras (1992). 2020a Apr;66(4):386-387. doi: 10.1590/1806-9282.66.4.386. PMID: 32578764.
Castro P, Matos AP, Werner H, Lopes FP, Tonni G, Araujo Júnior E. Covid-19 and Pregnancy: An Overview. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020 Jul;42(7):420-426. English. doi: 10.1055/s-0040-1713408. Epub 2020b Jun 19. PMID: 32559801.
Chan JFW, Yuan S, Kok KH, To KKW, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395(10223):514–523. Doi: 10.1016/S0140- 6736(20)30154-9.
Dashraath P, Wong JLJ, Lim MXK, Lim LM, Li S, Biswas A, Choolani M, Mattar C, Su LL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020 Jun;222(6):521-531. doi: 10.1016/j.ajog.2020.03.021. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32217113; PMCID: PMC7270569.
Dunlop A., Lokuge B., Masters D. Challenges in maintaining treatment services for people who use drugs during the COVID-19 pandemic. Harm Reduct J. 2020;17:26.
Goodsmith N, Ijadi-Maghsoodi R, Melendez RM, Dossett EC. Addressing the Urgent Housing Needs of Vulnerable Women in the Era of COVID-19: The Los Angeles County Experience. Psychiatr Serv. 2021 Mar 1;72(3):349-352. doi: 10.1176/appi.ps.202000318. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33167810; PMCID: PMC7920896.
Grant KS, Petroff R, Isoherranen N, Stella N, Burbacher TM. Cannabis use during pregnancy: Pharmacokinetics and effects on child development. Pharmacol Ther. 2018 Feb;182:133-151. doi: 10.1016/ j.pharmthera.2017.08.014. Epub 2017 Aug 25. PMID: 28847562; PMCID: PMC6211194.
Hanada S., Pirzadeh M., Carver K.Y., Deng J.C. Respiratory viral infection-induced microbiome alterations and secondary bacterial pneumonia. Front Immunol. 2018;9:2640.
Holland J, Brown R. Neonatal venlafaxine discontinuation syndrome: A mini-review. Eur J Paediatr Neurol. 2017 Mar;21(2):264-268. doi: 10.1016/j.ejpn.2016.11.003. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27931774.
Ikonomidou C, Bosch F, Miksa M, Bittigau P, Vöckler J, Dikranian K, Tenkova TI, Stefovska V, Turski L, Olney JW. Blockade of NMDA receptors and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Science. 1999 Jan 1;283(5398):70-4. doi: 10.1126/Science.283.5398.70. PMID: 9872743.
Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS, et al; Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009;374(9688):451–458. Doi: 10.1016/S0140-6736(09)61304-0.
Korpi ER, den Hollander B, Farooq U, Vashchinkina E, Rajkumar R, Nutt DJ, Hyytiä P, Dawe GS. Mechanisms of Action and Persistent Neuroplasticity by Drugs of Abuse. Pharmacol Rev. 2015 Oct;67(4):872-1004. doi: 10.1124/pr.115.010967. PMID: 26403687.
Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vassilieva EV, Compans RW, Skountzou I. H1N1 influenza virus infection results in adverse pregnancy outcomes by disrupting tissue-specific hormonal regulation. PLoS Pathog. 2017 Nov 27;13(11):e1006757. doi: 10.1371/journal.ppat.1006757. PMID: 29176767; PMCID: PMC5720832.
Liu F., Xu A., Zhang Y. Patients of COVID-19 may benefit from sustained lopinavir-combined regimen and the increase of eosinophil may predict the outcome of COVID-19 progression. Int J Infect Dis. 2020;95:183–191.
McKiever ME, Cleary EM, Schmauder T, Talley A, Hinely KA, Costantine MM, Rood KM. Unintended consequences of the transition to telehealth for pregnancies complicated by opioid use disorder during the coronavirus disease 2019 pandemic. Am J Obstet Gynecol. 2020.
Ornoy A. Valproic acid in pregnancy: how much are we endangering the embryo and fetus? Reprod Toxicol. 2009 Jul;28(1):1-10. doi: 10.1016/j.reprotox.2009.02.014. Epub 2009 Mar 13. PMID: 19490988.
