Νικος Σπηλιοπουλος MSc1, Dr Luke Mitcheson2 & Dr Michael Kelleher3
DOI: https://doi.org/10.57160/KXFV5841
Περίληψη
Στόχοι: Αντικείμενο της παρούσας μελέτης είναι η αποσαφήνιση του ρόλου που συντελούν τα χαρακτηριστικά του χρήστη κοκαΐνης, έτσι ώστε να προβλεφθεί η εμπλοκή και η παραμονή του στο θεραπευτικό πρόγραμμα.
Σχεδιασμός: Χρησιμοποιήθηκε ο σχεδιασμός Αναδρομικών Σημειώσεων Περιστατικού για να εξεταστούν τα χαρακτηριστικά των χρηστών κοκαΐνης που υποβλήθηκαν σε θεραπευτική αγωγή, στη διάρκεια ενός έτους (2001/2002). Εξετάστηκαν τα αρχεία των ασθενών και αποσπάστηκαν στοιχεία που περιλάμβαναν: ηλικία, φύλο, εθνικότητα, γονική κατάσταση, δικανική κατάσταση, τρόπους χρήσης ουσιών, συ-νοσηρές σωματικές και ψυχικές ασθένειες, συμπεριφορά χρήσης και μοιράσματος, πηγή παραπομπής, προηγούμενη θεραπεία και χρονική διάρκεια μεταξύ της αρχικής αξιολόγησης και της θεραπείας που προσφέρθηκε. Χρησιμοποιήθηκαν τα μοντέλα των περιγραφικών στατιστικών, των μη παραμετρικών στατιστικών μεθόδων και της Απλής & Πολλαπλής Λογαριθμικής Παλινδρόμησης για την περιγραφή και την ανάλυση των στοιχείων καθώς και για να εκτιμηθεί η σημασία της σχέσης ανάμεσα στα χαρακτηριστικά των ασθενών και στην εμπλοκή/ παραμονή στο πρόγραμμα θεραπείας.
Χώρος: Η έρευνα διενεργήθηκε σε μια εξειδικευμένη κλινική διεγερτικών ουσιών, που εντάσσεται στο Εθνικό Σύστημα Υγείας της Αγγλίας, και η οποία ανήκει στην κοινότητα ναρκωτικών και αλκοόλ Marina House από το 1998, στο Νότιο Λονδίνο, όπου θεραπεύονται ασθενείς με εξάρτηση στα διεγερτικά.
Συμμετέχοντες: Στο πρόγραμμα συμμετείχαν ασθενείς (n=130) που ακολούθησαν θεραπεία στη διάρκεια του χρόνου που πραγματοποιήθηκε η μελέτη (2001/2002). Δεν συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με κύρια ουσία κατάχρησης άλλη εκτός του κρακ ή της κοκαΐνης σε σκόνη ή ασθενείς άλλων κλινικών του Marina House. Τέλος, εξετάστηκαν σημειώσεις των ασθενών (n=108).
Μετρήσεις: Τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν και εξετάστηκαν, αναφέρθηκαν από τους ίδιους τους ασθενείς στη φάση της αρχικής αξιολόγησης, πριν ξεκινήσει η θεραπεία.
Ευρήματα: Από τον συνολικό αριθμό των ασθενών που εισήλθαν στην κλινική για θεραπεία στη διάρκεια του ενός έτους που εξετάσαμε, το (70,4%) δεσμεύτηκε για θεραπεία, αλλά μόνο το (25%) προσήλθε σε περισσότερες από 2 θεραπευτικές συνεδρίες. Η πλειοψηφία του δείγματος είναι λευκοί άντρες, περίπου 30 χρόνων, με μέσο όρο 10ετούς χρήσης παράνομων ναρκωτικών ουσιών. Το (61,1%) προσήλθε με δική του πρωτοβουλία για πρώτη φορά στη θεραπεία, ενώ το (50,9%) κάπνιζε κρακ αξίας £100 κάθε δύο μέρες στη διάρκεια του τελευταίου μήνα. Οι περισσότεροι δεν είχαν παιδιά, ούτε ιατρικά, διανοητικά ή νομικά προβλήματα. Ο μόνος σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης για την εμπλοκή στη θεραπεία ήταν ο τύπος της κοκαΐνης που αναφέρθηκε ως κύρια ουσία κατάχρησης (κρακ και κοκαΐνη σε σκόνη) (OR=0,178, αξία p=0,034, ΔΕ 95%=0,036, 0,875). Κανένα από τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά των ασθενών δεν θεωρήθηκε σημαντικός παράγοντας ικανός να προβλέψει την παραμονή στη θεραπεία.
Συμπεράσματα: Οι ασθενείς που ανέφεραν το κρακ ως κύρια ουσία κατάχρησης είχαν λιγότερες πιθανότητες να δεσμευτούν για θεραπεία, ανεξαρτήτως από ηλικία, φύλο και εθνικότητα, απ’ όσους ανέφεραν χρήση κοκαΐνης σε σκόνη. Χρειάζεται να διενεργηθούν περαιτέρω έρευνες, με ευρύτερες πηγές και προοπτικές, για να εξερευνηθεί αυτός ο τομέας περισσότερο διεξοδικά. Αναλύονται επιπρόσθετα ευρήματα καθώς και επιπτώσεις στην έρευνα και την προσφορά θεραπείας.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η παρούσα μελέτη έχει στόχο να εξετάσει τα χαρακτηριστικά που οι ασθενείς ανέφεραν κατά τη διάρκεια της αρχικής αξιολόγησης, καθώς και την προγνωστική τους αξία σχετικά με την εμπλοκή και τη συνέχιση της θεραπείας σε εξειδικευμένες υπηρεσίες για χρήστες κοκαΐνης στο Ηνωμένο Βασίλειο (UK). Οι περισσότερες μελέτες που αφορούν στην πρόβλεψη της εμπλοκής/ παραμονής στη θεραπεία διενεργήθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και τα ευρήματα ήταν αντιφατικά. Ωστόσο, υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την ύπαρξη συνδέσμων μεταξύ του δημογραφικού, ψυχιατρικού, κοινωνικού προφίλ και του προφίλ χρήσης ουσιών του ασθενή και της εμπλοκής/ παραμονής στη θεραπείας. Μελέτες που διεξήχθησαν στο Ηνωμένο Βασίλειο δεν μας έχουν δώσει ακόμη πλήρη απάντηση σ’ αυτό το ερώτημα (αν και μερικές είχαν καλά αποτελέσματα) -το οποίο αφορά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και την πορεία της- καταγράφοντας μόνο περιοδικές πληροφορίες. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση στο επιστημονικό και κλινικό ενδιαφέρον γι’ αυτόν τον συγκεκριμένο τομέα θεραπείας από την κατάχρηση ουσιών, καθώς η κατάχρηση κοκαΐνης αποτελεί ένα ολοένα αυξανόμενο πρόβλημα σ’ αυτή τη χώρα.
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
Τα διεγερτικά, όπως είναι η κοκαΐνη, οι αμφεταμίνες και η 3-4 μεθυλενδοξυμεταμφεταμίνη (MDMA) αποτελούν τη δεύτερη περισσότερο διαδεδομένη παράνομη ναρκωτική ουσία, μετά την κάνναβη, σε διεθνές επίπεδο. Η διάδοση της χρήσης κοκαΐνης στο 0,2% του παγκόσμιου πληθυσμού είναι παρόμοια με το αντίστοιχο ποσοστό των οπιοειδών που επίσης αγγίζει το 0,2% (Global Illicit Drug Trends, 2002). Η κατάχρηση κοκαΐνης έχει μειωθεί στις ΗΠΑ, αλλά αυξήθηκε στην Ευρώπη κατά την περίοδο 1998-2000 (Global Illicit Drug Trends 2002).
ΟΙ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΣΤΟ ΗΝΩΜΕΝΟ ΒΑΣΙΛΕΙΟ
Στο Ηνωμένο Βασίλειο, πληροφορίες από την τελευταία Βρετανική Εγκληματολογική Έρευνα (2001), αναφέρουν τα διεγερτικά ως την δεύτερη περισσότερο διαδεδομένη παράνομη ναρκωτική ουσία μετά την κάνναβη και τεκμηριώνουν τη σημαντική διάδοση και την αυξανόμενη αναλογία χρήσης της στον πληθυσμό, μελετώντας τις παγκόσμιες και ευρωπαϊκές τάσεις στη χρήση ναρκωτικών. Συγκρίνοντας τα στοιχεία της τελευταίας έρευνας με στοιχεία από τις προηγούμενες Βρετανικές Εγκληματολογικές Έρευνες (1994, 1996 και 1998), διαπιστώνουμε ότι η χρήση κοκαΐνης σε σκόνη αυξήθηκε από ποσοστό 0,5% το 1994 σε 1,7% το 2000, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για το κρακ αυξήθηκε αντίστοιχα από 0,0% σε 0,3% (Home Office, 2001).
ΖΗΤΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Αναφορικά με τη ζήτηση για θεραπεία στο Ηνωμένο Βασίλειο, στατιστικές από τις Βάσεις Δεδομένων Κατάχρησης Ναρκωτικών σε Τοπικό Επίπεδο του Υπουργείου Υγείας αναφέρουν ότι, μέχρι τα τέλη Μαρτίου του 2001, 7% των ατόμων που προσέρχονταν για θεραπεία αποτελούσαν προβληματικούς χρήστες με την κοκαΐνη ως κύρια ουσία κατάχρησης, ποσοστό που αυξήθηκε από το αντίστοιχο 3% του 1993 (Υπουργείο Υγείας, 2002). Φαίνεται ότι η ζήτηση για θεραπεία στην κατάχρηση κοκαΐνης αυξάνεται αναλογικά με την κατάχρηση της συγκεκριμένης ουσίας στο Ηνωμένο Βασίλειο.
