Ο Dr Marc Schuckit έλαβε το πτυχίο του από το Πανεπιστήμιο της Ουάσινγκτον και ειδικεύτηκε στην ψυχιατρική στο ίδιο Πανεπιστήμιο και στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, Σαν Ντιέγκο. Στην περίοδο 1975-1978 ήταν ο πρώτος διευθυντής του Ινστιτούτου για το Αλκοόλ και τα Ναρκωτικά στο Πανεπιστήμιο της Ουάσινγκτον. Στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια Σαν Ντιέγκο επέστρεψε ως Καθηγητής και Διευθυντής του Προγράμματος θεραπείας για το Αλκοόλ και τις Εξαρτήσεις. Διετέλεσε Πρόεδρος της ομάδας DSM-IV για τη διάγνωση της διαταραχής της εξάρτησης από ουσίες. Την περίοδο αυτή ολοκληρώνει μια εικοσάχρονη μελέτη follow up με γιους αλκοολικών στην οποία προσπαθεί να ερευνήσει τις περιβαλλοντικές συνθήκες που μπορεί να σχετίζονται με την έκφραση της βιολογικής προδιάθεσης για εξάρτηση από το αλκοόλ. Ένας άλλος ερευνητικός τομέας του ενδιαφέροντός του είναι η συν-νοσηρότητα ανάμεσα στην κατάχρηση ουσιών και σε ψυχιατρικές διαταραχές.
Από τη Μαρίνα Δασκαλοπούλου, την Ειρήνη Κατσαμά και την Άννα Τσιμπουκλή
Εξαρτήσεις (Ε): Πρώτα-πρώτα θα θέλαμε να ρωτήσουμε πώς αρχίσατε να ασχολείστε με το χώρο των εξαρτήσεων.
Marc Schuckit (MS): Έγινε εντελώς τυχαία. Σπούδαζα ιατρική και αναζητούσα δουλειά. Με προσέλαβε μια ερευνήτρια ως συνεντευκτή μερικής απασχόλησης στο ερευνητικό της πρόγραμμα, το οποίο σχετιζόταν με το αλκοόλ. Επρόκειτο για ένα follow up που αφορούσε τριαντάχρονους άνδρες οι οποίοι είχαν πάει σχολείο στο Saint Lewis, περιοχή όπου βρισκόταν και η ιατρική σχολή που παρακολουθούσα. Κατά τη διάρκεια των συνεντεύξεων διαπίστωσα ότι ένα από τα συνηθέστερα προβλήματα που αντιμετώπιζαν σχετιζόταν με το αλκοόλ και τα ναρκωτικά. Η καθηγήτριά μου Lee Robins είχε την καλοσύνη να μου επιτρέψει να μελετήσω και να αναλύσω κάποια από τα στοιχεία και να ετοιμάσω σχετικά μια μικρή εργασία.
Τέλειωσα αυτή τη δουλειά και, όντας ακόμα φοιτητής με ανάγκη για λεφτά, άρχισα να αναζητώ νέα απασχόληση. Ο επόμενος εργοδότης μου ήταν ένας θαυμάσιος άνθρωπος που λεγόταν George Winokur, ενδιαφερόταν ιδιαίτερα για το θέμα της κατάθλιψης και παρακολουθούσε ερευνητικά ομάδες οικογενειών με πολλά κρούσματα κατάθλιψης. Πίστευε ότι η κατάθλιψη σχετιζόταν με κάποιο τρόπο με το πρόβλημα του αλκοολισμού. Δε νομίζω ότι η θεωρία που είχε διαμορφώσει ήταν σωστή, ωστόσο ήταν πολύ έξυπνο από μέρους του να κάνει αυτή την υπόθεση. Μου επέτρεψε μάλιστα να καταγράψω μερικά από τα στοιχεία της έρευνάς του. Έτσι, ενώ μέχρι τότε δεν είχα ιδιαίτερες γνώσεις και ενδιαφέρον για το αλκοόλ και τα ναρκωτικά, άρχισα να αντιλαμβάνομαι πόσο κοινό ήταν το πρόβλημα, πόσο επηρέαζε κάθε οικογένεια που το αντιμετωπίζει. Στην πορεία ανακάλυψα ότι και σε προσωπικό επίπεδο αποτελούσε ένα πεδίο απασχόλησης με ιδιαίτερο ενδιαφέρον που δεν θα βαριόμουν ποτέ.
Στη συνέχεια όσο πιο πολλά μάθαινα για τον τομέα αυτόν τόσο πιο πολύ μου άρεσε. Μπήκα στο χώρο αυτόν ως ερευνητής και, όταν αποφάσισα να παραμείνω στην ιατρική σχολή και στο ακαδημαϊκό χώρο ως θεραπευτής και ως δάσκαλος κατάλαβα ότι ο τομέας της κλινικής μου εξειδίκευσης θα έπρεπε να είναι το αλκοόλ και τα ναρκωτικά. Βρήκα τόσο συναρπαστικά τα θέματα αυτά που ποτέ δε σταμάτησα να ασχολούμαι μαζί τους.
Ε: Πόσα χρόνια εμπειρίας έχετε σε αυτόν το χώρο;
MS: Άρχισα να ενδιαφέρομαι για το αλκοόλ και τα ναρκωτικά το 1964, όταν ήμουν πρωτοετής φοιτητής, δηλ. –μου φαίνεται τρομερό να το πω- εδώ και 40 χρόνια. Φυσικά μπήκα στην ιατρική στα έξι μου!
Ε: Αναρωτιόμαστε αν θα μπορούσατε εν συντομία να μας μιλήσετε για το ερευνητικό σας έργο με υιοθετημένα και δίδυμα παιδιά. Απ’ ό,τι καταλαβαίνουμε η έρευνα που έχει γίνει στη Σουηδία και σε άλλες χώρες στον τομέα αυτόν παρουσιάζει κάποια μεθοδολογικά προβλήματα. Θα μπορούσατε να μας αναφέρετε τα πιο δύσκολα μεθοδολογικά προβλήματα που αντιμετωπίζει ο ερευνητής στον τομέα αυτόν;
MS: Στην πραγματικότητα νομίζω ότι οι σουηδικές μελέτες ήταν αρκετά ξεκάθαρες. Τα προβλήματα με τις έρευνες διδύμων αφορούν βρετανικές μελέτες, και υπάρχει λόγος για αυτό. Έχει να κάνει με τον τρόπο που δομήθηκε η έρευνα, ένα δύσκολο και προκλητικό έργο για κάθε έρευνα. Από τον τρόπο που δομείς την έρευνά σου εξαρτώνται και οι απαντήσεις που θα πάρεις.
