Τι έχουν δείξει οι έρευνες δύο δεκαετιών σχετικά με τις αρνητικές επιδράσεις από την ψυχαγωγική χρήση κάνναβης;*

 

Wayne Hall*1,2,3

DOI: https://doi.org/10.57160/LEAZ1529

Απόδοση στα ελληνικά Τζίνη Χριστοφίλη

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Στόχοι Να διερευνηθούν οι αλλαγές των στοιχείων σχετικά με τις αρνητικές επιδράσεις της κάνναβης από το 1993.

Μεθοδολογία Σύγκριση στοιχείων από το 1993 με τα στοιχεία και τις ερμηνείες των ίδιων στοιχείων υγείας το 2013.

Αποτελέσματα Έρευνες των τελευταίων 20 ετών έχουν δείξει ότι η οδήγηση υπό την επήρεια κάνναβης ουσιαστικά διπλασιάζει τις πιθανότητες ατυχήματος ενώ ένας στους δέκα συστηματικούς χρήστες κάνναβης οδηγείται σε εξάρτηση. Η συστηματική χρήση κάνναβης στην εφηβεία διπλασιάζει τον κίνδυνο διακοπής του σχολείου και την εμφάνιση γνωσιακών δυσκολιών και ψύχωσης στην ενηλικίωση. Επίσης, η συστηματική χρήση κάνναβης στην εφηβεία συσχετίζεται πολύ με τη χρήση άλλων παράνομων ουσιών. Αυτοί οι συσχετισμοί διατηρούνται ακόμη και μετά τον έλεγχο για άλλες πιθανές μεταβλητές σύγχυσης σε μακρόχρονες μελέτες. Αυτό υποδηλώνει ότι η χρήση κάνναβης συμβάλει σημαντικά σε αυτά τα αποτελέσματα, παρόλο που ορισμένοι ερευνητές εξακολουθούν να υποστηρίζουν ότι αυτές οι σχέσεις μπορεί να εξηγηθούν από κοινά αίτια ή παράγοντες κινδύνου. Το κάπνισμα της κάνναβης επίσης πιθανά αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων στους μεσήλικες, όμως η επίδρασή του στην αναπνευστική λειτουργία και τον καρκίνο του αναπνευστικού παραμένει ασαφής, καθώς οι περισσότεροι χρήστες κάνναβης κάπνιζαν ή εξακολουθούν να καπνίζουν καπνό.

Συμπεράσματα Η βιβλιογραφία επιδημιολογικών μελετών των τελευταίων 20 ετών δείχνει ότι η χρήση κάνναβης αυξάνει τον κίνδυνο ατυχήματος και μπορεί να οδηγήσει σε εξάρτηση. Επίσης έχουν αναδειχθεί σταθεροί συσχετισμοί μεταξύ της χρήσης κάνναβης και των χαμηλών ψυχοκοινωνικών αποτελεσμάτων και της ψυχικής υγείας στην ενηλικίωση.

Λέξεις Κλειδιά Κάνναβη, εξάρτηση, βλάβες σχετικά με τη χρήση, επιδημιολογία, κίνδυνοι για την υγεία, ψυχική υγεία.

Το άρθρο παρουσιάστηκε στο Διεθνές Συμπόσιο για την Πολιτική για τα Ναρκωτικά με τίτλο: Through the Maze: Cannabis and Health, στο Όκλαντ, της Νέας Ζηλανδίας, το Νοέμβριο του 2013.

ΓΙΑ ΠΟΙΟ ΛΟΓΟ ΑΝΗΣΥΧΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΓΩΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΚΑΝΝΑΒΗΣ;

Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μισού αιώνα, η ψυχαγωγική χρήση της κάνναβης έχει γίνει τόσο συνηθισμένη για τους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες σχεδόν όσο και η χρήση καπνού. Από τότε που αναφέρθηκε για πρώτη φορά η ψυχαγωγική χρήση της κάνναβης, 40 χρόνια πριν, στις Ηνωμένες Πολιτείες, έχει εξαπλωθεί σε ολόκληρο τον κόσμο σε άλλες αναπτυγμένες χώρες και πιο πρόσφατα στις χαμηλού και μέσου εισοδήματος χώρες [1, 2].

Η επίδραση που αναζητούν οι χρήστες κάνναβης –η ευφορία και η βελτίωση της κοινωνικοποίησης- φαίνεται να προκαλείται πρωταρχικά από την ουσία δέλτα-9-τετραϋδροκανναβινολη (THC) [3]. Η επίδραση της THC μπορεί να επηρεάζεται από την κανναβιδιόλη (CBD), ένα μη ψυχοδραστικό κανναβινοειδές που βρίσκεται σε πολλά προϊόντα της κάνναβης [3]. Η περιεκτικότητα σε THC είναι υψηλότερη στις ανθισμένες κορφές του φυτού. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών, η περιεκτικότητα της κάνναβης σε THC αυξήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες από <2% το 1980 σε 8,5% το 2006 [4]. Η περιεκτικότητα σε THC αυξήθηκε επίσης στην Ολλανδία και πιθανά και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες [5].

Η κάνναβης συνήθως καπνίζεται σε «τσιγαριλίκι» ή με πίπα νερού (ορισμένες φορές μαζί με καπνό) γιατί το κάπνισμα είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος να επιτευχθούν τα επιθυμητά ψυχοδραστικά αποτελέσματα [3]. Μια δόση 2–3 mg από THC θα επιφέρει «φτιάξιμο» στον περιστασιακό χρήστη που συνήθως μοιράζονται ένα τσιγάρο με άλλους. Οι συστηματικοί χρήστες μπορεί να καπνίζουν έως τρία έως πέντε τσιγάρα κάνναβης την ημέρα [6].

Σε επιδημιολογικές μελέτες, ως «σοβαρή» ή «συστηματική» χρήση κάνναβης ορίζεται η καθημερινή ή σχεδόν καθημερινή χρήση [6]. Όταν αυτή η συνήθεια εξακολουθήσει χρόνια ή και δεκαετίες, μπορεί να προβλέψει αυξημένο κίνδυνο για πολλές από τις αρνητικές επιδράσεις που αποδίδονται στην κάνναβη και οι οποίες αναλύονται παρακάτω [6]. Στη συνέχεια του άρθρου αναλύονται οι αρνητικές επιδράσεις του καπνίσματος κάνναβης, ιδιαίτερα οι αρνητικές συνέπειες από το συστηματικό, συνήθως ημερήσιο κάπνισμα κάνναβης, εκτός εάν δηλώνεται κάτι διαφορετικό.

Η ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΑΣ ΣΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΥ 1993

Το 1993 υπήρχαν πολύ λίγες επιδημιολογικές μελέτες για τις επιδράσεις της κάνναβης στην υγεία. Η βιβλιογραφία έβριθε (i) μελετών με ζώα από το 1970 αναφορικά με την τοξικότητα, τις τερατογεννέσεις και καρκινογενέσεις από την κάνναβη και την THC, και (ii) εργαστηριακών μελετών σε ανθρώπους από τα τέλη της δεκαετίας 1970 και τις αρχές 1980 για τις επιδράσεις της παρατεταμένης χρήσης κάνναβης για περισσότερες από 7-35 ημέρες στην υγεία των φοιτητών. Ο αριθμός των κλινικών μελετών για τις αρνητικές επιδράσεις στην υγεία από τη σοβαρή χρήση κάνναβης την ίδια περίοδο ήταν πολύ μικρός [7, 8].

Στις αρχές της δεκαετίας της 1990 στην Αυστραλία (όπως και αλλού) υπήρχαν έντονα πολωμένες απόψεις σχετικά με τις αρνητικές επιδράσεις από την κάνναβη στην υγεία. Οι δημοσιευμένες εκτιμήσεις των περιορισμένων στοιχείων που υπάρχουν έχουν επηρεαστεί από την οπτική που επέλεξε ο εκάστοτε εκτιμητής να δει τις πολιτικές για την κάνναβη (αποποινικοποίηση ή νομιμοποίηση της προσωπικής χρήσης σε αντίθεση με την εντατική ενημέρωση του κοινού και τις καμπάνιες που αποτρέπουν από τη χρήση). Υιοθετήσαμε τις ακόλουθες πρακτικές για να μεγιστοποιήσουμε τις πιθανότητες η ανασκόπησή μας να θεωρηθεί αξιόπιστη από τους υποστηρικτές αυτών των διαφορετικών και ανταγωνιστικών δημόσιων πολιτικών σχετικά με τη χρήση κάνναβης.

Αρχικά, η Nadia Solowij, ο Jim Lemon και εγώ εφαρμόσαμε τα συνήθη κριτήρια για να καταλήξουμε σε αιτιακά συμπεράσματα σχετικά με τις επιπτώσεις στην υγεία οποιασδήποτε ουσίας και της κάνναβης. Αυτό σημαίνει ότι αναζητούσαμε: (i) επιδημιολογικά στοιχεία για οποιοδήποτε συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και τα αποτελέσματα στην υγεία σε μελέτες προοπτικής και μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου, (ii) στοιχεία ότι η αντίστροφη αιτιολογία ήταν μια αναξιόπιστη ερμηνεία (π.χ. στοιχεία από μελέτες προοπτικής ότι η χρήση κάνναβης προϋπήρχε του αποτελέσματος), (iii) στοιχεία από μελέτες προοπτικής που είχαν ελέγξει για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης (όπως χρήση άλλων ουσιών και χαρακτηριστικά στα οποία διέφεραν οι χρήστες κάνναβης με τους μη χρήστες), και (iv) κλινικά και εμπειρικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη βιολογική αξιοπιστία αιτιακού χαρακτήρα [9].

Κατά δεύτερον, προσδιορίσαμε τα κριτήρια που θα χρησιμοποιούσαμε συμπεραίνοντας ότι η κάνναβη ήταν πιθανή αιτία αρνητικών συνεπειών για την υγεία, δηλαδή αποδείξεις που έδιναν περισσότερες πιθανότητες η κάνναβη να είναι αίτιο αρνητικών συνεπειών για την υγεία. Όπως τονίσαμε, εάν αναζητούσαμε αδιαμφισβήτητα στοιχεία σε πολύ λίγα συμπεράσματα θα μπορούσαμε να καταλήξουμε. Εντοπίσαμε επίσης αρνητικές συνέπειες για την υγεία που έχρηζαν περαιτέρω διερεύνησης, π.χ. εάν τα στοιχεία που είχαμε για ζώα/ανθρώπους υποδείκνυαν συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης καθώς και μια αρνητική επίδραση για την υγεία η οποία να είναι βιολογικά αξιόπιστη.

Τρίτον, ήμασταν ανοιχτοί στο συμπέρασμα ότι η κάνναβη μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία δεδομένου ότι: έχει κοινή οδό χορήγησης όπως και ο καπνός π.χ. αναπνευστικά προβλήματα, ή ότι επιφέρει τα ίδια αποτελέσματα με τη χρήση αλκοόλ π.χ. κίνδυνος ατυχημάτων κατά την οδήγηση, και έχει την ίδια φαρμακολογική επίδραση με άλλες κατασταλτικές του ΚΝΣ ουσίες μακράς δράσης π.χ. τις βενζοδιαζεπίνες.

Τέταρτον, συγκρίναμε τις πιθανές αρνητικές συνέπειες που έχει η κάνναβη για την υγεία με τις γνωστές αρνητικές συνέπειες στην υγεία από το αλκοόλ και τον καπνό. Στοχεύαμε να το κάνουμε με τρόπο που να χρησιμοποιεί τα ίδια συμπερασματικά κριτήρια σχετικά με τις πιθανές αρνητικές συνέπειες που έχουν για την υγεία και οι τρεις ουσίες.

Στην ανάλυση που ακολουθεί εφαρμόστηκαν αυτά τα κριτήρια για τα πλέον ουσιαστικά ερευνητικά στοιχεία που συγκεντρώθηκαν τα τελευταία είκοσι χρόνια σχετικά με τις αρνητικές συνέπειες της κάνναβης στην υγεία. Για κάθε τύπο αρνητικής συνέπειας για την υγεία (i) γίνεται μια σύνοψη των συμπερασμάτων από το 1993, (ii) αναλύονται οι λόγοι για αυτά τα συμπεράσματα και (iii) συγκρίνονται τα συμπεράσματα του 1993 με τα πορίσματα που μπορούν να εξαχθούν το 2013. Η ανασκόπηση ξεκινάει με τις έντονες αρνητικές συνέπειες στην υγεία, αυτές που μπορεί να προκύψουν από ένα μεμονωμένο επεισόδιο τοξίκωσης με κάνναβη. Στη συνέχεια εξετάζονται οι αρνητικές συνέπειες στην υγεία και τις ψυχολογικές επιδράσεις της συστηματικής χρήσης κάνναβης για πολλά χρόνια και δεκαετίες.

ΕΝΤΟΝΕΣ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ

Το 1993 τα στοιχεία έδειχναν ότι ο κίνδυνος από θανατηφόρα υπερβολική δόση από τη χρήση κάνναβης είναι εξαιρετικά μικρός. Αυτό εξακολουθεί να αποτελεί αδιαμφισβήτητο συμπέρασμα καθώς η δόση THC που μπορεί να σκοτώσει ένα ποντίκι είναι εξαιρετικά υψηλή. Όπως έχει φανεί από μελέτες σε ζώα, η εκτιμώμενη δόση που οδηγεί σε θάνατο έναν άνθρωπο κυμαίνεται από 15 g [10] έως 70 g [3]. Αυτή η ποσότητα κάνναβης είναι πολύ υψηλότερη από ότι μπορεί να καταναλώσει ακόμη και ένα άτομο που κάνει πολύ υψηλή χρήση κάνναβης σε μια ημέρα [10]. Επίσης δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές σε μελέτες επιδημιολογίας για θανάτους από θανατηφόρες ποσότητες κάνναβης [11]. Ωστόσο έχουν αναφερθεί περιστατικά θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια σε κατά τα φαινόμενα υγιείς νεαρούς άνδρες αφού είχαν καπνίσει κάνναβη [12] αυτά περιγράφονται και αναλύονται στη συνέχεια στην παράγραφο «Επίδραση σε καρδιαγγειακές παθήσεις».

Το 1993 εντοπίστηκαν οι ακόλουθες αρνητικές συνέπειες από τη χρήση της κάνναβης: (i) αρνητικά βιώματα όπως άγχος, δυσφορία και παράνοια, ιδιαίτερα μεταξύ άμαθων στη χρήση ατόμων, (ii) γνωσιακές βλάβες, ιδιαίτερα σχετικά με την προσοχή και τη μνήμη, (ii) ψυχοκινητικές βλάβες που μπορεί να περιορίσουν την ικανότητα του ατόμου να οδηγήσει μηχανοκίνητο όχημα ενόσω βρίσκεται υπό την επήρεια, (iv) αυξημένο κίνδυνο ψυχωσικών συμπτωμάτων ειδικά για τα άτομα με προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό ψύχωσης και (v) σε περίπτωση χρήσης κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξημένο κίνδυνο λιποβαρών βρεφών.

Οι έντονες αρνητικές συνέπειες άγχους, πανικού και ψυχωσικών συμπτωμάτων εξακολουθούν να αναφέρονται ιδιαίτερα μεταξύ άμαθων στη χρήση ατόμων [6]. Κατά την τελευταία δεκαετία αυξήθηκε σημαντικά η παρουσία ατόμων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών στα νοσοκομεία των ΗΠΑ κατά τα οποία «εμπλέκεται» η κάνναβη [13]. Αυτό μπορεί να αντανακλά αύξηση των αρνητικών συνεπειών στα άμαθα άτομα καθώς ο μέσος όρος περιεκτικότητας σε THC στα προϊόντα κάνναβης έχει αυξηθεί, αυτό είναι ένα ζήτημα που αναλύεται διεξοδικότερα παρακάτω.

Αυτοκινητιστικά ατυχήματα και θάνατοι

Το 1993 ήταν σαφές από εργαστηριακές μελέτες ότι η κάνναβη και η THC προκαλούσαν βλάβες που σχετίζονταν με τη δόση, σε θέματα όπως ο χρόνος αντίδρασης, η επεξεργασία πληροφοριών, ο συντονισμός αντίληψης-κίνησης, οι κινητικές επιδόσεις, η προσοχή και η συμπεριφορά παρακολούθησης. Αυτό υποδήλωνε ότι η κάνναβη θα μπορούσε δυνητικά να αποτελεί αιτία οδικών ατυχημάτων εάν οι χρήστες οδηγούν υπό την επήρεια της ουσίας, κάτι που ωστόσο παραμένει ασαφές εάν ισχύει. Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε εξομοιωτές οδήγησης έδειξαν ότι οι χρήστες κάνναβης γνώριζαν τις επιπτώσεις από τη χρήση και αντιστάθμιζαν τους περιορισμούς επιβραδύνοντας την οδήγησή τους και υιοθετώντας λιγότερο επικίνδυνες συμπεριφορές. Παρόμοια ήταν τα ευρήματα από τις λίγες έρευνες που έχουν εξετάσει τις επιδράσεις της χρήσης κάνναβης στην οδήγηση στο δρόμο (βλ. [14] ανασκόπηση).

Το 1993, δημιουργήθηκαν πολύ σημαντικά προβλήματα στην ερμηνεία των ολιγάριθμων επιδημιολογικών ερευνών σχετικά με τη χρήση κάνναβης και τα θανατηφόρα ατυχήματα. Οι περισσότερες αναφορές αφορούσαν την ύπαρξη μεταβολιτών κάνναβης, κάτι που αποδείκνυε ότι είχε πραγματοποιηθεί χρήση κάνναβης τις ημέρες που προηγήθηκαν του ατυχήματος, ότι όμως ότι οι οδηγοί βρίσκονταν υπό την επήρεια την ώρα του ατυχήματος. Επιπλέον, σε πολλές από αυτές τις μελέτες ένα σημαντικό ποσοστό των οδηγών με κάνναβη στο αίμα είναι επίσης και υψηλά επίπεδα αλκοόλ, κάτι που καθιστούσε δύσκολο το διαχωρισμό μεταξύ των επιπτώσεων της κάνναβης και του αλκοόλ στο ατύχημα [9].