ΚΟΚΑΪΝΗ
Φαρμακολογικές επιδράσεις
Η κοκαΐνη ήταν η πρώτη τοπική αναισθητική ουσία που ανακαλύφθηκε. Η σημαντικότερη κλινική ενέργεια της κοκαΐνης συνίσταται στην ικανότητά της να διακόπτει την έναρξη ή τη μεταφορά των ερεθισμάτων των νευρώνων, έπειτα από τοπική εφαρμογή (Mark et al., 1997). Σε μικρή συγκέντρωση στο αίμα η κοκαΐνη προκαλεί ταχυκαρδία και πιθανά αρρυθμία ενώ σε μεγαλύτερη συγκέντρωση επιβραδύνει την αγωγιμότητα της καρδιάς και παρεμποδίζει τη συσταλτικότητα, συμβάλλοντας πιθανώς σε αιφνίδιο θάνατο (Kalpana, et al, 1998). Η κοκαΐνη επίσης μιμείται τις ενέργειες των συμπαθομιμητιών ουσιών και ασκεί την κλινική της δράση διακόπτοντας την επαναρρόφηση της νοραδρεναλίνης (νορεπινεφρίνη), της σεροτονίνης (5- Υδροξυτρυπταμίνη, 5-HT) και της ντοπαμίνης. Εμποδίζοντας την επαναρρόφηση των παραπάνω νευροδιαβιβαστών, προκαλεί οξεία αύξηση των επιπέδων τους στις συνάψεις και είναι αυτή η επίδραση της κοκαΐνης, ιδιαίτερα στους συνδέσμους του μεσοεγκεφάλου (μεσοστεφανιαία και μεσοφλοιώδη νευρικά δεμάτια), που σχετίζεται με τις ευφορικές επιδράσεις της (Benowitz, 1993).
Τρόποι χορήγησης
Η κοκαΐνη μπορεί να ληφθεί με πολλές διαφορετικές μορφές (σκόνη ή κρακ) και με διαφορετικές μεθόδους όπως: κατάποση, ενδοφλέβια, καπνιστή ή με εισπνοή. Οι διαφορετικές μέθοδοι χορήγησης της ουσίας στο σώμα έχουν και διαφορετικές συνέπειες στις επιδράσεις της, στον κίνδυνο εξάρτησης και στις βλάβες στην υγεία (Edwards, 1983). Η απορρόφηση, η βιο-διαθεσιμότητα, ο χρόνος εκδήλωσης και η επίδραση της ουσίας παρουσιάζουν μεγάλες διακυμάνσεις, ανάλογα με τον τρόπο χορήγησης. Όταν η κοκαΐνη λαμβάνεται από το στόμα ή με εισπνοή, η βιο-διαθεσιμότητά της κυμαίνεται στο ποσοστό του 20-30%, αυξάνεται στο 100% με την ενδοφλέβια χρήση, και με το κάπνισμα κυμαίνεται στο 6-32%. Η στοματική χορήγηση της κοκαΐνης προκαλεί μέγιστες ψυχοδιεγερτικές επιδράσεις έπειτα από 1 ώρα, όταν εισπνέεται επιδρά σε 30 λεπτά και διαρκεί 20-40 λεπτά, η ενδοφλέβια χορήγηση επιδρά σε 30-45 δευτερόλεπτα και διαρκεί 10-20 λεπτά και με το κάπνισμα επιδρά σε 8-10 δευτερόλεπτα και διαρκεί 10-15 λεπτά. Οι ψυχοδιεγερτικές επιδράσεις της κοκαΐνης εμφανίζονται γρηγορότερα και εντονότερα στην ενδοφλέβια χρήση ή όταν η ουσία καπνίζεται, προκαλώντας τότε μεγαλύτερη πιθανότητα εξάρτησης σε σχέση με τους στοματικούς και εισπνεόμενους τρόπους χρήσης. Το κρακ είναι μια «βάση» μορφής κοκαΐνης που έχει υποστεί χημική μετάλλαξη, προκειμένου να έχει χαμηλότερο σημείο τήξης από την κοκαΐνη σε σκόνη και να μπορεί να καπνιστεί. (Verebey & Gold, 1988, Strang, et al, 1998)
ΧΡΗΣΗ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ
Η κοκαΐνη χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με άλλες ναρκωτικές ουσίες, όπως είναι το αλκοόλ, τα οπιοειδή, οι βενζοδιαζεπίνες και η κάνναβη, ως ναρκωτική ουσία δευτερεύουσας ή κύριας επιλογής. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η συνδυαστική χρήση, διαδοχική ή ταυτόχρονη, του αλκοόλ με την κοκαΐνη. Η κοκαΐνη μειώνει τις καταπραϋντικές ιδιότητες του αλκοόλ και το αλκοόλ καταπολεμά τα προβλήματα αϋπνίας και άγχους που προκαλεί η χρήση κοκαΐνης. Η χρήση και των δύο ουσιών προκαλεί στεφανιαία αγγειοσυστολή και καταστέλλει τη μυοκαρδιακή λειτουργία, ενώ θεωρείται ότι οι δύο ουσίες συνδυάζονται στο σώμα και σχηματίζουν αλκένιο κοκαΐνης (cocaethylene). Έρευνες για την παραπάνω ουσία βρίσκονται ακόμη σε πρώιμο στάδιο, αλλά θεωρείται ότι είναι περισσότερο άμεσα τοξική προς τη καρδιά απ’ ό,τι η κοκαΐνη ή το αλκοόλ ξεχωριστά, ενώ παρατείνει την αύξηση της πίεσης του αίματος, περιπλέκοντας ακόμη περισσότερο τον κίνδυνο: το αλκοόλ άλλωστε ανιχνεύεται στους περισσότερους θανάτους λόγω των καρδιακών επεισοδίων που προκαλούνται από την κοκαΐνη (McCance-Katz, et al, 1993). Άλλοι κίνδυνοι για την υγεία είναι οι: καρδιακή προσβολή, ηπατικές βλάβες, σπασμοί, σύνδρομο στέρησης, επιθετικότητα ψυχωτικές διαταραχές και τραυματισμοί.
Ψυχολογικές επιδράσεις και σύνδρομο στέρησης
Έχει αναφερθεί ότι η κοκαΐνη δεν προκαλεί σωματική εξάρτηση, ωστόσο η ψυχολογική εξάρτηση στους ασθενείς με διαταραχές στη χρήση κοκαΐνης μπορεί να προκαλέσει πολλά προβλήματα (Gawin & Ellinwood, 1988,1989). Δεδομένης της βιολογικής βάσης των συναισθημάτων, ο διαχωρισμός μεταξύ φυσιολογικού και ψυχολογικού μπορεί να είναι ψευδής. Σίγουρα, ένα μεγάλο φάσμα συμπτωμάτων στέρησης έχει ήδη περιγραφεί στην υπάρχουσα βιβλιογραφία. Η γνωστότερη περιγραφή του συνδρόμου στέρησης δίνεται από τους Gawin και Kleber (1986), εντοπίζοντας τρεις ξεχωριστές φάσεις: την κατάρρευση, τη στέρηση και το στάδιο εξάλειψης.
Ωστόσο, η στερητική αντίδραση και η εμπειρία των τριών αυτών φάσεων φαίνεται ότι διαφέρει ανάμεσα στα άτομα, και ποικίλλει ξεκινώντας από σοβαρές μορφές δυσφορίας και καταλήγοντας στην παντελή απουσία στερητικών συμπτωμάτων, ενώ έχει αποδειχθεί ότι τα ερεθίσματα από το περιβάλλον εξαρτώνται εξαιρετικά από τα στοιχεία υπόδειξης (Weddington et al 1990).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΗΡΩΪΝΗΣ
Σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στη θεραπεία μεθαδόνης για τους χρήστες ηρωίνης, στη θεραπεία για την κατάχρηση κοκαΐνης δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την χρήση υποκατάστατης ουσίας (Donmall, et al, 1995, Seivewright N., 2000). Από την άλλη μεριά, τα τελευταία χρόνια εξετάζονται φαρμακολογικά μέσα που αφορούν την έναρξη της αποχής, τη συνέχιση της θεραπείας και τη συντήρηση της αποχής στους εξαρτημένους στην κοκαΐνη (McCance, 1997). Έχει επίσης εξεταστεί το ενδεχόμενο δημιουργίας θεραπευτικού εμβολίου για τη θεραπεία της εξάρτησης από την κοκαΐνη (Fox, B., 1997). Παρότι αρκετές μελέτες έχουν δείξει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα, προς το παρόν δεν υπάρχουν αποδείξεις που να τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε φαρμακευτικής θεραπείας στην εξάρτηση από την κοκαΐνη (Cochran review, 2002).
Στη διεθνή βιβλιογραφία προκύπτουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι οι ψυχολογικές και ψυχοκοινωνικές θεραπείες είναι αποτελεσματικές στην κατάχρηση κοκαΐνης και στην εξάρτηση από αυτήν (Crits-Christoph et al., 1997; Carroll, et al, 1991).
ΕΜΠΛΟΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Όπως έχει ήδη αναφερθεί, έχει διαπιστωθεί ότι οι χρήστες κοκαΐνης που εισάγονται σε θεραπευτικά προγράμματα δύσκολα δεσμεύονται και παραμένουν στη θεραπεία. Έξι μελέτες ασθενών με εξάρτηση από την κοκαΐνη εξετάστηκαν από τον Gainey κ.ά. (1993) καταδεικνύοντας ότι σε ποσοστό 55,74%, οι ασθενείς που ξεκίνησαν τη θεραπεία, αποχώρησαν πριν από την πέμπτη συνεδρία.
