Μια τυχαία ελεγχόμενη πιλοτική μελέτη για την Εφαρμογή της Συνέντευξης Κινητοποίησης σε ασθενείς με διαταραχές ψύχωσης και κατάχρησης ουσιών

Steve Martino¹, Ph.D., Kathleen M. Carroll, Ph.D., Charla Nich, M.S., and Bruce J. Rounsaville, M.D.

Yale Psychosocial Substance Abuse Research Center and Yale University School of Medicine

 

(1) Διεύθυνση επικοινωνίας: Steve Martino Ph.D., Yale Psychosocial Substance Abuse Research Center, VA Connecticut Healthcare System, 950 Campbell Avenue (151-D), West Haven, Connecticut 06516 USA. E-mail: steve.martino@yale.edu

 

Τίτλος Πρωτοτύπου: A Randomized Controlled Pilot Study of Motivational Interviewing for Patients with Psychotic and Drug Use Disorders, Addiction, Vol, 101, No 10, October 2006

 

Περίληψη

Στόχοι: Αυτή η πιλοτική μελέτη εξέτασε την αποτελεσματικότητα δύο συνεδριών Συνέντευξης Κινητοποίησης προσαρμοσμένης για ασθενείς με διπλή διάγνωση, ψύχωσης και διαταραχών που σχετίζονται με τη χρήση ουσιών (Motivational Interview for Dually Diagnosed patients, DDMI) σε σύγκριση με δύο συνεδρίες της Τυπικής Ψυχιατρικής Συνέντευξης (Standard Psychiatric Interview SI).

Σχεδιασμός: Μελέτη τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. Οι συμμετέχοντες έλαβαν είτε DDMI είτε SI και αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη, στις 4, στις 8 και στις 12 εβδομάδες μετά. Η βασική ανάλυση που πραγματοποιήθηκε για τη διερεύνηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας στην πορεία του χρόνου ήταν ένα μοντέλο παλινδρόμησης τυχαίας επίδρασης.

Χώρος: Τόσο οι συνεντεύξεις DDMI όσο και οι SI εφαρμόστηκαν ως παρεμβάσεις πριν την ένταξη των ατόμων σε βοηθητικό πρόγραμμα ημι-νοσηλείας ή εντατικής εξωτερικής παρακολούθησης για ασθενείς με διπλή διάγνωση.

Συμμετέχοντες: Σαράντα τέσσερα άτομα με αίτημα για θεραπεία (DDMI=24, SI=20) που εμφάνιζαν παράλληλα ψυχωτικά συμπτώματα και διαταραχές από τη χρήση ουσιών, εντάχθηκαν τυχαία στις θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Μετρήσεις: Τα πρώτα αποτελέσματα αφορούσαν τις ημέρες χρήσης της κύριας και της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης, τη χρήση αλκοόλ και τη συμμόρφωση στην ψυχοτρόπο φαρμακευτική αγωγή, το ποσοστό των συμμετεχόντων που εντάχθηκαν στο πρόγραμμα και τις ημέρες παραμονής τους.

Ευρήματα και συμπεράσματα: Και οι δύο συνεντεύξεις, η DDMI και η SI, οδήγησαν σε βελτιωμένα αποτελέσματα στη θεραπεία, ωστόσο δεν υπάρχουν σημαντικές επιδράσεις στο σύνολο του δείγματος. Ξεχωριστός έλεγχος που πραγματοποιήθηκε ωστόσο στις υπο-ομάδες του δείγματός μας που είχαν ως κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη και ως κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα αντίστοιχα, έδειξε ότι η DDMI είχε καλύτερα αποτελέσματα στη θεραπεία των ατόμων με κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη, ενώ η SI είχε καλύτερα αποτελέσματα για όσους η κύρια ουσία κατάχρησης ήταν η μαριχουάνα. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η Συνέντευξη Κινητοποίησης δεν έχει εξίσου καλά αποτελέσματα για όλων των ειδών τις ψυχωσικές διαταραχές σε ασθενείς με διπλή διάγνωση και ότι εναλλακτικές προσεγγίσεις μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικές και να επιφέρουν καλά θεραπευτικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της χρήσης για τις υπο-ομάδες αυτών των ατόμων.

 

Λέξεις κλειδιά: συνέντευξη κινητοποίησης, διπλή διάγνωση, ψύχωση

 

Εισαγωγή

Η Συνέντευξη Κινητοποίησης¹(MI) έχει επιδείξει, με συνέπεια, καλή αποτελεσματικότητα στη βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων σε πελάτες με προβλήματα με το αλκοόλ και τις ουσίες καθώς και στην εμπλοκή και παραμονή των ατόμων αυτών στη θεραπεία^2-4. Αυτές οι αποδείξεις σε συνδυασμό με το υποστηρικτικό και συνεργατικό ύφος που χρησιμοποιείται στην προσέγγιση αυτή, καθώς επίσης και λόγω του ότι εστιάζει στα πρώτα στάδια της αλλαγής, οδηγεί πολλούς επαγγελματίες να προτείνουν την ΜΙ για άτομα που αντιμετωπίζουν κάποια ψυχιατρική διαταραχή παράλληλα με διαταραχή της χρήσης ουσιών. Επίσης, οι ίδιοι προτείνουν μοντέλα ενσωμάτωσης της ΜΙ στη θεραπεία των περιπτώσεων διπλής διάγνωσης^5-10. Γενικά, αυτές οι προσεγγίσεις (1) επεκτείνουν τους συμπεριφορικούς στόχους της ΜΙ πέρα από την κατάχρηση ουσιών και σε άλλους πολύπλοκους παράγοντες που σχετίζονται με σοβαρές ψυχικές παθήσεις (π.χ. ψυχιατρικές και ψυχοκοινωνικές ανησυχίες), (2) τονίζουν ότι πρέπει να κατανοήσουμε πως τα δύο μέρη αυτού του προβλήματος επηρεάζουν το ένα το άλλο και (3) περιγράφουν στρατηγικές για τη φροντίδα των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και των νευρογνωσιακών ελλείψεων των ασθενών. Η ένταξη της ΜΙ ως απαραίτητο μέρος για τη θεραπεία της διπλής διάγνωσης¹¹ ενισχύει όλες αυτές τις προσπάθειες.

Οι αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της ΜΙ σε ασθενείς με διπλή διάγνωση είναι περιορισμένες. Ο Swanson και οι συνεργάτες του¹² χώρισαν τυχαία μια ανομοιογενή ομάδα από 93 ασθενείς που νοσηλεύονταν με ψυχιατρικά και άλλα προβλήματα σχετικά με τη χρήση ουσιών και παρείχαν είτε τη συνηθισμένη θεραπεία είτε τη συνηθισμένη θεραπεία και επιπλέον μία συνεδρία ΜΙ. Βρήκαν ότι η παρέμβαση της ΜΙ αύξησε σημαντικά τα ποσοστά των ατόμων που έκλεισαν το πρώτο ραντεβού μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο, σε σύγκριση με τους ασθενείς οι οποίοι έλαβαν μόνο τη συνήθη θεραπεία. Αντίθετα ο Baker κ.ά.^13,14 σε μία τυχαία ελεγχόμενη δοκιμή βρήκαν ότι μία μόνο συνεδρία ΜΙ σε σύγκριση με μια εκπαιδευτική παρέμβαση σε μια μικτή ομάδα ασθενών με διπλή διάγνωση (n=160) δεν έδειξε να βελτιώνει τα ποσοστά παρακολούθησης του προγράμματος μεταθεραπευτικής φροντίδας, αν και οδήγησε σε μια αμελητέα τάση μείωσης της πολυφαρμακίας στο follow-up των τριών μηνών.