Την τελευταία δεκαετία καλύτερα σχεδιασμένες επιδημιολογικές μελέτες έχουν βρει ότι οι χρήστες κάνναβης που οδηγούν υπό την επήρεια της ουσίας ουσιαστικά διπλασιάζουν τον κίνδυνο να εμπλακούν σε οδικό ατύχημα. Οι Gerberich et al. [15], για παράδειγμα, βρήκαν ότι οι χρήστες κάνναβης είχαν υψηλότερα ποσοστά νοσηλείας από τραυματισμό από οποιαδήποτε αίτιο σε σύγκριση με τους πρώην χρήστες κάνναβης ή τους μη χρήστες μεταξύ 64.657 ασθενών σε έναν οργανισμό φροντίδας της υγείας (Health Maintenance Organization, HMO). Ο σχετικός κίνδυνος (σχετικός κίνδυνος, RR) ατυχημάτων με μηχανοκίνητα οχήματα (RR = 1,96) διατηρήθηκε στους άνδρες ακόμη και μετά τη στατιστική προσαρμογή παραγόντων σύγχυσης. Οι Mura et al. [16] εντόπισαν παρόμοια σχέση σε μελέτη ελέγχου ασθενών για την ύπαρξη THC στον ορρό αίματος 900 ατόμων που νοσηλεύτηκαν στη Γαλλία λόγω τραυματισμού σε αυτοκινητιστικό ατύχημα και 900 περιστατικών ελέγχου που ταιριάστηκαν αναφορικά με την ηλικία και το φύλο και οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στα ίδια νοσοκομεία για άλλους λόγους, κι όχι τραυματισμούς.

Η μετα-ανάλυση εννέα μελετών περίπτωσης με ομάδα ελέγχου (case–control) και υπαιτιότητας [17] εντόπισε ότι η πρόσφατη χρήση κάνναβης (όπως φαινόταν από τα επίπεδα THC στο αίμα ή από αυτοαναφορά χρήσης κάνναβης) διπλασίαζε τον κίνδυνο αυτοκινητιστικού ατυχήματος [λόγος πιθανοτήτων (OR) = 1,92 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) = 1,35, 2,73]. Ο κίνδυνος ήταν οριακά υψηλότερος σε: καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες (2,21 vs 1,78), στις μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου από ότι στις μελέτες υπαιτιότητας του οδηγού (2,79 vs 1,65) καθώς επίσης περισσότερο σε μελέτες με κάποιο θάνατο από ότι σε τραυματισμούς (2,10 vs 1,74). Πολύ παρεμφερή ήταν τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από μια άλλη μετα-ανάλυση [18] (συνδυαστικός κίνδυνος 2,66) και από τη συστηματική ανασκόπηση εργαστηριακών και επιδημιολογικών μελετών [19].

Εν περιλήψει, τα επιδημιολογικά και εργαστηριακά στοιχεία σχετικά με τις αρνητικές συνέπειες από την κάνναβη υποστηρίζουν ότι οι χρήστες κάνναβης που οδηγούν υπό τη επήρεια της ουσίας αυξάνουν 2–3 φορές τον κίνδυνο εμπλοκής τους σε οδικό ατύχημα [20] σε αντιπαραβολή με 6 έως15 φορές που αυξάνεται ο κίνδυνος από τα επικίνδυνα επίπεδα αλκοόλ. Στη χρήση κάνναβης αποδίδεται ένα ποσοστό 2,5% των θανάτων από αυτοκινητιστικό δυστύχημα στη Γαλλία, σε σύγκριση με 29% από το αλκοόλ. Ο κίνδυνος αύξησης ατυχήματος αυξάνει σημαντικά εάν οι χρήστες κάνναβης έχουν επίσης αυξημένα επίπεδα αλκοόλ στο αίμα [19].

Η επίδραση της χρήσης κάνναβης στο σύστημα αναπαραγωγής

Ανάπτυξη του εμβρύου και προβλήματα στη γέννηση

Το 1993 μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι οι υψηλές δόσεις εκχυλίσματος κάνναβης προκαλούν επιβράδυνση της ανάπτυξης και δυσμορφίες κατά τον τοκετό [21], οι επιδημιολογικές μελέτες δεν έδειξαν με συνέπεια την ύπαρξη αυξημένου κίνδυνου για ανωμαλίες στη γέννηση σε γυναίκες που ανέφεραν ότι έκαναν χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επίσης ήταν δύσκολο να ερμηνευθούν οι λίγες μελέτες που ανέφεραν αυξημένα ποσοστά ανωμαλιών στη γέννηση (π.χ. [22]), επειδή οι χρήστες κάνναβης ήταν πιθανότερο να καπνίζουν και καπνό, να κάνουν χρήση αλκοόλ και άλλων παράνομων ουσιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης [23]. Επίσης ήταν λιγότερο πιθανό να ασχοληθούν με την προγεννητική φροντίδα και ακολουθούσαν άσχημη διατροφή σε σχέση με τις γυναίκες που δεν έκαναν χρήση κάνναβης [24]. Οι Zuckerman et al. [25] κατέληξαν στην πλέον πειστική αδυναμία εντοπισμού αυξημένου κινδύνου ανωμαλιών στη γέννηση βάσει μιας μεγάλης μελέτης με γυναίκες με αρκετά μεγάλο ποσοστό χρήσης κάνναβης, και το οποίο ουσιαστικά μετρήθηκε με εξέταση ούρων και όχι με αυτό-αναφορά.

Μια μετα ανάλυση [26] μελετών από τις δεκαετίες 1980 και 1990 υποστηρίζει ότι η συστηματική χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μείωνε το βάρος κατά τη γέννηση, παρόλο που η επίδραση αυτή ήταν πιο ήπια από αυτή του καπνού. Αρκετές μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες ανέφεραν έκτοτε ότι η χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με μικρότερο βάρος του μωρού κατά τη γέννηση (π.χ. [27, 28]). Αυτή η επίδραση φάνηκε να διατηρείται ακόμη και μετά τον στατιστικό έλεγχο για χρήση άλλων ουσιών (π.χ. [25, 28, 29]). Αρκετές από αυτές τις μελέτες αναφέρουν επίσης ότι οι γυναίκες που έκαναν χρήση κάνναβης είχαν συντομότερης διάρκειας τοκετό και αυξημένο κίνδυνο να γεννήσουν μωρά μικρά σε σχέση με το διάρκεια της κύησης [27].

Αυτές οι μελέτες έχουν αρκετούς περιορισμούς. Πρώτον, ότι τα ποσοστά αυτοαναφοράς της χρήσης κάνναβης είναι σχετικά χαμηλά (2–6%). Οι μελέτες που εκτίμησαν τη χρήση κάνναβης με αναλύσεις ούρων υποστηρίζουν ότι τα επίπεδα αυτοαναφοράς της χρήσης κάνναβης είναι εξαιρετικά μικρά, κάτι που πιθανά υποτιμά τη σχέση ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και τα αρνητικά αποτελέσματα κατά τη γέννηση. Κατά δεύτερον, συχνά είναι πολύ δύσκολο να προσαρμοστούν οι επιδράσεις από σημαντικούς παράγοντες σύγχυσης κατά την ανάλυση της επίδρασης της χρήσης κάνναβης στο βάρος του μωρού, όπως είναι το κάπνισμα τσιγάρων. Παρόλα αυτά υπάρχουν αρκετά επιχειρήματα που υποστηρίζουν ότι είναι σημαντικό οι έγκυες γυναίκες να αποφεύγουν τη χρήση κάνναβης τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και στην προσπάθεια να μείνουν έγκυες.

Επιδράσεις της χρήσης κάνναβης από τη μητέρα μετά τη γέννηση

Το 1993 ένας μικρός αριθμός μελετών ανέφεραν αυξημένα ποσοστά αναπτυξιακών προβλημάτων σε παιδιά γυναικών που έκαναν χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως για υστέρηση στην ανάπτυξη του οπτικού/οφθαλμολογικού συστήματος, αυξημένο τρέμουλο και ξάφνιασμα σε σύντομο χρόνο μετά τη γέννηση [30]. Αυτές οι επιπτώσεις δεν αναφέρθηκαν με συνέπεια σε μεταγενέστερες αξιολογήσεις, π.χ. ορισμένες δεν αναφέρονταν στην αξιολόγηση τον πρώτο μήνα ή σε τεστ ικανοτήτων στους 6 και τους 12 μήνες. Άλλες αναφέρθηκαν στους 36 και τους 48 μήνες, αλλά όχι στους 60 και τους 72 μήνες [30]. Όταν πλέον αυτά τα παιδιά έφτασαν στην εφηβεία, η χρήση κάνναβης της μητέρας σχετίστηκε με χαμηλότερες γνωσιακές επιδόσεις. Στη μελέτη του Οντάριο, με άτομα ηλικίας 12 ετών, δεν φάνηκαν διαφορές στο επίπεδο του IQ μεταξύ παιδιών που είχαν ή δεν είχαν εκτεθεί στην κάνναβη, υπήρχαν ωστόσο διαφορές όσον αφορά την αντιληπτική οργάνωση και τις ανώτερες γνωσιακές διεργασίες [30]. Οι Tennes et al. [24], αντίθετα, δεν εντόπισαν καμία διαφορά στο επίπεδο του IQ μεταξύ των παιδιών χρηστών κάνναβης και των παιδιών η μητέρα των οποίων δεν έκανε χρήση κάνναβης, τον πρώτο χρόνο σε δείγμα 756 γυναικών, ένα τρίτο των οποίων έκαναν χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Τα τελευταία 20 χρόνια μια ακόμη μελέτη κοόρτης με δείγμα γυναίκες χαμηλού οικονομικού επιπέδου και υψηλότερα ποσοστά συστηματικής χρήσης κάνναβης [31] ανέφερε χαμηλότερες βαθμολογίες στην κλίμακα για τη μνήμη και τη λεκτική ικανότητα με βάση την Stanford–Binet Intelligence Scale σε παιδιά ηλικίας 3 ετών, που γεννήθηκαν στο Πίτσμπουργκ μεταξύ 1990 και 1995 από 655 χαμηλού οικονομικού επιπέδου (μισές αφροαμερικανικής καταγωγής και μισές καυκάσιας φυλής). Μέχρι την ηλικία των 10 ετών, η χρήση κάνναβης από τη μητέρα σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης σχετίστηκε με παραβατικότητα και προβληματική συμπεριφορά [32]. Τα παιδιά που είχαν εκτεθεί στην κάνναβη είχαν χαμηλότερες ακαδημαϊκές επιδόσεις στα τεστ ανάγνωσης και ορθογραφίας και αξιολογήθηκαν με χαμηλότερο βαθμό συνολικά για τα ακαδημαϊκά τους επιτεύγματα από τους καθηγητές τους [33]. Αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώθηκαν στην ηλικία των 14 ετών, όταν οι συσχετισμοί ανάμεσα στην προγεννητική χρήση κάνναβης και οι χαμηλότερες επιδόσεις στο σχολείο φάνηκε να επηρεάζεται από τη χαμηλότερη γνωσιακή ικανότητα του παιδιού, από υψηλότερα ποσοστά διαταραχών προσοχής και διάθεσης, και από την έναρξη της χρήσης κάνναβης των παιδιών πριν της ηλικία των 14 [34].

Οι συμπεριφορικές επιπτώσεις από την προγεννητική έκθεση στην κάνναβη έχουν αναφερθεί μόνο από δύο μελέτες κοόρτης, και οι επιπτώσεις εμφανίστηκαν με μεγαλύτερη συνέπεια στην κοόρτη με τις γυναίκες χαμηλότερης οικονομικής κατάστασης και υψηλότερα ποσοστά χρήσης [35]. Η σχέση δόσης-αντίδρασης σε μια από αυτές τις μελέτες είναι ενδεικτική του αιτιακού ρόλου που έχει η κάνναβη. Η αβεβαιότητα παραμένει ωστόσο λόγω του μικρού αριθμού μελετών, του περιορισμένου δείγματος γυναικών σε όλες και στην αδυναμία των ερευνητών να ελέγξουν άλλους παράγοντες σύγχυσης όπως είναι η επίδραση από τη χρήση άλλων ουσιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τη χρήση ουσιών από τη μητέρα μετά τον τοκετό καθώς και τις ανεπαρκείς γονικές δεξιότητες. Αυτές οι μελέτες επίσης δεν έχουν καταφέρει να ελέγξουν κάποιες πιθανές εξηγήσεις για τις επιδράσεις από τη χρήση κάνναβης της μητέρας, ήτοι γενετικές διαφορές στο επίπεδο IQ και διαφορές αναφορικά με τους κινδύνους για εκδήλωση διαταραχών συμπεριφοράς και κατάχρησης ουσιών μεταξύ των μητέρων που έκαναν χρήση και των μητέρων που δεν έκαναν χρήση [35]. Παρόλα αυτά, όπως και με το ζήτημα του ελλιπούς βάρους κατά τη γέννηση, είναι σημαντικό οι έγκυες γυναίκες να αποφεύγουν τη χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

ΟΙ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΧΡΗΣΗ ΚΑΝΝΑΒΗΣ

Οι επιδημιολογικές μελέτες για τη χρήση κάνναβης συνήθως δεν είναι σε θέση να εκτιμήσουν τη δόση THC και των λοιπών κανναβινοειδών (π.χ. κανναβιδιόλης) που λαμβάνουν οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης [36]. Ελλείψει αυτών των στοιχείων, οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν ορίσει τη «σοβαρή» ή «συστηματική» χρήση κάνναβης ως ημερήσια ή σχεδόν ημερήσια χρήση [6]. Αυτή είναι η χρήση που έχει συνδεθεί με συνέπεια με τις αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία και τις μεγαλύτερες ψυχολογικές συνέπειες.

Στις επιδημιολογικές μελέτες, μεγάλη πρόκληση στην ερμηνεία των συσχετισμών ανάμεσα στη συστηματική χρήση κάνναβης και τις αρνητικές συνέπειες στην υγεία, είναι ότι οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης διαφέρουν από τους μη χρήστες σε πολλά σημεία, που μπορεί να αποτελούν και βασικές διαφορές ως προς τη βαρύτητα του κινδύνου για αρνητικές συνέπειες. Για παράδειγμα, οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης είναι πιθανότερο να κάνουν χρήση αλκοόλ, καπνού και άλλων παράνομων ουσιών, ενώ επίσης διαφέρουν από τους μη χρήστες στην ανάληψη ρίσκου και σε άλλες συμπεριφορές [6]. Έχουν χρησιμοποιηθεί στατιστικές μέθοδοι ελέγχου της αξιοπιστίας αυτού του παράγοντα σύγχυσης ως εξήγηση αυτών των σχέσεων, και χρησιμοποιήθηκε παλινδρόμηση σταθερών επιδράσεων για να ελέγξει άγνωστες σταθερές διαφορές μεταξύ χρηστών και μη χρηστών (π.χ. [37]). Ορισμένοι ερευνητές εξέφρασαν τις αμφιβολίες τους σχετικά με το εάν η πρώτη στρατηγική θα μπορούσε να είναι συνολικά επιτυχημένη [38].

Η εξάρτηση από την κάνναβη

Τα συμπεράσματα από την ανασκόπηση του 1993 για την εξάρτηση από την κάνναβη έχουν προκαλέσει κάποιο σκεπτικισμό. Για την εξάρτηση από την κάνναβη χρησιμοποιήσαμε τον ορισμό του DSM-III που περιλαμβάνει τον περιορισμένο έλεγχο της χρήσης της ουσίας και τη δυσκολία διακοπής της χρήσης παρά τα προβλήματα που προκαλεί στη ζωή του ατόμου. Η κατάχρηση και η εξάρτηση από την κάνναβη με βάση το DSM-III ήταν η πλέον συνηθισμένη διαταραχή χρήσης παράνομης ουσίας όπως εντοπίστηκε από τις έρευνες για την ψυχική υγεία στις ΗΠΑ τις δεκαετίες 1980 και 1990 [9]. Οι επικριτές των επιδημιολογικών στοιχείων υποστηρίζουν ότι πολύ λίγοι χρήστες κάνναβης όπως ορίζονται από το DSM-III είχαν πρόβλημα που έχρηζαν επαγγελματικής βοήθειας.

Σύμφωνα με μελέτες επιδημιολογίας στην Αυστραλία, τον Καναδά και τις Ηνωμένες Πολιτείες κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών, η κατάχρηση κάνναβης και η εξάρτηση από αυτήν, αποτελούν την πιο συνηθισμένη μορφή εξάρτησης μετά το αλκοόλ και τον καπνό. Αυτές οι διαταραχές εκτιμάται ότι επηρέασαν περίπου το 1-2% του πληθυσμού των ενηλίκων τον τελευταίο χρόνο και περίπου το 4-8% των ενηλίκων στη διάρκεια της ζωής τους [6, 39]. Στις Ηνωμένες Πολιτείες εκτιμάται ότι ο κίνδυνος να οδηγηθεί κανείς στην εξάρτηση από το σύνολο των ατόμων που έχουν δοκιμάσει κάποια φορά κάνναβη ήταν 9% στις αρχές του 1990 [39] σε σύγκριση με 32% για τη νικοτίνη, 23% για την ηρωίνη, 17% για την κοκαΐνη, 15% για το αλκοόλ και 11% για τα διεγερτικά [40, 41]. Μακρόχρονες έρευνες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εξάρτησης από την κάνναβη κυμαίνεται σε ένα στα έξι άτομα που θα ξεκινήσουν στην περίοδο της εφηβείας [39] και περίπου οι μισοί από όσους κάνουν καθημερινή χρήση κάνναβης [42].