Χαρακτηριστικά ασθενή & παραμονή
Στη διαθέσιμη βιβλιογραφία έχουν εξεταστεί αρκετά χαρακτηριστικά με αντικείμενο την εμπλοκή και την παραμονή στη θεραπεία. Η εξέταση των παρακάτω μεταβλητών έχει οδηγήσει σε αντιφατικά αποτελέσματα: τα δημογραφικά του ασθενή, όπως είναι το φύλο, η ηλικία και η φυλή, αναφέρεται ότι σχετίζονται σημαντικά με καλύτερα ποσοστά παραμονής στη θεραπεία σε μερικές μελέτες (Kleinman κ.ά., 1992 και Carroll κ.ά., 1994 Siqueland κ.ά., 2002) ενώ το αντίθετο αναφέρεται από άλλες έρευνες (Gawin κ.ά., 1989- Carroll κ.ά., 1991 και Hoffman κ.ά., 1994). Επίσης, σε αρκετές μελέτες έχει αναφερθεί ότι η σοβαρότητα της χρήσης κοκαΐνης σχετίζεται με τα ποσοστά παραμονής (Gainey κ.ά., 1993, Simpson κ.ά., 1997b, Siqueland κ.ά. 1998, Simpson, κ.ά., 1999 Siqueland κ.ά., 2002), ενώ άλλες μελέτες αναφέρουν το ακριβώς αντίθετο (Carroll κ.ά., 1991 και Carroll κ.ά., 1994).
Χαρακτηριστικά προγραμμάτων & παραμονή
Οι μεταβλητές συστήματος που βρίσκονται υπό τον έλεγχο της κλινικής, όπως είναι η καθυστερημένη τοποθέτηση στο αρχικό στάδιο της θεραπείας, αναφέρθηκε ότι σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με τα αρχικά ποσοστά παρουσίας, αντίθετα με τις δημογραφικές μεταβλητές των ασθενών. Ασχέτως από αυτό όμως, τα παραπάνω στοιχεία δεν επηρεάζουν τον συνολικό αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών στις οποίες παρευρέθησαν οι ασθενείς (Festinger, κ.ά., 1995, Festinger κ.ά., 1996).
Σκοπός της παρούσας μελέτης
Οι κύριοι στόχοι της παρούσας μελέτης είναι οι εξής:
Η αναθεωρητική αναγνώριση των χαρακτηριστικών ενός πληθυσμού με κύριους χρήστες κοκαΐνης που επισκέφτηκαν για θεραπεία μια Κλινική Διεγερτικών Ουσιών στο Νότιο Λονδίνο, κατά τη διάρκεια ενός έτους την περίοδο 2001/2002, τα οποία ενδέχεται να επηρεάζουν την εμπλοκή και την παραμονή τους στη θεραπεία. Τα χαρακτηριστικά που εξετάστηκαν περιλαμβάνουν όσα συγκεντρώθηκαν κατά την αρχική διαδικασία αξιολόγησης, όπως είναι: προφίλ κατάχρησης ουσιών, χρήση αλκοόλ, προηγούμενες θεραπείες, κοινωνική, δημογραφική, ιατρική, διανοητική, δικανική κατάσταση και συμπεριφορά χρήσης.
Οι δευτερεύοντες στόχοι είναι οι εξής:
Η περιγραφή του βαθμού στον οποίο η συγκεκριμένη θεραπευτική υπηρεσία επιτυγχάνει την εμπλοκή των ασθενών και την παραμονή τους στο πρόγραμμα.
Η χρήση των πληροφοριών αυτών για να καταγραφούν οι τρόποι με τους οποίους μπορεί να βελτιωθεί η υπηρεσία ώστε να καλύπτει καλύτερα τις ανάγκες των ασθενών.
ΜΕΘΟΔΟΣ
Χώρος
Η παρούσα μελέτη διενεργήθηκε στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών της Marina House, που αποτελεί τμήμα των Εθνικών Υπηρεσιών Υγείας του Νότιου Λονδίνου και Maudsley – TRUST. Η Κλινική Διεγερτικών Ουσιών ιδρύθηκε το 1998 ως εξειδικευμένη κλινική για χρήστες διεγερτικών ουσιών εντός των ΕΣΥ. Οι ασθενείς τοποθετήθηκαν στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών χρησιμοποιώντας μια βραχεία δομημένη συνέντευξη αξιολόγησης, μέσω μιας διαδικασίας άμεσης πρόσβασης.
Σχεδιασμός
Χρησιμοποιήθηκε ο σχεδιασμός μιας αναδρομικής μελέτης με σημειώσεις περιστατικών ώστε να αναγνωριστούν τα χαρακτηριστικά των ασθενών με διαταραχές σχετικές με την κατάχρηση κοκαΐνης. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν για θεραπεία σε εξωτερική κλινική κατά τη διάρκεια του έτους 2001/2002, και ενδέχεται να σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με τα παρακάτω δύο ξεχωριστά αποτελέσματα:
Εμπλοκή στη θεραπεία – θεωρείται ως έναρξη της θεραπείας
Η παραμονή στη θεραπεία, θεωρείται αρχικά ως ο συνολικός αριθμός των θεραπευτικών συνεδριών στις οποίες προσήλθε ο ασθενής και έπειτα ως παρακολούθηση τριών ή περισσότερων θεραπευτικών συνεδριών.
Με βάση τις πληροφορίες που συγκεντρώθηκαν κατά την αρχική διαδικασία παρακολούθησης, εξετάστηκαν 9 κατηγορίες κύριων χαρακτηριστικών: 1.Δημογραφικά: Ηλικία, Φύλο και Εθνικότητα. 2. Κοινωνικά χαρακτηριστικά: Πηγή παραπομπής, Γονική κατάσταση. 3. Προφίλ κατάχρησης ουσιών: Κύρια ουσία κατάχρησης, Τρόπος χορήγησης του ναρκωτικού, Μέσες ημέρες χρήσης τον τελευταίο μήνα, Μέση ποσότητα χρήσης ανά ημέρα τον περασμένο μήνα, Μέσες ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ τον περασμένο μήνα, Χρήση πολλαπλών ναρκωτικών ουσιών τον περασμένο μήνα. 4. Χρόνια χρήση παράνομων ναρκωτικών ουσιών. 5. Συμπεριφορά στην εναίσιμη χρήση και μοίρασμα εργαλείων χρήσης. 6.θεραπευτικο προφίλ: Προηγούμενες θεραπείες, Ημέρες μεταξύ της αρχικής παρακολούθησης και της πρώτης θεραπευτικής συνεδρίας. 7. Ιατρική κατάσταση. 8. Ψυχική κατάσταση. 9. Δικανικό ιστορικό.
Δείγμα
Για τους σκοπούς της παρούσας μελέτης επιλέχθηκαν οι φάκελοι όλων των ασθενών (N=130) που παρακολουθήθηκαν και τοποθετήθηκαν για θεραπεία στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών, το διάστημα 2001-2002. Από αυτούς, τελικά συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη (n=108).
Κριτήρια Συμμετοχής
Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν μόνο οι πρώτες εισαγωγές στο σύστημα της Κλινικής Διεγερτικών Ουσιών κατά τη διάρκεια της ορισμένης χρονικής περιόδου 2001/2002.
Κριτήρια εξαίρεσης
Όλοι οι ασθενείς που παραπέμφθηκαν στην κλινική από την υπηρεσία καταπολέμησης των εξαρτήσεων (π.χ. από την κλινική συντήρησης μεθαδόνης), με το σκεπτικό ότι τα θέματα εμπλοκής και παραμονής στη θεραπεία είναι πιθανό να επηρεαστούν σε μεγάλο βαθμό από τη συμμετοχή των ασθενών σε άλλα, εσωτερικά προγράμματα.
Όλοι οι ασθενείς με χρήση άλλης διεγερτικής ουσίας, όπως είναι οι αμφεταμίνες, η κεταμίνη και η MDMA αντί άλλης μορφής κοκαΐνης, ως κύρια ουσία χρήσης, και για την οποία ζητούν θεραπεία ή άλλοι ασθενείς χωρίς χρήση διεγερτικών ουσιών που παραπέμφθηκαν στην κλινική, π.χ. κύριοι χρήστες κάνναβης.
Μετρήσεις
Αρχική εξέταση
Στην τρέχουσα κλινική, η διαδικασία παρακολούθησης των πιθανών ασθενών συνίσταται σε μια σύντομη, δομημένη συνέντευξη με χρονική διάρκεια 15-30 λεπτών. Κατά τη διάρκεια αυτής της συνέντευξης, που ονομάζεται «σύντομη αξιολόγηση», συλλέγονται οι βασικές, απαραίτητες πληροφορίες για τον ασθενή σε ένα δομημένο ερωτηματολόγιο, που επιτρέπει να διαγνωστούν τα πρώτα προβλήματα τα οποία σχετίζονται με τη χρήση ναρκωτικών ουσιών.
Εμπλοκή
Η εμπλοκή στη θεραπεία θεωρείται έναρξη της θεραπείας με την παρουσία του ασθενή στην πρώτη θεραπευτική συνεδρία.
Παραμονή
Η παραμονή θεωρείται ο συνολικός αριθμός θεραπευτικών συνεδριών στις οποίες παρευρίσκονται οι ασθενείς που παρακολουθούνται για θεραπεία στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών. Για στατιστικούς λόγους, η συνέχιση αναλύθηκε με δυο διαφορετικούς τρόπους. Πρώτα κωδικοποιήθηκε ως συνεχής μεταβλητή, για να παρατηρηθούν τα συνολικά ποσοστά παραμονής κι έπειτα μεταφέρθηκε σε μια διχοτόμο μεταβλητή που ορίστηκε ως «παραμονή / μη παραμονή» για περαιτέρω ανάλυση. Χρησιμοποιήσαμε την παρουσία σε τουλάχιστον τρεις συνεδρίες ως όριο, επειδή, αρχικά, οι μεγαλύτερες αναλογίες διακοπής-αποχώρησης εμφανίστηκαν πριν από την τρίτη συνεδρία. Επίσης, θεωρήσαμε σωστότερο να πούμε ότι το άτομο παρέμεινε στη θεραπεία, όταν έχει προσέλθει σε τουλάχιστον τρεις θεραπευτικές συνεδρίες.