Στην ερευνητική μου καριέρα ποτέ δεν συμμετείχα σε έρευνα που κατάφερε να αποδείξει κάτι πέρα από κάθε αμφιβολία. Κάθε έρευνα έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Για να αποφασίσω αν κάτι έχει πιθανότητες να ισχύσει, λαμβάνω υπόψη μου την πλειονότητα των σχετικών ερευνών και τα πορίσματά τους, για να εντοπίσω τις εξαιρέσεις που δεν συμφωνούν με ό,τι πιστεύω, και εάν δω ότι υπάρχει κάτι εκεί καταλαβαίνω πόσο περίπλοκη είναι η κατάσταση.
H δουλειά μου στην πραγματικότητα είναι η λογική προέκταση αυτού που έκανα κατά τη διάρκεια των σπουδών μου. Είχα την ευκαιρία να διεξάγω μία σχετική έρευνα όχι όμως ακριβώς με υιοθετημένα παιδιά. Το πρόβλημα ήταν ότι στο στάδιο αυτό, κατά τη διάρκεια της ψυχιατρικής μου ειδίκευσης, ήθελα να τελειώσω την ιατρική και να μπορέσω να δω αν το αλκοόλ εμφανίζεται για γενετικούς λόγους στις οικογένειες, γιατί τα παιδιά μαθαίνουν πώς να γίνονται αλκοολικοί. Και προφανώς ένας τρόπος για να το μελετήσει κανείς αυτό είναι να προσπαθήσει να βρει ανθρώπους που, ενώ δεν τους μεγάλωσαν αλκοολικοί, ο φυσικός τους γονιός ήταν αλκοολικός. Ιδεώδεις για αυτό είναι οι έρευνες με υιοθετημένα παιδιά, που προϋποθέτουν πρόσβαση σε αρχεία υιοθεσίας, προκειμένου να εντοπισθούν οι βιολογικοί γονείς, καθώς και τη δυνατότητα να παρακολουθείς τα παιδιά σε βάθος χρόνου και να πραγματοποιείς συνεντεύξεις με τους θετούς γονείς.
Αυτό ήταν αδύνατον στις Η.Π.Α. την εποχή που άρχιζα την έρευνα μου, γιατί δεν επιτρεπόταν η πρόσβαση σε φακέλους υιοθεσίας. Έτσι, ακολουθώντας τις υποδείξεις των καθηγητών μου, κατέφυγα σε μία άλλη προσέγγιση, αυτή των ετεροθαλών αδελφών· ποτέ δεν έκανα έρευνα με υιοθετημένα παιδιά. Στην έρευνα με τα ετεροθαλή αδέλφια εκμεταλλευτήκαμε το γεγονός ότι πολλοί αλκοολικοί παίρνουν διαζύγιο ή αποκτούν παιδιά με διαφορετικούς συντρόφους. Αυτό μας επέτρεψε για παράδειγμα να αρχίσουμε την έρευνα με μία ομάδα αλκοολικών και να δούμε τα παιδιά που έκαναν αλλά δεν τα μεγάλωσαν οι ίδιοι, γιατί για παράδειγμα έκαναν σχέση με μία γυναίκα που έμεινε έγκυος, αυτοί όντας αλκοολικοί την εγκατέλειψαν για μία άλλη σχέση, έτσι το παιδί, αν και είχε πατέρα, ή μητέρα αλκοολική, δεν ανατράφηκε από αλκοολικό γονέα. Αυτός ήταν ένας τρόπος να παρακάμψουμε το πρόβλημα του ότι δεν μπορούσαμε να δούμε φακέλους υιοθεσίας.
Όπως κάθε είδους προσέγγιση είχε και αυτή τα μειονεκτήματά της. Καμία έρευνα δεν μπορεί να απαντήσει σε όλα. Σε αυτή λοιπόν την έρευνα βρέθηκε ότι τα παιδιά αλκοολικών γονέων που δεν ανατράφηκαν από τους ίδιους, παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό αλκοολισμού. Σε σχέση με την κατηγορία αυτή, τα παιδιά αλκοολικών που μεγάλωσαν με το γονιό που είχε το πρόβλημα δεν εμφάνισαν μεγαλύτερο ποσοστό αλκοολισμού. Ο λόγος που σας μίλησα για την έρευνα αυτή ήταν για να σας δείξω τη μεγάλη χαρά που αποτελεί για μένα να κάνω έρευνα, να διατυπώνω ερωτήματα, να διαπιστώνω ότι δεν υπάρχουν απλές απαντήσεις σε αυτά και να πρέπει να βρω τρόπο για να απαντήσω στα ερωτήματα που με απασχολούν, κάνοντάς το με έναν τρόπο που οι περισσότεροι άνθρωποι δεν θα σκεφτόντουσαν. Δεν ανακάλυψα εγώ την προσέγγιση με τα ετεροθαλή αδέλφια. Απλώς αυτή έτυχε να έχει χρησιμοποιηθεί πολύ, μετά το 1920, αλλά όχι στην έρευνα για θέματα αλκοολισμού.
Κάθε έρευνα, ιδίως αυτή που εξετάζει αν μια ιδέα σου ευσταθεί, αποτελεί πραγματική πρόκληση, και αυτό είναι που διατηρεί το ενδιαφέρον μου. Η έρευνα λοιπόν που έδειξε ότι ο αλκοολισμός επηρεάζεται γενετικά, από μόνη της δεν απέδειξε τίποτα. Όταν όμως τη λάβεις υπόψη μαζί με τα αποτελέσματα των ερευνών από δίδυμα αδέρφια και υιοθετημένα παιδιά που παρουσιάστηκαν αργότερα –προηγήθηκαν οι έρευνες διδύμων και αργότερα έγιναν δύο έρευνες με υιοθετημένα παιδιά στη Δανία από τους Schulsinger & Goodwin– όταν συνεκτιμήσεις όλα τα πορίσματα, φαίνεται ο ρόλος του γενετικού παράγοντα στον αλκοολισμό.