Από το 1993, τα στοιχειά που υποστηρίζουν το σύνδρομο στέρησης από την κάνναβη έχουν ενισχυθεί. Σε εργαστηριακές μελέτες άνθρωποι έχουν αναπτύξει ανοχή στην τετραϋδροκανναβινόλη (THC) [43] ενώ επίσης χρήστες κάνναβης που έχουν απευθυνθεί κάπου για βοήθεια συχνά αναφέρουν συμπτώματα στέρησης που τους δυσκολεύουν στην επίτευξη της αποχής. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα στέρησης είναι άγχος, αϋπνία, διαταραχές όρεξης και κατάθλιψη [44], αρκετά συχνά σε βαθμό που να επηρεάζεται η καθημερινή λειτουργικότητα του άτομου [45]. Μια πρόσφατη, ελεγχόμενη, διπλά τυφλή, κλινική μελέτη έδειξε ότι αυτά τα συμπτώματα στέρησης έγιναν εντονότερα από την κατάποση ενός προϊόντος κάνναβης (Sativex) [46].

Πλέον είναι δύσκολο να υποστηρίξει κανείς ότι το σύνδρομο στέρησης από την κάνναβη δεν χρειάζεται επαγγελματική φροντίδα. Ο αριθμός των χρηστών κάνναβης που ζητούν βοήθεια για να καταφέρουν να διακόψουν ή να θέσουν υπό έλεγχο τη χρήση κάνναβης, έχει αυξηθεί τις τελευταίες δυο δεκαετίες τις Ηνωμένες Πολιτείες, την Ευρώπη [47] και την Αυστραλία [6, 48, 49]. Η αύξηση παρατηρήθηκε τις περισσότερες φορές περίπου μια δεκαετία μετά την αύξηση της χρήσης κάνναβης σε νεαρούς πληθυσμούς [49]. Αυτή η αύξηση δεν μπορεί να αποδοθεί στην αύξηση των δικαστικών παραπομπών για θεραπεία, για όσες χώρες εξακολουθούν να διατηρούν τις ποινικές κυρώσεις για τη χρήση κάνναβης: αφού η ιδία αύξηση έχει σημειωθεί και στην Ολλανδία, οπού η χρήση κάνναβης έχει αποποινικοποιηθεί εδώ και 40 χρόνια [50]. Το 2011, η κάνναβη ήταν η κύρια ουσία κατάχρησης για το 48% όσων ξεκινούσαν θεραπεία, και το 58% των νέων εισαγωγών για θεραπεία στην Ολλανδία.

Οι αρνητικές συνέπειες στην υγεία και οι αρνητικές κοινωνικές συνέπειες από τη χρήση κάνναβης όπως αναφέρουν οι ίδιοι οι χρήστες κάνναβης όταν έρχονται να ζητήσουν βοήθεια για εξάρτηση φαίνεται να είναι λιγότερο σοβαρές από αυτές που αναφέρονται από τα άτομα που είναι εξαρτημένα από το αλκοόλ και τα οπιοειδή [6, 51], ωστόσο τα ποσοστά απεξάρτησης από την εξάρτηση από την κάνναβη για τα άτομα που ζητούν θεραπεία είναι όμοια με αυτά των αλκοολικών [52]. Κλινικές δοκιμές γνωσιακές συμπεριφορικής θεραπείας για την εξάρτηση από την κάνναβη δείχνουν ότι μόνο μια μειονότητα διατηρούν την αποχή 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία. Ωστόσο η θεραπεία μειώνει σημαντικά τη σοβαρότητα των προβλημάτων και τη συχνότητα της χρήσης κάνναβης για τα περισσότερα άτομα που δέχονται θεραπεία [53, 54].

Χρόνια χρήση κάνναβης, γνωσιακή λειτουργικότητα και εγκεφαλική λειτουργιά

Γνωσιακές βλάβες

Το 1993, μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου ανέφεραν ότι οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης είχαν χαμηλότερες γνωσιακές επιδόσεις από ότι οι μη χρήστες κάνναβης της ομάδας έλεγχου, ωστόσο δεν ήταν σαφές εάν αυτό οφειλόταν στο ότι η χρήση κάνναβης επηρέαζε τις γνωσιακές επιδόσεις, στο ότι τα άτομα με χαμηλότερες γνωσιακές επιδόσεις ήταν πιθανότερο να οδηγηθούν στη συστηματική χρήση κάνναβης, η σε κάποιο συνδυασμό των δυο [9]. Πολύ λίγες μελέτες είχαν ταιριάξει την εκτιμώμενη διανοητική λειτουργία των χρηστών και μη χρηστών κάνναβης, πριν την έναρξη της χρήσης κάνναβης [55], και μόνο μια μελέτη είχε μετρήσει τη γνωσιακή επίδοση πριν τη χρήση της κάνναβης [56]. Και οι δυο αυτές μελέτες βρήκαν μεγαλύτερες λειτουργικές δυσκολίες στα άτομα με συστηματική και/η μακρόχρονη χρήση κάνναβης μετά τον έλεγχο διαφορών στις γνωσιακές δεξιότητες κατά την έναρξη.

Ο αυξανόμενος αριθμός καλύτερα ελεγχόμενων δοκιμών που αναφέρονται από το 1993 (βλ. 57, 58 για ανασκόπηση) εντόπισαν με συνέπεια ελλείψεις σε λεκτική μάθηση, στη μνήμη και τη συγκέντρωση στα άτομα που κάνουν συστηματική χρήση κάνναβης και αυτές οι ελλείψεις συνήθως αλλά όχι πάντοτε σχετίζονταν με τη διάρκεια και τη συχνότητα της χρήσης κάνναβης, την ηλικία έναρξης και την εκτιμώμενη συγκεντρωτική δόση THC που λήφθηκε [59, 60]. Εξακολουθεί να παραμένει ασαφές εάν υπάρχει πλήρης ανάκαμψη της γνωσιακής λειτουργικότητας μετά τη διακοπή μακρόχρονης χρήσης κάνναβης. Η Solowij [55, 60] εντόπισε μερική ανάκαμψη μετά από αποχή δυο ετών, αλλά η ικανότητα του εγκεφάλου που σχετίζεται με τα γεγονότα εξακολουθεί να είναι προβληματική ως προς την επεξεργασία των πληροφοριών, που συνδέθηκε με την πολυετή χρήση κάνναβης. Οι Bolla et al. [61] εντόπισαν βλάβες σε νευρογνωσιακο επίπεδο, μετά από 28 ημέρες αποχής σε νεαρά άτομα που έκαναν σοβαρή χρήση (μέσος όρος χρήσης 5 έτη), οι οποίες σχετίζονται με τη δόση. Οι Pope et al. [62], αντίθετα, αναφέρουν πλήρη ανάκαμψη μετά από 28 ημέρες αποχής. Εξακολουθεί να παραμένει ασαφές εάν οι γνωσιακές βλάβες αποτελούν «κατάλοιπο» της έκθεσης σε χρόνια χρήση κάνναβης, ή εάν η συγκεντρωτική επίδραση της έκθεσης στην τετραϋδροκανναβινόλη προκάλεσε πιο μόνιμες αλλαγές στη λειτουργικότητα του εγκεφάλου [59].

Μια μακροχρόνια μελέτη από την κοόρτη γέννησης του Dunedin υποστηρίζει ότι η παρατεταμένη σοβαρή χρήση κάνναβης για αρκετές δεκαετίες μπορεί να προκαλέσει σημαντικές μεταβολές στις γνωσιακές επιδόσεις οι οποίες ενδέχεται να είναι μην είναι πλήρως αναστρέψιμες. Αυτή η μελέτη εκτίμησε τις αλλαγές στο IQ 1037 ατόμων από τη Νέα Ζηλανδία που γεννήθηκαν το 1972 ή 1973, από την ηλικία των 13 ετών (πριν την έναρξη της χρήσης κάνναβης) έως την ηλικία των 38 ετών [63]. Η έρευνα αυτή εντόπισε ότι τα άτομα που εμπλέκονταν με μακρόχρονη, σοβαρή χρήση ουσιών από νεαρή ηλικία είχαν απόκλιση 8 μονάδων στο IQ, σε σύγκριση με τα άτομα που δεν έκαναν καθόλου χρήση κάνναβης ή έκαναν πιο περιορισμένη χρήση κάνναβης.

Εκτενείς αναλύσεις αναδεικνύουν την παρατεταμένη χρήση κάνναβης ως πιθανότερη αιτία για τη γνωσιακή έκπτωση των ατόμων. Πρώτον, η απόκλιση στη βαθμολογία του IQ ήταν μεγαλύτερη για τα άτομα που ξεκίνησαν με τη χρήση κάνναβης στην εφηβεία και εξακολούθησαν σχεδόν με καθημερινή χρήση και στην ενήλικη ζωή. Δεύτερον, διατηρήθηκε μετά τη στατιστική προσαρμογή για πρόσφατη χρήση κάνναβης, για αλκοόλ, καπνό, χρήση άλλων ουσιών και για σχιζοφρένια. Τρίτον, η ίδια επίδραση παρατηρήθηκε σε χρήστε κάνναβης που τελείωσαν το λύκειο, η απόκλιση των οποίων διατηρήθηκε ακόμη και μετά το στατιστικό έλεγχο για τα ακαδημαϊκά επιτεύγματα. Τέταρτον, υπήρχε βελτίωση εάν οι χρήστες είχαν διακόψει τη χρήση για ένα χρόνο ή περισσότερο. Απόκλιση στο IQ δεν υπήρχε σε περίπτωση που οι χρήστες κάνναβης είχαν ξεκινήσει στην νεαρή ενήλικη ζωή αλλά δεν είχαν εμπλακεί με τη χρήση για ένα χρόνο ή περισσότερο πριν το follow-up.

Δύο πράγματα αξίζει να τονίσουμε για αυτή τη μελέτη. Κατ’ αρχήν, αυτές οι επιδράσεις στο IQ εντοπίστηκαν μόνο σε ένα μικρό ποσοστό χρηστών κάνναβης, οι οποίοι ξεκίνησαν χρήση στην εφηβεία και εξακολούθησαν την καθημερινή χρήση στα 20 και τα 30 τους. Δεν εντοπίστηκαν επιδράσεις σε όσους ξεκίνησαν σε μεγαλύτερη ηλικία ή σε όσους έκαναν καθημερινή χρήση αλλά διέκοψαν νωρίτερα στην ενήλικη ζωή τους. Κατά δεύτερον, η απόκλιση 8 μονάδων IQ στα άτομα που εξακολούθησαν τη σοβαρή χρήση ήταν σημαντική: ήταν μισή τυπική απόκλιση χαμηλότερα από ότι των συνομηλίκων τους. Αυτό σημαίνει ότι το μέσο IQ των ατόμων που έκαναν σοβαρή χρήση ουσιών ήταν χαμηλότερο του 70% σε σύγκριση με το μέσο IQ της ομάδας των συνομηλίκων τους. Αυτές οι γνωσιακές επιπτώσεις ήταν εμφανείς στα άτομα του κοντινού περιβάλλοντος των συμμετεχόντων. Όσοι έκαναν σοβαρή χρήση κάνναβης εκτιμάται ότι είχαν περισσότερα προβλήματα μνήμης και συγκέντρωσης στην καθημερινότητά τους από ότι οι συνομήλικοί τους οι οποίοι δεν έκαναν παρόμοια χρήση κάνναβης.

Δομή και λειτουργία του εγκεφάλου

Στην ανασκόπηση του 1993, εντοπίσαμε μια μελέτη 22 ετών η οποία με χρήση αεροεγκεφαλογραφίας υποστήριξε ότι η σοβαρή χρήση κάνναβης προκάλεσε βλάβη στη δομή του εγκεφάλου [64]. Αυτή η μελέτη σχολιάστηκε αρκετά γιατί περιλάμβανε μικρό αριθμό χρηστών, δεν είχαν ελεγχθεί επαρκώς οι επιδράσεις άλλων ουσιών και επίσης υπήρχαν σοβαρές αμφιβολίες σχετικά με την αξιοπιστία της αεροεγκεφαλογραφίας. Από τότε, καλύτερες μέθοδοι απεικόνισης του εγκεφάλου αναφέρουν μεταβολές στη λειτουργία και τη δομή του εγκεφάλου σε άτομα που κάνουν σοβαρή χρήση κάνναβης.

Οι μελέτες τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) αναφέρουν ότι τα άτομα που κάνουν συστηματική χρήση κάνναβης εμφανίζουν απευαισθητοποίηση των υποδοχέων κανναβινοειδών η οποία διατηρήθηκε για περίπου ένα μήνα μετά την αποχή [65]. Οι μελέτες λειτουργικής απεικόνισης σε άτομα που κάνουν χρόνια χρήση κάνναβης (π.χ. [66]) δείχνουν μειωμένη δραστηριότητα σε τομείς του εγκεφάλου που σχετίζονται με τη μνήμη και τη συγκέντρωση μετά από 28 ημέρες αποχής [56]. Μελέτες μαγνητικής τομογραφίας (MRI) αναφέρουν δομικές αλλαγές στον ιππόκαμπο, τον προμετωπιαίο φλοιό και την παρεγκεφαλίδα στα άτομα που κάνουν χρόνια χρήση κάνναβης. Οι Yücel et al. [67], για παράδειγμα, αναφέρουν συρρίκνωση του όγκου του ιππόκαμπου και της παρεγκεφαλίδας σε 15 μακροχρόνιους χρήστε οι οποίοι κάπνιζαν 5 ή περισσότερα τσιγάρα κάνναβης ημερησίως για 10 ή περισσότερα χρόνια. Αυτή η συρρίκνωση ήταν μεγαλύτερη για τους χρήστες με πιο παρατεταμένη διάρκεια χρήσης.

Οι επισκοπήσεις μελετών λειτουργικής και δομικής απεικόνισης χρόνιων χρηστών κάνναβης [68, 69] έδειξαν ότι είναι αναγκαίο να πραγματοποιηθούν μεγαλύτερες και καλύτερα ελεγχόμενες μελέτες νευροαπεικόνισης οι οποίες θα χρησιμοποιούν τυποποιημένες διαδικασίες και μετρήσεις. Οι πιθανές γνωσιακές επιδράσεις από τη χρόνια χρήση κάνναβης ενέχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον καθώς ακριβώς τα άτομα με χαμηλότερο γνωσιακό επίπεδο είναι αυτά που είναι πιθανότερο να ξεκινήσουν τη χρήση κάνναβης σε νεαρή ηλικία και να κάνουν συστηματική χρήση κατά τη διάρκεια της νεαρής ενήλικης ζωής.

 

Οι ψυχοκοινωνικές συνέπειες της χρήσης κάνναβης στην εφηβεία

Ακαδημαϊκά αποτελέσματα

Το 1993, μελέτες διατομής έδειξαν ότι οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης είχαν χαμηλότερα ακαδημαϊκά επιτεύγματα σε σύγκριση με τους συνομηλίκους τους που δεν έκανα χρήση [70], ήταν ασαφές ποιο ήταν το αίτιο και ποιο το αποτέλεσμα. Αυτό σημαίνει ότι δεν είμαστε σε θέση να πούμε εάν αυτός ο συσχετισμός προέκυψε επειδή: (i) η χρήση κάνναβης ήταν αίτιο της χαμηλής απόδοσης στο σχολείο, (ii) η χρήση κάνναβης ήταν πιθανότερη στους νέους με χαμηλά ακαδημαϊκά επιτεύγματα ή (iii) η χρήση κάνναβης και τα χαμηλά ακαδημαϊκά επιτεύγματα προκλήθηκαν από τους ίδιους παράγοντες [70]. Οι περιπτώσεις (i) και (ii) μπορεί να ισχύουν και οι δύο εάν οι χαμηλές ακαδημαϊκές επιδόσεις οδηγούσαν συχνότερα τους νέους στη συστηματική χρήση ουσιών, και η συστηματική χρήση ουσιών στη συνέχεια επιδείνωνε τις επιδόσεις του σχολείου.

Διαχρονικές μελέτες έχουν εντοπίσει ότι η σχέση ανάμεσα στη χρήση κάνναβης πριν την ηλικία των 15 ετών και η πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου διατηρήθηκαν ακόμη και μετά την προσαρμογή για παράγοντες σύγχυσης (π.χ. [71]). Μια πρόσφατη μετά-ανάλυση τριών διαχρονικών μελετών από την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία [72] έδειξαν ότι σε όσο νεαρότερη ηλικία ξεκινούσε η πρώτη εμπλοκή με τη χρήση κάνναβης, τόσο λιγότερες ήταν οι πιθανότητες ολοκλήρωση του σχολείου και η συνέχεια της εκπαίδευσης μετά το λύκειο. Αυτές οι επιδράσεις διατηρήθηκαν ακόμη και μετά την προσαρμογή για την κοινωνική τάξη των γονιών και άλλες μετρήσεις σχετικά με χαρακτηριστικά μειονεξίας. Οι συγγραφείς εκτιμούν ότι η έναρξη της χρήσης κάνναβης σε πολύ νεαρή ηλικία συνέβαλε κατά 17% στον κίνδυνο μη ολοκλήρωσης του λυκείου ή την εκπαίδευση μετά το. Οι αρνητικές επιδράσεις από τη χρήση της κάνναβης στις ακαδημαϊκές επιδόσεις μπορεί να ενισχύονται και από την πολιτική του σχολείου, η οποία μπορεί να αποβάλει τους μαθητές που «πιάνονται» να κάνουν χρήση κάνναβης.