Χαρακτηριστικά ασθενών
Τα χαρακτηριστικά των ασθενών κωδικοποιήθηκαν σε συνεχείς, διχοτόμους και ονομαστικές μεταβλητές, σύμφωνα με τη φύση και την ποιότητα των διαθέσιμων στοιχείων.
Διαδικασία
Η πρόσβαση στα αρχεία των ασθενών κανονίστηκε σε συνεργασία με τους συμβούλους της κλινικής. Η ηθική έγκριση από την επιτροπή ηθικής του Ινστιτούτου Ψυχιατρικής –και του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Maudsley του Λονδίνου (αρ.083/02). Εξετάστηκαν όλα τα ζητήματα εμπιστευτικότητας και ασφάλειας των στοιχείων.
Συλλογή στοιχείων
Τα στοιχεία συγκεντρώθηκαν από τα αρχεία όλων των ασθενών που εξετάστηκαν για θεραπεία στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών κατά την ετήσια περίοδο 2001/2002.
Στατιστική ανάλυση στοιχείων
Το πρώτο βήμα στη διαδικασία δημιουργίας μοντέλου ανάλυσης ήταν η διερεύνηση των στοιχείων μας αναφορικά με τα παραμετρικά χαρακτηριστικά τους και η περιγραφή της διανομής όλων των εξαρτημένων και ανεξάρτητων μεταβλητών, καθώς επίσης και οι κεντρικές τάσεις στον πληθυσμό. Επειδή τα στοιχεία μας δεν ικανοποιούσαν τις παραμετρικές υποθέσεις, το δεύτερο βήμα ήταν η μεταφορά της εξαρτημένης μεταβλητής «παραμονή» από συνεχή σε διχοτόμο μεταβλητή, ούτως ώστε να είναι συμβατή για περαιτέρω στατιστική ανάλυση με μη παραμετρικές μεθόδους και ανάλυση Λογαριθμικής Παλινδρόμησης. Για να εντοπιστεί σε αρχικό επίπεδο ποια από τα χαρακτηριστικά των ασθενών είχαν σημαντική στατιστική σχέση με την εμπλοκή στη θεραπεία και την παραμονή, χρησιμοποιήθηκαν μη παραμετρικές μέθοδοι, συμπεριλαμβανομένων της στατιστικής του χ τετραγώνου και των τεστ Fisher Exact για τις κατηγορικά ανεξάρτητες μεταβλητές και των τεστ Mann-Whitney U για τις συνεχείς. Στο τέταρτο βήμα της ανάλυσής μας, χρησιμοποιήσαμε έναν πίνακα συσχετισμών Spearman για να ελέγξουμε τα στοιχεία σχετικά με ζητήματα συγγραμικότητας μεταξύ των ανεξάρτητων μεταβλητών. Στο πέμπτο βήμα, καταχωρίσαμε όλα τα χαρακτηριστικά των ασθενών, ως ανεξάρτητες μεταβλητές, σε ξεχωριστά μοντέλα ανάλυσης απλής Λογαριθμικής Παλινδρόμησης, τόσο για τα αποτελέσματα εμπλοκής στη θεραπεία όσο και για τα αποτελέσματα παραμονής σε αυτήν. Τα μοντέλα αυτά μας επέτρεψαν να εντοπίσουμε τις ανεξάρτητες μεταβλητές που ενδέχεται να είχαν στατιστικά σημαντική επίδραση στα αποτελέσματα, την αναλογία πιθανοτήτων και την προγνωστική τους αξία. Ολοκληρώνοντας την ανάλυσή μας, εκτελέσαμε δύο μοντέλα ανάλυσης πολλαπλής Λογαριθμικής Παλινδρόμησης, ένα για κάθε εξαρτημένη μεταβλητή. Σε αυτά τα μοντέλα, καταχωρίσαμε τις μεταβλητές που παρουσιάστηκαν ως στατιστικά σημαντικές στα προηγούμενα μοντέλα ανάλυσης απλής Λογαριθμικής Παλινδρόμησης, σε συνδυασμό με τις δημογραφικές μεταβλητές ηλικίας, φύλου και εθνικότητας. Τα τελευταία μοντέλα μάς επέτρεψαν να εκτιμήσουμε ποια από τα σημαντικά χαρακτηριστικά των ασθενών ενδέχεται να διατηρήσουν την επίδρασή τους στα αποτελέσματα, ανεξαρτήτως από την επίδραση των δημογραφικών μεταβλητών.
Αποτελέσματα
Από το σύνολο των ασθενών (n=130) που τοποθετήθηκαν για πρώτη εισαγωγή σε θεραπεία στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών κατά την ετήσια περίοδο 2001/2002, οι 22 κάλυπταν τα κριτήρια εξαίρεσης. Από αυτούς, οι 21 κάλυπταν τα κριτήρια εξαίρεσης επειδή έκαναν χρήση κύριας ουσίας, άλλης από την κοκαΐνη, ενώ ένας κάλυπτε το κριτήριο εξαίρεσης επειδή ήταν ασθενής και της Κλινικής Συντήρησης με Μεθαδόνη. Εκατόν οκτώ άτομα συμπεριλήφθηκαν τελικά στη μελέτη.
Περιγραφή γενικής παραμονής
Τα συνολικά ποσοστά παραμονής στο πρόγραμμα της Κλινικής Διεγερτικών Ουσιών από τον πληθυσμό της μελέτης, αναλύονται ως εξής: Οι ασθενείς που εξετάστηκαν για θεραπεία στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών κατά το έτος 2001/2002 παρευρέθηκαν σε συνολικά 272 θεραπευτικές συνεδρίες. Ο μέσος όρος των συνεδριών στις οποίες παρευρέθηκαν ήταν τρεις (ΣΑ=5-εύρος=0-29). Από τους 108 ασθενείς που εξετάστηκαν για θεραπεία, οι 32 (29,6%) αποχώρησαν μετά την αρχική παρακολούθηση. Οι υπόλοιποι 76 (70,4%) ενεπλάκην στη θεραπεία και παρευρέθηκαν στην πρώτη θεραπευτική συνεδρία. Από τους 76 που ενεπλάκην στην θεραπεία, οι 29 (26,9%) αποχώρησαν μετά την πρώτη θεραπευτική συνεδρία και οι 47 (43,5%) παρευρέθησαν και σε δεύτερη θεραπευτική συνεδρία. Από αυτούς τους 47 ασθενείς που παρευρέθησαν σε 2η θεραπευτική συνεδρία, οι 20 (18,5%) αποχώρησαν μετά τη συνεδρία και οι υπόλοιποι 27 (25 %) παρέμειναν και παρευρέθηκαν και σε 3η θεραπευτική συνεδρία ή περισσότερες. Άρα, τα τρία τέταρτα (81) του συνόλου των 108 ασθενών που εξετάστηκαν για θεραπεία στην Κλινική Διεγερτικών Ουσιών αποχώρησαν πριν από την τρίτη θεραπευτική συνεδρία και μόνο το ένα τέταρτο παρέμεινε στη θεραπεία και μετά τη δεύτερη θεραπευτική συνεδρία. Με δεδομένα τα ποσοστά διακοπής αποχωρήσεων σε κάθε στάδιο, τα υψηλότερα ποσοστά εμφανίστηκαν στην περίοδο μεταξύ της παρακολούθησης και της 3ης θεραπευτικής συνεδρίας, ενώ το υψηλότερο ποσοστό εμφανίστηκε μετά τη 2η θεραπευτική συνεδρία (Πίνακας 1). Έτσι, τα μεγαλύτερα ποσοστά και οι μεγαλύτερες αναλογίες διακοπής αποχώρησης παρατηρήθηκαν κατά την περίοδο μεταξύ της παρακολούθησης και της 3ης θεραπευτικής συνεδρίας.
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΠΟΣΟΣΤΑ ΔΙΑΚΟΠΩΝ ΑΠΟΧΩΡΗΣΕΩΝ ΑΝΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ
| Αποχωρήσεις | N αποχωρήσεων | % | N ασθενών που παρευρέθηκαν | % |
| Μετά την παρακολούθηση | 32 | 29,6 | 108 | 100 |
| Μετά την 1η θεραπευτική συνεδρία | 29 | 38,2 | 76 | 100 |
| Μετά τη 2η θεραπευτική συνεδρία | 20 | 42,6 | 47 | 100 |
| Μετά την 3η θεραπευτική συνεδρία | 7 | 25,9 | 27 | 100 |
Χαρακτηριστικά ασθενών
Δημογραφικά
Ο μέσος όρος ηλικίας του πληθυσμού του δείγματος ήταν τα 30,8 έτη (ΣΑ=7,89-εύρος= 18-57) ενώ σε 2 περιστατικά απουσίαζαν τα αντίστοιχα στοιχεία. Από τον συνολικό πληθυσμό, οι 84 (78%) ασθενείς ήταν άντρες και οι 24 (22%) γυναίκες. Η πλειοψηφία των ασθενών, δηλαδή 58 άτομα (53,7%) προερχόταν από το Ηνωμένο Βασίλειο/ την Ευρώπη, ενώ 39 (36,1%) ασθενείς είχαν προέλευση από την Καραϊβική/ Αφρική και 8 (7,4%) ομαδοποιήθηκαν στην κατηγορία «Άλλοι» λόγω των μικρών μεγεθών των δειγμάτων. Σε τρία περιστατικά (2,8%) απουσίαζαν τα στοιχεία.