Όταν οι Zeidonis και Fischer¹⁵ το δοκίμασαν σε πλαίσια εξωτερικής παρακολούθησης υποστήριξαν ότι η προσθήκη της ΜΙ σε ένα εντατικό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης για ασθενείς με διπλή διάγνωση, βελτίωνε τη συμμετοχή τους στην ατομική και ομαδική θεραπεία και οδηγούσε στη μείωση της χρήσης κοκαΐνης. Ο Daley και οι συνεργάτες του¹⁶ σε μια μη-τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη 23 ατόμων με κατάθλιψη, οι οποίοι ήταν εξαρτημένοι από την κοκαΐνη, βρήκαν ότι μια εντατική παρέμβαση ΜΙ (πέντε ατομικές και τέσσερις ομαδικές συνεδρίες) σε σύγκριση με τη συνηθισμένη φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης οδήγησε σε αύξηση των ποσοστών παρακολούθησης του προγράμματος, σε μείωση των επισκέψεων στο νοσοκομείο καθώς και σε μείωση των ημερών παραμονής στο νοσοκομείο. Ομοίως σε μια τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη (n=23) ο Martino κ.ά.¹⁷ έδειξαν ότι μία συνεδρία ΜΙ σε σύγκριση με το σύνηθες πρόγραμμα εισαγωγής στο νοσοκομείο μπορεί να βελτιώσει τα ποσοστά παρακολούθησης του προγράμματος εισαγωγής και τη συμμετοχή σε μια ομάδα ασθενών με διαταραχές διάθεσης και ψυχωτικές διαταραχές οι οποίοι αντιμετώπιζαν παράλληλα και προβλήματα χρήσης ουσιών.

Ο Graeber κ.ά.¹⁸ έδειξαν ότι 36 βετεράνοι πολέμου που δεν είχαν αίτημα για θεραπεία, και είχαν διάγνωση σχιζοφρένειας και παράλληλη εξάρτηση από το αλκοόλ περιόρισαν σημαντικά τις ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ καθώς και την ημερήσια κατανάλωσή του μετά από τρεις συνεδρίες ΜΙ αντί της ίσης διάρκειας ψυχο-εκπαιδευτικής παρέμβασης. Πιο πρόσφατα, σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με 78 ασθενείς που έπασχαν από σχιζοφρένεια, ή σχιζοσυναισθηματική διαταραχή και εξάρτηση από τον καπνό, ο Steinberg κ.ά.¹⁹ ανέφεραν ότι το μεγαλύτερο ποσοστό συμμετεχόντων που έλαβαν μία συνεδρία ΜΙ απευθύνθηκαν σε κάποιον για θεραπεία και είχαν παρακολουθήσει ήδη μία θεραπευτική συνεδρία τον πρώτο μήνα του follow up σε σύγκριση με όσους έλαβαν μόνο τη συνήθη ψυχο-εκπαιδευτική συμβουλευτική.

Σε όλες αυτές τις μελέτες ωστόσο, η έλλειψη μεθοδολογικής ισχύος έχει καταστήσει την ερμηνεία αυτών των ευρημάτων ασαφή. Η μη-τυχαία επιλογή του δείγματος, οι ανεπαρκείς ή μη ικανοποιητικά ορισμένες ομάδες ελέγχου, το ανομοιογενές δείγμα των ψυχιατρικών παθήσεων, η παρουσία μόνο ενός, ή δύο, θεραπευτών και η αδυναμία επιβεβαίωσης της πιστής εφαρμογή του μοντέλου από το θεραπευτή, αποτελούν μερικές από τις αδυναμίες που συναντιούνται συχνότερα στο σχεδιασμό των μελετών. Προσπαθήσαμε να αντιμετωπίσουμε όλες αυτές τις ελλείψεις με μια τυχαία ελεγχόμενη πιλοτική μελέτη που περιλάμβανε 2 συνεδρίες ΜΙ τροποποιημένης για ασθενείς που έχουν παράλληλα διαταραχές ψύχωσης και χρήσης ουσιών (DDMI). Οι συναντήσεις DDMI πραγματοποιήθηκαν πριν από την εισαγωγή τους σε βοηθητικό πρόγραμμα για τη διπλή διάγνωση. Υποθέσαμε ότι σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες που έλαβαν SI ίσης διάρκειας, οι συμμετέχοντες που έλαβαν την παρέμβαση DDMI θα εμφάνιζαν μείωση των ημερών χρήσης ουσιών, βελτιωμένη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή που τους χορηγείται για την ψυχιατρική πάθηση και μεγαλύτερη δέσμευση με τη θεραπεία. Αναμέναμε ότι θα καταλήγαμε σ’αυτά τα συμπεράσματα και ότι θα φαινόταν από την εισαγωγή στο θεραπευτικό πρόγραμμα και τις ημέρες παραμονής τους (τομείς στους οποίους εστίασε η παρέμβαση DDMI). Μια δευτερεύουσα υπόθεση προέβλεπε ότι η παρέμβαση DDMI θα οδηγούσε σε καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη σοβαρότητα των προβλημάτων από τη χρήση ουσιών, την ένταση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και των ψυχοκοινωνικών προβλημάτων, την ετοιμότητα για αλλαγή της χρήσης ουσιών και των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και τις εμπειρίες από τη συνέντευξη (θεραπευτική σχέση και ικανοποίηση) σε σύγκριση με την SI.

 