Είναι πιθανό ότι τα ακαδημαϊκά αποτελέσματα στους συστηματικούς χρήστες κάνναβης επιδεινώνονται ως αποτέλεσμα συνδυασμού: ενός προϋπάρχοντος σοβαρού κινδύνου ακαδημαϊκών προβλημάτων για τα άτομα που οδηγούνται στη συστηματική χρήση κάνναβης, αρνητικών επιπτώσεων από τη συστηματική χρήση κάνναβης στη μάθηση, την αυξημένη συναναστροφή των συστηματικών χρηστών κάνναβης με άλλους συνομήλικους που κάνουν επίσης χρήση κάνναβης και οι οποίοι απορρίπτουν το σχολείο και μιας έντονης επιθυμίας των νεαρών χρηστών κάνναβης να κάνουν μια πρόωρη μετάβαση στην ενηλικίωση εγκαταλείποντας το σχολείο [70].

Η πρόσφατη ανάλυση μιας μελέτης με διδύμους στην Αυστραλία προκάλεσε αμφιβολίες σχετικά με το εάν είναι αιτιακός ο συσχετισμός ανάμεσα στη χρήση κάνναβης των εφήβων και την πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου [73]. Η ανάλυση των διδύμων που δεν έκαναν και οι δύο χρήση κάνναβης από νεαρή ηλικία δεν εντόπισε διαφορές στον κίνδυνο πρόωρης διακοπής από το σχολείο μεταξύ των διδύμων που έκαναν και αυτών που δεν έκαναν χρήση κάνναβης, κάτι που υποδηλώνει ότι ο συσχετισμός μπορεί να εξηγηθεί από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζονται από δύο παλαιότερες αναλύσεις σε μελέτες με διδύμους στις Ηνωμένες Πολιτείες [74, 75].

Χρήση άλλων ουσιών

Το 1993 στις Ηνωμένες Πολιτείες, την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι: (i) οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης είχαν περισσότερες πιθανότητες να κάνουν χρήση ηρωίνης και κοκαΐνης και (ii) όσο νωρίτερα ξεκινούσε κανείς τη χρήση κάνναβης, τόσο πιθανότερο ήταν να συμβεί το (i) [76]. Υπάρχουν τρεις εξηγήσεις για αυτό: (i) ότι οι χρήστες κάνναβης έχουν περισσότερες ευκαιρίες να κάνουν χρήση άλλων παράνομων ουσιών, επειδή τα βρίσκουν στην ίδια μαύρη αγορά που βρίσκουν και την κάνναβη, (ii) ότι τα άτομα που ξεκίνησαν τη χρήση κάνναβης σε νεαρή ηλικία ήταν πιο πιθανό να κάνουν χρήση άλλων παράνομων ουσιών, για λόγους που δεν έχουν σχέση με τη χρήση κάνναβης (π.χ. ανάληψη κινδύνων ή αναζήτηση αισθήσεων), (iii) ότι οι φαρμακολογικές επιδράσεις της κάνναβης αυξάνουν την τάση του ατόμου να κάνει χρήση και άλλων παράνομων ουσιών [6].

Έρευνες επιδημιολογίας από το 1993 αναφέρουν παρόμοια χαρακτηριστικά στην εμπλοκή με τη χρήση από αρκετές χώρες (π.χ. [77]), παρόλο που η σειρά με την οποία χρησιμοποιούνται οι ουσίες μπορεί ποικίλει ανάλογα με τα διαφορετικά είδη παράνομων ουσιών που χρησιμοποιούν οι ενήλικες [78]. Οι έρευνες έχουν επίσης υποστηρίξει τις δύο πρώτες υποθέσεις, ότι οι νέοι στις Ηνωμένες Πολιτείες που έχουν κάνει χρήση κάνναβης αναφέρουν περισσότερες ευκαιρίες να κάνουν χρήση κοκαΐνης σε μικρότερη ηλικία [79], και οι κοινωνικά αποκλίνοντες νέοι (που είναι επίσης πιο πιθανό να κάνουν χρήση κοκαΐνης και ηρωίνης) ξεκινούν να κάνουν χρήση κάνναβης σε μικρότερη ηλικία από τους συνομηλίκους τους [80]. Μια μελέτη προσομοίωσης [81] υπέδειξε ότι κοινοί παράγοντες κινδύνου μπορεί να εξηγήσουν τις σχέσεις ανάμεσα στην κάνναβη και τη χρήση άλλων παράνομων ουσιών στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Η υπόθεση των κοινών παραγόντων κινδύνου δοκιμάστηκε σε μακροχρόνιες μελέτες αξιολογώντας εάν η χρήστες κάνναβης ήταν πιθανότερο να αναφέρουν χρήση ηρωίνης και κοκαΐνης μετά το στατιστικό έλεγχο για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης (π.χ. [82]). Η προσαρμογή για παράγοντες σύγχυσης (συμπεριλαμβάνοντας τους μη καταμετρημένους σταθερούς παράγοντες χρησιμοποιώντας παλινδρόμηση σταθερής επίδρασης) [83] δεν έχει αποκλείσει τη σχέση ανάμεσα στη συστηματική χρήση κάνναβης και τη χρήση άλλων παράνομων ουσιών [84].

Μελέτες με διδύμους που δεν έκαναν και οι δύο χρήση κάνναβης (δηλ. Ο ένας έκανε ο άλλος δεν έκανε) έχουν ελέγξει εάν η σχέση ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και τη χρήση άλλων παράνομων ουσιών μπορεί να εξηγηθεί από κοινή ευαισθησία στη χρήση ουσιών. Οι Lynskey et al. [85] βρήκαν ότι ο δίδυμος που είχε κάνει χρήση κάνναβης ήταν πιθανότερο να έχει κάνει χρήση και άλλων παράνομων ουσιών από ότι ο δίδυμος αδερφός-ή του που δεν είχε κάνει. Αυτή η σχέση διατηρήθηκε ακόμη και μετά τον έλεγχο για μη κοινούς περιβαλλοντικούς παράγοντες. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με ζευγάρια διδύμων στις Ηνωμένες Πολιτείες [86] και στην Ολλανδία [86].

Η σειρά εμπλοκής με την κάνναβη και τις άλλες παράνομες ουσίες, καθώς και η αυξημένη πιθανότητα χρήσης άλλων παράνομων ουσιών είναι το αποτέλεσμα με τη μεγαλύτερη συνέπεια στις επιδημιολογικές μελέτες σε νεαρούς ενήλικες. Η ερμηνεία αυτών των σχέσεων παραμένει αμφιλεγόμενη, αλλά οι σχέσεις μεταξύ της συστηματικής χρήσης κάνναβης και άλλων παράνομων ουσιών διατηρήθηκαν ακόμη και μετά τη στατιστική προσαρμογή για παράγοντες σύγχυσης τόσο στις μακροχρόνιες μελέτες όσο και στις μελέτες με διδύμους (που δεν έκαναν χρήση κάνναβης και τα δύο αδέρφια).

Οι έρευνες τα τελευταία 20 χρόνια έχουν αποκαλύψει μια μεταβαλλόμενη σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και άλλων ναρκωτικών ουσιών. Το 1993, βλέπαμε ότι το κάπνισμα γενικά είχε ξεκινήσει αρκετά πριν τη χρήση κάνναβης και το συστηματικό κάπνισμα αποτελούσε δείκτη πρόγνωσης για τη συστηματική χρήση κάνναβης. Ως αποτέλεσμα των επιτυχημένων εκστρατειών δημόσιας υγείας της δεκαετίας το 2000 για την πρόληψη του καπνίσματος από τους νέους, παρατηρήθηκε ότι οι νέοι που δεν καπνίζουν τσιγάρα αρχίζουν να εμπλέκονται απευθείας με τη χρήση κάνναβης. Μια σειρά από πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι αυτοί που κάνουν πλέον χρήση κάνναβης είναι πολύ πιθανό να ξεκινήσουν το κάπνισμα σε συνέχεια της χρήσης κάνναβης, αυτό περιγράφηκε ως «αντίστροφη πύλη εισόδου» [87]. Πιθανά αυτό το εύρημα να αντανακλά ένα συνδυασμό των παρακάτω στοιχείων: την κοινή οδό χορήγησης (κάπνισμα) [88], τη συναναστροφή των καπνιστών με τους χρήστες κάνναβης και πιθανά την επίδραση από την ανάμειξη του καπνού του τσιγάρου στα τσιγάρα της κάνναβης. Τα στοιχεία που αφορούν το τελευταίο μάλιστα είναι ενδεικτικά καθώς αυτό το αποτέλεσμα φάνηκε εντονότερα στη μελέτη με τους εφήβους στην Αυστραλία [87] όπου είναι πιο συνηθισμένο να συνδυάζει κανείς τον καπνό με την κάνναβη, από ό,τι στις Ηνωμένες Πολιτείες όπου αυτή η πρακτική φαίνεται να μην είναι τόσο συνηθισμένη [89].

Χρήση κάνναβης και ψυχική υγεία

Ψύχωση και σχιζοφρένεια

Το 1993, υπήρχαν αναφορές που συνέδεαν τη συστηματική χρήση κάνναβης με τα ψυχωσικά συμπτώματα (διαταραγμένο τρόπο σκέψης, ψευδαισθήσεις, και παραληρητικές ιδέες). Επίσης υποστήριζαν ότι τα ποσοστά συστηματικής χρήσης κάνναβης ήταν υψηλότερα για τα άτομα με σχιζοφρένεια, μια διαταραχή κατά την οποία τα άτομα αναφέρουν σοβαρά ψυχωσικά συμπτώματα για ολόκληρους μήνες, ενώ επίσης βιώνουν συχνά σημαντικές κοινωνικές αδυναμίες, απώλεια κινήτρου και άλλους γνωσιακές ελλείψεις [90].

Το 1993, η επισκόπησή μας εντόπισε μια μεγάλη μελέτη προοπτικής η οποία υποστήριζε τον αιτιακό ρόλο της κάνναβης, μια 15-ετή μελέτη follow-up με τα ποσοστά σχιζοφρένειας σε μια ομάδα 50.465 Σουηδών ανδρών στο στρατό. Οι συμμετέχοντες που είχαν δοκιμάσει κάνναβη μέχρι την ηλικία των 18 ετών είχαν περισσότερο από 2,4 πιθανότερο να διαγνωστούν με σχιζοφρένεια στο διάστημα των επόμενων 15 ετών, σε σχέση με όσους δεν είχαν δοκιμάσει [91]. Μετά τη στατιστική προσαρμογή για προσωπικό ιστορικό ψυχιατρικών διαταραχών μέχρι την ηλικία των 18 ετών και διαζύγιο των γονιών, όσοι είχαν κάνει χρήση κάνναβης 10 ή περισσότερες φορές μέχρι την ηλικία των 18 ετών ήταν 2,3 φορές πιθανότερο να διαγνωστούν με σχιζοφρένεια από ό,τι τα άτομα που δεν είχαν κάνει χρήση κάνναβης.

Οι επικριτές αυτής της μελέτης υποστηρίζουν ότι δεν εξετάστηκαν οι παράγοντες σύγχυσης και η αντίστροφη αιτιότητα. Έκτοτε έχουν γίνει απόπειρες να εξεταστεί αυτό. Το follow-up των 27 ετών, της σουηδικής μελέτης που έκαναν οι Zammit et al. [92] εντόπισε μια σχέση δόσης-αντίδρασης ανάμεσα στη συχνότητα της χρήσης κάνναβης στην ηλικία των 18 ετών και του κινδύνου για σχιζοφρένεια καθ’όλη τη διάρκεια της περιόδου του follow-up. Αυτό το αποτέλεσμα διατηρήθηκε ακόμη και μετά τον στατιστικό έλεγχο για παράγοντες σύγχυσης. Εκείνοι εκτιμούν ότι 13% των περιπτώσεων σχιζοφρένειας θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί εάν η χρήση κάνναβης είχε προληφθεί εντελώς στην ομάδα. Τα ευρήματα της σουηδικής μελέτης υποστηρίζονται και από τα αποτελέσματα μικρότερων διαχρονικών μελετών στην Ολλανδία [93], τη Γερμανία [94] και τη Νέα Ζηλανδία [95, 96]. Όλες αυτές οι μελέτες εντόπισαν μια σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και των ψυχωσικών διαταραχών ή συμπτωμάτων και αυτές οι σχέσεις διατηρήθηκαν μετά την προσαρμογή για παράγοντες σύγχυσης.

Η μετά-ανάλυση αυτών των διαχρονικών μελετών αναφέρει ότι τα ψυχωσικά συμπτώματα ή η ψυχωσική διαταραχή ήταν πιο συνηθισμένη για τα άτομα που είχαν κάνει χρήση κάνναβης κάποια στιγμή στη ζωή τους (συνδυαστικός λόγος πιθανοτήτων 1,4, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 1,20, 1,65) [97]. Ο κίνδυνος ψυχωσικών συμπτωμάτων ή ψυχωσικών διαταραχών ήταν υψηλότερος για τους συστηματικούς χρήστες (λόγος πιθανοτήτων 2,09, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 1,54, 2,84). Η αντίστροφη αιτιότητα αντιμετωπίστηκε από κάποιες από αυτές τις μελέτες εξαιρώντας τις περιπτώσεις που ανέφεραν ψυχωσικά συμπτώματα κατά την έναρξη, ή με στατιστική προσαρμογή για προϋπάρχοντα ψυχωσικά συμπτώματα. Η υπόθεση των κοινών αιτίων ήταν δυσκολότερο να αποκλεισθεί, διότι ο συσχετισμός μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της ψύχωσης εξασθενούσε μετά τη στατιστική προσαρμογή για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης, και καμία μελέτη δεν μπόρεσε να αξιολογήσει όλους τους παράγοντες σύγχυσης.

Οι ερευνητές που διατηρούν τις επιφυλάξεις τους σχετικά με την αιτιακή εξήγηση συχνά υποστηρίζουν ότι η αιτιακή υπόθεση δεν συμφωνεί με τη μη αύξηση στον επιπολασμό της σχιζοφρένειας, παρότι η χρήση κάνναβης έχει αυξηθεί μεταξύ των νεαρών ενηλίκων. Τα στοιχεία για την τάση επιπολασμού της σχιζοφρένειας είναι μεικτά. Μια μελέτη στην Αυστραλία δεν εντόπισε αύξηση του επιπολασμού της ψύχωσης ως συνέπεια της απότομης αύξησης της χρήσης κάνναβης στις δεκαετίες του 80 και 90 [98], ωστόσο μια παρόμοια βρετανική μελέτη [99] υποστήριξε ότι ήταν πολύ νωρίς για να εντοπιστεί οποιαδήποτε αύξηση στον επιπολασμό της ψύχωσης στη Βρετανία. Δύο μελέτες καταγραφής περιστατικών στη Βρετανία [100] και την Ελβετία [101] ανέφεραν αυξημένο επιπολασμό της ψύχωσης στις πρόσφατες ομάδες γέννησης, όμως μια βρετανική μελέτη ατόμων που λάμβαναν θεραπεία για σχιζοφρένεια στη γενική ιατρική δεν εντόπισε κάτι παρόμοιο [90].

Είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς εάν η χρήση κάνναβης επηρέασε τον επιπολασμό της ψύχωσης, διότι ακόμη και εάν ήταν αιτιακή η σχέση, η χρήση κάνναβης θα επέφερε πολύ μικρή αύξηση στον επιπολασμό. Ο εντοπισμός οποιασδήποτε τέτοιας αύξησης επηρεάζεται από μεταβολές στα διαγνωστικά κριτήρια και τις υπηρεσίες ψυχική υγείας για την αντιμετώπιση της ψύχωσης, από την χαμηλή ποιότητα στοιχείων από το φάκελο διαχείρισης για τα περιστατικά που αντιμετωπίστηκαν και πιθανά από κοινωνικές βελτιώσεις (π.χ. προγεννητική φροντίδα) που μπορεί να περιόρισαν τον επιπολασμό της ψύχωσης κατά τη διάρκεια που αυξήθηκε η χρήση κάνναβης.

Η καλύτερη εκτίμηση είναι ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ψύχωσης διπλασιάζεται, από περίπου 7 στα 1000 στους μη χρήστες [102] σε 14 στα 1000 για τους συστηματικούς κάνναβης. Εάν υποθέσουμε ότι η χρήση κάνναβης έχει αιτιακό ρόλο στην ψύχωση, θα είναι δύσκολο να μειωθεί ο επιπολασμός της ψύχωσης με την πρόληψη της κατανάλωσης κάνναβης στο γενικό πληθυσμό: σε τέτοια περίπτωση θα έπρεπε, στο Ηνωμένο Βασίλειο, να αποτραπούν περίπου 4700 νεαροί άνδρες να μην κάνουν χρήση κάνναβης, ώστε να προληφθεί ένα περιστατικό σχιζοφρένειας [99]. Εάν οι κίνδυνοι από τη χρήση κάνναβης είναι ανεξάρτητοι και μεταβιβάζονται γενετικά, τότε ο διπλασιασμός του κινδύνου θα ήταν σημαντική πληροφορία για τα άτομα που έχουν ένα συγγενή πρώτου βαθμού με σχετικό πρόβλημα: αυτό σημαίνει ότι ο κίνδυνος θα αυξανόταν από το 10% στο 20% εάν έκαναν συστηματική χρήση κάνναβης [103].