Κοινωνικά
Επειδή η κλινική ακολουθεί το ανοικτό πρότυπο, στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς προσήλθαν με δική τους πρωτοβουλία σε ποσοστό (61,1 %), ενώ ακολουθούν οι παραπομπές από Ψυχιατρικές υπηρεσίες σε 13 ασθενείς (12%), οι παραπομπές από γενικούς παθολόγους σε 12 ασθενείς (11,1%) και τέλος οι παραπομπές από Μη Κυβερνητικές υπηρεσίες σε 4 ασθενείς (3,7%). Σε 3 (12%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Αναφορικά με τη γονική τους κατάσταση, 33 (30,6%) ασθενείς είχαν παιδιά ενώ στο ποσοστό περιλαμβάνεται και 1 περιστατικό εγκύου γυναίκας, ενώ σε 18 (16,7%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία.
Προφίλ κατάχρησης ουσιών
Ως συχνότερη κύρια ουσία κατάχρησης εντοπίστηκε το κρακ μέσω προσωπικής αναφοράς, όπως δηλώθηκε από 85 (78,7%) ασθενείς. Αμέσως μετά ακολουθεί η κοκαΐνη σε σκόνη με χρήση από 21 (19,4%) ασθενείς αντίστοιχα ενώ σε 2 (1,9%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Όσον αφορά τον τρόπο χορήγησης της κύριας ουσίας κατάχρησης, οι 87 (80,6%) ασθενείς κάπνιζαν την ουσία, οι 19 (17,6%) την εισέπνεαν και σε 2 (1,9%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Το μέσο κόστος και η μέση ποσότητα της κύριας ναρκωτικής ουσίας που αναφέρθηκε ανά ημέρα κατά τη διάρκεια του περασμένου μήνα ήταν £ 109,61 περίπου 2 γραμμάρια (Sd=£ 98,96-εύρος=£5 /0,100gr. – £ 500 /10 gr.) ενώ σε 23 περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Ο μέσος αριθμός ημερών χρήσης της κύριας ουσίας κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα της συνεδρίας παρακολούθησης αναφέρθηκε στις 17 ημέρες (Sd= 10,331-εύρος= 0-30). Λαμβάνοντας ως δεδομένη διάρκεια κάθε μήνα τις 30 ημέρες, σε 21 περιστατικά απουσίαζαν στοιχεία. Η μέση διάρκεια ετών κατά την οποία κάθε ασθενής έκανε χρήση παράνομων ναρκωτικών ουσιών από την πρώτη φορά στη ζωή του μέχρι και την ημερομηνία της συνεδρίας παρακολούθησης, ορίστηκε στα 10,95 χρόνια (Sd= 7,733-εύρος=1-36) ενώ σε 32 περιστατικά απουσίαζαν στοιχεία. Εκτός από την χρήση της κύριας ουσίας, κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, 49 ασθενείς (45,3%) ανέφεραν χρήση τουλάχιστον μίας ακόμη παράνομης ναρκωτικής ουσίας. Σχετικά με το αλκοόλ, ο μέσος όρος ημερών κατανάλωσης που αναφέρθηκε για το διάστημα του τελευταίου μήνα ήταν 9,64 (Sd=10,95-εύρος=0-30). Από το σύνολο 108 ασθενών, μόνο οι 59 (54,7%) ανέφεραν ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα. Σε δεκαεπτά περιστατικά (15,7%) απουσίαζαν τα στοιχεία.
Σωματική & ψυχική υγεία
Σχετικά με την κατάσταση της σωματικής τους υγείας, 64 (59,3%) ασθενείς δεν ανέφεραν σημαντικά προβλήματα, ενώ σε 18 (16,7%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Αναφορικά με την κατάσταση της ψυχικής υγείας, 55 (50,9%) ασθενείς δεν ανέφεραν καμία ψυχική διαταραχή, 35 (32,4%) ανέφεραν και σε 18 (16,7%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία.
Θεραπευτικό προφίλ
Όσον αφορά το θεραπευτικό ιστορικό, 35 (32,4%) ασθενείς είχαν δεχθεί προηγούμενη θεραπεία για τα προβλήματα κατάχρησης ουσιών που αντιμετώπιζαν και σε 55 (50,9%) ασθενείς, αυτή η απόπειρα ένταξης σε θεραπεία ήταν και η πρώτη στη ζωή τους. Σε 18 (16,7%) περιστατικά απουσίαζαν στοιχεία. Στην τρέχουσα απόπειρα για ένταξη σε θεραπεία, ο μέσος όρος του χρονικού διαστήματος μεταξύ της αρχικής αξιολόγησης και της πρώτης θεραπευτικής συνεδρίας που ορίστηκε αναφέρθηκε στις 7,45 ημέρες (Sd=3,92-εύρος=0-24). Σε 4 περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία.
Δικανικό ιστορικό & ιστορικό χρήσης ενέσεων και συμπεριφοράς μοιράσματος
Είκοσι εφτά ασθενείς (25%) ανέφεραν δικανικό ιστορικό ενώ σε 18(16,7) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Όσον αφορά στη συμπεριφορά εναίσιμης χρήσης, μόνο 10 (9,3%) ασθενείς ανέφεραν εναίσιμη χρήση ναρκωτικών στη ζωή τους και οι υπόλοιποι 80 (74,1%) ανέφεραν ότι δεν έκαναν τέτοιου είδους χρήση. Σε 18 (16,7%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία. Τέλος, όσον αφορά τον συνολικό πληθυσμό του δείγματος, μόνο 4 ασθενείς (3,7%) είχαν χρησιμοποιήσει σύριγγες που μοιράζονταν με άλλους, οι 86 (79,6%) δεν είχαν και σε 18 (16,7%) περιστατικά απουσίαζαν τα στοιχεία.
Χαρακτηριστικά ασθενών και συσχετισμός τους με την εμπλοκή στη θεραπεία
Από την ανάλυσή μας, μόνο η μεταβλητή της κύριας ουσίας χρήσης βρέθηκε ότι παρουσιάζει στατιστικά σημαντικό συσχετισμό με την εμπλοκή στη θεραπεία (χ²=5,306, df=1, αξία p=0,031). Όσο για τους ασθενείς που έκαναν χρήση κρακ, το ποσοστό τους που ενεπλάκη στη θεραπεία, ήταν μικρότερο απ’ όσους έκαναν χρήση κοκαΐνης σε σκόνη. (Πίνακας 2)
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΘΗΚΑΝ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟ ΤΟΥΣ ΜΕ ΤΗΝ ΕΞΑΡΤΗΜΕΝΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ΕΜΠΛΟΚΗ.
*Σημαντική αξία p<0,05.
| Μεταβλητή | Μη εμπλοκή | εμπλοκή | ||||||||||||||||||||||
| Μέσος όρος | Sd | Μέσος όρος | Sd | Στατιστικός έλεγχος | N | Τιμή p | ||||||||||||||||||
Ηλικία |
29,84 | 7,68 | 31,32 | 7,99 | Mann- Whitney U = | 107 | 0,502 | |||||||||||||||||
| Ημέρες αναμονής | 7,24 | 3,40 | 7,53 | 4,12 | Mann- Whitney U | 104 | 0,728 | |||||||||||||||||
| Ημερήσια ποσότητα χρήσης | 103 | 74,5 | 106 | 105 | Mann- Whitney U | 85 | 0,743 | |||||||||||||||||
| Ημέρες χρήσης τον τελευταίο μήνα | 19 | 11 | 17 | 10 | Mann- Whitney U | 87 | 0,396 | |||||||||||||||||
| Χρόνια χρήσης παράνομων ναρκωτικών ουσιών | 9,79 | 6,962 | 11,39 | 8,01 | Mann- Whitney U | 76 | 0,498 | |||||||||||||||||
Ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ |
7 | 10 | 11 | 11 | Mann- Whitney U | 91 | 0,182 | |||||||||||||||||
N |
% |
N |
% | df | ||||||||||||||||||||
| Φύλο | c² | 108 | 1 | 1,000 | ||||||||||||||||||||
| Άντρες | 25 | 29,8 | 59 | 70,2 | 84 | |||||||||||||||||||
| Γυναίκες | 7 | 29,2 | 17 | 70,8 | 14 | |||||||||||||||||||
| c² | 106 | 1 | 0,031* | |||||||||||||||||||||
| Κοκαϊνη σκόνη | 2 | 9,5 | 19 | 90,5 | 21 | |||||||||||||||||||
| Κρακ | 30 | 35,3 | 55 | 64,7 | 85 | |||||||||||||||||||
| Τρόπος χορήγησης | c² | 106 | 1 | 0,053 | ||||||||||||||||||||
| Εισπνοή | 2 | 10,5 | 17 | 89,5 | 19 | |||||||||||||||||||
| Κάπνισμα | 30 | 34,5 | 57 | 65,5 | 87 | |||||||||||||||||||
| Χρήση πολλαπλών ουσιών | c² | 90 | 1 | 1,000 | ||||||||||||||||||||
| Καμία χρήση | 12 | 29,3 | 29 | 70,7 | 41 | |||||||||||||||||||
| Χρήση | 14 | 28,6 | 35 | 71,4 | 49 | |||||||||||||||||||