Peahl AF, Smith RD, Moniz MH. Prenatal care redesign: creating flexible maternity care models through virtual care. Am J Obstet Gynecol. 2020 Sep;223(3):389.e1-389.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2020.05.029. Epub 2020 May 17. PMID: 32425200; PMCID: PMC7231494.
Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? Lancet. 2020;395(10226):760–762. Doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30365-2.
Rasmussen S, Kelley CF, Horton JP, Jamieson DJ Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vaccines and Pregnancy: What Obstetricians Need to Know Obstet Gynecol.2020 Dec 23;Publish Ahead of Print. doi: 10.1097/AOG.0000000000004290. Online ahead of print.
Rogers RW. Cognitive and Physiological Processes in Fear Appeals and Attitude Change: A Revised Theory of Protection Motivation in Social Psychophysiology 1983: A Sourcebook, Cacioppo JT., and Petty RE. (eds.), New York, NY Guilford,153-176.
Scott-Goodwin AC, Puerto M, Moreno I. Toxic effects of prenatal exposure to alcohol, tobacco and other drugs. Reprod Toxicol. 2016 Jun;61:120-30. doi: 10.1016/j.reprotox.2016.03.043. Epub 2016 Mar 29. PMID: 27037188.
Shonkoff JP , Garner AS, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health; Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care; Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics. 2012 ; 129 (1) e232 -e246.
Thapa SB, Mainali A, Schwank SE, Acharya G. Maternal mental health in the time of the COVID-19 pandemic.Acta Obstet Gynecol Scand. 2020.
Tookey P.A., Thorne C., van Wyk J., Norton M. Maternal and foetal outcomes among 4118 women with HIV infection treated with lopinavir/ritonavir during pregnancy: analysis of population-based surveillance data from the national study of HIV in pregnancy and childhood in the United Kingdom and Ireland. BMC Infect Dis. 2016;16:65–75.
Uscher-Pines L, Huskamp HA, Mehrotra A. Treating Patients With Opioid Use Disorder in Their Homes: An Emerging Treatment Model. JAMA. 2020 Jul 7;324(1):39-40. doi: 10.1001/jama.2020.3940. PMID: 32459292; PMCID: PMC7905739.
Velasquez JC, Zhao Q, Chan Y, Galindo LCM, Simasotchi C, Wu D, Hou Z, Herod SM, Oberlander TF, Gil S, Fournier T, Burd I, Andrews AM, Bonnin A. In UteroExposure to Citalopram Mitigates Maternal Stress Effects on Fetal Brain Development. ACS Chem Neurosci. 2019 Jul 17;10(7):3307-3317. doi: 10.1021/acschemneuro.9b00180. Epub 2019 Jun 24. Erratum in: ACS Chem Neurosci. 2020 Jan 8;: PMID: 31184110; PMCID: PMC6733519.
Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al; Working Committee on Perinatal and Neonatal Management for the Prevention and Control of the 2019 Novel Coronavirus Infection. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med. 2020;8(03):47. Doi: 10.21037/ atm.2020.02.20.
Williams RO. Exploitation of the IDO Pathway in the Therapy of Rheumatoid Arthritis. Int J Tryptophan Res. 2013 Jul 21;6(Suppl 1):67-73. doi: 10.4137/IJTR.S11737. PMID: 23922504; PMCID: PMC3729277.
Wong S.F., Chow K.M., Leung T.N. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:292–297.
Wong S.F., Chow K.M., de Swiet M. Severe acute respiratory syndrome and pregnancy. BJOG. 2003;110:641–642.
Xu Y., Li X., Zhu B. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nat Med. 2020;26:502–505.
Zuccarini G, D’Atri I, Cottone E, Mackie K, Shainer I, Gothilf Y, Provero P, Bovolin P, Merlo GR. Interference with the Cannabinoid Receptor CB1R Results in Miswiring of GnRH3 and AgRP1 Axons in Zebrafish Embryos. Int J Mol Sci. 2019 Dec 25;21(1):168. doi: 10.3390/ijms21010168. PMID: 31881740; PMCID: PMC6982252.