Υπάρχουν επίσης σημαντικά μηνύματα κινδύνου σχετικά με τη χρήση κάνναβης για τους νέους που βιώνουν ψυχωσικά συμπτώματα. Οι νέοι που εμφανίζουν ψύχωση ή ψυχωσικά συμπτώματα και οι οποίοι κάνουν χρήση κάνναβης έχουν νεαρότερη μέση ηλικία εμφάνισης επεισοδίου ψύχωσης [104]. Στη θετική πλευρά, οι νέοι που εμφανίζουν επεισόδιο ψύχωσης και οι οποίοι διακόπτουν τη χρήση κάνναβης έχουν καλύτερα κλινικά αποτελέσματα από ό,τι αυτοί που εξακολουθούν τη χρήση, αυτό μετρήθηκε με μικρότερο αριθμό ψυχωσικών συμπτωμάτων και καλύτερη κοινωνική λειτουργικότητα [105,106].

Χρήση κάνναβης και άλλες ψυχικές διαταραχές

Το 1993, επιδημιολογικές μελέτες όπως η Epidemiologic Catchment Area Study και Εθνική Μελέτη για τη Συννοσηρότητα (National Comorbidity Study) εντόπισαν υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας μεταξύ των διαταραχών της χρήσης κάνναβης και των αγχωδών και καταθλιπτικών διαταραχών, διαταραχών χρήσης άλλων ουσιών και διαταραχών αντικοινωνικής προσωπικότητας [9]. Ωστόσο, υπήρχαν κάποιες μακροχρόνιες μελέτες το 1993 για να εντοπιστούν οι καλύτερες ερμηνείες για αυτές τις σχέσεις.

Σε μακροχρόνιες μελέτες που έχουν διεξαχθεί από τότε που πραγματοποιήσαμε την επισκόπηση, η σχέση μεταξύ της συστηματικής χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης φάνηκε ασθενέστερη από αυτή της κάνναβης και της ψύχωσης [107]. Στο follow-up της ομάδας στη Σουηδία από τον Manrique-Garcia και τους συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι η κατάθλιψη ήταν 1,5 φορές πιο συχνή σε αυτούς που ανέφεραν σοβαρότερη χρήση κάνναβης στην ηλικία των 18 ετών σε σχέση με τους μη χρήστες, αλλά ο συσχετισμός δεν ήταν πλέον σημαντικός μετά την προσαρμογή για παράγοντες σύγχυσης [108]. Οι Fergusson & Horwood [109] εντόπισαν μια σχέση δόσης-αντίδρασης ανάμεσα στη συχνότητα της χρήσης κάνναβης μέχρι την ηλικία των 16 ετών και την κατάθλιψη, αλλά η στατιστική σημασία χανόταν μετά την προσαρμογή για παράγοντες σύγχυσης. Η μετα-ανάλυση αυτών των μελετών [97] αναφέρει ένα μέτριο συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και τις καταθλιπτικές διαταραχές (Λόγος Πιθανοτήτων = 1,49, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 1,15, 1,94) και κατέληξαν ότι η υποστήριξη για την αιτιακή υπόθεση ήταν ασθενής, διότι οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δεν είχαν ελέγξει επαρκώς για παράγοντες σύγχυσης ή είχαν εξαιρέσει την πιθανότητα ότι οι νέοι με κατάθλιψη ήταν πιθανότερο να κάνουν χρήση κάνναβης. Παρόμοια είναι τα συμπεράσματα από μια συνδυαστική ανάλυση δεδομένων από μελέτη σε τέσσερις κοορτές γέννησης Αυστραλο-ασιατικής καταγωγής [110].

Στα κλινικά δείγματα υπάρχουν πολύ υψηλότερα ποσοστά διαταραχών από τη χρήση κάνναβης μεταξύ των ατόμων που έχουν διαγνωστεί με διπολική διαταραχή από ότι στο γενικό πληθυσμό (π.χ. [111–114]). Σε μια διαχρονική μελέτη, η χρήση κάνναβης κατά την έναρξη προέβλεψε αυξημένο κίνδυνο συμπτωμάτων μανίας στο follow-up των τριών ετών [115]. Σε κάποιες κλινικές μελέτες, οι άνθρωποι με διπολική διαταραχή οι οποίοι εξακολουθούν να κάνουν χρήση κάνναβης εμφανίζουν περισσότερα επεισόδια μανίας και είναι λιγότερο ικανοποιημένοι με τη ζωή τους από ότι τα άτομα με διπολική διαταραχή που δεν συνεχίζουν τη χρήση κάνναβης [113]. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η συστηματική χρήση κάνναβης μπορεί να ενέχει αιτιακό ρόλο στις διπολικές διαταραχές, αυτή η υπόθεση ωστόσο δεν έχει αποδειχθεί ακόμη καθώς αυτέ οι μελέτες δεν έχουν ελέγξει επαρκώς τις μεταβλητές σύγχυσης ούτε έχουν αποκλείσει την αντίστροφη αιτιότητα [113].

Αρκετές μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου και μελέτες κοόρτης αναφέρουν συσχετισμούς ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την αυτοκτονία σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Για παράδειγμα, μια μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου στη Νέα Ζηλανδία [116] για τις απόπειρες αυτοκτονίας που οδήγησαν σε νοσηλεία εντόπισε ότι το 16% των 302 περιστατικών απόπειρας είχαν διαταραχή χρήσης κάνναβης σε σύγκριση με το 2% των 1028 μελών της ομάδας ελέγχου. Ο έλεγχος για κοινωνικά μειονεκτούντες, για κατάθλιψη και εξάρτηση από το αλκοόλ περιόρισε σημαντικά το συσχετισμό αλλά δεν τον εξάλειψε (προσαρμοσμένος Λόγος Πιθανοτήτων 2).

Οι αποδείξεις από τις μελέτες προοπτικής είναι μικτές. Οι Fergusson & Horwood [109], για παράδειγμα, εντόπισαν μια σχέση δόσης-αντίδρασης μεταξύ της συχνότητας χρήσης κάνναβης μέχρι την ηλικία των 16 ετών και τις αυτό-αναφερόμενες απόπειρες αυτοκτονίας, ωστόσο ο συσχετισμός δεν διατηρήθηκε μετά τον έλεγχο για παράγοντες σύγχυσης. Μια πρόσφατη ανάλυση των στοιχείων από αυτή την κοόρτη [117] με τη χρήση οικονομετρικών μεθόδων εντόπισε ότι η χρήση κάνναβης συχνότερα από εβδομαδιαία αύξανε την πιθανότητα αναφοράς αυτοκτονικών σκέψεων, κάτι που ισχύει μόνο για τους άνδρες. Οι Patton et al. [118], αντίθετα, εντόπισαν ότι η κάνναβη σχετιζόταν με την πρόκληση βλάβης στον εαυτό μόνο για τις γυναίκες. Οι Rasic et al. [119] ανέφεραν ότι η σοβαρή χρήση κάνναβης αύξανε τον κίνδυνο κατάθλιψης αλλά δεν επηρέαζε τον κίνδυνο αυτοκτονίας. Η απόπειρα μετά-ανάλυσης παρόμοιων μελετών [97] κατέληξε ότι ο σχεδιασμός αυτών των μελετών και οι μετρήσεις που χρησιμοποιήθηκαν ποίκιλαν σε τέτοιο βαθμό που δεν ήταν δυνατή η ουσιαστική ποσοτικοποίηση του κινδύνου, επίσης οι περισσότερες μελέτες δεν είχαν αποκλείσει την αντίστροφη αιτιότητα ούτε είχαν ελέγξει επαρκώς για μεταβλητές σύγχυσης.

Μια πρόσφατη μελέτη θνησιμότητας μεταξύ 6445 άτομα σε θεραπεία για διαταραχή της χρήσης κάνναβης στη Νορβηγία εντόπισαν αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονιών (Λόγος Πιθανοτήτων = 5,3, Διάστημα Εμπιστοσύνης = 3,3, 7,79) [120]. Αυτό το δείγμα περιελάμβανε πολύ πιο προβληματικούς χρήστες κάνναβης από αυτούς που μελετήθηκαν στις μελέτες κοόρτης. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των προβληματικών χρηστών κάνναβης είχαν εμπλακεί επίσης και με την ενδοφλέβια χρήση παράνομων ουσιών, μια συμπεριφορά που αυξάνει σημαντικά τη θνησιμότητα από αυτοκτονίες [51]. Η εξαίρεση των χρηστών κάνναβης που ήταν γνωστό την περίοδο της θεραπείας ότι έκαναν ενδοφλέβια χρήση περιόρισε οριακά τον κίνδυνο αυτοκτονίας (Λόγος Πιθανοτήτων = 4,8, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 2,4, 8,9). Η μελέτη βασίστηκε κυρίως στην καταγραφή των περιστατικών, έτσι ήταν περιορισμένη η ικανότητά της να ελέγξει άλλους πιθανούς παράγοντες σύγχυσης. Ωστόσο, υποστηρίζει ότι ο κίνδυνος αυτοκτονίας μεταξύ των ατόμων που κάνουν σοβαρή χρήση κάνναβης και ζητούν θεραπεία μπορεί να προϋπάρχει και να είναι αυξημένος.

Αρνητικές συνέπειες για την υγεία από τη μακρόχρονη χρήση κάνναβης

Αναπνευστικό σύστημα

Το 1993, υπήρχαν μελέτες που ανέφεραν ότι τα άτομα με συστηματική χρήση κάνναβης αναφέρουν περισσότερα συμπτώματα χρόνιας βρογχίτιδας (συριγμό, έκκριση πτυέλου, και χρόνιο βήχα) από ό,τι οι μη καπνιστές (βλ. [121] για ανασκόπηση). Μελέτες follow-up με άτομα που έκαναν συστηματική χρήση κάνναβης μόνο εντόπισαν επίσης προβλήματα στην αναπνευστική λειτουργία και παθολογικές μεταβολές στον ιστό των πνευμόνων, όπως αυτές που προηγούνται της χρόνιας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας [121].

Από το 1993, επιδημιολογικές μελέτες έχουν εκφράσει ανησυχίες σχετικά με τους κινδύνους για το αναπνευστικό από το κάπνισμα κάνναβης, χωρίς όμως να έχουν δώσει σαφή εικόνα, καθώς οι περισσότεροι χρήστες κάνναβης είναι επίσης και καπνιστές ή πρώην καπνιστές (βλ. [122] για ανασκόπηση). Μια μελέτη κοόρτης με τα μέλη ενός οργανισμού για τη φροντίδα της υγείας αναφέρει ότι τα άτομα που κάπνιζαν κάνναβη χρησιμοποίησαν περισσότερο τις υπηρεσίες υγείας σχετικά με αναπνευστικά προβλήματα σε σχέση με τους μη καπνιστές κάνναβης [123]. Σε άλλες μελέτες κοόρτης, οι επιδράσεις στην αναπνευστική λειτουργία από το μακρόχρονο κάπνισμα κάνναβης ήταν λιγότερο σαφείς [121]. Μια μακρόχρονη έρευνα με δείγμα 1037 νέων από τη Νέα Ζηλανδία που παρακολουθήθηκαν μέχρι την ηλικία των 26 ετών [124] ανέφερε προβλήματα στην αναπνευστική λειτουργία στους εξαρτημένους χρήστες κάνναβης, αλλά το μακρόχρονο follow-up μελέτης στις Ηνωμένες Πολιτείες με μεγαλύτερο δείγμα συμμετεχόντων δεν αναπαρήγαγε το ίδιο αποτέλεσμα [123]. Η χρόνια χρήση κάνναβης δεν αύξησε τον κίνδυνο εμφυσήματος στις μελέτες follow-up με χρήστες κάνναβης στις Ηνωμένες Πολιτείες [125, 126] και τη Νέα Ζηλανδία [127].

Η μεγάλη μελέτη κοόρτης που παρακολούθησε περισσότερους από 5000 νεαρούς ενήλικες για 20 χρόνια [125] εντόπισε μια σχέση δόσης-αντίδρασης ανάμεσα στο κάπνισμα και την κακή αναπνευστική λειτουργία, ωστόσο η σχέση με το κάπνισμα της κάνναβης ήταν πιο πολύπλοκη: τα χαμηλά επίπεδα χρήσης κάνναβης (μέσος όρος περίπου 3-5 τσιγάρα κάνναβης το μήνα) φάνηκαν να αυξάνουν την αναπνευστική λειτουργία. Η αναπνευστική λειτουργία ωστόσο φάνηκε να επηρεάζεται με την καθημερινή χρήση κάνναβης. Οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι οι επιδράσεις από το κάπνισμα της κάνναβης μπορεί να εξαρτώνται από τη συχνότητα της χρήσης: σε μικρή συχνότητα η χρήση κάνναβης αυξάνει τον όγκο εισπνεόμενου αέρα, είτε λόγω της συχνής, βαθιάς εισπνοής και το κράτημα της αναπνοής, είτε επειδή η τετραϋδροκανναβινόλη έχει βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες. Σε μεγαλύτερη συχνότητα χρήσης, αυτές οι ιδιότητες παρακάμπτονται από τις συγκεντρωτικές αρνητικές επιδράσεις του καπνίσματος της κάνναβης στη λειτουργία των πνευμόνων.

Καρδιαγγειακές επιπτώσεις

Το 1993, βρήκαμε εργαστηριακές μελέτες που ανέφεραν ότι το κάπνισμα κάνναβης αύξανε τον καρδιακό ρυθμό με μια σχέση δόσης-αντίδρασης (βλέπε ανασκόπηση [128, 129]), αλλά ότι η ανοχή σε αυτές τις επιπτώσεις αναπτύχθηκε πολύ γρήγορα σε υγιείς νεαρούς ενήλικες. Υπήρχαν κλινικές ενδείξεις ότι το κάπνισμα κάνναβης μπορούσε να προκαλέσει συμπτώματα στηθάγχης σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας με καρδιαγγειακά νοσήματα, οι οποίοι είχαν κάνει χρήση κάνναβης [130].

Οι αποδείξεις από το 1993 δεν έχουν αυξηθεί ιδιαίτερα, αλλά συμφωνούν με τα στοιχεία ότι το κάπνισμα κάνναβης έχει αρνητικές καρδιαγγειακές συνέπειες σε άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας. A case–cross-over study [131] με 3882 ασθενείς που είχαν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου εντόπισε ότι το κάπνισμα της κάνναβης αύξανε σημαντικά τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου: την πρώτη ώρα μετά το κάπνισμα ο κίνδυνος τετραπλασιαζόταν. Μια μελέτη προοπτικής 1913 από αυτούς τους ασθενείς εντόπισε σχέση δόσης-αντίδρασης ανάμεσα στη συχνότητα της χρήσης κάνναβης και τη θνησιμότητα πάνω από 3,8 έτη [132]. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν παλαιότερες εργαστηριακές μελέτες που δείχνουν ότι το κάπνισμα κάνναβης μπορεί να προκαλέσει πόνους στηθάγχης σε ασθενείς με καρδιακά προβλήματα [130].

Οι κίνδυνοι καρδιαγγειακών προβλημάτων από το κάπνισμα κάνναβης είναι πιθανά μεγαλύτεροι σε ενήλικα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ωστόσο και νεαρότερης ηλικίας ενήλικα άτομα που δεν έχουν διαγνωστεί με καρδιαγγειακές παθήσεις μπορεί επίσης να κινδυνεύουν. Για παράδειγμα, μια γαλλική μελέτη 200 περιστατικών νοσηλείας που σχετίζονταν με τη χρήση κάνναβης στην περιοχή της Τουλούζης, το διάστημα Ιανουάριο 2004 και Δεκέμβριο 2007, περιλάμβανε αρκετά περιστατικά εμφράγματος του μυοκαρδίου και ένα μοιραίο εγκεφαλικό επεισόδιο σε νεαρούς ενήλικες οι οποίοι είχαν κάνει πρόσφατα χρήση κάνναβης και δεν υπήρχε άλλος παράγοντας κινδύνου για αυτές τις παθήσεις [133]. Αυτά τα περιστατικά υποδηλώνουν ότι το κάπνισμα της κάνναβης μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια σε νεαρούς ενήλικες που δεν έχουν διαγνωστεί με κάποια καρδιαγγειακή πάθηση.

Κάνναβη και καρκίνος

Η τετραϋδροκανναβινόλη (THC) και άλλα κανναβινοειδή δεν φαίνονται πιθανοί καρκινογόνοι παράγοντες στις μικροβιολογικές αναλύσεις, όπως είναι το τεστ Ames [134, 135] ή στους ελέγχους που γίνονται με ποντίκια [136]. Ο καπνός της κάνναβης είναι καρκινογόνος στις συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις [134, 135, 137]. Το γεγονός ότι ο καπνός της κάνναβης είναι καρκινογόνος [21] υποδηλώνει ότι το κάπνισμα κάνναβης μπορεί να αποτελεί αιτία εμφάνισης καρκίνου στους πνεύμονες και το άνω αναπνευστικό σύστημα (στόμα, γλώσσα, οισοφάγο) και την κύστη [134].

Καρκίνοι του αναπνευστικού

Το 1993 οι κύριοι λόγοι για να υποστηρίξει κανείς υποψίες ότι η χρήση κάνναβης μπορεί να προκαλεί καρκίνο στους πνεύμονες και το άνω αναπνευστικό σύστημα, ήταν ότι ο καπνός κάνναβης περιείχε πολλά κοινά καρκινογόνα με τον καπνό του τσιγάρου [138]. Σε κάποιες μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου, οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης εμφάνισαν παθολογικές μεταβολές στα κύτταρα των πνευμόνων τους, όμοιες με αυτές που προηγούνται της εμφάνισης καρκίνου στους καπνιστές [139]. Επίσης, υπήρχαν αναφορές περιστατικών καρκίνου των πνευμόνων σε νεαρούς ενήλικες που δεν κάπνιζαν τσιγάρο, ωστόσο δεν υπήρχαν μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου ή μελέτες προοπτικής που να δείχνουν υψηλότερα ποσοστά σε οποιονδήποτε από αυτούς τους καρκίνους μεταξύ των ατόμων που κάπνιζαν κάνναβη [9].