| Γονική κατάσταση | c² | 90 | 1 | 0,094 | ||||||||||||||||||||
| Άτεκνος/έγκυος | 21 | 36,8 | 36 | 63,2 | 57 | |||||||||||||||||||
| Με τέκνα/έγκυος | 6 | 18,2 | 27 | 81,8 | 33 | |||||||||||||||||||
| Κατάσταση σωματικής υγείας | c² | 90 | 1 | 1,000 | ||||||||||||||||||||
| Χωρίς προβλήματα | 19 | 29,7 | 45 | 70,3 | 64 | |||||||||||||||||||
| Με προβλήματα | 8 | 30,8 | 18 | 69,2 | 26 | |||||||||||||||||||
| Κατάσταση ψυχικής υγείας | c² | 90 | 1 | 1,000 | ||||||||||||||||||||
| Χωρίς ιστορικό | 17 | 30,9 | 38 | 69,1 | 55 | |||||||||||||||||||
| Με ιστορικό | 10 | 28,6 | 25 | 71,4 | 35 | |||||||||||||||||||
| Προηγούμενες θεραπείες | c² | 90 | 1 | 0,345 | ||||||||||||||||||||
| Καμία | 14 | 25,5 | 41 | 74.5 | 55 | |||||||||||||||||||
| Θεραπείες | 13 | 37,1 | 22 | 62.9 | 35 | |||||||||||||||||||
| Δικανικό ιστορικό | c² | 90 | 1 | 0,626 | ||||||||||||||||||||
| Χωρίς ιστορικό | 20 | 31,7 | 43 | 68.3 | 63 | |||||||||||||||||||
| Με ιστορικό | 7 | 25,9 | 20 | 74.1 | 27 | |||||||||||||||||||
| Συμπεριφορά χρήσης ενέσεων | Fisher’s Exact | 90 | 0,159 | |||||||||||||||||||||
| Χωρίς ιστορικό | 22 | 27,5 | 58 | 72.5 | 80 | |||||||||||||||||||
| Με ιστορικό | 5 | 50 | 5 | 50 | 10 | |||||||||||||||||||
| Συμπεριφορά μοιράσματος | Fisher’s Exact | 90 | 1,000 | |||||||||||||||||||||
| Χωρίς ιστορικό | 26 | 30,2 | 60 | 69.8 | 86 | |||||||||||||||||||
| Με ιστορικό | 1 | 25 | 3 | 75 | 4 | |||||||||||||||||||
| Εθνικότητα | Fisher’s Exact | 105 | 1,000 | |||||||||||||||||||||
| Αγγλική / Ευρωπαϊκή | 17 | 29,3 | 41 | 70.7 | 58 | |||||||||||||||||||
| Αφρικάνικη / Καραϊβική | 12 | 30.8 | 27 | 69.2 | 39 | |||||||||||||||||||
| Άλλη | 2 | 25 | 6 | 75 | 8 | |||||||||||||||||||
| Πηγή παραπομπής |
Fisher’s Exact |
95 | 0.660 | |||||||||||||||||||||
| Ιδ. πρωτοβουλία | 23 | 34,8 | 43 | 65.2 | 66 | |||||||||||||||||||
| Παθολόγος | 2 | 16,7 | 10 | 83.3 | 12 | |||||||||||||||||||
| Ψυχίατρος | 3 | 23,1 | 10 | 76.9 | 13 | |||||||||||||||||||
| Μη Νομοθετική | 1 | 25 | 3 | 75 | 4 | |||||||||||||||||||
Χαρακτηριστικά ασθενών & πρόγνωση εμπλοκής στη θεραπεία
Στην πρώτη εξαρτημένη μεταβλητή της εμπλοκής, έπειτα από μια σειρά αναλύσεων Λειτουργικής Παλινδρόμησης, βρήκαμε ότι μόνο τα χαρακτηριστικά του ασθενή που αφορούν τον τύπο της κοκαΐνης που αναφέρθηκε ως κύρια ουσία χρήσης, είχαν στατιστικά σημαντικό συσχετισμό (OR=0,193, αξία p=0,034, ΔΕ 95%=0,042, 0,885) με εμπλοκή. (Πίνακας 3).
Πίνακας 3. Μοντέλα Απλής Λογαριθμικής Παλινδρόμησης για την Εμπλοκή.
*Σημαντική αξία p< 0,05.
| Απλή Λογαριθμική Παλινδρόμηση | ||||
| Μεταβλητή | OR | 95% ΔΕ | αξία p | |
| Ηλικία | 1,025 | 0,970 | 1,083 | 0,375 |
| Φύλο | 1,029 | 0,380 | 2,788 | 0,955 |
| Βασική εθνικότητα | df 2 | 0,947 | ||
| Εθν. (1) Αγγλική / Ευρωπαϊκή | 0,804 | 0,147 | 4,389 | 0,801 |
| Ενθ.(2)Αφρικανική/Καραϊβική | 0,750 | 0,132 | 4,268 | 0,746 |
| Κύρια ουσία χρήσης | 0,193 | 0,042 | 0,885 | 0,034* |
| Ημερήσια ποσότητα | 1,000 | 0,995 | 1,000 | 0,898 |
| Ημέρες χρήσης προηγ. μήνα | 0,979 | 0,935 | 1,024 | 0,349 |
| Χρόνια χρήσης παρ. ναρ. ους. | 1,032 | 0,960 | 1,110 | 0,389 |
| Ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ | 1,035 | 0,988 | 1,083 | 0,145 |
| Ημέρες αναμονής | 1,020 | 0,912 | 1,140 | 0,732 |
| Βασική πηγή παραπομπής | df 1 | 0,575 | ||
| Π. παραπομπής (1)ιδ. πρωτοβ. | 0,623 | 0,061 | 6,336 | 0,689 |
| Π. παραπομπής (2) παθολόγος | 1,666 | 0,109 | 25,428 | 0,713 |
| Π. παραπομπής (3) ψυχίατρος | 1,111 | 0,082 | 15,036 | 0,937 |
| Τρόπος χορήγησης | 0,224 | 0,048 | 1,033 | 0,055 |
| Χρήση πολλαπλών ουσιών | 1,034 | 0,414 | 2,582 | 0,942 |
| Γονική κατάσταση | 2,625 | 0,932 | 7,392 | 0,068 |
| Σωματική υγεία | 0,950 | 0,353 | 2,558 | 0,919 |
| Ψυχική υγεία | 1,118 | 0,441 | 2,835 | 0,814 |
| Προηγούμενες θεραπείες | 0,578 | 0,231 | 1,444 | 0,240 |
| Δικανικό ιστορικό | 1,329 | 0,483 | 3,653 | 0,581 |
| Ιστορικό εναίσιμης χρήσης | 0,379 | 0,100 | 1,439 | 0,154 |
| Ιστορικό μοιράσματος | 1,300 | 0,129 | 13,090 | 0,824 |
Κύρια ουσία κατάχρησης, προσαρμοσμένη για τα δημογραφικά χαρακτηριστικά & την εμπλοκή στη θεραπεία
Δημιουργήθηκε ένα μοντέλο Πολλαπλής Λογαριθμικής Παλινδρόμησης για την περαιτέρω εξέταση της σταθερότητας της επίδρασης της ανεξάρτητης μεταβλητής «κύρια ουσία κατάχρησης» στην εξαρτημένη μεταβλητή «εμπλοκή». Μετά την προσαρμογή για τις δημογραφικές μεταβλητές, η μεταβλητή «κύρια ουσία κατάχρησης» διατήρησε τη σημασία της επίδρασής της στην εξαρτημένη μεταβλητή (OR=0,178, αξία p=0,034, ΔΕ 95%=0,036, 0,875). Το τελευταίο μοντέλο μας είχε μια προγνωστική αξία για την τελική εμπλοκή, που έδειξε ότι οι ασθενείς που έκαναν χρήση κρακ ως κύρια ουσία κατάχρησης, είναι κατά 0,178 φορές λιγότερο πιθανό να εμπλακούν στην θεραπεία, ανεξαρτήτως από την ηλικία, το φύλο και την εθνικότητά τους, από αυτούς που κάνουν χρήση κοκαΐνης σε σκόνη (Πίνακας 4).
ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΜΟΝΤΕΛΟ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΛΟΓΑΡΙΘΜΙΚΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΜΠΛΟΚΗ.
*Σημαντική αξία p< 0,05.
| Πολλαπλή Λογαριθμική Παλινδρόμηση | ||||
| Μεταβλητή | Προσαρμοσμένη OR | ΔΕ 95% | αξία p | |
| Ηλικία | 1,023 | 0,965 | 1,085 | 0,443 |
| Φύλο | 1,100 | 0,388 | 3,121 | 0,858 |
| Βασική εθνικότητα | df 2 | 0,654 | ||
| Εθν. (1) Αγγλική/Ευρωπαϊκή | 0,615 | 0,106 | 3,586 | 0,589 |
| Εθ.(2)Αφρικάνικη/
Καραϊβική |
0,929 | 0,152 | 5,685 | 0,937 |
| Κύρια ουσία χρήσης | 0,178 | 0,036 | 0,875 | 0,034* |
Κανένα από τα χαρακτηριστικά των ασθενών που εξετάστηκαν δεν αποδείχθηκε ότι προβλέπει τη συνέχιση της θεραπείας.
ΑΝΑΛΥΣΗ
Χαρακτηριστικά ασθενούς & εμπλοκή
Από τη στατιστική μας ανάλυση, το μοναδικό χαρακτηριστικό που αποδείχθηκε στατιστικά σημαντικό στην πρόβλεψη της εμπλοκής στη θεραπεία, ανεξαρτήτως από τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, ήταν η μορφή της κοκαΐνης που χρησιμοποιείται (σκόνη ή κρακ). Σε όλα τα βήματα της ανάλυσής μας, η μεταβλητή αυτή παρέμεινε σημαντικά σχετιζόμενη με την εμπλοκή στη θεραπεία. Απ’ αυτό το στοιχείο μπορούμε να συμπεράνουμε ότι οι ασθενείς που ανέφεραν το κρακ ως κύρια ουσία κατάχρησης, έχουν λιγότερες πιθανότητες να εμπλακούν στη θεραπεία (OR=0,178-95% ΔΕ=0,036-0,875) ασχέτως από την ηλικία, το φύλο και τον εθνικό προσανατολισμό τους, αντίθετα με όσους ανέφεραν ως κύρια ουσία χρήσης την κοκαΐνη σε σκόνη και είναι 5,5 φορές πιθανότερο να εμπλακούν στη θεραπεία.