Μεθοδολογία

Διαγνωστικός έλεγχος και κριτήρια συμμετοχής

Συγκεντρώσαμε τους συμμετέχοντες από διάφορα προγράμματα ενηλίκων εσωτερικής νοσηλείας και εξωτερικής παρακολούθησης από την ευρύτερη περιοχή του New Haven, του Connecticut, οι οποίοι είχαν παραπεμφθεί με το συνηθισμένο σύστημα παραπομπών στο πρόγραμμα για ασθενείς με διπλή διάγνωση. Όπως ορίστηκε από τους ερευνητές οι συμμετέχοντες στη μελέτη θα έπρεπε: (1) να πληρούν τα κριτήρια του DSM-IV για μια διαταραχή ψύχωσης [Σχιζοφρένεια, Σχιζοσυναισθηματική διαταραχή, Σχιζοφρενικόμορφη Διαταραχή, ή Ψυχωτική Διαταραχή Μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς] παράλληλα με διαταραχή κατάχρησης ή εξάρτησης ουσιών, βάσει της Δομημένης Θεραπευτικής Συνέντευξης DSM-IV²⁰ (SCID), (2) να αναφέρουν τουλάχιστον μία ημέρα χρήσης της κύριας ουσίας τις τελευταίες 8 εβδομάδες, (3) να λαμβάνουν συνταγογραφημένη φαρμακευτική αγωγή με ψυχοτρόπες ουσίες από μη-προγραμματισμένη επίσκεψη στο γιατρό, (4) να έχουν εκφράσει ενδιαφέρον να συμμετάσχουν στο βοηθητικό πρόγραμμα διάγνωσης της διπλής διάγνωσης²¹ του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου New Haven στο Yale, του Connecticut και (5) να μπορούν να διαβάσουν και να εκφραστούν στα αγγλικά σε ικανοποιητικό βαθμό, ώστε να μπορούν να λάβουν μέρος στις αξιολογήσεις. Απορρίφθηκε η συμμετοχή ατόμων στο πρόγραμμα οι οποίοι χρειαζόντουσαν αποτοξίνωση, ή επείγουσα νοσοκομειακή περίθαλψη σε ψυχιατρική κλινική. Όλοι οι συμμετέχοντες υπέγραψαν το έντυπο συγκατάθεσης, που είχε εγκριθεί από την Επιτροπή για τις Μελέτες σε Ανθρώπους της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Yale. Από τους 50 ασθενείς που εξετάστηκαν, 2 δεν πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια συμμετοχής (τα συμπτώματα ψύχωσης ήταν αποτέλεσμα της χρήσης ουσιών) ενώ 4 ασθενείς δεν είχαν εκφράσει αρχικά ενδιαφέρον να συμμετέχουν στο βοηθητικό πρόγραμμα. Οι υπόλοιποι 44 ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια και συμφώνησαν να συμπεριληφθούν στη μελέτη.

 

Συνθήκες θεραπείας

Εντάξαμε τυχαία τους συμμετέχοντες και έλαβαν είτε δύο συνεδρίες Συνέντευξης Κινητοποίησης για Διπλή Διάγνωση (DDMI) ή την Τυπική Ψυχιατρική Συνέντευξη (SI) ως προκαταρκτική διαδικασία για την εισαγωγή τους στο πρόγραμμα διπλής διάγνωσης. Για να διασφαλίσουμε ότι οι ομάδες ήταν ισότιμες σε σχέση με τις συγκεκριμένες μεταβλητές (ηλικία, φύλο, φυλή) πραγματοποιήσαμε μια διαδικασία τυχαίας επιλογής²². Μετά την τυχαία ένταξή τους σε ομάδες προγραμματίστηκαν οι συνεδρίες για τις συνεντεύξεις των συμμετεχόντων. Όπως είχε προγραμματιστεί, οι συνεντεύξεις διήρκεσαν μία ώρα και πραγματοποιήθηκαν μέσα σε μία εβδομάδα από την ένταξη των ατόμων στις ομάδες, ώστε να μην καθυστερήσει η εισαγωγή τους στο πρόγραμμα.

Συνέντευξη Κινητοποίησης για Διπλή Διάγνωση (DDMI). Περιγράψαμε νωρίτερα, με λεπτομέρειες, πως τροποποιήσαμε τη Συνέντευξη Κινητοποίησης (ΜΙ) ώστε να καλύπτει τα ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με διπλή διάγνωση⁹. Η DDMI είναι μια προσέγγιση βάσει εγχειριδίου που εστιάζει στη χρήση ουσιών και στις προβληματικές ψυχιατρικές περιοχές και προσαρμόζει τις στρατηγικές και τις τεχνικές της ΜΙ, για να καλύψει τα θέματα που αφορούν τη διαταραγμένη σκέψη και τις γνωσιακές βλάβες. Η πρώτη συνεδρία εστίαζε κυρίως στη διερεύνηση των προβληματικών περιοχών του ασθενή με διπλή διάγνωση και μέσω μιας διαδικασίας στάθμισης της απόφασης ενίσχυε το κίνητρο για αλλαγή. Στη δεύτερη συνεδρία, οι θεραπευτές συνήθως έδιναν προσωπική ανατροφοδότηση στον ασθενή για τη διπλή διαταραχή και για τη σχετική θεραπεία, συμπεριλαμβάνοντας ένα σχέδιο που ανέπτυσσαν μαζί, για την αλλαγή της χρήσης ουσιών και των ψυχιατρικών προβλημάτων.

Συνήθης Ψυχιατρική Συνέντευξη (SI). Χρησιμοποιήσαμε δύο συνεδρίες της συνήθους ψυχιατρικής συνέντευξης, βάσει εγχειριδίου, για τη διαδικασία αξιολόγησης κατά την εισαγωγή σε πρόγραμμα διπλής διάγνωσης. Στην πρώτη συνέντευξη οι θεραπευτές αξιολόγησαν το στάδιο της εισαγωγής και συγκέντρωσαν τα δημογραφικά στοιχεία του ατόμου, τα υπάρχοντα προβλήματα, το ιστορικό συμπτωμάτων και θεραπείας τόσο για τη χρήση ουσιών όσο και για τα ψυχιατρικά συμπτώματα, την ψυχοκοινωνική ενημέρωση και την τρέχουσα ψυχική του κατάσταση. Η δεύτερη συνεδρία της SI περιλάμβανε τη λεπτομερή περιγραφή του προγράμματος εξωτερικής παρακολούθησης για τη διπλή διάγνωση και ολοκληρωνόταν η καταγραφή του ιατρικού αρχείου του ατόμου. Οι θεραπευτές πραγματοποίησαν τις συνεδρίες της SI με κατευθυντικό τόνο και γενικότερα έλεγχαν την κατεύθυνση της συνέντευξης, για να πραγματοποιήσουν τη διάγνωση και το θεραπευτικό σχεδιασμό.

Οι θεραπευτές που συντόνιζαν τις συνεδρίες ήταν επαγγελματίες ψυχικής υγείας με εμπειρία στη θεραπεία της διπλής διάγνωσης. Ο ένας θεραπευτής είχε διδακτορικό στην ψυχολογία, δύο θεραπευτές είχαν μεταπτυχιακούς τίτλους στην κοινωνική εργασία και ένας είχε πτυχίο πανεπιστημίου στην ψυχολογία. Όλοι τους εφάρμοσαν και τις δύο παρεμβάσεις, ώστε να ελεγχθεί η πιθανή επίδραση του θεραπευτή. Ο βασικός μελετητής εκπαίδευσε τους θεραπευτές και στους δύο τρόπους συνέντευξης, βάσει μιας εκπαιδευτικής προσέγγισης για κλινικές δοκιμές²³ που περιλάμβανε εργαστήρια, περιστατικά για πρακτική, με στόχο τη διασφάλιση της πιστής εφαρμογής της παρέμβασης και τη διαρκή εποπτεία μετά τις θεραπευτικές συνεδρίες. Όλες οι συνεδρίες βιντεοσκοπήθηκαν και εκτιμήθηκαν ανεξάρτητα, μέσω ενός εργαλείου αξιολόγησης 22 ερωτήσεων, που αφορούσαν την τήρηση του μοντέλου και την ικανότητα του θεραπευτή. Το εργαλείο αυτό είχε σχεδιαστεί ειδικά για τη συγκεκριμένη μελέτη και στηρίχθηκε σε ένα γενικό σύστημα αξιολόγησης της συνέπειας των θεραπευτών σε σχέση με το θεραπευτικό μοντέλο που αναπτύχθηκε από την ερευνητική μας ομάδα²⁴. Οι μετρήσεις περιλάμβαναν στρατηγικές σύμφωνα με την DDMI (π.χ. αντανακλαστική ακρόαση), στρατηγικές σύμφωνα με την SI (π.χ. κλειστές διαγνωστικές ερωτήσεις) και γενικές ερωτήσεις που συμφωνούν και με τις δύο προσεγγίσεις (π.χ. δίνοντας έμφαση στη διπλή διάγνωση). Κάθε ερώτηση αξιολογήθηκε όσον αφορά τη συχνότητα εμφάνισης (δηλ. συνέπεια) και τη δεξιότητα με την οποία εφαρμόστηκε (δηλ. ικανότητα) σε μια επτάβαθμη κλίμακα Likert, στην οποία οι υψηλότερες βαθμολογίες ήταν ενδεικτικές για υψηλότερα επίπεδα συνέπειας και ικανότητας. Οι διακατηγοριακοί δείκτες συνάφειας (ICC) εκτιμήθηκαν με το Shrout και Fleiss²⁵ χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο τυχαίας επίδρασης με δείγμα από 6 βιντεοκασέτες που επιλέχθηκαν τυχαία και αξιολογήθηκαν από 5 ανεξάρτητους αξιολογητές (n=30) και κυμάνθηκαν από .50 έως .99, με μέση τιμή το .87 (sd=.15) για τις ερωτήσεις σχετικά με την τήρηση του μοντέλου και μέση τιμή .84 (sd=.13) για τις ερωτήσεις σχετικά με τις δεξιότητες του θεραπευτή.