Στο σημείο αυτό έπρεπε λοιπόν να αποφασίσω: Θέλω να συνεχίσω την έρευνα αυτού του τύπου είτε να αρχίσω έρευνες διδύμων – που ποτέ δεν έκανα- ή μήπως ήρθε η στιγμή να θέσω νέες ερωτήσεις; Και αποφάσισα να θέσω μια καινούργια ερώτηση. Αυτή αφορούσε το τι κληρονομείται. Αν ο αλκοολισμός επηρεάζεται γενετικά και αν, σύμφωνα με τις έρευνες διδύμων και υιοθετημένων, δεν μπορούν όλα να εξηγηθούν με βάση τα γονίδια, το να βρει κανείς τι είναι αυτό που τελικά κληρονομείται αποτελεί περίπλοκη υπόθεση. Έτσι, το επόμενο βήμα μου ήταν να προσπαθήσω να βρω και να εξηγήσω, τι κληρονομείται. Ο κληρονομικός αυτός παράγοντας μπορεί να επιτείνει τον κίνδυνο, όπως η περίπτωση της αντικοινωνικής προσωπικότητας, που κάνει τα άτομα πολύ παρορμητικά και ιδιαίτερα ευάλωτα στην εξάρτηση από αλκοόλ και ναρκωτικά. Ωστόσο, είναι μικρό το ποσοστό των αλκοολικών και των τοξικομανών που παρουσιάζουν αυτού του είδους τη διαταραχή. Μπορεί όμως αυτός να είναι ένας μηχανισμός. Ένας άλλος μηχανισμός, από γενετική άποψη, που μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο μπορεί να σχετίζεται με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές όπως η μανιοκατάθλιψη και η σχιζοφρένια, καθώς και με έναν άλλο μηχανισμό ο ρόλος του οποίου άρχισε να γίνεται πιο εμφανής από τη δεκαετία του 1970.
Πρόκειται για τον τρόπο που ένας οργανισμός μεταβολίζει, ή αποδομεί, το αλκοόλ. Αυτός γίνεται ιδιαίτερα αισθητός στους Ασιάτες όπως οι Κινέζοι, οι Ιάπωνες και οι Κορεάτες. Ξεκίνησα λοιπόν μία μελέτη στα μέσα της δεκαετίας του 1970, από τη στιγμή που τελείωσα το πανεπιστήμιο και την εκεί παραμονή μου και όφειλα από το νόμο να κάνω δύο χρόνια στρατιωτικής θητείας. Όσο βρισκόμουν στο στρατό είχα την τύχη να μπω σε μια ερευνητική του μονάδα. Στον στρατό συναντά επίσης κανείς άτομα εξαρτημένα από ναρκωτικά και αλκοόλ, και έτσι ερχόμουν σε επαφή με περιπτώσεις που μπορούσα να μελετήσω. Άρχισα λοιπόν να διαμορφώνω μια μελέτη με στόχο να δω αν μπορεί κανείς θεωρητικά να διακρίνει στην προδιάθεση για τον αλκοολισμό ποικιλία χαρακτηριστικών που τη συνθέτουν. Δεν είμαι ο μόνος που το επιχείρησε αυτό. Το έχουν δοκιμάσει και άλλοι, ωστόσο, εκεί με έφεραν τα βήματά μου. Το ξεχωριστό με τη δουλειά της ομάδας μου ήταν ότι εξετάσαμε και άλλους παράγοντες εκτός από το μεταβολισμό του αλκοόλ όπως η αντικοινωνική προσωπικότητα.
Το επόμενο βήμα μας λοιπόν –και ήμασταν οι πρώτοι που το κάναμε αυτό, αν και είναι κοινή λογική- ήταν να σκεφτούμε: «Γιατί να μην ρωτήσω τους ίδιους τους αλκοολικούς πώς τους έκανε το αλκοόλ να αισθάνονται στην αρχή της πορείας τους στη χρήση. Ένιωθαν κάτι που δεν αισθάνονται οι περισσότεροι άνθρωποι; Η αλήθεια είναι πως περίμενα να μου πουν ότι το αλκοόλ στη αρχή της χρήσης τους έκανε να αισθάνονται φυσιολογικοί, ότι είναι σαν τους άλλους ανθρώπους και ορισμένοι μου το είπαν, αλλά δεν ήταν αυτό που άκουγα από τους περισσότερους. Οι περισσότεροι από τους οποίους πήρα συνέντευξη σε εκείνο το στάδιο λέγανε: «Τον πρώτο καιρό στην πραγματικότητα δεν αισθανόμουν και πολλά πράγματα από τη χρήση αλκοόλ. Μπορούσα να πιω πολύ χωρίς αυτό να με επηρεάζει ιδιαίτερα. Έβγαινα με παρέα για να πιω, κατανάλωνα 12 ποτήρια μπύρας και μόλις που αισθανόμουν την επίδρασή τους, ενώ άλλοι με δύο ποτήρια άρχιζαν να μοιάζουν μεθυσμένοι».