Σε άλλες μελέτες που εξετάζουν την «εμπλοκή» και την «παραμονή» στη θεραπεία, οι ορισμοί των μεταβλητών αυτών διαφέρουν, ιδιαίτερα όταν θεωρείται ότι περιγράφουν το ίδιο αντικείμενο. Η εμπλοκή συχνά περιλαμβάνεται στο σύνολο της παραμονής, ως μέρος ή βαθμός αυτής. Επίσης, ο διαχωρισμός μεταξύ κρακ και κοκαΐνης σε σκόνη, σπάνια λαμβάνεται υπόψη. Έχοντας αυτά ως δεδομένα, θα χρησιμοποιήσουμε μελέτες που απευθύνονται σε τουλάχιστον έναν από τους παραπάνω διαχωρισμούς ως σημείο αναφοράς για την παρακάτω ανάλυσή μας.
Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν στη μελέτη που διεξήγαγαν οι Rowan-Szal κ.ά., (2000). Οι ερευνητές που εξέτασαν χρήστες κοκαΐνης (n=900) από 13 διαφορετικά μακροχρόνια κλειστά προγράμματα, ασχολήθηκαν με τη διαφορά μεταξύ της χρήσης του κρακ και της κοκαΐνης σε σκόνη. Οι χρήστες κρακ είχαν χαμηλότερα ποσοστά παραμονής από τους υπόλοιπους χρήστες. Το στοιχείο αυτό μπορεί να εξηγηθεί, αν υποθέσουμε ότι το κρακ σχετίζεται με περισσότερο χαώδεις τρόπους ζωής από τη χρήση κοκαΐνης σε σκόνη και ότι αυτό αντικατοπτρίζεται και στη θεραπεία. Η μελέτη των Kleinmam κ.ά., (1992) ωστόσο, εξέτασε την παραμονή σε χρήστες κοκαΐνης (n=148) σε εξωτερικό ψυχοθεραπευτικό κέντρο και δεν ανέφερε συσχετισμό μεταξύ των χρηστών κρακ / κοκαΐνης σε σκόνη και των αποτελεσμάτων στην παραμονή στη θεραπεία. Οι διαφορές αυτές αιτιολογούνται από τους σχεδιασμούς των μελετών (όπως είναι οι διαφορετικοί χώροι θεραπείας στους οποίους διενεργήθηκε κάθε μελέτη), που μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα των μελετών. Άλλες πολιτισμικές, εκπαιδευτικές, κοινωνικές, οικονομικές και λοιπές παράμετροι που μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των πληθυσμών των δειγμάτων, πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη. Οι ομοιότητες μπορούν να εξηγηθούν σύμφωνα με τις χρονολογικές περιόδους στις οποίες διενεργήθηκαν οι μελέτες, καθώς οι τάσεις για κατάχρηση ουσιών κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων ενδέχεται να μοιάζουν κι αυτό να αντικατοπτρίζεται στη θεραπεία. Μπορεί επίσης να σημειωθεί ότι στις δύο τελευταίες μελέτες, η χρήση κρακ αναφέρεται αρνητικά σχετιζόμενη με την παραμονή στη θεραπεία στη μελέτη του Rowan-Szal’s και με την εμπλοκή στη δική μας μελέτη.
Από τα παραπάνω προκύπτουν αρκετά ενδιαφέροντα ερωτήματα. Καλύπτουν οι θεραπευτικές υπηρεσίες επαρκώς τους χρήστες κρακ; Ποιοι άλλοι παράγοντες (κίνητρα, κοινωνικοί, οικονομικοί, εργασιακοί, πολιτισμικοί) ενδέχεται να σχετίζονται με τους χρήστες κρακ και την αντίδρασή τους στη θεραπεία; Σίγουρα αυτές οι ερωτήσεις θα εξεταστούν σε επόμενες μελέτες, καθώς η διαθεσιμότητα του κρακ και η χρήση του εμφανίζουν αυξητικές τάσεις στο Ηνωμένο Βασίλειο, με σημαντικά ποσοστά επιπλοκών στο άτομο και στη κοινωνία, που περιλαμβάνουν ιατρικά και ψυχιατρικά προβλήματα, θανάτους, ανωμαλίες σε παιδιά που γεννιούνται από μητέρες που κάνουν χρήση κρακ και βίαια εγκλήματα (Strang, κ.ά., 1993 – Withers, κ.ά., 1995 – Donmall κ.ά., 1995). Από τη μελέτη μας προκύπτει ο αρνητικός συσχετισμός μεταξύ της χρήσης κρακ και της εμπλοκής στη θεραπεία, ως μια νέα, προβληματική όψη στο χώρο της θεραπείας.
ΕΜΠΛΟΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΜΟΝΗ
Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, τα συνολικά ποσοστά παραμονής που εμφανίστηκαν στη μελέτη μας, μοιάζουν με αυτά που αναφέρθηκαν από άλλες μελέτες, καθώς το 75% του δείγματος αποχώρησε από τα πρώτα ακόμη στάδια της θεραπείας και μόνο το 25% συνέχισαν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (Kleinman κ.ά., 1992, Hoffman κ.ά., 1994, Siqueland κ.ά., 1998, 2002). Τα ποσοστά παραμονής στη θεραπεία εμφανίζονται ελαφρώς διαφορετικά στη μελέτη μας και αφορούν το 70,4% των ασθενών που ενεπλάκησαν στη θεραπεία, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό που αναφέρθηκε στη μελέτη του Kleinman’s, κ.ά., 1992, δεν ξεπερνάει το 58%. Στη μελέτη του Siqueland’s, κ.ά., 2002, μόνο ένα ποσοστό της τάξης του 50% αναφέρει ότι παρευρέθηκε στην πρώτη συνεδρία.
Περιορισμοί της μελέτης
Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δύσκολα γενικοποιούνται σε ολόκληρο τον πληθυσμό που κάνει κατάχρηση κοκαΐνης στο Ηνωμένο Βασίλειο, ή ακόμη και σε αυτούς τους χρήστες που αποζητούν θεραπεία. Αυτό συμβαίνει επειδή το δείγμα δεν επιλέχθηκε τυχαία από τον συνολικό πληθυσμό των χρηστών κοκαΐνης στο Ηνωμένο Βασίλειο ή από όλους τους χρήστες κοκαΐνης που ζητούν θεραπεία. Παρότι ο σχεδιασμός της μελέτης μας και η στατιστική μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε είχαν ως στόχο να αποφευχθούν ζητήματα στατιστικής απόκλισης επιλογής και σφαλμάτων τύπου IΙ, θα πρέπει να συνυπολογιστεί ο περίπλοκος ρόλος παραγόντων των ασθενών όπως είναι η εργασία, η κατάσταση ζωής και τα κίνητρά τους (στοιχεία που δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη) καθώς επίσης και ζητήματα ποιότητας των στοιχείων που μπορεί να συνέβαλαν σε στατιστικές αποκλίσεις πληροφοριών.
Αποτελέσματα της μελέτης
Το εύρημα της παρούσας μελέτης, σύμφωνα με το οποίο οι χρήστες κρακ έχουν λιγότερες πιθανότητες να εμπλακούν στη θεραπεία καθώς παρατηρούνται μεγαλύτερα ποσοστά αποχωρήσεων στα αρχικά στάδια της αγωγής, μπορεί να δηλώνει ότι οι υπάρχουσες υπηρεσίες που παρέχονται δεν ικανοποιούν και δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών. Τα θέματα αυτά θα πρέπει να αναλυθούν σε επόμενες έρευνες με εναλλακτικούς σχεδιασμούς, όπως είναι δηλαδή οι μελέτες προοπτικής και οι ποιοτικές, συμπεριλαμβάνοντας ένα ευρύτερο φάσμα παραγόντων και μεγαλύτερο δείγμα από διάφορες πηγές.
Προτείνεται ένας αριθμός παρεμβάσεων σχετικά με τη βελτίωση των παρεχόμενων σήμερα υπηρεσιών. Στις παρεμβάσεις αυτές μπορούν να περιληφθούν η αύξηση της συχνότητας των θεραπευτικών συνεδριών που παρέχονται στα αρχικά στάδια (Hoffman, κ.ά., 1994), η απασχόληση εξειδικευμένου προσωπικού (Siqueland, κ.ά.,1998) η επιλεκτική συνταγογράφηση φαρμάκων (Gawin, κ.ά., 1989, Carrol, κ.ά., 1994), η εμπλοκή των συντρόφων των χρηστών στη θεραπεία, η χρήση ευρύτερης ποικιλίας ψυχοθεραπευτικών στοιχείων και εναλλακτικών αγωγών (Higgins, κ.ά., 1994). Η εφαρμογή μιας περισσότερο εκλεκτικής θεραπευτικής προσέγγισης ενδέχεται να επηρεάσει θετικά τα αρχικά συνολικά ποσοστά παραμονής, ενισχύοντας την ικανότητα να αντιμετωπίζονται διαφορετικά περιστατικά και να ικανοποιούνται συγκεκριμένες ανάγκες του κάθε ασθενή.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Στη διεθνή βιβλιογραφία, τα χαρακτηριστικά του χρήστη κοκαΐνης εμφανίζονται να διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην εμπλοκή και στην παραμονή στη θεραπεία. Στη μελέτη μας διαπιστώσαμε ότι οι χρήστες κρακ έχουν λιγότερες πιθανότητες να εμπλακούν στη θεραπεία απ’ ό,τι οι χρήστες κοκαΐνης σε σκόνη, ασχέτως από την ηλικία, το φύλο και την εθνικότητά τους. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να εξεταστεί αυτό το θέμα, αναλύοντας θέματα της θεραπείας και ατομικά χαρακτηριστικά που δεν συμπεριλήφθηκαν στη συγκεκριμένη μελέτη, καθώς επίσης και ένα μεγαλύτερο δείγμα από μια επιλογή πηγών, που να περιλαμβάνει όσους δεν ήρθαν σε επαφή με την υπηρεσία. Η θεραπεία της κατάχρησης κοκαΐνης και της εξάρτησης από αυτήν προβάλλει σαν δύσκολη προσπάθεια, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τις υπηρεσίες. Μεγάλοι αριθμοί αποχωρήσεων αναφέρονται διεθνώς, ειδικά στα πρώτα στάδια της θεραπείας. Επίσης, δεν υπάρχει κάποια ισχύουσα φαρμακολογική αγωγή για την κατάχρηση κοκαΐνης. Έτσι, οι υπηρεσίες πρέπει να χρησιμοποιούν επιλεκτικά όλες τις διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις που τους προσφέρονται, για να ενισχύουν την εμπλοκή και την παραμονή των ασθενών στη θεραπεία.