 

Διαδικασίες αξιολόγησης

Αξιολογήσαμε τους συμμετέχοντες ακριβώς πριν την ένταξή τους στις ομάδες, αμέσως μετά την ολοκλήρωση της 2ης συνέντευξης, στις 4, 8 και 12 εβδομάδες την περίοδο του follow-up. Πριν την ένταξή τους στις ομάδες πραγματοποίησαν μία δίωρη αρχική αξιολόγηση, για την υλοποίηση της οποίας, μετά τη συνέντευξη και στα follow-up, χρειαζόντουσαν 30 και 90 λεπτά, αντίστοιχα. Οι συμμετέχοντες έλαβαν το ποσό των $50,00 για κάθε αξιολόγηση στην οποία συμμετείχαν και $75,00 για το follow-up των 12 εβδομάδων. Η κάθε μία έγινε σε μία μόνο συνεδρία. Μετά από εντατική εκπαίδευση, δύο από τους ερευνητές έκαναν την αξιολόγηση γνωρίζοντας την παρέμβαση που πραγματοποιήθηκε. Η αξιοπιστία μεταξύ των κριτών δεν μπορούσε να διασφαλιστεί.

Τα πρωταρχικά αποτελέσματα κάλυπταν τρεις σημαντικούς τομείς στους οποίους εστιάζει και η Συνέντευξη Κινητοποίησης για Διπλή Διάγνωση (DDMI): (1) τις ημέρες χρήσης ουσιών (κύρια ουσία κατάχρησης, δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης και χρήση αλκοόλ τις τέσσερις τελευταίες εβδομάδες), (2) τις ημέρες συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή με ψυχοτρόπες ουσίες τις τέσσερις τελευταίες εβδομάδες και (3) τη συμμόρφωση στη θεραπεία όπως φάνηκε από την εισαγωγή στο πρόγραμμα και τις ημέρες παραμονής. Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα ήταν: (1) η σοβαρότητα του προβλήματος της χρήσης ουσιών, (2) σοβαρότητα των ψυχιατρικών προβλημάτων, (3) η ετοιμότητα για αλλαγή της συμπεριφοράς χρήσης ουσιών και της ψυχιατρικής κατάστασης και (4) οι εμπειρίες από τη συνέντευξη (θεραπευτική συμμαχία, ικανοποίηση από τη συνεδρία).

Χρήση ουσιών και Σοβαρότητα. Με στόχο την αξιολόγηση της χρήσης ουσιών σε καθημερινή βάση για το διάστημα των τεσσάρων προηγούμενων εβδομάδων, χρησιμοποιήσαμε ένα Ημερολόγιο Χρήσης Ουσιών βασισμένο στο Form-90²⁶ και στις διαδικασίες λήψης ιστορικού (Timeline Followback interview²⁷). Για να εκτιμήσουμε την ακρίβεια της αυτό-αξιολόγησης, πραγματοποιούσαμε ελέγχους ούρων υπό επιτήρηση χρησιμοποιώντας το OnTrak TesTiks (Roche Diagnostics Corp, Indianapolis, Ind.) κάθε εβδομάδα. Από τους 222 ελέγχους ούρων που συγκεντρώθηκαν από τους συμμετέχοντες κατά τη διάρκεια του follow-up, το 87% επαλήθευε τα λεγόμενα των συμμετεχόντων σχετικά με τη χρήση της κύριας ουσίας κατάχρησης που οι ίδιοι είχαν δηλώσει. Επίσης, το 90% επαλήθευε τη χρήση της δευτερεύουσας ουσία κατάχρησης, που είχαν δηλώσει οι ίδιοι. Σχεδόν όλοι οι έλεγχοι ούρων που δεν επιβεβαίωσαν τα λεγόμενα των συμμετεχόντων (95%) έδειξαν χρήση κάποιας ουσίας ενώ οι ίδιοι είχαν πει ότι δεν υπήρχε. Για να μετρήσουμε τη σοβαρότητα της κατάχρησης ουσιών, χρησιμοποιήσαμε το Δείκτη Σοβαρότητας της Εξάρτησης (ASI, Addiction Severity Index²⁸) (συνθετική βαθμολογία για την κύρια ουσία κατάχρησης, τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης και τη χρήση αλκοόλ).

Συμμόρφωση στη Φαρμακευτική Αγωγή. Η ερευνητική ομάδα επαλήθευσε τη φαρμακευτική αγωγή που ανέφεραν οι συμμετέχοντες, επικοινωνώντας με τους παροχείς της ιατρικής φροντίδας. Οι συμμετέχοντες ανέφεραν καθημερινά στο Ημερολόγιο Χρήσης Ουσιών (Substance Use Calendar) τη συμμόρφωσή τους στη φαρμακευτική αγωγή που τους είχε δοθεί για όλο το διάστημα των προηγούμενων 4 εβδομάδων με τον ίδιο τρόπο που παρακολουθούνταν και η κατάχρηση ουσιών. Οποιαδήποτε αυτό-αναφορά μη συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή κωδικοποιούνταν ως «μη-συμμόρφωση». Για να εκτιμήσουμε την ακρίβεια των αυτο-αναφορών, πραγματοποιήσαμε παράλληλες επαφές, με την έγκριση των συμμετεχόντων. Καταφέραμε με επιτυχία να επικοινωνήσουμε τουλάχιστον μία φορά με κάποιον για τη διασταύρωση των στοιχείων που μας είχαν δώσει στο 70% των περιπτώσεων, και οι πληροφορίες που συγκεντρώσαμε αφορούσαν το 35% των αντίστοιχων ημερών. Η συμφωνία μεταξύ όσων ανέφερε ο συμμετέχων και η «παράλληλη επαφή» ήταν σε καλό επίπεδο ενώ η τιμή Kappa ήταν στο .80 (p<.001). Τέλος, οι πελάτες αξιολόγησαν τη σοβαρότητα των παρενεργειών από τη φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια τη προηγούμενης εβδομάδας χρησιμοποιώντας μια δεκάβαθμη κλίμακα του Likert (1=καθόλου παρενέργειες, έως 10=πολλές παρενέργειες).