Επιδημιολογικές μελέτες από το 1993, έχουν παρουσιάσει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα. Οι Sidney et al. [140] δεν εντόπισαν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του αναπνευστικού σε μια μελέτη follow-up 8,6 ετών με 64.855 μέλη από το Kaiser Permanente Medical Care Program, ωστόσο τα ποσοστά συστηματικής χρήσης κάνναβης ήταν χαμηλά και το follow-up σταμάτησε στην ηλικία των 42 ετών. Οι Zhang et al. [141] ανέφεραν αυξημένο κίνδυνο (Λόγος Πιθανοτήτων of 2) καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο στο κεφάλι και το λαιμό των χρηστών κάνναβης σε 173 περιστατικά και 176 άτομα σε ομάδα ελέγχου. Η επίδραση διατηρήθηκε μετά την προσαρμογή για κάπνισμα, χρήση αλκοόλ και άλλους παράγοντες κινδύνου, ωστόσο άλλες τρεις μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου δεν κατάφεραν να εντοπίσουν συσχετισμό της χρήσης κάνναβης και αυτών των καρκίνων [142].

Μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου για τον καρκίνο των πνευμόνων έχουν παρουσιάσει πιο συνεπείς συσχετισμούς. Σε όλες αυτές τις μελέτες ωστόσο υπήρχε πάντα σύγχυση του καπνίσματος κάνναβης με το κάπνισμα τσιγάρου [143]. Μια μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου στην Τυνησία εξέτασε 110 περιστατικά νοσηλείας με διάγνωση καρκίνου των πνευμόνων και 110 άτομα ελέγχου και εντόπισε συσχετισμό με τη χρήση κάνναβης (Λόγος Πιθανοτήτων = 8,2) ο οποίος διατηρήθηκε μετά την προσαρμογή για το κάπνισμα τσιγάρου. Μια συνδυαστική ανάλυση τριών μελετών περίπτωσης με ομάδα ελέγχου στο Μαρόκο εντόπισε αυξημένο κίνδυνο καρκίνου των πνευμόνων για τους καπνιστές κάνναβης, ωστόσο όλοι οι χρήστες κάνναβης που είχαν κάπνιζαν επίσης και καπνό [144]. Στη Νέα Ζηλανδία, μια μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου 79 ενηλίκων με καρκίνο των πνευμόνων ηλικίας κάτω των 55 ετών και 324 μελών της κοινότητας στην ομάδα ελέγχου [145] εντόπισε σχέση δόσης αντίδρασης ανάμεσα στη συχνότητα χρήσης κάνναβης και τον κίνδυνο καρκίνου των πνευμόνων. Στις Ηνωμένες Πολιτείες μια μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου εντόπισε συσχετισμό ανάμεσα στο κάπνισμα κάνναβης και τους καρκίνους στο κεφάλι, το λαιμό και τους πνεύμονες, ωστόσο οι συσχετισμοί έχαναν τη σημαντικότητά τους μετά τον έλεγχο για χρήση καπνού [146].

Στο πρόσφατο 40-ετές follow-up περιστατικών καρκίνου των πνευμόνων στην κοόρτη στρατιωτικών από τη Σουηδία [147] εντόπισε διπλάσιο κίνδυνο για καρκίνο των πνευμόνων μεταξύ των στρατιωτικών που είχαν καπνίσει κάνναβη 50 ή περισσότερες φορές πριν την ηλικία των 18 ετών. Αυτό διατηρήθηκε μετά την προσαρμογή για κάπνισμα τσιγάρων (το οποίο παρουσίασε την αναμενόμενη σχέση δόσης αντίδρασης με τον καρκίνο των πνευμόνων), η δυνατότητα να γίνει πλήρης προσαρμογή με το κάπνισμα (τσιγάρου) ωστόσο ήταν περιορισμένη καθώς το 91% των ατόμων που έκαναν σοβαρή χρήση κάνναβης σε ηλικία 18 ετών, κάπνιζαν επίσης και τσιγάρο. Χρειάζεται να πραγματοποιηθούν μεγαλύτερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου οι οποίες να ελέγχουν το ζήτημα του τσιγάρου, ώστε να διευκρινιστεί ο κίνδυνος καρκίνου των πνευμόνων για τους μακροχρόνιους, συστηματικούς χρήστες κάνναβης [142].

Χρήση κάνναβης από τη μητέρα και παιδικός καρκίνος

Το κάπνισμα κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει συσχετιστεί με καρκίνους στα παιδιά. Τρεις μελέτες ασθενών-μαρτύρων διερεύνησαν τη χρήση κάνναβης ως έναν από τους παράγοντες κινδύνου για αυτούς τους καρκίνους και εντόπισαν την ύπαρξη συσχετισμού [148–150]. Αντίθετα με τους καρκίνους του αναπνευστικού, δεν υπήρχε κανένας λόγος εκ των προτέρων να αναμένεται σχέση της χρήσης κάνναβης και του κινδύνου εμφάνισης αυτών των ειδών καρκίνου. Το 1993 το συμπέρασμα που είχαμε καταλήξει ήταν ότι αυτοί οι συσχετισμοί δεν φαινόταν να έχουν αιτιακή σχέση. Έκτοτε, δεν έχουν γίνει περαιτέρω μελέτες που να αναπαράγουν αυτά τα ευρήματα, και ο επιπολασμός αυτών των καρκίνων δεν φάνηκε να αυξάνει το διάστημα 1979-95 στις Ηνωμένες Πολιτείες [151–153].

Καρκίνος στους άνδρες

Η μελέτη των Sidney et al. [140] αναφέρει αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του προστάτη σε καπνιστές κάνναβης, μελετήθηκε ο επιπολασμός του καρκίνου κατά τη διάρκεια follow up 8,6 ετών με 64.855 μέλη από το Kaiser Permanente Medical Care Program. Όταν συγκρίθηκαν αυτοί που είχαν κάνει χρήση κάνναβης κάποια στιγμή, και αυτοί που έκαναν στο παρόν χρήση κάνναβης με τους μη χρήστες κατά την έναρξη, συνολικά δεν υπήρχε περισσότερος καρκίνος (RR = 0.9, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 0.7, 1.2). Ωστόσο, οι άνδρες που κάπνιζαν κάνναβη είχαν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του προστάτη, κάτι που ίσχυε και για τους άνδρες που έκαναν χρήση κάνναβης στο παρόν [140]. Μια πιθανή εξήγηση για το εύρημα αυτό μπορεί να σχετίζεται με άλλους παράγοντες σύγχυσης που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής των ατόμων, καθώς σε αυτή τη μελέτη οι θάνατοι των χρηστών κάνναβης από AIDS ήταν περισσότεροι.

Μεγαλύτερη ανησυχία προκαλεί η πληροφορία ότι οι χρήστες κάνναβης διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για καρκίνο των όρχεων. Οι Daling et al. [154] ανέφεραν μια μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου με 369 άνδρες χρήστες κάνναβης που είχαν διαγνωστεί με καρκίνο των όρχεων και 979 μέλη ομάδας ελέγχου ίδιας ηλικίας. Μεταξύ των περιστατικών εντόπισαν μεγαλύτερο αριθμό χρηστών κάνναβης (Λόγος Πιθανοτήτων = 1,7, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 1,1, 2,5). Ο κίνδυνος ήταν υψηλότερος για τους μη σεμινωματώδεις όγκους των όρχεων (Λόγος Πιθανοτήτων = 2,3, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης = 1,4, 4,0) και ήταν ακόμη πιο αυξημένος για όσους ξεκίνησαν τη χρήση κάνναβης πριν την ηλικία των 18 ετών και όσους έκαναν κάνναβη συχνότερα από εβδομαδιαία. Αυτά τα ευρήματα έχουν αναπαραχθεί σε δύο επιπλέον μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου στις Ηνωμένες Πολιτείες [155,156]. Αυτές οι μελέτες βρήκαν ότι ο κίνδυνος για μη σεμινωματώδεις όγκους των όρχεων διπλασιάζεται για τους χρήστες κάνναβης και σαφείς ενδείξεις ότι ο κίνδυνος αυξάνεται με το νεαρό την ηλικίας και τη συχνότητα της χρήσης κάνναβης. Η αναπαραγωγή αυτών των ευρημάτων από τις τρεις μελέτες περίπτωσης με ομάδα ελέγχου υποδηλώνει μια επίδραση που χρήζει επιπλέον διερεύνησης. Υπάρχει επίσης και μια βιολογική πιθανότητα για αυτή την επίδραση καθώς οι υποδοχείς των κανναβινοειδών βρίσκονται στο ανδρικό σύστημα αναπαραγωγής.

Οι επιπτώσεις στην υγεία από την αυξημένη τετραϋδροκανναβινόλη (THC) στα προϊόντα της κάνναβης

Το 1993, υπήρξαν αναφορές ότι η περιεκτικότητα της κάνναβης σε τετραϋδροκανναβινόλη (THC) είχε αυξηθεί απότομα. Αναλύσεις των κρίσεων από κάνναβη στις Ηνωμένες Πολιτείες, αναφέρουν 30% αύξηση στην περιεκτικότητα THC, αλλά δεν υπήρχαν αντίστοιχα δεδομένα για την περιεκτικότητα THC στην κάνναβη εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών πριν το 1999 [157]. Από το 2000 είναι σαφές ότι η περιεκτικότητα των προϊόντων της κάνναβης σε THC αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της δεκαετίας 1990 και στις αρχές του 2000 στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε αρκετές ακόμη χώρες του αναπτυγμένου κόσμου [5, 158, 159]. Αυτό που δεν είναι σαφές ωστόσο είναι εάν η αυξημένη περιεκτικότητα σε THC συνοδεύεται και από μείωση στην περιεκτικότητα σε κανναβιδιόλη (CBD), ένα κανναβινοειδές που υποστηρίζεται από ορισμένους ερευνητές ότι μπορεί να μετριάζει τις αρνητικές επιδράσεις της THC [160].

Με ποιο τρόπο μπορεί να επηρεάσει η χρήση προϊόντων κάνναβης με αυξημένη THC την πιθανότητα αρνητικών επιπτώσεων στην υγείας; Κάποιοι υποστηρίζουν ότι τα αποτελέσματα θα είναι ελάχιστα καθώς οι χρήστες ρυθμίζουν τη δόση THC ώστε να πετύχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα μέθης, ωστόσο πρόσφατα στοιχεία υποστηρίζουν ότι οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης δεν ρυθμίζουν πλήρως τη δόση THC όταν βρεθούν με ισχυρότερα προϊόντα κάνναβης [161].

Οι επιπτώσεις από την αυξημένη ισχύ των προϊόντων κάνναβης θα πρέπει να αποτελέσουν ερευνητική προτεραιότητα. Παρακάτω παρουσιάζονται ορισμένες πιθανές υποθέσεις που υποστηρίζουν ότι οι επιδράσεις από την αυξημένη ισχύ της κάνναβης θα εξαρτηθούν από το βαθμό εμπειρίας των χρηστών με την χρήση κάνναβης. Για τους άμαθους χρήστες, η υψηλή περιεκτικότητα σε THC μπορεί να αυξήσει το άγχος, την κατάθλιψη και τα ψυχωσικά συμπτώματα. Αυτό μπορεί να εξηγήσει και τον αυξημένο αριθμό περιστατικών που αφορούν την κάνναβη στα τμήματα επειγόντων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μπορεί επίσης να επιδεινωθεί η παρατεταμένη χρήση στα άτομα που βιώνουν τέτοιες συνέπειες. Τα πιο ισχυρά προϊόντα κάνναβης μπορεί επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο για κατάθλιψη και ψυχωσικά συμπτώματα στους συστηματικούς χρήστες. Οι αρνητικές συνέπειες στο αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να περιοριστούν στο βαθμό που οι συστηματικοί χρήστες ρυθμίζουν τη δόση THC καπνίζοντας λιγότερο.

ΤΙ ΕΧΟΥΜΕ ΜΑΘΕΙ ΣΕ 20 ΧΡΟΝΙΑ;

Το 2013 γνωρίζουμε πλέον πολύ περισσότερα σχετικά με τις αρνητικές ψυχοκοινωνικές επιδράσεις της κάνναβης από ότι γνωρίζαμε το 1993. Αυτό οφείλεται κυρίως στο ότι έχουν πραγματοποιηθεί πολύ περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις της χρήσης κάνναβης στην εφηβεία και την νεαρή ενήλικη ζωή και τις ψυχοκοινωνικές επιδράσεις στις ηλικίες από 20 έως 30 ετών και κάτι (π.χ. [63, 162, 163]). Οι πιο καλοσχεδιασμένες και ενημερωμένες μελέτες ήταν δύο περιπτώσεις με ομαδοποίηση κατά τη γέννηση, που πραγματοποιήθηκαν στη Νέα Ζηλανδία, τα μέλη των οποίων έζησαν μια ιστορική περίοδο κατά την οποία γινόταν πολλή χρήση κάνναβης στην εφηβεία και τη νεαρή ενήλικη ζωή. Αρκετά από τα άτομα αυτά έκαναν χρήση κάνναβης αρκετά συχνά, και για παρατεταμένα διαστήματα ώστε να είναι σ θέση να παρέχουν στοιχεία σχετικά με τις αρνητικές συνέπειες της συστηματικής και παρατεταμένης χρήσης κάνναβης. Η εμπιστοσύνη στα αποτελέσματα των μελετών της Νέας Ζηλανδίας ενισχύθηκε από την αναπαραγωγή των αποτελεσμάτων σε μελέτες κοόρτης στην Αυστραλία [164], τη Γερμανία [165] και την Ολλανδία [93]. Το γεγονός ότι η εξάρτηση από την κάνναβη και ορισμένες από αυτές τις αρνητικές επιδράσεις αναφέρθηκαν και από την ολλανδική μελέτη (όπου η κάνναβη έχει αποποινικοποιηθεί εδώ και 40 χρόνια περίπου) αποκλείει την πιθανότητα αυτές οι αρνητικές ψυχοκοινωνικές επιδράσεις να αποδίδονται στις νομικές πολιτικές για την κάνναβη.

Οι επιδημιολογικές αποδείξεις για πολλές από τις υποτιθέμενες αρνητικές επιπτώσεις για την υγεία που παρουσιάστηκαν το 1993 έχουν ενισχυθεί. Έχουν εντοπιστεί σταθεροί συσχετισμοί μεταξύ της συστηματικής (ιδιαίτερα της καθημερινής) χρήσης κάνναβης και των αρνητικών επιπτώσεων σε επίπεδο υγείας και το ψυχοκοινωνικό επίπεδο, σχέσεις οι οποίες συχνά παρουσιάζουν σχέση δόσης-αντίδρασης και οι οποίες διατηρούνται μετά τη στατιστική προσαρμογή για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης. Στη σύνοψη που ακολουθεί, παρουσιάζω τα συμπεράσματα που θεωρώ ότι απορρέουν λογικά πλέον υπό το πρίσμα των αποδείξεων που έχουν συγκεντρωθεί τα τελευταία 20 χρόνια. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται συνοπτικά το είδος των αποδείξεων βάσει των οποίων οδηγηθήκαμε στα εν λόγω συμπεράσματα.

Πίνακας 1

Συνοπτική παρουσίαση των σημαντικότερων αρνητικών επιπτώσεων για την υγεία από την ψυχαγωγική χρήση κάνναβης.

	Δεδομένα	Εύρος δεδομένων	Ισχύς της επίδρασης / αποτελέσματος
Έντονες επιδράσεις
Θανατηφόρος υπερβολική δόση	+++	Απουσία περιπτώσεων	0
Αυτοκινητιστικά ατυχήματα	++	Μελέτη κοόρτης και μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου	Διπλάσιος κίνδυνος
Χαμηλό βάρος μωρού στη γέννηση	++	Μελέτες κοόρτης
Χρόνιες επιπτώσεις
Εξάρτηση	+++	Μελέτες Κοόρτης	1 στους 10 για όποιους έκαναν χρήση κάποια στιγμή
Ακαδημαϊκές επιδόσεις	++	Μελέτη κοόρτης και μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου	Διπλάσιος κίνδυνος στους συστηματικούς χρήστες
Γνωσιακές Βλάβες	++	Μελέτη κοόρτης και μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου	Δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί
Ψύχωση	++	Μελέτες Κοόρτης	Διπλάσιος κίνδυνος για τους συστηματικούς χρήστες
Κατάθλιψη	+?	Μελέτες κοόρτης	Πιθανοί παράγοντες σύγχυσης
Αυτοκτονία	+?	Μελέτες κοόρτης	Διπλάσιος κίνδυνος στους συστηματικούς χρήστες
Chronic bronchitis	++	Μελέτες κοόρτης	Διπλάσιος κίνδυνος στους συστηματικούς χρήστες
Αναπνευστικά προβλήματα	+?	Μελέτες κοόρτης	Mixed
Καρδιαγγειακές παθήσεις	++	Μελέτη κοόρτης και μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου	3–4-πλάσιο για το έμφραγμα μυοκαρδίου
Καρκίνοι
Καρκίνος των όρχεων	++	Μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου	Διπλάσιος-τριπλάσιος κίνδυνος
Καρκίνοι του Αναπνευστικού	+?	Μελέτη περίπτωσης με ομάδα ελέγχου	Σύγχυση με το κάπνισμα

Αρνητικές συνέπειες της εντατικής χρήσης

• Η κάνναβη δεν οδηγεί σε θάνατο από υπερβολική δόση, όπως συμβαίνει με τα οπιούχα.
• Διπλασιασμός του κινδύνου ατυχημάτων με το αυτοκίνητο εάν οι χρήστες κάνναβης οδηγούν υπό την επήρεια της ουσίας.
• Αυτός ο κίνδυνος αυξάνει ακόμη περισσότερο εάν οι χρήστες καταναλώνουν επίσης μεγάλες δόσεις αλκοόλ.
• Η χρήση κάνναβης κατά την εγκυμοσύνη μειώνει ελαφρά το βάρος κατά τη γέννηση.