1Νικος Σπηλιοπουλος MSc ΚΕ.Θ.Ε.Α.
2Dr Luke Mitcheson, Κλινικος Ψυχολογος, Maudsley, NHS Trust
3Dr Michael Kelleher, Κλινικος Εκπαιδευτικος Συνεργατης
Βιβλιογραφικές αναφορές
BENOWITZ, N. (1993). Clinical pharmacology and toxicology of cocaine. Pharmacological Toxicology, 72, 3-12. Cited in: Kalpana, I. Nathan, William H. Bresnik & Steven L. Batki. Cocaine abuse and Dependence: Approaches to Management. CNS Drugs.1998, 10 (1), 43-59.
CARROLL, K.M., ROUNSAVILLE, B.J., & GAWIN, F.H. (1991) A Comparative Trial of Psychotherapies for Ambulatory Cocaine Abusers: Relapse Prevention and Interpersonal Psychotherapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17,229-247.
CARROLL, K.M., ROUNSAVILLE, B.J., GORDON, L.T., NICH, C., JATLOW, P., BISIGHINI, R.M. & GAWIN, F.H., (1994). Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 51, 177-187.
CRITS-CHRISTOPH, P., SIQUELAND, L., BLAINE, J., FRANK, A., LUBORSKY, L., ONKEN, L., MUENZ, L., THASE, M., WEISS, R., GASTFRIEND, D., WOODY, G., BARBER, J., BUTLER, S., DALEY, D., SALLOUM, I.M., BISHOP, S., LIS, J., MERCER, D., NAJAVITS, L., BECK, A. and MORAS, K., 1997. The NIDA Collaborative Cocaine Treatment Study: rationale and methods. Archives of General Psychiatry, 54, 721-726.
DEPARTMENT OF HEALTH UK. Statistics from the Regional Drug Misuse Databases for six months ending March 2001, Statistical Bulletin 2002/07. London: Department of Health, 2002) Table: 3a, 3b, 4, 5, 6.
DONMALL, M., SEIVEWRIGHT, N., DOUGLAS, J., DRAYCOTT, T. & MILLAR, T. (1995) The Effectiveness of Treatments Offered to Cocaine/Crack Users. National Cocaine Treatment Study. Report to the Task Force. University of Manchester Drug Misuse Research Unit & Community Health, Sheffield NHS Trust. http://www.medicine.man.ac.uk/epidem/dmru/
EDWARDS, G. (1983). Drugs and drug dependence. In: EDWARDS, G., ASIF, A. & JAFFE, J., eds. Drug use and misuse: cultural perspectives, Beckenham, Kent: Croom Helm, ,7-17. Cited in: STRANG J. et al. (1998). Route of drug use and its implications for drug effect, risk of dependence and health consequences, Review. Drug and Alcohol Review, 17, 197-211.
FESTINGER, D.S., LAMB, R.J., KIRBY, K.C. & MARLOWE, D.B., (1996). The accelerated intake: a method of increasing initial attendance to outpatient cocaine treatment. Journal of Applied Behavioural Analysis. 29 , 387-389.
FESTINGER, D.S., LAMB, R.J., KOUNTZ, M.R. & KIRBY, K.C., (1995). Pretreatment dropout as a function of treatment delay and client variables. Addictive Behaviour, 20 , 111-115.
FOX, S.B. (1997). Development of a therapeutic vaccine for the treatment of cocaine addiction. Drug and Alcohol Dependence,48, 153-158.
GAINEY, R.R., WELLS, E.A., HAWKINS, J.D., & CATALANO, R.F. (1993) Predicting treatment retention among cocaine users. International Journal of Addiction, 28,487-505.
GAWIN, F. H., & ELLINWOOD, E.H. (1988). Cocaine and other stimulants: Actions abuse and treatment. New England Journal of Medicine.318, 1173-1182 Cited in: McCance, E.F., NIDA Research Monograph, 1997,175:36-72.
GAWIN, F.H., KLEBER, H.D., BYCK, R., ROUNSAVILLE, B.J., KOSTEN, T.R., JATLOW, P.I. & MORGAN, C., (1989). Desipramine facilitation of initial cocaine abstinence. Archives of General Psychiatry. 46, 117-121.
GAWIN, F.H., & KLEBER HD (1986) Abstinence symptomatology and psychiatric diagnoses in cocaine abusers:clinical observations. Archives of General Psychiatry, 43, 107-113.
GAWIN, F. H., & ELLINWOOD, E.H. (1989). Cocaine dependence. Annual Review in Medicine.40:149-161. Cited in: McCance, E.F., NIDA Research Monograph, 1997,175,36-72.
HIGGINS, S.T., BUDNEY, A.J., BICKEL, W.K., FOERG, F.E., DONHAM, R. & BADGER, G.J. (1994). Incentives improve outcome in outpatient behavioural treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 51, 568-76.
HOFFMAN, J.A., CAUDILL, B.D., KOMAN, J.J., LUCKEY, J.W., FLYNN, P.M., A & HUBBARD, R.L. (1994). Comparative Cocaine Abuse Treatment Strategies: Enhancing Client Retention and Treatment Exposure. Journal of Addictive Disorders, 13,115-128.
KALPANA, I., NATHAN, WILLIAM, H. BRESNIK & STEVEN L. BATKI. (1998) Cocaine abuse and Dependence: Approaches to Management. CNS Drugs. 10 (1), 43-59).
KLEINMAN, P.H., KANG, S., LIPTON, D.S., WOODY, G.E., KEMP, J., & MILLMAN, R.B. (1992). Retention of Cocaine Abusers In Outpatient Psychotherapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 18, 29-43.
LIMA, M.S., REISSER A.A.P., SOARES, B.G.O., FARRELL, M. (2002) Antidepressants for cocaine dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software.
LIMA, M.S., REISSER A.A.P., SOARES, B.G.O., FARRELL, M. (2002) Carbamazepine for cocaine dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software.
LIMA, M.S., REISSER A.A.P., SOARES, B.G.O., FARRELL, M. (2002) Dopamine agonists for cocaine dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software.
MARK, S. COLD & NORMAN, S. MILLER. Cocaine (and Crack): Neurobiology. In: Lowinson, H. Joyce, et al.: Substance Abuse, 3rd edition, Baltimore, Maryland USA. Williams & Wilkins, 1997: 166-181)
MCCANCE-KATZ, E.F.,PRICE,L.H., KOSTEN, T.R., HAMEEDI, F., ROSEN, M.I, & JATLOW, P.I.(1993). Pharmacology, physiology and behavioral effects of cocaethylene in humans. ACNP Annual Meeting Abstracts,237
MCCANCE, E. F. (1997). Overview of potential treatment medications for cocaine dependence., NIDA Research Monograph, 175,36-72.
RAMSAY, M., BAKER, P., GOULDEN, C., CLARE SHARP, C., & SONDHI, A., (2001). Drug misuse declared in 2000:results from the British Crime Survey. Home Office Research Study 224,Home Office Research, Development and Statistics Directorate, September:(p16-35) http://www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs/hors224.pdf
ROWAN-SZAL, G. A., JOE, G. W., & SIMPSON, D. D. (2000). Treatment retention of crack and cocaine users in a national sample of long term residential clients. Addiction Research, 8, 51-64.
SEIVEWRIGHT, N. (2000). Community treatment of drug misuse: more than methadone, Cambridge University Press, Cambridge UK, 121-122.
SIQUELAND, L., CRITS-CHRISTOPH, P., FRANK, A., DALEY, D., WEISS, R., CHITTAMS, J., BLAINE, J. & LUBORSKY, L. (1998). Predictors of Dropout from Psychosocial Treatment of Cocaine Dependence. Drug and Alcohol Dependence, 52, 1-13.
SIQUELAND, L., CRITS-CHRISTOPH, P., GALLOP, B., GASTFRIEND, D., LIS, J., FRANK, A., GRIFFIN, M., BLAINE, J.& LUBORSKY, L. (2002). Who starts treatment: engagement in the NIDA collaborative cocaine treatment study. American Journal on Addictions:, 11, 10-23.
STRANG, J., BEARN, J., FARRELL, M., FINCH, E., GOSSOP, M., GRIFFITHS, P., MARSDEN, J. & WOLFF, K. (1998). Route of Drug Use and its Implications for Drug Effect, risk of Dependence and Health Consequences. Drug and Alcohol Reviews:, 17 (2), p.197-211.
STRANG, J., JOHNS, A. & CAAN, W. (1993). Cocaine in the UK – 1991. British Journal of Psychiatry, 162, 1-13
UNITED NATIONS OFFICE FOR DRUG CONTRO AND DRUG PREVENTION, Global Illicit Drug Trends 2002. United Nations International Drug Control Program, New York,2002.
http://www.undcp.org/adhoc/report_2002-06-26_1/report_2002-06-26_1.pdf.
VEREBY, K. & GOLD, M. (1988). From coca leaves to crack: the effects of dose and routes of administration in abuse liability. Psychiatry Annals, 18, 513-520.
WEDDINGTON, W.W., BROWN, B.S., HAERTZEN, C.A., CONE, E.J., DAX, E.M., HERNING, R.I. & MICHAELSON, B.S. (1990). Changes in Mood, Craving, and Sleep During Short-term Abstinence Reported by Male Cocaine Addicts. Archives of General Psychiatry 47, 861-868.
WITHERS, N.W., PULVIRENTI, L., KOOB, G.F. & GILLIN, J.C. (1995). Cocaine Abuse and Dependence. Journal of Clinical Psychopharmacology, 15, 63-78.