Συμμόρφωση στη Θεραπεία. Η εισαγωγή των συμμετεχόντων στο βοηθητικό πρόγραμμα διπλής διάγνωσης, το επίπεδο της φροντίδας (ημι- νοσηλεία ή εντατικό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης) και οι ημέρες παρακολούθησης του προγράμματος προσδιορίστηκαν από τα αρχεία του προγράμματος που πραγματοποιούν καθημερινή καταγραφή αυτών των στοιχείων.

Σοβαρότητα Ψυχιατρικών Προβλημάτων. Για να αξιολογήσουμε τη σοβαρότητα των θετικών-αρνητικών και γενικότερων συμπτωμάτων της ψύχωσης, χρησιμοποιήσαμε την Κλίμακα Θετικού και Αρνητικού Συνδρόμου (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale²⁹). Επίσης, χορηγήσαμε το Ερωτηματολόγιο του Beck για την Κατάθλιψη του (BDI, Beck Depression Inventory³⁰) για να αξιολογήσουμε τη σοβαρότητα της κατάθλιψης και τις συνθετικές βαθμολογίες του ASI για την ψυχική κατάσταση ²⁷ για να παρακολουθήσουμε τις γενικότερες ψυχολογικές βλάβες. Τέλος, χρησιμοποιήσαμε την Κλίμακα Γενικής Αξιολόγησης (GAS, Global Assessment Scale³¹) με στόχο να έχουμε μόνο μια συνολική εκτίμηση της ψυχιατρικής λειτουργικότητας.

Ετοιμότητα για αλλαγή (RTC). Μετρήσαμε την ετοιμότητα για αλλαγή χρησιμοποιώντας την Κλίμακα Αξιολόγησης της Αλλαγής του Πανεπιστημίου του Rhode Island [University of Rhode Island Change Assessment Scale³² (URICA)] σε δύο διαφορετικές εκδόσεις, μία για τη χρήση της κύριας ουσίας και μία για την ψυχιατρική κατάσταση. Η κλίμακα URICA έχει δοκιμαστεί και επικυρωθεί σε πληθυσμούς χρηστών ουσιών^33-35 και σε ασθενείς με διπλή διάγνωση³⁶. Όπως και στο Πρόγραμμα MATCH³⁷ χρησιμοποιήσαμε ένα γραμμικό συνδυασμό των τεσσάρων μέσων όρων των υποκλιμάκων προσθέτοντας το μέσο όρο των πρωτογενών δεδομένων του URICA για την Περίσκεψη, τη Δράση και τη Συντήρηση και αφαιρώντας το μέσο όρο των πρωτογενών δεδομένων για την Προπερίσκεψη³⁸, ώστε να βρεθεί ο βαθμός της ετοιμότητας για αλλαγή που αφορά την κύρια ουσία κατάχρησης και την ψυχιατρική κατάσταση.

Κοινωνιοδημογραφικά στοιχεία και χρήση των υπηρεσιών. Συμπεριλάβαμε ένα έντυπο που έχει δημιουργηθεί από τον ερευνητή για να συγκεντρώσουμε τα κοινωνιοδημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων κατά την έναρξη. Επίσης, χρησιμοποιήσαμε την Αναφορά από το Θεραπευτή²⁸ με στόχο να αξιολογήσουμε τη χρήση μεθόδων θεραπείας και υπηρεσιών που δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, κατά την έναρξη και το follow-up, οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα πρωταρχικά αποτελέσματα της μελέτης (π.χ. νοσηλεία, συμβουλευτικές υπηρεσίες, συναντήσεις αυτοβοήθειας).

Εμπειρία από τη Συνέντευξη. Χρησιμοποιήσαμε το Ερωτηματολόγιο για τη Θεραπευτική Σχέση (Working Alliance Inventory³⁹ WAI) με στόχο να αξιολογήσουμε την εμπειρία των συμμετεχόντων από τη θεραπευτική συμμαχία (δηλ. το θεραπευτικό συμβόλαιο μεταξύ του ασθενή και του θεραπευτή σχετικά με τις θεραπευτικές δράσεις, τους στόχους και το βαθμό ανάπτυξης της θεραπευτικής σχέσης) λαμβάνοντας υπόψη την καλή αξιοπιστία που παρουσιάζει σε διαφορετικού τύπου ψυχοθεραπείες για χρήστες ουσιών⁴⁰. Οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν επίσης το έντυπο Αναφοράς του Πελάτη για τη Συνεδρία (Client Session Report⁴¹) για να εκτιμηθεί η ικανοποίησή τους από τη συνέντευξη.

 

Ανάλυση των στοιχείων

Η κύρια ανάλυση της επίδρασης των συνθηκών κατά τη συνέντευξη στην πορεία του χρόνου, πραγματοποιήθηκε με βάση το μοντέλο παλινδρόμησης τυχαίας επίδρασης για τις μεταβλητές των πρωταρχικών αποτελεσμάτων (τις ημέρες χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης και τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή). Το ίδιο ισχύει για τα δευτερεύοντα αποτελέσματα, που περιλάμβαναν τα δεδομένα συνεχών μεταβλητών από επαναλαμβανόμενες μετρήσεις προκειμένου να χρησιμοποιηθούν όλα τα διαθέσιμα στοιχεία και να αντιμετωπιστεί η έλλειψη στοιχείων από κάποιους συμμετέχοντες κατά το follow-up εκτιμώντας την ατομική πορεία αλλαγής^42,43. Επιπλέον, χρησιμοποιήθηκαν τυχαίες αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης, πιθανότητες χ², ανεξάρτητα t-test και αναλύσεις της διακύμανσης με στόχο την αξιολόγηση των πρωταρχικών αποτελεσμάτων σχετικά με τη συμμόρφωση στη θεραπεία και των διαφορών ανάμεσα στις ομάδες των συνεντευχθέντων, που αφορούσαν τόσο τα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη όσο και τις αντιδράσεις από τις συνθήκες κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε σε τρία δείγματα: όλοι οι συμμετέχοντες με τυχαία επιλογή (π.χ. δείγμα με αίτημα για θεραπεία, n=44), όλοι όσοι συμμετείχαν σε τουλάχιστον μία συνέντευξη (n=40) και όλοι όσοι συμμετείχαν και στις δύο συνεντεύξεις (n=39). Καθώς τα αποτελέσματα είναι κοινά για όλα τα δείγματα, θα ασχοληθούμε με τα αποτελέσματα από την ομάδα με αίτημα για θεραπεία.