Έτσι οδηγηθήκαμε στην υπόθεση ότι ίσως όταν δεν συμπεριλαμβάνεις στην έρευνά σου ανθρώπους που είναι ιδιαίτερα παρορμητικοί, έχουν ψυχιατρικές διαταραχές ή άλλα προβλήματα, όπως διαφορετικό τρόπο μεταβολισμού του αλκοόλ, ίσως ο καθοριστικός παράγοντας να είναι ότι οι αλκοολικοί, όταν αρχίζουν τη χρήση, πίνουν πολύ, για να «φτιαχτούν» όπως ο υπόλοιπος κόσμος, αλλά τους χρειάζεται πολύ αλκοόλ για να το καταφέρουν αυτό. Αυτό μπορεί να έχει διάφορες συνέπειες, όπως ότι αρχίζεις να αναπτύσσεις ανοχή στο αλκοόλ και έτσι χρειάζεσαι ακόμα μεγαλύτερη ποσότητα από ό,τι στην αρχή, αλλά και το με ποιους κάνεις παρέα. Αυτοί θα είναι άνθρωποι που περνούν πολύ χρόνο πίνοντας και που θα προσπαθήσουν να σε πείσουν ότι τα 10 ποτά σε μία βραδιά δεν είναι πολλά. Θα υποστηρίξουν ότι «όλοι αυτό κάνουν», πράγμα που δεν ισχύει, είναι όμως αυτό που κάνουν οι φίλοι σου και αυτό σε ωθεί στο να πίνεις ακόμα περισσότερο.
Έτσι το ερώτημά μας μετατοπίζεται από το «Επηρεάζεται ο αλκοολισμός από την κληρονομικότητα;» στο τι νομίζουμε ότι είναι αυτό που κληρονομείται, στο αν η ένταση ή το επίπεδο ανταπόκρισης στη χρήση αλκοόλ συνδέεται με αυτό και στο πώς μπορούμε να το ελέγξουμε. Και πώς μπορείς να το ελέγξεις αυτό; Μελετάς ανθρώπους που δεν είναι ακόμη αλκοολικοί, γιατί τότε δεν μπορείς να ερμηνεύσεις τίποτε, δεν μπορείς να γνωρίζεις τι προκάλεσε τι. Για κάθε παιδί αλκοολικού που μελετήσαμε κάναμε τη σύγκριση με ένα παιδί μη-αλκοολικού. Μελετήσαμε τους ανθρώπους αυτούς στην ηλικία των 18 ετών περίπου και μόνο εφόσον είχαν ήδη αρχίσει να πίνουν αρκετά. Στο πλαίσιο ενός εργαστηριακού πειράματος τους δώσαμε να καταναλώσουν ποσότητα αλκοόλ αντίστοιχη με τρία ποτά και καταγράψαμε το πώς ένιωθαν, πώς αντιδρούσαν και ποιες σωματικές αλλαγές συνέβαιναν ανάλογα με το επίπεδο του αλκοόλ στο αίμα. Εξετάσαμε πράγματα όπως τα κύματα του εγκεφάλου, οι ορμονικές αλλαγές, καθώς και ποικιλία άλλων χαρακτηριστικών που συνδέονταν με το συντονισμό και την κίνηση. Βρήκαμε ότι το 40% περίπου των ανδρών και γυναικών που ήταν παιδιά αλκοολικών παρουσίαζαν αξιοσημείωτα χαμηλά επίπεδα αντίδρασης στην αύξηση του επιπέδου αλκοόλ στο αίμα τους.
Στο αντίστοιχο λοιπόν των 0,07 γραμμαρίων αλκοόλ ανά λίτρο, που είναι περίπου η ποσότητα που προσλαμβάνεις με 3 ποτά, το 40% των ατόμων με αλκοολικό γονιό έμοιαζαν σαν να είχαν πιει περίπου μισό ποτήρι. Αντίθετα το φαινόμενο αυτό παρατηρούνταν σε λιγότερο από το 10% των ατόμων χωρίς αλκοολικό γονιό. Ερευνήσαμε σοβαρά τις διάφορες πλευρές της αντίδρασης στο αλκοόλ σε διάστημα μιας δεκαετίας. Επίσης ερευνήσαμε αν η αντίδραση σε μία άλλη ναρκωτική ουσία, όπως το valium, ήταν επίσης μικρή. Από το έλεγχο διαπιστώσαμε ότι δεν ήταν μικρή στα παιδιά των αλκοολικών, περιορισμένη ήταν η αντίδραση τους μόνο στο αλκοόλ. Αυτό μας έφερε στο επόμενο στάδιο της έρευνας. Κάθε βήμα οδηγεί στο επόμενο και κάθε επόμενο βήμα είναι και το πιο συναρπαστικό για μένα. Το πώς συνδέεις τα κομμάτια, το πώς κάνεις το επόμενο βήμα είναι το πιο ενδιαφέρον. Το επόμενο βήμα ήταν: «Μήπως η περιορισμένη αντίδραση στο αλκοόλ επιτρέπει να προβλέψουμε ποιος θα γίνει αλκοολικός; Ας παρακολουθήσουμε τα άτομα σε βάθος χρόνου».
Στο αρχικό μας δείγμα υπήρχαν 453 άνδρες που παρακολουθήσαμε. Τους παρακολουθήσαμε όλους επί 10 χρόνια οπότε και είχαμε στοιχεία για τους 449 από τους 453 και βρήκαμε ότι όσο μικρότερη ήταν η αντίδρασή τους στο αλκοόλ, όταν ήταν 20 ετών (ήταν 18-21 όταν άρχισε η έρευνα), τόσο μεγαλύτερος ήταν ο κίνδυνος που διέτρεχαν να γίνουν αλκοολικοί στα 30 τους. Δεν εμφάνιζαν ωστόσο αυξημένο κίνδυνο εξάρτησης από κάποια άλλη ουσία με βάση το οικογενειακό τους ιστορικό ή το επίπεδο αντίδρασης ούτε αυξημένο κίνδυνο για ψυχιατρικές διαταραχές. Και οι πατεράδες σε αυτές τις οικογένειες ήταν εξαρτημένοι από αλκοόλ, όχι από ηρωίνη για παράδειγμα. Η απάντηση μπορεί να είναι κάπως διαφορετική. Έτσι λοιπόν, αφού τους παρακολουθήσαμε, δείξαμε ότι η περιορισμένη αντίδραση στο αλκοόλ στα παιδιά των αλκοολικών αποτελεί χαρακτηριστικό που σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης αλκοολισμού και επιτρέπει την πρόβλεψή του.