Αρνητικές συνέπειες της χρόνιας χρήσης

Ψυχοκοινωνικές επιδράσεις

• Οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης μπορεί να οδηγηθούν σε εξάρτηση, ο κίνδυνος για κάτι τέτοιο είναι περίπου 1 στους 10 χρήστες κάνναβης, και 1 στους 6 για όσους ξεκίνησαν τη χρήση κάνναβης κατά την εφηβεία.

• Οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης παρουσιάζουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ψυχωσικών συμπτωμάτων και διαταραχών, ειδικά εάν έχουν προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό ψυχωσικών διαταραχών, και εάν ξεκίνησαν τη χρήση κάνναβης στα μέση της εφηβείας.
• Οι συστηματικοί χρήστες κάνναβης έχουν χαμηλότερα ακαδημαϊκά επιτεύγματα από τους μη χρήστες συνομηλίκους τους.
• Οι συστηματικοί έφηβοι χρήστες κάνναβης είναι πιθανότερο να κάνουν χρήση και άλλων παράνομων ουσιών.
• Η συστηματική χρήση κάνναβης στην εφηβεία που εξακολουθεί κατά τη διάρκεια της νεαρής ενήλικης ζωής φαίνεται να προκαλεί γνωσιακές βλάβες, ωστόσο ο μηχανισμός και η αντιστρεψιμότητα της κατάστασης παραμένει ασαφής.
• Η συστηματική χρήση κάνναβης στην εφηβεία διπλασιάζει τον κίνδυνο διάγνωσης σχιζοφρένειας ή ψυχωσικών συμπτωμάτων στην ενήλικη ζωή.
• Όλες αυτές οι σχέσεις διατηρούνται ακόμη και μετά τον έλεγχο για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης σε καλοσχεδιασμένες μελέτες, ωστόσο κάποιοι ερευνητές εξακολουθούν να αμφισβητούν το κατά πόσο οι αρνητικές αυτές επιδράσεις έχουν αιτιακή σχέση με τη συστηματική χρήση κάνναβης ή εάν μπορούν να εξηγηθούν από κοινούς παράγοντες κινδύνου.

Επιδράσεις στη σωματική υγεία

• Οι άνθρωποι που καπνίζουν συστηματικά κάνναβη έχουν υψηλότερο κίνδυνο χρόνιας βρογχίτιδας δεν είναι σαφές όμως εάν προκαλεί προβλήματα στην αναπνευστική λειτουργία.
• Το κάπνισμα κάνναβης από μεσήλικα άτομα πιθανά αυξάνει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Αντικρουόμενα συμφέροντα

Κανένα.

Χρηματοδότηση

Η χρηματοδότηση για την έρευνα στο παρόν άρθρο προήλθε από την υποτροφία NHMRC Αυστραλίας 569738.

Ευχαριστίες

Θα ήθελα να ευχαριστήσω τους Nadia Solowij και Jim Lemon για τη δουλειά τους στην ανασκόπηση του 1994, τη Louisa Degenhardt για τη συνεργασία της και την έρευνα για τις επιδράσεις της κάνναβης στην υγεία την τελευταία δεκαετία, τον Michael Lynskey για παλαιότερες συνεργασίες, την Bianca Calabria για τη βοήθειά της στην ανασκόπηση των ερευνών σχετικά με τις αρνητικές επιδράσεις της κάνναβης στην υγεία για ένα πρόγραμμα σχετικά με τη συμμετοχή που έχει η χρήση παράνομων ουσιών στην Παγκόσμια Επιβάρυνση από τις Ασθένειες (Global Burden of Disease), τον Jason Connor για τα χρήσιμα σχόλιά του σε μια αρχική έκδοση αυτού του άρθρου, και τη Sarah Yeates για την πολύτιμη βοήθειά της για την αναζήτηση στη βιβλιογραφία και την προετοιμασία αυτού το εκπαιδευτικού προς δημοσίευση.

* Τίτλος πρωτοτύπου: What has research over the past two decades revealed about the adverse health effects of recreational cannabis use? Volume 110, Issue 1, pages 19–35, January 2015

** Διεύθυνση αλληλογραφίας: Wayne Hall, The University of Queensland Centre for Youth Substance Abuse Research, Herston 4006, Australia. E-mail: w.hall@uq.edu.au

1 The University of Queensland Centre for Youth Substance Abuse Research and The UQ Centre for Clinical Research, Herston, Australia