 

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά του δείγματος

Στον Πίνακα 1 φαίνονται συνοπτικά τα χαρακτηριστικά των 44 συμμετεχόντων οι οποίοι χωρίστηκαν τυχαία για να λάβουν DDMI (n=24) ή SI (n=20). Οι συμμετέχοντες ήταν σχετικά νεαρής ηλικίας (με μέση ηλικία τα 32 έτη), ανύπαντροι (73%), άντρες (73%), εθνικών μειονοτήτων (68%), άνεργοι (84%), χωρίς απολυτήριο λυκείου (61%) και έπαιρναν το επίδομα ανικανότητας Medicare ή Medicaid (84%). Οι περισσότεροι συμμετέχοντες πληρούσαν τα κριτήρια SCID για τουλάχιστον δύο διαταραχές από το DSM-IV σε σχέση με τις ουσίες, με πιο συνηθισμένη εξάρτηση ή κατάχρηση κοκαΐνης, μαριχουάνας, ή αλκοόλ. Οι δύο σημαντικότερες υποομάδες δείγματος περιλάμβαναν συμμετέχοντες οι οποίοι ανέφεραν ως κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη (57%) ή τη μαριχουάνα (29,5%). Όλα τα προβλήματα, που αφορούσαν την κύρια ουσία, τα οποία εκφράστηκαν στις αυτό-αναφορές είχαν σχέση με τη διάγνωση όπως ορίζεται από το SCID για αυτή την κατηγορία των ουσιών. Κατά την έναρξη της μελέτης, οι συμμετέχοντες ανέφεραν χρήση της κύριας ουσίας κατάχρησης περίπου 7-8 ημέρες, χρήση της δευτερεύουσας ουσίας περίπου 2 ημέρες και χρήση αλκοόλ περίπου 4 ημέρες κατά τη διάρκεια των τελευταίων τεσσάρων εβδομάδων. Αυτή η συχνότητα χρήσης την ίδια χρονική περίοδο εμφανίζει συγκρίσιμα στοιχεία με άλλες μελέτες ΜΙ διπλής διάγνωσης, όπου οι ημέρες χρήσης αλκοόλ είναι περίπου οι μισές από ό,τι αναφέρεται σε προηγούμενες έρευνες^13,18 δεδομένης της εστίασης αυτής της μελέτης στους ασθενείς που έκαναν κατάχρηση ουσιών. Η μέση ημερήσια χρήση ουσιών αναφέρεται στον Πίνακα 1. Οι συνθετικές βαθμολογίες από το ASI υποδεικνύουν ότι οι συμμετέχοντες αντιμετώπισαν περισσότερα προβλήματα με την κύρια ουσία κατάχρησης και όχι με τη δευτερεύουσα ή το αλκοόλ. Αν και αυτό δεν φάνηκε άμεσα από τη βαθμολογία σχετικά με την ετοιμότητά τους για αλλαγή (RTC) στο URICA, οι περισσότεροι είχαν ένα προφίλ στο URICA παρόμοιο με ένα δείγμα συμμετεχόντων³¹ που χαρακτηριζόταν από σχετικά χαμηλότερη βαθμολογία στην προπερίσκεψη από ό,τι στην περίσκεψη, τη δράση και τη συντήρηση, κάτι που σημαίνει ότι, ως ομάδα, από την έναρξη ακόμη είχαν εστιάσει στην αλλαγή της κύριας ουσίας κατάχρησης.

(TABLE 1 κάπου εδώ).

Σε σχέση με την ψυχιατρική τους κατάσταση, οι περισσότεροι συμμετέχοντες πληρούσαν τα κριτήρια του SCID για σχιζοφρένεια (43%) ή σχιζοσυναισθηματική διαταραχή (34%). Μια σημαντική μειονότητα (23%) πληρούσε τα κριτήρια ψυχωτικής διαταραχής, μη προσδιοριζόμενης αλλιώς, καθώς δεν είχε προηγούμενο ιστορικό ψυχωτικής διαταραχής, ωστόσο τα συμπτώματα ψύχωσης που εξακολουθούσαν να υφίστανται, υπερέβαίναν τη συμπτωματολογία που αποδίδεται στη χρήση ουσιών. Η ίδια ομάδα ανέφερε μέτριο βαθμό ψυχωτικών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων και γενικότερων ψυχολογικών προβλημάτων. Η ψυχοκοινωνική τους λειτουργικότητα παρουσίαζε σοβαρές βλάβες. Αυτό το επίπεδο σοβαρότητας των συμπτωμάτων ταιριάζει με τα ευρήματα για τη ΜΙ διπλής διάγνωσης άλλων ερευνών^18,44. Όπως και με τη χρήση ουσιών, οι περισσότεροι συμμετέχοντες είχαν ένα προφίλ URICA που εμφάνιζε, κατά την έναρξη, σχετικά υψηλές βαθμολογίες στην κινητοποίηση για την αντιμετώπιση των ψυχιατρικών προβλημάτων. Όλοι οι συμμετέχοντες έπαιρναν φαρμακευτική αγωγή με αντιψυχωτικά φάρμακα (κυρίως άτυπα) συνήθως σε συνδυασμό με άλλες ουσίες (σταθεροποιητές διάθεσης, αντικαταθλιπτικά, αγχολυτικά και αντιχολινεργικά). Ένα ποσοστό 64%, κατά μέσο όρο, ανέφεραν κατά την έναρξη ότι συμμορφώνονταν στη φαρμακευτική αγωγή τις 18 από τις 28 τελευταίες ημέρες (64%) με μέτρια επίπεδα παρενεργειών από τη φαρμακευτική αγωγή.

Οι ομάδες DDMI και SI δεν διέφεραν σημαντικά στα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη εκτός από τη συνθετική βαθμολογία του ASI που αφορούσε στο αλκοόλ και στον αριθμό των εμπλοκών με το νόμο, όπου οι SI συμμετέχοντες ανέφεραν περισσότερα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ (t(42)=2.38, p=.02) και συχνότερη εμπλοκή με το νόμο (t(42)=2.47, p=.02) από ό,τι οι DDMI συμμετέχοντες. Καθώς αυτές οι μεταβλητές δεν σχετίζονταν ιδιαίτερα με τα πρωτογενή ή δευτερογενή αποτελέσματα για τις ουσίες δεν τα συμπεριλάβαμε ως συμμεταβλητές στην ανάλυσή μας. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι οι ομάδες DDMI και SI δεν εμφάνισαν διαφορές στη χρήση των υπηρεσιών κατά τη διάρκεια του follow-up οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα.

 

Ποσοστά follow–up και απώλεια (δείγματος)

Από τους 44 τυχαία επιλεγμένους συμμετέχοντες, οι 40 συμμετείχαν σε μια συνέντευξη μετά την ένταξή τους, ενώ τριάντα εννέα πραγματοποίησαν και τις δύο συνεντεύξεις. Ένα άτομο νοσηλεύτηκε για οξύ ψυχωτικό επεισόδιο μεταξύ των δύο συνεντεύξεων, έτσι πραγματοποίησε μόνο τη μία. Προσπαθήσαμε να κρατήσουμε την επικοινωνία για επανέλεγχο (follow-up) και με τους 44 συμμετέχοντες. Πραγματοποιήσαμε τουλάχιστον μία συνάντηση follow-up με τριάντα οκτώ συμμετέχοντες (86%), δύο συναντήσεις follow-up με τριάντα επτά συμμετέχοντες (84%), ενώ και τις τρεις προγραμματισμένες συναντήσεις follow-up πραγματοποίησαν τριάντα τέσσερις συμμετέχοντες (77%). Δεν φάνηκαν ιδιαίτερες στατιστικές διαφορές στις ομάδες των συνεντεύξεων όσον αφορά τον αριθμό των συμμετεχόντων που πραγματοποίησαν τουλάχιστον μία συνάντηση follow-up. Επιπλέον, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ατόμων που συμμετείχαν στο follow-up και αυτών που δεν εντοπίστηκαν.