Υπάρχουν και άλλες έρευνες που εξετάζουν αν το επίπεδο αντίδρασης στο αλκοόλ φαίνεται να επηρεάζεται από τα γονίδια. Τέτοιες έρευνες μπορούν να γίνουν με ζώα, με συγγενείς διαφορετικού βαθμού, με οικογένειες, με διδύμους. Το επίπεδο αντίδρασης στο αλκοόλ επηρεάζεται σημαντικά από την κληρονομικότητα, κατά 60% περίπου, ενώ το 40% αφορά την επιρροή του περιβάλλοντος. Έτσι το επόμενο βήμα μας ήταν να ερευνήσουμε συγχρόνως προς δύο κατευθύνσεις. Να βρούμε αν η μικρή αντίδραση στο αλκοόλ μπορεί να συνδέεται με συγκεκριμένα γονίδια. Υπάρχουν πολλά γονίδια που επηρεάζουν την αντίδρασή στο αλκοόλ, εμάς μας ενδιέφερε να εντοπίσουμε μερικά από αυτά. Και ενώ ερευνούμε αυτό, μπορούμε επίσης να μελετήσουμε τα αρχικά υποκείμενα της έρευνας, 453 άνδρες και τα παιδιά που στο μεταξύ απέκτησαν, καθώς μεγαλώνουν, και να μελετήσουμε και τις δύο γενιές, ώστε να διαπιστώσουμε τι είναι αυτό στο περιβάλλον που μπορεί να επηρεάζει το αν η χαμηλή αντίδραση στο αλκοόλ νωρίς στη ζωή συνδέεται αργότερα με τον αλκοολισμό.
Έτσι τώρα κάνουμε σειρά νέων μελετών σε αυτές και σε νέες οικογένειες. Χρησιμοποιούμε ποικιλία μεθόδων για να εντοπίσουμε τα γονίδια, ενώ μελετούμε επίσης σε βάθος χρόνου μεγάλο αριθμό ατόμων, εξετάζοντας γύρω στα 15 γεγονότα του περιβάλλοντός κατά τη διάρκεια της ζωή τους, ώστε να διαπιστώσουμε πώς αυτά τα γεγονότα που αφορούν το περιβάλλον, όπως τα επίπεδα άγχους και ο τρόπος διαχείρισης και αντιμετώπισής του, μπορεί να αλληλεπιδρούν τόσο με τα επίπεδα αντίδρασης στο αλκοόλ όσο και με τα συγκεκριμένα γονίδια. Στόχος μας είναι κάτι που δεν θα μπορούσα ποτέ να αντιληφθώ όταν άρχισα να ερευνώ ως φοιτητής της ιατρικής. Στόχος μας είναι να δούμε αν μπορούμε να καταλάβουμε περισσότερα για τη βιολογία και την προδιάθεση και, καθώς μελετάμε το περιβάλλον, για το πώς η βιολογία αλληλεπιδρά με το περιβάλλον, ώστε να το μεταβάλλουμε ανάλογα με το συγκεκριμένο κάθε φορά είδος προδιάθεσης.
Ε: Εάν ανακαλύψετε ότι υπάρχουν πράγματι κάποια γονίδια που εξηγούν τον αλκοολισμό, πώς πιστεύετε ότι αυτό θα επηρεάσει τη θεραπεία του αλκοολισμού.
MS: Καταρχήν δεν υπάρχουν γονίδια που προκαλούν τον αλκοολισμό. Υπάρχουν μόνο γονίδια που αυξάνουν τον σχετικό κίνδυνο καθώς και υπο-κατηγορίες αλκοολικών που εμφανίζουν διαφορετικούς μηχανισμούς, όπως ο μεταβολισμός του αλκοόλ, η παρορμητικότητα, άλλες ψυχιατρικές διαταραχές και μικρή αντίδραση στο αλκοόλ, οι οποίοι επιτείνουν τον κίνδυνο.
Θα αναφερθώ σύντομα στις συνέπειες, για τη θεραπεία υπάρχουν 2-3 δυνητικές συνέπειες. Η πρώτη είναι κάτι απλό όπως η φαρμακοθεραπεία. Υπάρχει ένα φάρμακο για τον αλκοολισμό που μόλις εγκρίθηκε στις ΗΠΑ με την ονομασία «Καμπράλ». Η συμβολή του στη θεραπεία του αλκοολισμού είναι μέτρια. Ας πούμε ότι όταν λαμβάνεις την ουσία αυτή παράλληλα με την παρακολούθηση ενός θεραπευτικού προγράμματος έχεις κατά 20% περισσότερες πιθανότητες θετικού αποτελέσματος από ό,τι εάν μόνο παρακολουθείς ένα συνηθισμένο πρόγραμμα για τον αλκοολισμό. Δεν πρόκειται για διπλασιασμό αλλά για αύξηση της τάξεως του 20%. Η αύξηση αυτή είναι μέτρια. Γιατί το φάρμακο δεν είναι αποτελεσματικό με όλα τα άτομα, γιατί φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει μόνο ορισμένους ανθρώπους. Υπάρχουν πολλές πιθανές απαντήσεις και μία από αυτές είναι ότι υπάρχουν διαφορετικές βιολογικές υπο- κατηγορίες αλκοολικών. Άνθρωποι με διαφορετικού τύπου προδιάθεση. Όσο περισσότερο κατανοούμε το ρόλο των γονιδίων που επηρεάζουν τον κίνδυνο τόσο περισσότερο μπορούμε να αξιοποιήσουμε τα στοιχεία των ερευνών και να πούμε ότι γνωρίζουμε πως υπάρχουν αυτά το γονίδια που επηρεάζουν την επικινδυνότητα των διαφόρων παραγόντων. Δεν βρισκόμαστε ακόμα σε αυτό το σημείο, αλλά ελπίζουμε ότι θα μπορέσουμε να το φτάσουμε.