2 The National Addiction Centre, Kings College London, London, UK

3 National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, New South Wales, Australia

Παραπομπές

1. United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report 2014. New York: United Nations; 2014.
2. Hall W. D., Degenhardt L. Prevalence and correlates of cannabis use in developed and developing countries. Curr Opin Psychiatry 2007; 20: 393–7.
3. Iversen L. The Science of Marijuana, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press; 2007.
4. ElSohly M. A. Quarterly Report: December 16, 2007 thru March 15, 2008. Potency Monitoring Project Report 100. University, MS: National Center for Natural Products Research, University of Mississippi; 2008.
5. McLaren J., Swift W., Dillon P., Allsop S. Cannabis potency and contamination: a review of the literature. Addiction 2008; 103: 1100–9.
6. Hall W. D., Pacula R. Cannabis Use and Dependence: Public Health and Public Policy. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.
7. Institute of Medicine. Marijuana and Health. Washington, DC: National Academy Press; 1982.
8. Fehr K., Kalant H., editors. Cannabis and Health Hazards: Proceedings of an ARF/WHO Scientific Meeting on Adverse Health and Behavioral Consequences of Cannabis Use. Toronto: Addiction Research Foundation; 1983.
9. Hall W. D., Solowij N., Lemon J. The Health and Psychological Consequences of Cannabis Use. Canberra: Australian Government Publishing Service; 1994.
10. Gable R. S. Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances. Addiction 2004; 99: 686–96.
11. Calabria B., Degenhardt L., Hall W. D., Lynskey M. Does cannabis use increase the risk of death? Systematic review of epidemiological evidence on adverse effects of cannabis use. Drug Alcohol Rev 2010; 29: 318–30.
12. Hartung B., Kauferstein S., Ritz-Timme S., Daldrup T. Sudden unexpected death under acute influence of cannabis. Forensic Sci Int 2014; 237: e11–3.
13. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). The DAWN Report: Highlights of the 2011 Drug Abuse Warning Network (DAWN) Findings on Drug-Related Emergency Department Visits. Rockville, MD: SAMHSA, Center for Behavioral Health Statistics and Quality; 2013.
14. Smiley A. Marijuana: on road and driving simulator studies. In: Kalant H., Corrigall W., Hall W. D., Smart R., editors. The Health Effects of Cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health; 1999, pp. 171–91.
15. Gerberich S., Sidney S., Braun B., Tekawa I., Tolan K., Quesenberry C. Marijuana use and injury events resulting in hospitalization. Ann Epidemiol 2003; 13: 230–7.
16. Mura P., Kintz P., Ludes B., Gaulier J. M., Marquet P., Martin-Dupont S. et al. Comparison of the prevalence of alcohol, cannabis and other drugs between 900 injured drivers and 900 control subjects: results of a French col- laborative study. Forensic Sci Int 2003; 133: 79–85.
17. Asbridge M., Hayden J. A., Cartwright J. Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematic review of observational studies and meta-analysis. BMJ 2012; 344: 14–7.
18. Li M. C., Brady J. E., DiMaggio C. J., Lusardi A. R., Tzong K. Y., Li G. Marijuana use and motor vehicle crashes. Epidemiol Rev 2012; 34: 65–72.
19. Hartman R. L., Huestis M. A. Cannabis effects on driving skills. Clin Chem 2013; 59: 478–92.
20. Ramaekers J. G., Berghaus G., van Laar M., Drummer O. H. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend 2004; 73: 109–19.
21. Bloch E. Effects of marijuana and cannabinoids on reproduction, endocrine function, development, and chromosomes. In: Fehr K., Kalant H., editors. Cannabis and Health Hazards. Toronto: Addiction Research Foundation; 1983, pp. 355–432.
22. Forrester M. B., Merz R. D. Risk of selected birth defects with prenatal illicit drug use, Hawaii, 1986–2002. J Toxicol Environ Health A 2007; 70: 7–18.
23. Eyler F. D., Behnke M. Early development of infants exposed to drugs prenatally. Clin Perinatol 1999; 26: 107–50.
24. Tennes K., Aritable N., Blackard C., Boyles C., Hasoun B., Holmes L. et al. Marihuana: prenatal and postnatal expo- sure in the human. In: Pinkert T., editor. Current Research on the Consequences of Maternal Drug Abuse. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 1985, pp. 48–60.
25. Zuckerman B., Frank D. A., Hingson R., Amaro H., Levenson S. M., Kayne H. et al. Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth. N Engl J Med 1989; 320: 762–8.
26. English D., Hulse G., Milne E., Holman C., Bower C. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction 1997; 92: 1553–60.
27. Hayatbakhsh M. R., Flenady V. J., Gibbons K. S., Kingsbury A. M., Hurrion E., Mamun A. A. et al. Birth outcomes associated with cannabis use before and during pregnancy. Pediatr Res 2012; 71: 215–9.
28. Fergusson D. M., Horwood L. J., Northstone K. Maternal use of cannabis and pregnancy outcome. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: 21–7.
29. El Marroun H., Tiemeier H., Steegers E. A., Jaddoe V. W., Hofman A., Verhulst F. C. et al. Intrauterine cannabis expo- sure affects fetal growth trajectories: the Generation R Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 1173–81.
30. Fried P. A., Smith A. R. A literature review of the consequences of prenatal marihuana exposure: an emerging theme of a deficiency in aspects of executive function. Neurotoxicol Teratol 2001; 23: 1–11.
31. Day N. L., Richardson G. A., Goldschmidt L., Robles N., Taylor P. M., Stoffer D. S. et al. Effect of prenatal marijuana exposure on the cognitive development of offspring at age three. Neurotoxicol Teratol 1994; 16: 169–75.
32. Goldschmidt L., Day N. L., Richardson G. A. Effects of pre- natal marijuana exposure on child behavior problems at age 10. Neurotoxicol Teratol 2000; 22: 325–36.
33. Goldschmidt L., Richardson G. A., Cornelius M. D., Day N. L. Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10. Neurotoxicol Teratol 2004; 26: 521–32.
34. Goldschmidt L., Richardson G. A., Willford J. A., Severtson S. G., Day N. L. School achievement in 14-year-old youths prenatally exposed to marijuana. Neurotoxicol Teratol 2012; 34: 161–67.
35. Huizink A. C., Mulder E. J. Maternal smoking, drinking or cannabis use during pregnancy and neurobehavioral and cognitive functioning in human offspring. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30: 24–41.
36. Norberg M., Mackenzie J., Copeland J. Quantifying cannabis use with the timeline followback approach: a psychometric evaluation. Drug Alcohol Depend 2012; 121: 247–52.
37. Fergusson D. M., Horwood L. J., Ridder E. M. Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. Addiction 2005; 100: 354–66.
38. Macleod J., Oakes R., Copello A., Crome I., Egger M., Hickman M. et al. Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet 2004; 363: 1579–88.
39. Anthony J. C. The epidemiology of cannabis dependence. In: Roffman R. A., Stephens R. S., editors. Cannabis Dependence: Its Nature, Consequences and Treatment. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, pp. 58–105.
40. Anthony J., Warner L., Kessler R. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled sub- stances and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Exp Clin Psychopharmacol 1994; 2: 244–68.
41. Hall W. D., Teesson M., Lynskey M., Degenhardt L. The 12-month prevalence of substance use and ICD-10 sub- stance use disorders in Australian adults: findings from the National Survey of Mental Health and Well-being. Addiction 1999; 94: 1541–50.
42. van der Pol P., Liebregts N., de Graaf R., Korf D. J., van den Brink W., van Laar M. Predicting the transition from frequent cannabis use to cannabis dependence: a three-year prospective study. Drug Alcohol Depend 2013; 133: 352–9.
43. Lichtman A., Martin B. Cannabinoid tolerance and dependence. Handb Exp Pharmacol 2005; 168: 691–717.
44. Budney A., Hughes J. The cannabis withdrawal syndrome. Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 233–8.
45. Allsop D. J., Copeland J., Norberg M. M., Fu S., Molnar A., Lewis J. et al. Quantifying the clinical significance of cannabis withdrawal. PLOS ONE 2012; 7: e44864.
46. Allsop D. J., Copeland J., Lintzeris N., Dunlop A. J., Montebello M., Sadler C. et al. Nabiximols as an agonist replacement therapy during cannabis withdrawal: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; 71: 281–91.
47. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Table TDI-105, Part VII: All Clients Entering Inpatient Treatment by Primary Drug and Age, 2009 or Most Recent Year Available: All Cannabis Inpatient Clients by Country and Age. Statistical Bulletin 2011: Demand for Treatment (TDI). Lisbon: EMCDDA; 2011.
48. World Health Organization (WHO). ATLAS on Substance Use (2010): Resources for the Preventions and Treatment of Substance Use Disorders. Geneva: WHO; 2010.
49. Roxburgh A., Hall W. D., Degenhardt L., McLaren J., Black E., Copeland J. et al. The epidemiology of cannabis use and cannabis-related harm in Australia 1993–2007. Addiction 2010; 105: 1071–9.
50. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Drug Treatment Overview for Nether- lands. Lisbon: EMCDDA; 2013. Available at: http:// www.emcdda.europa.eu/data/treatment-overviews/ Netherlands (accessed 23 July 2014). (Archived at http://www.webcitation.org/6S4yjPY59 on 25 August 2014).
51. Degenhardt L., Hall W. D. Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet 2012; 379: 55–70.
52. Florez-Salamanca L., Secades-Villa R., Budney A. J., Garcia-Rodriguez O., Wang S., Blanco C. Probability and predictors of cannabis use disorders relapse: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend 2013; 132: 127–33.
53. Roffman R., Stephens R., editors. Cannabis Dependence: Its Nature, Consequences and Treatment. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
54. Danovitch I., Gorelick D. A. State of the art treatments for cannabis dependence. Psychiatr Clin North Am 2012; 35: 309–26.
55. Solowij N. Marijuana and cognitive function. In: Onaivi E. S., editor. Biology of Marijuana: From Gene to Behaviour. London: Taylor & Francis; 2002, pp. 308–32.
56. Block R., O’Leary D., Hichwa R., Augustinack J., Ponto L., Ghoneim M. et al. Effects of frequent marijuana use on memory-related regional cerebral blood flow. Pharmacol Biochem Behav 2002; 72: 237–50.
57. Crane N. A., Schuster R. M., Fusar-Poli P., Gonzalez R. Effects of cannabis on neurocognitive functioning: recent advances, neurodevelopmental influences, and sex differ- ences. Neuropsychol Rev 2013; 23: 117–37.
58. Solowij N., Battisti R. The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Curr Drug Abuse Rev 2008; 1: 81–98.
59. Solowij N., Stephens R., Roffman R., Babor T., Kadden R., Miller M. et al. Cognitive functioning of long-term heavy cannabis users seeking treatment. JAMA 2002; 287: 1123–31.
60. Solowij N., Pesa N. Cannabis and cognition: short and long term effects. In: Castle D., Murray R. M., D’Souza D. C., editors. Marijuana and Madness, 2nd edn. New York: Cam- bridge University Press; 2012, pp. 91–102.
61. Bolla K., Brown K., Eldreth D., Tate K., Cadet J. Dose- related neurocognitive effects of marijuana use. Neurology 2002; 59: 1337–43.
62. Pope H., Gruber A., Hudson J., Huestis M., Yurgelun-Todd D. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 909–15.
63. Meier M., Caspi A., Ambler A., Harrington H., Houts R., Keefe R. et al. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109: E2657–64.
64. Campbell A. M., Evans M., Thomson J. L., Williams M. J. Cerebral atrophy in young cannabis smokers. Lancet 1971; 2: 1219–24.
65. Hirvonen J., Goodwin R. S., Li C. T., Terry G. E., Zoghbi S. S., Morse C. et al. Reversible and regionally selective downregulation of brain cannabinoid CB1 receptors in chronic daily cannabis smokers. Mol Psychiatry 2012; 17: 642–9.
66. Quickfall J., Crockford D. Brain neuroimaging in cannabis use: a review. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18: 318–32.
67. Yücel M., Solowij N., Respondek C., Whittle S., Fornito A., Pantelis C. et al. Regional brain abnormalities associated with long-term heavy cannabis use. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 694–701.
68. Baker S. T., Yucel M., Fornito A., Allen N. B., Lubman D. I. A systematic review of diffusion weighted MRI studies of white matter microstructure in adolescent substance users. Neurosci Biobehav Rev 2013; 37: 1713–23.
69. Batalla A., Bhattacharyya S., Yucel M., Fusar-Poli P., Crippa J. A., Nogue S. et al. Structural and functional imaging studies in chronic cannabis users: a systematic review of adolescent and adult findings. PLOS ONE 2013; 8: e55821.
70. Lynskey M., Hall W. D. The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Addiction 2000; 96: 433–43.
71. Ellickson P., Bui K., Bell R., McGuigan K. Does early drug use increase the risk of dropping out of high school? J Drug Issues 1998; 28: 357–80.
72. Horwood L., Fergusson D., Hayatbakhsh M., Najman J., Coffey C., Patton G. et al. Cannabis use and educational achievement: findings from three Australasian cohort studies. Drug Alcohol Depend 2010; 110: 247–53.
73. Verweij K. J., Huizink A. C., Agrawal A., Martin N. G., Lynskey M. T. Is the relationship between early-onset cannabis use and educational attainment causal or due to common liability? Drug Alcohol Depend 2013; 133: 580–6.
74. Grant J. D., Scherrer J. F., Lynskey M. T., Agrawal A., Duncan A. E., Haber J. R. et al. Associations of alcohol, nicotine, cannabis, and drug use/dependence with educational attainment: evidence from cotwin–control analyses. Alcohol Clin Exp Res 2012; 36: 1412–20.
75. Bergen S. E., Gardner C. O., Aggen S. H., Kendler K. S. Socioeconomic status and social support following illicit drug use: causal pathways or common liability? Twin Res Hum Genet 2008; 11: 266–74.
76. Kandel D. Stages and Pathways of Drug Involvement: Examining the Gateway Hypothesis. New York: Cambridge University Press; 2002.
77. Swift W., Coffey C., Degenhardt L., Carlin J. B., Romaniuk H., Patton G. C. Cannabis and progression to other sub- stance use in young adults: findings from a 13-year prospective population-based study. J Epidemiol Community Health 2012; 66: e26.
78. Degenhardt L., Dierker L., Chiu W. T., Medina-Mora M. E., Neumark Y., Sampson N. et al. Evaluating the drug use ‘gateway’ theory using cross-national data: consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. Drug Alcohol Depend 2010; 108: 84–97.
79. Wagner F., Anthony J. Into the world of illegal drug use: exposure opportunity and other mechanisms linking the use of alcohol, tobacco, marijuana, and cocaine. Am J Epidemiol 2002; 155: 918–25.
80. Fergusson D., Boden J., Horwood L. The developmental antecedents of illicit drug use: evidence from a 25-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend 2008; 96: 165–77.
81. Morral A., McCaffrey D., Paddock S. Reassessing the marijuana gateway effect. Addiction 2002; 97: 1493–504.
82. Lessem J., Hopfer C., Haberstick B., Timberlake D., Ehringer M., Smolen A. et al. Relationship between adoles- cent marijuana use and young adult illicit drug use. Behav Genet 2006; 36: 498–506.
83. Fergusson D., Boden J., Horwood L. Cannabis use and other illicit drug use: testing the cannabis gateway hypothesis. Addiction 2006; 101: 556–69.
84. Hall W. D., Lynskey M. Is cannabis a gateway drug? Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and the use of other illicit drugs. Drug Alcohol Rev 2005; 24: 39–48.
85. Lynskey M., Heath A., Bucholz K., Slutske W. Escalation of drug use in early-onset cannabis users vs co-twin controls. JAMA 2003; 289: 427–33.
86. Lynskey M. T., Vink J. M., Boomsma D. I. Early onset cannabis use and progression to other drug use in a sample of Dutch twins. Behav Genet 2006; 36: 195–200.
87. Patton G. C., Coffey C., Carlin J. B., Sawyer S. M., Lynskey M. T. Reverse gateways? Frequent cannabis use as a predictor of tobacco initiation and nicotine dependence. Addiction 2005; 100: 1518–25.
88. Agrawal A., Lynskey M. T. Tobacco and cannabis co-occurrence: does route of administration matter? Drug Alcohol Depend 2009; 99: 240–7.
89. Timberlake D. S., Haberstick B. C., Hopfer C. J., Bricker J., Sakai J. T., Lessem J. M. et al. Progression from marijuana use to daily smoking and nicotine dependence in a national sample of U.S. adolescents. Drug Alcohol Depend 2007; 88: 272–81.
90. Advisory Council on the Misuse of Drugs. Cannabis: Classification and Public Health. London: Home Office; 2008.
91. Andréasson S., Engstrom A., Allebeck P., Rydberg U. Can- nabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet 1987; 2: 1483–86.
92. Zammit S., Allebeck P., Andréasson S., Lundberg I., Lewis G. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002; 325: 1199–201.
93. van Os J., Bak M., Hanssen M., Bijl R. V., de Graaf R., Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol 2002; 156: 319–27.
94. Henquet C., Krabbendam L., Spauwen J., Kaplan C., Lieb R., Wittchen H. et al. Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ 2004; 330: 11.
95. Arseneault L., Cannon M., Poulton R., Murray R., Caspi A., Moffitt T. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002; 325: 1212–13.
96. Fergusson D., Horwood L., Swain-Campbell N. Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med 2003; 33: 15–21.
97. Moore T., Zammit S., Lingford-Hughes A., Barnes T., Jones P., Burke M. et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319–28.
98. Degenhardt L., Hall W. D., Lynskey M. Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and psycho- sis. Drug Alcohol Depend 2003; 71: 37–48.
99. Hickman M., Vickerman P., Macleod J., Kirkbride J., Jones P. Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction 2007; 102: 597–606.
100. Boydell J., van Os J., Caspi A., Kennedy N., Giouroukou E., Fearon P. et al. Trends in cannabis use prior to first presen- tation with schizophrenia, in South-East London between 1965 and 1999. Psychol Med 2006; 36: 1441–6.
101. Ajdacic-Gross V., Lauber C., Warnke I., Haker H., Murray R., Rossler W. Changing incidence of psychotic disorders among the young in Zurich. Schizophr Res 2007; 95: 9–18.
102. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLOS Med 2005; 2: e141.
103. Gottesman I. I. Schizophrenia Genesis: The Origins of Madness. New York: W.H. Freeman; 1991.
104. Large M., Sharma S., Compton M. T., Slade T., Nielssen O. Cannabis use and earlier onset of psychosis: a systematic meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 555–61.
105. Mullin K., Gupta P., Compton M. T., Nielssen O., Harris A., Large M. Does giving up substance use work for patients with psychosis? A systematic meta-analysis. Aust NZ J Psychiatry 2012; 46: 826–39.
106. Kuepper R., van Os J., Lieb R., Wittchen H. U., Hofler M., Henquet C. Continued cannabis use and risk of incidence and persistence of psychotic symptoms: 10 year follow-up cohort study. BMJ 2011; 342: d738.
107. Degenhardt L., Hall W. D., Lynskey M., Coffey C., Patton G. The association between cannabis use and depression: a review of the evidence. In: Castle D., Murray R., D’Souza D., editors. Marijuana and Madness, 2nd edn. New York: Cambridge University Press; 2012, pp. 114–28.
108. Manrique-Garcia E., Zammit S., Dalman C., Hemmingsson T., Allebeck P. Cannabis use and depression: a longitudinal study of a national cohort of Swedish conscripts. BMC Psychiatry 2012; 12: 112. doi: 10.1186/471-244X-12-112.
109. Fergusson D., Horwood L. Early-onset cannabis use and psychosocial adjustment in young adults. Addiction 1997; 92: 279–96.
110. Horwood L., Fergusson D., Coffey C., Patton G., Tait R., Smart D. et al. Cannabis and depression: an integrative data analysis of four Australasian cohorts. Drug Alcohol Depend 2012; 126: 369–78.
111. Lai H., Sitharthan T. Exploration of the comorbidity of cannabis use disorders and mental health disorders among inpatients presenting to all hospitals in New South Wales, Australia. Am J Drug Alcohol Abuse 2012; 38: 567–74.
112. Lev-Ran S., Le F. B., McKenzie K., George T. P., Rehm J. Bipolar disorder and co-occurring cannabis use disorders: characteristics, co-morbidities and clinical correlates. Psychiatry Res 2013; 209: 459–65. doi: 10.1016/ j.psychres.2012.12.014.
113. Silberberg C., Castle D., Koethe D. Cannabis, cannabinoids, and bipolar disorder. In: Castle D., Murray R., D’Souza D., editors. Marijuana and Madness, 2nd edn. New York: Cam- bridge University Press; 2012, pp. 129–36.
114. Agrawal A., Nurnberger J. I. Jr, Lynskey M. T. Cannabis involvement in individuals with bipolar disorder. Psychiatry Res 2011; 185: 459–61.
115. Henquet C., Krabbendam L., de Graaf R., ten Have M., van Os J. Cannabis use and expression of mania in the general population. J Affect Disord 2006; 95: 103–10.
116. Beautrais A., Joyce P., Mulder R. Cannabis abuse and serious suicide attempts. Addiction 1999; 94: 1155–64.
117. van Ours J. C., Williams J., Fergusson D., Horwood L. J. Cannabis use and suicidal ideation. J Health Econ 2013; 32: 524–37.
118. Patton G., Harris J., Schwartz M., Bowes G. Adolescent suicidal behaviors: a population-based study of risk. Psychol Med 1997; 27: 715–24.
119. Rasic D., Weerasinghe S., Asbridge M., Langille D. Longi- tudinal associations of cannabis and illicit drug use with depression, suicidal ideation and suicidal attempts among Nova Scotia high school students. Drug Alcohol Depend 2013; 129: 49–53.
120. Arendt M., Munk-Jorgensen P., Sher L., Jensen S. O. Mortality following treatment for cannabis use disorders: predictors and causes. J Subst Abuse Treat 2013; 44: 400–6.
121. Tetrault J., Crothers K., Moore B., Mehra R., Concato J., Fiellin D. Effects of marijuana smoking on pulmonary function and respiratory complications: a systematic review. Arch Intern Med 2007; 167: 221–8.
122. Owen K. P., Sutter M. E., Albertson T. E. Marijuana: respiratory tract effects. Clin Rev Allergy Immunol 2013; 46: 65–81.
123. Tashkin D., Baldwin G., Sarafian T., Dubinett S., Roth M. D. Respiratory and immunologic consequences of marijuana smoking. J Clin Pharmacol 2002; 42: 71S–81.
124. Taylor D., Fergusson D., Milne B., Horwood L., Moffitt T., Sears M. et al. A longitudinal study of the effects of tobacco and cannabis exposure on lung function in young adults. Addiction 2002; 97: 1055–61.
125. Pletcher M., Vittinghoff E., Kalhan R., Richman J., Safford M., Sidney S. et al. Association between marijuana expo- sure and pulmonary function over 20 years. JAMA 2012; 307: 173–81.
126. Tashkin D. Smoked marijuana as a cause of lung injury. Monaldi Arch Chest Dis 2005; 63: 93–100.
127. Aldington S., Williams M., Nowitz M., Weatherall M., Pritchard A., McNaughton A. et al. Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thorax 2007; 62: 1058–63.
128. Jones R. Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol 2002; 42: 58S–63.
129. Sidney S. Cardiovascular consequences of marijuana use. J Clin Pharmacol 2002; 42: 64S–70.
130. Gottschalk L., Aronow W., Prakash R. Effect of marijuana and placebo-marijuana smoking on psychological state and on psychophysiological and cardiovascular functioning in angina patients. Biol Psychiatry 1977; 12: 255–66.
131. Mittleman M. A., Lewis R., Maclure M., Sherwood J., Muller J. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001; 103: 2805–09.
132. Mukamal K., Maclure M., Muller J., Mittleman M. An exploratory prospective study of marijuana use and mor- tality following acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155: 465–70.
133. Jouanjus E., Leymarie F., Tubery M., Lapeyre-Mestre M. Cannabis-related hospitalizations: unexpected serious events identified through hospital databases. Br J Clin Pharmacol 2011; 71: 758–65.
134. MacPhee D. Effects of marijuana on cell nuclei: a review of the literature relating to the genotoxicity of cannabis. In: Kalant H., Corrigall W., Hall W. D., Smart R., editors. The Health Effects of Cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health; 1999, pp. 435–58.
135. Marselos M., Karamanakos P. Mutagenicity, developmental toxicity and carcinogeneity of cannabis. Addict Biol 1999; 4: 5–12.
136. Chan P. C., Sills R. C., Braun A. G., Haseman J. K., Bucher J. R. Toxicity and carcinogenicity of delta 9-tetrahydrocannabinol in Fischer rats and B6C3F1 mice. Fundam Appl Toxicol 1996; 30: 109–17.
137. Leuchtenberger C. Effects of marihuana (cannabis) smoke on cellular biochemistry of in vitro test systems. In: Fehr K., Kalant H., editors. Cannabis and Health Hazards. Toronto: Addiction Research Foundation; 1983, pp. 177–224.
138. Moir D., Rickert W., Levasseur G., Larose Y., Maertens R., White P. et al. A comparison of mainstream and sidestream marijuana and tobacco cigarette smoke pro- duced under two machine smoking conditions. Chem Res Toxicol 2008; 21: 494–502.
139. Tashkin D. Effects of cannabis on the respiratory system. In: Kalant H., Corrigall W., Hall W. D., Smart R., editors. The Health Effects of Cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health; 1999, pp. 311–45.
140. Sidney S., Quesenberry C., Friedman G., Tekawa I. Marijuana use and cancer incidence (California, United States). Cancer Causes Control 1997; 8: 722–8.
141. Zhang Z., Morgenstern H., Spitz M., Tashkin D., Yu G., Marshall J. et al. Marijuana use and increased risk of squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8: 1071–8.
142. Hashibe M., Straif K., Tashkin D., Morgenstern H., Greenland S., Zhang Z. Epidemiologic review of marijuana use and cancer risk. Alcohol 2005; 35: 265–75.
143. Mehra R., Moore B., Crothers K., Tetrault J., Fiellin D. The association between marijuana smoking and lung cancer: a systematic review. Arch Intern Med 2006; 166: 1359–67.
144. Berthiller J., Straif K., Boniol M., Voirin N., Benhaim-Luzon V., Ayoub W. B. et al. Cannabis smoking and risk of lung cancer in men: a pooled analysis of three studies in Maghreb. J Thorac Oncol 2008; 3: 1398–403.
145. Aldington S., Harwood M., Cox B., Weatherall M., Beckert L., Hansell A. et al. Cannabis use and risk of lung cancer: a case–control study. Eur Respir J 2008; 31: 280–6.
146. Hashibe M., Morgenstern H., Cui Y., Tashkin D., Zhang Z., Cozen W. et al. Marijuana use and the risk of lung and upper aerodigestive tract cancers: results of a population- based case–control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 1829–34.
147. Callaghan R. C., Allebeck P., Sidorchuk A. Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort study. Cancer Causes Control 2013; 24: 1811–20.
148. Robinson L., Buckley J., Daigle A., Wells R., Benjamin D., Arthur D. et al. Maternal drug use and the risk of child- hood nonlymphoblastic leukemia among offspring: an epidemiologic investigation implicating marijuana. Cancer1989; 63: 1904–11.
149. Grufferman S., Schwartz A. G., Ruymann F. B., Maurer H. M. Parents’ use of cocaine and marijuana and increased risk of rhabdomyosarcoma in their children. Cancer Causes Control 1993; 4: 217–24.
150. Kuijten R. R., Bunin G. R., Nass C. C., Meadows A. T. Parental occupation and childhood astrocytoma—results of a case control study. Cancer Res 1992; 52: 782–86.
151. Reis L., Eisner M., Kosary C., Hankey B., Miller B., Clegg L. et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2000.
152. Smith M. A., Gloekler-Reiss L. A., Reis L., Gurney J., Ross J. Leukemia. In: Reis L., Eisner M., Kosary C., Hankey B., Miller B., Clegg L. et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. Bethesda, MD: National Cancer Insti- tute; 2000, pp. 17–34.
153. Gurney J., Young J., Roffers S., Smith M. A., Bunin C. Soft tissue sarcomas. In: Reis L., Eisner M., Kosary C., Hankey B., Miller B., Clegg L. et al., editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2000, pp. 11–123.
154. Daling J. R., Doody D. R., Sun X., Trabert B. L., Weiss N. S., Chen C. et al. Association of marijuana use and the incidence of testicular germ cell tumors. Cancer 2009; 115: 1215–23.
155. Lacson J. C., Carroll J. D., Tuazon E., Castelao E. J., Bernstein L., Cortessis V. K. Population-based case–control study of recreational drug use and testis cancer risk confirms an association between marijuana use and nonseminoma risk. Cancer 2012; 118: 5374–83.
156. Trabert B., Sigurdson A. J., Sweeney A. M., Strom S. S., McGlynn K. A. Marijuana use and testicular germ cell tumors. Cancer 2011; 117: 848–53.
157. Hall W. D., Swift W. The THC content of cannabis in Australia: evidence and implications. Aust NZ J Public Health 2000; 24: 503–08.
158. Slade D., Mehmedic Z., Chandra S., ElSohly M. Is cannabis becoming more potent? In: Castle D., Murray R., D’Souza D., editors. Marijuana and Madness, 2nd edn. New York: Cambridge University Press; 2012, pp. 35–52.
159. Mehmedic Z., Chandra S., Slade D., Denham H., Foster S., Patel A. S. et al. Potency trends of Delta9-THC and other cannabinoids in confiscated cannabis preparations from 1993 to 2008. J Forensic Sci 2010; 55: 1209–17.
160. Atakan Z. Cannabis, a complex plant: different compounds and different effects on individuals. Ther Adv Psychopharmacol 2012; 2: 241–54.
161. van der Pol P., Liebregts N., Brunt T., van Amsterdam J., de Graaf R., Korf D. J. et al. Cross-sectional and prospective relation of cannabis potency, dosing and smoking behaviour with cannabis dependence: an ecological study. Addiction 2014; 109: 1101–9.
162. Fergusson D. M., Horword L. J., Swain-Campbell N. Canna- bis use and psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood. Addiction 2002; 97: 1123–35.
163. Patton G. C., Coffey C., Carlin J. B., Degenhardt L., Lynskey M. T., Hall W. D. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ 2002; 325: 1195–98.
164. Swift W., Coffey C., Carlin J. B., Degenhardt L., Patton G. C. Adolescent cannabis users at 24 years: trajectories to regular weekly use and dependence in young adulthood. Addiction 2008; 103: 1361–70.
165. Wittchen H. U., Frohlich C., Behrendt S., Gunther A., Rehm J., Zimmermann P. et al. Cannabis use and cannabis use disorders and their relationship to mental disorders: a 10-year prospective-longitudinal community study in adolescents. Drug Alcohol Depend 2007; 88: S60–70.