 

Τήρηση του μοντέλου θεραπείας

Πραγματοποιήθηκε ανάλυση επιβεβαίωσης των παραγόντων με στόχο να πιστοποιήσουμε την τήρηση του μοντέλου θεραπείας για τις δύο προβλεπόμενες από την κλίμακα διαστάσεις. Ο πρώτος παράγοντας (συμμόρφωση με την DDMI) περιλάμβανε όλα τα στοιχεία που σχετίζονται με την DDMI (π.χ., ύφος συνέντευξης κινητοποίησης, αντανακλαστική ακρόαση). Ο δεύτερος παράγοντας (συμμόρφωση με την SI) περιλάμβανε όλα τα στοιχεία που σχετίζονται με την SI (π.χ., ύφος συνηθισμένης συνέντευξης, διαγνωστικές ερωτήσεις). Συνολικά είχαμε 76 βιντεοσκοπημένες συνεδρίες που αξιολογήθηκαν ανεξάρτητα. Όπως φαίνεται από τον Πίνακα 2, η επικράτηση αρκετών δεικτών^45,46 επιβεβαίωσε σε μεγάλο βαθμό τους εκ των προτέρων καθορισμένους ανεξάρτητους παράγοντες της DDMI και της SI, όταν το μοντέλο εφαρμόστηκε σε όλες τις συνεδρίες συγκεντρωτικά ή ξεχωριστά στην πρώτη και στη δεύτερη συνεδρία. Όπως ήταν αναμενόμενο, δεδομένου ότι οι προσεγγίσεις είχαν προγραμματιστεί έτσι, ώστε να έχουν μεγάλες διαφορές μεταξύ τους, ο συντελεστής συσχέτισης του Pearson ανάμεσα στη συμμόρφωση στην DDMI και την SI ήταν διαφορετικός και αρνητικός (r=-.88, p<.01).

(ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΚΑΠΟΥ ΕΔΩ)

Έπειτα υπολογίσαμε τη μέση συμμόρφωση και πιστότητα στο μοντέλο DDMI και SI από τα ερωτήματα που αφορούσαν τους παράγοντες και πραγματοποιήσαμε ανεξάρτητα t-tests με τις συνθήκες των συνεντεύξεων ως ανεξάρτητη μεταβλητή και τις αντίστοιχες βαθμολογίες πιστότητας ως εξαρτημένες μεταβλητές (Βλέπε Πίνακα 3). Οι συνεντεύξεις DDMI χαρακτηρίζονταν από ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά πιστής εφαρμογής (t(74)=17.14, p<.001) και δεξιότητας (t(72)=11.58, p<.001) του μοντέλου DDMI από ό,τι εκείνο του SI. Ομοίως οι συνεντεύξεις SI χαρακτηρίστηκαν από σημαντικά υψηλότερα ποσοστά πιστής εφαρμογής (t(74)=13.72, p<.001) και δεξιότητας (t(74)=4.62, p<.001) του μοντέλου SI από ό,τι DDMI. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι συνθήκες των συνεντεύξεων ήταν διαφορετικές για την κάθε κατηγορία σύμφωνα με τον αρχικό σχεδιασμό.

(ΠΙΝΑΚΑΣ 3 ΚΑΠΟΥ ΕΔΩ)

 

Ανάλυση των πρωτευόντων αποτελεσμάτων

Αποτελέσματα από τη χρήση ουσιών. Τα αποτελέσματα από τις αναλύσεις τυχαίας παλινδρόμησης (Πίνακας 4) αποκαλύπτουν ότι και από τις δύο ομάδες που πραγματοποίησαν τις συνεντεύξεις, οι συμμετέχοντες με την πάροδο του χρόνου μείωσαν τη συχνότητα χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης (Z=-1.56, p<.01), της χρήσης άλλων ουσιών (Z=-2.05, p=.04) και τη χρήση αλκοόλ (Z=-2.37, p=.02). Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις ομάδες που συμμετείχαν στις διαφορετικές συνεντεύξεις ανάλογα με το χρόνο αλληλεπίδρασης. Από την έναρξη έως το follow-up των 12 εβδομάδων και στις δύο ομάδες, μειώθηκαν οι ημέρες χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης κατά 44.4% (μέση τιμή από 7.70 έως 4.28), η χρήση άλλων ουσιών κατά 40% (μέση τιμή από 2.20 έως 1.32) και η χρήση αλκοόλ κατά 37% (μέση τιμή από 4.07 έως 2.56). Η επίδραση μεγέθους μεταξύ των συνθηκών για την κύρια ουσίας κατάχρησης προσαρμοσμένη για την επίδραση μικρού δείγματος⁴⁷ από την έναρξη μέχρι το follow-up των 12 εβδομάδων ήταν .47 για την DDMI και .44 για την SI.

(ΠΙΝΑΚΑΣ 4 ΚΑΠΟΥ ΕΔΩ.)

Προχωρήσαμε σε παρόμοιες αναλύσεις τυχαίας παλινδρόμησης για να διερευνήσουμε εάν οι επιδράσεις της ομάδας μπορεί να υφίστανται ανάμεσα στους συμμετέχοντες βάσει του προβλήματος της κύριας ουσίας κατάχρησης. Καθώς η υποομάδα του δείγματος με κύρια ουσία κατάχρησης την ηρωίνη και τις ουσίες illy/ecstacy ήταν πολύ μικρή (ns=2 και 4, αντίστοιχα), πραγματοποιήσαμε αναλύσεις μόνο για όσους ανέφεραν ως κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη και τη μαριχουάνα. Όσον αφορά τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, για τα άτομα με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα ήταν στο μεγαλύτερο ποσοστό άνδρες (92% vs. 64%, p=.04), νεαρής ηλικίας (μέση ηλικία, 24.85 vs. 36.92, p<.001) και είχαν μικρότερο κίνητρο για να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα με την κύρια ουσία κατάχρησης (μέσο όρος βαθμολογιών RTC, 63.00 vs. 78.40, p=.01) από ό,τι οι χρήστες με κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη. Για τους συμμετέχοντες οι οποίοι αναγνώρισαν ως κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη (n=25), εντοπίσαμε ότι με την πάροδο του χρόνου οι συμμετέχοντες αυτοί μείωσαν τη συχνότητα της χρήσης κοκαΐνης, της δευτερεύουσας ουσία κατάχρησης και της χρήσης αλκοόλ. Επίσης, όσοι συμμετείχαν σε συνέντευξη DDMI μείωσαν τη χρήση κοκαΐνης σημαντικά περισσότερο με την πάροδο του χρόνου από όσους έλαβαν μέρος σε συνέντευξη SI (Z=-2.62, p=.01). Από την έναρξη έως το follow-up των 12 εβδομάδων, οι χρήστες με κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη που έλαβαν DDMI εμφάνισαν 80% μείωση στις ημέρες χρήσης κοκαΐνης (μέση τιμή από 8.25 έως 1.64) σε αντίθεση με τους συμμετέχοντες με κύρια ουσία κατάχρησης που έλαβαν SI οι οποίοι μείωσαν τη χρήση κατά 24.5% (μέση τιμή από 6.77 έως 5.11). Η επίδραση του δείγματος μεταξύ της θεραπείας DDMI προσαρμοσμένη για επιδράσεις λόγω μικρού δείγματος ήταν .50. Στην ομάδα των ατόμων με κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά στοιχεία, στην κλινική κατάσταση κατά την έναρξη, ή στη χρήση των υπηρεσιών υγείας και στις συνθήκες κατά το follow-up.