Ας κατηγοριοποιήσουμε τα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία για να δούμε αν κάποιοι συγκεκριμένοι τύποι γονιδίων καθορίζουν ποιοι παρουσιάζουν περισσότερες πιθανότητες να ανταποκριθούν στο φάρμακο. Μπορεί φυσικά να κάνει κανείς το ίδιο για τις θεραπείες ψυχολογικού και συμπεριφοριστικού τύπου. Είναι απλώς ευκολότερο να χρησιμοποιήσεις την περίπτωση μιας φαρμακευτικής αγωγής. Αυτός είναι ο δεύτερος τρόπος. Ο πρώτος τρόπος είναι: Μπορούμε να πάρουμε τις περιπτώσεις φαρμάκων που ήδη χρησιμοποιούνται και να κατανοήσουμε περισσότερα σχετικά με το ποιος έχει περισσότερες και ποιος λιγότερες πιθανότητες να ανταποκριθεί σε συγκεκριμένο είδος θεραπείας κατανοώντας τη συγκεκριμένη βιολογική προδιάθεση του καθενός;
Η δεύτερη συνέπεια για τη θεραπεία είναι εάν, για παράδειγμα, γνωρίζω και αληθεύει ότι υπάρχει η πιθανότητα ένα συγκεκριμένο γονίδιο που συνδέεται με τη μεταφορά σεροτονίνης στον εγκέφαλο σχετίζεται με τη μικρή αντίδραση στο αλκοόλ. Έχουν γίνει έρευνες τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ζώα που δείχνουν ότι αυτό ενδεχομένως ισχύει. Και αν ισχύει μπορεί κανείς να πει «ας δούμε λοιπόν πώς μπορούμε να αξιοποιήσουμε αυτή την πληροφορία και ίσως να δημιουργήσουμε ένα φάρμακο που θα μπορεί στα αλήθεια να βοηθήσει τους ανθρώπους να μην εμπλακούν στη χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών ή, αν έχουν υποτροπιάσει, να αποκτήσουν ξανά τη νηφαλιότητά τους. Έτσι λοιπόν μελετάμε τις υπάρχουσες θεραπείες και την ανάπτυξη νέων, είτε με φαρμακευτική αγωγή, είτε ψυχοκοινωνικές ή γνωστικές συμπεριφορικές.
Ε: Θα θέλαμε να μοιραστείτε μαζί μας μερικές εμπειρίες σας από τα τόσα χρόνια που δουλεύετε ως θεραπευτής και ερευνητής και να μας πείτε ποια κατά τη γνώμη σας είναι η μεγαλύτερη δυσκολία στη δουλειά με εξαρτημένα άτομα
MS: Το δυσκολότερο σημείο στη δουλειά με εξαρτημένα από ουσίες άτομα είναι να εξασφαλίσεις τη δέσμευσή τους για θεραπεία. Γνωρίζουν, συχνά για χρόνια, στο βάθος της καρδιάς και του μυαλού τους ότι έχουν μπλέξει πολύ άσχημα. Και παίζουν όλα αυτά τα παιχνίδια με τον εαυτό τους, έχουν αναπτύξει μηχανισμούς, ώστε να μπορούν να παραβλέπουν ότι έχουν μπλέξει άσχημα και ότι πρέπει να κάνουν κάτι. Αυτό είναι το δυσκολότερο σημείο που πρέπει να ξεπεράσεις ως θεραπευτής.
Μόλις φτάσουν στο σημείο να πουν: «Ίσως πρέπει να κάνω κάτι για αυτό», μπορώ να δουλέψω μαζί τους με στόχο την επίτευξη αλλαγών σε γνωστικό επίπεδο, ώστε να αναγνωρίσουν ότι έχουν ένα πολύ σοβαρό πρόβλημα και ότι πρέπει κάπως να το αντιμετωπίσουν. Αν απευθυνθούν σε μένα έχοντας κάνεις το επόμενο βήμα, λένε δηλαδή: «Έχω μπλέξει πολύ άσχημα, είμαι υπεύθυνος για αυτό και πρέπει να κάνω κάτι» η θεραπεία είναι πιο εύκολη. Αυτό είναι το πρώτο στάδιο, το αρχικό, δεν σκέφτονται καν το πρόβλημα και αυτό είναι το δυσκολότερο.
Πολλοί από τους ανθρώπους που γνωρίζω στο χώρο εργασία μας αναρωτιούνται: «Είμαι εδώ για να τους μιλήσω; Να τους δείξω πού πάνε;». Είμαι πολύ χαρούμενος που προσπαθώ να βοηθήσω οικογένειες, οι οποίες παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο σε αυτή την ιστορία, να μάθουν πώς μπορούν να αξιοποιήσουν τις φορές που το άτομο δείχνει αβεβαιότητα, μπορεί να έχουν πραγματικά πρόβλημα και είμαι πρόθυμος να προσπαθήσω όσες φορές χρειαστεί, μέχρι να είναι πραγματικά έτοιμοι. Αυτό είναι το δυσκολότερο κομμάτι.
Ε: Έχετε χάσει ποτέ την πίστη σας ότι κάποιος μπορείς να θεραπευτεί;
MS: Όχι και υπάρχει λόγος που δεν χάνω την πίστη μου ότι αυτό θα συμβεί. Έχουν υπάρξει αναρίθμητες στιγμές που, αν και σκέφτηκα ότι δεν υπάρχει ελπίδα, δεν υπάρχει πιθανότητα να βοηθήσω αυτόν τον άνθρωπο, αυτός προχώρησε ακριβώς τη στιγμή που δεν πίστευα ότι αυτό θα γινόταν ή απευθύνθηκε ξανά σε μένα όταν ξαναβρέθηκε σε κρίση και τότε τα κατάφερε. Διαπιστώνω έτσι ότι τα καταφέρνουν θαυμάσια τη στιγμή που ποτέ δεν πίστευα ότι αυτό θα συνέβαινε.
Σύμφωνα με τις έρευνες που έχουν γίνει για να βρεθεί πώς μπορούμε να προβλέψουμε για ποιους θα είναι αποδοτική η θεραπεία και για ποιους όχι, υπάρχουν πολλοί παράγοντες πρόγνωσης αλλά αθροιστικά δεν εξηγούν παρά το 20 με 30% της συνολικής εικόνας. Το 70% του τι συμβαίνει όταν κάποιος αποφασίζει να μπει σε θεραπεία και τα πηγαίνει καλά δεν γνωρίζουμε τι είναι. Και όσο δεν καταλαβαίνουμε τι είναι, πώς μπορούμε να εγκαταλείψουν την ελπίδα, αφού αυτό που βλέπουμε δεν είναι παρά τμήμα της εικόνας. Ένας άλλος λόγος που δεν χάνω την ελπίδα μου είναι ότι σύμφωνα με μελέτες για εξαρτημένους από ηρωίνη, αλκοόλ και διεγερτικά που δεν κάνουν θεραπεία, δεν έχουν ποτέ μπει επισήμως σε διαδικασία θεραπείας ή σε ομάδα αυτό-βοήθειας, ακόμα και ανάμεσα σε αυτούς, ένα 20% τουλάχιστον σταματάει κάποια στιγμή τη χρήση με δική του πρωτοβουλία και τη σταματάει για πάντα. Αυτό δύσκολα μπορεί να προβλεφθεί με αξιόπιστο τρόπο. Έτσι βλέποντας απλώς κάποιον δεν μπορώ να μαντέψω εάν θα δεσμευτεί στη διαδικασία θεραπείας όσο δουλεύω μαζί του ούτε αν, εφόσον δεν δουλέψουμε μαζί, κάποια στιγμή θα σταματήσει με δική του πρωτοβουλία τη χρήση. Φυσικά και απογοητεύομαι εάν κάποιος δεν πηγαίνει καλά στη θεραπεία, αλλά υπενθυμίζω στο εαυτό μου ότι δεν μπορώ να τον θεραπεύσω, μπορώ μόνο να διευκολύνω τη θεραπεία του, όταν είναι έτοιμος. Έτσι προσπαθώ να αντλήσω χαρά από τις περιπτώσεις αυτών που πάνε καλά και να μην απογοητεύομαι ιδιαίτερα ή να μην κατηγορώ τον εαυτό μου ότι μπορεί να έχει κάνει κάτι εμφανώς λάθος στην περίπτωση αυτών που δεν τα πηγαίνουν καλά. Αλλά αυτό δεν είναι και πολύ διαφορετικό από την κατάσταση που αντιμετωπίζουν όσοι ασχολούνται με την ιατρική. Έρχονται ασθενείς που έχουν διαβήτη και τους λέω ότι αν δεν χάσουν βάρος, εάν δεν σταματήσουν το κάπνισμα, εάν δεν αθληθούν, αλλάξουν τη δίαιτά τους και δεν ακολουθήσουν φαρμακευτική αγωγή, θα τυφλωθούν ή θα χάσουν το πόδι τους. Και συχνά υπάρχουν άνθρωποι που λένε: «Ναι, το ξέρω, δώσε μου φάρμακα», τα οποία δεν παίρνουν και δεν σταματούν το κάπνισμα
Ωστόσο, ο μέσος γιατρός πιθανώς να πιστεύει ότι η θεραπεία της εξάρτησης από αλκοόλ και ναρκωτικά δεν έχει ελπίδες επιτυχίας. Πώς διαμόρφωσε αυτή την ιδέα;. Εν μέρει επειδή δεν γνωρίζει πώς να αναγνωρίσει την εξάρτηση από αλκοόλ και από ναρκωτικά. Αναγνωρίζουν μόνο τις περιπτώσεις ατόμων που φτάνουν στα επείγοντα περιστατικά και όπου δεν παρέχουν βοήθεια για το πρόβλημα του αλκοόλ και των ναρκωτικών. Οι άνθρωποι αντιμετωπίζουν εκείνη τη στιγμή ένα επείγον πρόβλημα, ένα ατύχημα, μια μόλυνση, για το οποίο ζητούν βοήθεια και δεν είναι έτοιμοι να αρχίσουν να αντιμετωπίζουν το πρόβλημα της χρήσης, δεν είναι αυτός ο λόγος για τον οποίο φτάνουν στα επείγοντα. Και ο γιατρός σκέφτεται «Φέτος, έχω δει τρεις φορές αυτόν τον άνθρωπο στα επείγοντα. Είναι αλκοολικός, δεν θα γίνει ποτέ καλά.» Είναι σαν να βλέπεις μόνο διαβητικούς που έχουν χάσει και τα δύο πόδια τους και να σκέφτεσαι ότι είναι πράγματι βλακώδες που κανένας διαβητικός δεν ακολουθεί ποτέ τη θεραπεία του.
Όταν εξετάζει κανείς τα ερευνητικά στοιχεία σε σχέση με τη θεραπεία της εξάρτησης, βλέπει ότι αυτά είναι αρκετά ενθαρρυντικά. Σε πολλά θεραπευτικά προγράμματα η αποτελεσματικότητα αφορά ανθρώπους που έχουν δουλειές και οικογένειες, κάτι που ισχύει για πολλούς αλκοολικούς. Πολλοί τα καταφέρνουν μια χαρά, παρά το πρόβλημα της εξάρτησης από το αλκοόλ ή τα ναρκωτικά. Εάν ενταχθούν σε θεραπεία, και εάν είναι αποφασισμένοι και παραμείνουν σε αυτή κατά τον πρώτο- ας πούμε- εντατικό μήνα, στο δικό μας πρόγραμμα έχουν 70% πιθανότητες να τα πάνε πολύ καλά. Το πολύ καλά σημαίνει ένα χρόνο συνεχούς αποχής και ο μόνος λόγος που αναφέρομαι στον ένα χρόνο είναι γιατί οι περισσότερες μελέτες αποτελεσματικότητας δεν παρακολουθούν τα άτομα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, ο ένας χρόνος φαίνεται να είναι πολύ αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας και για τα επόμενα πέντε χρόνια.
Ας πάμε τώρα στο άλλο άκρο. Κάποιον που μόλις αποφυλακίστηκε, έχει πιθανώς αντικοινωνική προσωπικότητα, σκέφτεται το ενδεχόμενο της θεραπείας και εντάσσεται σε ένα πρόγραμμα. Ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις το 25% καταφέρνει να απέχει πλήρως από τη χρήση. Το δικό μου πρόγραμμα ασχολείται κυρίως με άστεγους, με φτωχούς, και ανέργους, και πολλοί δεν έχουν οικογένεια. Αλλά αν εξετάσεις την πλειονότητα των ασθενών μας που δεν έχουν αντικοινωνική προσωπικότητα, το 52% καταφέρνει να απέχει από τη χρήση ένα χρόνο. Δεν καταλαβαίνω πως κάποιος που εργάζεται στο χώρο των εξαρτήσεων και έχει υπόψη του αυτά τα στοιχεία -70% επιτυχία μεταξύ των ατόμων που η χρήση ουσιών και αλκοόλ δεν έχει επηρεάσει και τόσο τη ζωή τους και 30% μεταξύ αυτών που αντιμετωπίζουν προβλήματα ανεργίας, είναι αντικοινωνικές προσωπικότητες, πώς θα μπορούσε να πει ότι η αποτελεσματικότητά μας είναι μικρότερη από τα ποσοστά επιτυχίας στη θεραπεία του διαβήτη και της υπέρτασης. Νομίζω ότι η αποτελεσματικότητά μας είναι πραγματικά υψηλή. Αυτό σου δίνει ιδιαίτερη ικανοποίηση, καθώς έρχεσαι σε επαφή με ανθρώπους που αντιμετωπίζουν μεγάλο πρόβλημα και αισθάνονται οι ίδιοι πολύ ένοχοι και εντελώς απελπισμένοι και μετά βλέπεις πολλούς από αυτούς να τα πηγαίνουν θαυμάσια.
Ε: Θα θέλαμε τη γνώμη σας για τα ελληνικά θεραπευτικά προγράμματα, καθώς και ένα πιο εκτενές σχόλιο γύρω από την αναγκαιότητα περισσότερων προγραμμάτων αντιμετώπισης του αλκοολισμού και στην Ελλάδα στην οποία αναφερθήκατε επιγραμματικά κατά τη διάρκεια της εισήγησής σας στην ημερίδα.
MS: Πρέπει να σας πω ότι δεν ξέρω αρκετά για τα ελληνικά θεραπευτικά προγράμματα. Όσον αφορά το πρόβλημα του αλκοόλ, αυτό είναι εμφανές ακόμα και για κάποιον όπως εγώ που δεν γνωρίζει καλά τα ελληνικά θεραπευτικά προγράμματα. Όλες οι χώρες οφείλουν να γνωρίζουν ότι το μεγαλύτερο πρόβλημα χρήσης που αντιμετωπίζουν μετά τη νικοτίνη είναι το αλκοόλ. Αυτή είναι η αλήθεια. Σε όλα τα μέρη του κόσμου, εκτός από τις πολύ αυστηρές μουσουλμανικές χώρες όπου η πρόσβαση στο αλκοόλ είναι εξαιρετικά δύσκολη, παντού όπου το αλκοόλ διατίθεται ελεύθερα, από την Νότια Αφρική μέχρι την Κένυα και από τις Η.Π.Α. μέχρι την Ελλάδα πρόκειται για ένα σημαντικό πρόβλημα. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν είναι τρομερή η εξάρτηση από τα οπιοειδή, είναι πράγματι τρομερή, αλλά ένας στους 8 θανάτους των ατόμων με καρδιακές προσβολές, εγκεφαλικά και ένα σωρό άλλα προβλήματα σχετίζονται με το αλκοόλ. Για να επανέλθουμε όμως στα ελληνικά προγράμματα, ότι έχω δει, μου αρέσει πολύ. Γνωρίζω τη φιλοσοφία τους, τους ανθρώπους που εργάζονται εκεί, την ικανότητα των ανθρώπων αυτών, που τη διαπίστωσα τόσο στην ημερίδα όσο και κατά τη διάρκεια του σεμιναρίου.
Ε: Μια τελευταία ερώτηση: Λένε ότι το αλκοόλ είναι το πιο ‘σκληρό ναρκωτικό’, και με αυτό εννοώ ότι έχει πιο σοβαρές επιπτώσεις στον ανθρώπινο οργανισμό και στη ζωή του ατόμου. Εσείς τι νομίζετε;
MS: Είναι αλήθεια ότι 1 με 2 ποτά την ημέρα είναι ωφέλιμα, ότι έχουν πολλές επωφελείς ιδιότητες, εφόσον δεν υπάρχουν άλλοι λόγοι αποχής από το αλκοόλ. Από τη στιγμή που αρχίζει κανείς να ξεπερνά τα τρία ποτά ημερησίως και όσο περισσότερο υπερβαίνει αυτό το όριο τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης πολύ μεγάλου αριθμού διαφορετικών προβλημάτων υγείας. Ο αριθμός των προβλημάτων υγείας που συνδέεται με την εξάρτηση από το αλκοόλ είναι ο μεγαλύτερος που μπορείς να εμφανίσεις λόγω μιας εξάρτησης. Ωστόσο, εάν είσαι ηρωινομανής, παρόλο που τα προβλήματα που μπορείς να εμφανίσεις μόνο από τη χρήση της ουσίας είναι λίγα, υπάρχουν τόσα άλλα πράγματα που μπορεί να αυξήσουν τους κινδύνους, όπως η κοινή χρήση σύριγγας και η υπερβολική δόση που, νομίζω, είναι πιο εύκολο, πιο πιθανό να συμβεί και να είναι πιο σοβαρή με τη χρήση οπιοειδών παρά με τη χρήση αλκοόλ. Έτσι, αν και δεν έχω πρόχειρα τα σχετικά στοιχεία, τόσο η εξάρτηση από το αλκοόλ όσο και η εξάρτηση από τα οπιούχα μπορούν να μειώσουν το μέσο όρο ζωής, αλλά υπάρχει μεγάλη ποικιλία προβλημάτων που μπορεί να προκύψει λόγω των δύο αυτών εξαρτήσεων. Ο θάνατος ωστόσο είναι θάνατος.
Ε: Σας ευχαριστούμε πολύ. Μακάρι να είχαμε περισσότερο χρόνο στη διάθεσή μας γιατί πραγματικά απολαύσαμε τη συζήτησή μας.
MS: Εγώ σας ευχαριστώ, ήταν εξαιρετική και για μένα.
ΕΞΑΡΤΗΣΕΙΣ τεύχος 6