Για την ομάδα που είχε ως κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα (n=13), οι συμμετέχοντες και στις δύο περιπτώσεις μείωσαν τη συχνότητα χρήσης της αλλά και της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης, ενώ όχι της χρήσης αλκοόλ. Ωστόσο, τα άτομα με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα που έλαβαν SI μείωσαν τη χρήση μαριχουάνας και τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης σημαντικά περισσότερο από ό,τι οι συμμετέχοντες που έλαβαν DDMI (Z=2.69, p=.01; Z=3.09, p=.00, αντίστοιχα). Αξίζει να σημειωθεί ότι κανένας από όσους έλαβαν DDMI με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα δεν είχε κάνει χρήση της δευτερεύουσας ουσίας κατά τη διάρκεια της έναρξης της μελέτης και όσοι έκαναν χρήση αλκοόλ αυτό έγινε μία ή δύο ημέρες πριν τον τυχαίο διαχωρισμό. Αφήνοντας έτσι πολύ μικρό περιθώριο στην DDMI να αναδείξει διαφορές μεταξύ των ομάδων τόσο όσον αφορά στη χρήση της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης όσο και της χρήσης αλκοόλ. Συνεπώς, σε όλες τις φάσεις της αξιολόγησης με την ομάδα των χρηστών με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα, οι συμμετέχοντες της SI σε σύγκριση με αυτούς της DDMI εμφάνιζαν πολύ περισσότερες ημέρες χρήσης της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης (Z=-3.89, p=.00) και χρήσης αλκοόλ (Z=-2.25, p=.02). Η σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ της ομάδας και του χρόνου δείχνει ότι από την έναρξη μέχρι και τη 12η εβδομάδα follow-up, οι συμμετέχοντες της SI μείωσαν τις ημέρες χρήσης μαριχουάνας κατά 92.1% (μέση τιμή από 9.50 έως .75) και τη χρήση της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης κατά 100% (μέση τιμή από 2.83 έως 0.00). Αντίθετα, οι συμμετέχοντες στην DDMI, ως ομάδα, δεν εμφάνισαν μείωση των ημερών χρήσης μαριχουάνας (ή χρήση άλλων ουσιών). Το μέγεθος αυτής της επίδρασης της SI μεταξύ των ομάδων προσαρμοσμένο για επιρροές λόγω μικρού δείγματος ήταν 1.11. Η ανάλυση των δημογραφικών και των κλινικών χαρακτηριστικών κατά την έναρξη και της χρήσης των υπηρεσιών υγείας στο follow-up αποκάλυψε ότι όσοι είχαν ως κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα και έλαβαν SI σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν DDMI ήταν πιο πιθανό να πληρούν τα κριτήρια για διαταραχή χρήσης αλκοόλ τον περασμένο μήνα (83% vs. 14%, p=.03), να έχουν υψηλότερες συνθετικές βαθμολογίες του ASI για άλλες ουσίες (.17 vs. .03, p=.02), και περισσότερη εμπλοκή με το νόμο κατά την έναρξη (4.33 vs. .14, p=.05). Χρειάζεται να αναφερθεί ότι δεν συγκεντρώσαμε πληροφορίες για τη θεραπεία που είχε επιβληθεί από δικαστήριο.

Αποτελέσματα συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή. Δύο από τους συμμετέχοντες δεν είχαν ξεκινήσει φαρμακευτική αγωγή μέχρι λίγο πριν την τυχαιοποίηση. Αυτούς τους εξαιρέσαμε από την ανάλυση της συμμόρφωσης με τη φαρμακευτική αγωγή καθώς δεν υπήρχαν αρχικές μετρήσεις για τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή. Η ανάλυση παλινδρόμησης τυχαίας επίδρασης (Πίνακας 4) αποκάλυψε ότι με την πάροδο του χρόνου οι συμμετέχοντες βελτίωσαν τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή με ψυχοτρόπες ουσίες και στις δύο ομάδες (Z=2.84, p<.01). Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες ή στην ομάδα ανάλογα με το χρόνο αλληλεπίδρασης. Από την έναρξη της μελέτης έως το follow-up των 12 εβδομάδων και στις δύο ομάδες οι συμμετέχοντες αύξησαν τις ημέρες συμμόρφωσής τους με τη φαρμακευτική αγωγή κατά 18.8% (μέση τιμή από 18.33 έως 21.77). Μέσα στην ομάδα το μέγεθος επίδρασης προσαρμοσμένο για επιρροές λόγω μικρού δείγματος από την έναρξη έως το follow-up των 12 εβδομάδων ήταν .17 για την DDMI και .51 για την SI. Η επανεξέταση των στοιχείων των υπο-ομάδων αναφορικά με την κύρια ουσία κατάχρησης αποκάλυψε ότι ανεξάρτητα σε ποια ομάδα παρέμβασης ήταν ενταγμένοι, οι συμμετέχοντες που είχαν ως κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη, με την πάροδο του χρόνου, βελτίωσαν τον αριθμό των ημερών συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή, ενώ αυτό δεν συνέβη για τους συμμετέχοντες με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα (Z=3.76, p<.01).

Αποτελέσματα για τη συμμόρφωση στη θεραπεία. Οι συμμετέχοντες στην DDMI και την SI δεν διέφεραν σημαντικά σε παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα σχετικά με τη συμμόρφωση στη θεραπεία (δηλ., πηγή παραπομπής: εσωτερική νοσηλεία=43%, εξωτερικής παρακολούθησης=57%, επίπεδο φροντίδας που έλαβε: νοσοκομείο=40%, εντατική εξωτερικής παρακολούθησης=60%, ή κύρια ασφάλιση: Medicare=77.3%, Medicaid=6.8%, Γενικής Βοήθειας=11.4%, ιδιωτική=4.5%). Η ανάλυση χ² που πραγματοποιήθηκε δεν έδειξε διαφορές μεταξύ των ομάδων στο ποσοστό των συμμετεχόντων που έγιναν δεκτοί στο πρόγραμμα, αν και φάνηκε μια μεγαλύτερη τάση της DDMI έναντι της SI (79% vs. 55%, p=.09). Δεν υπήρχαν διαφορές στις ημέρες συμμετοχής στο πρόγραμμα ανάμεσα στην DDMI και την SI όταν εξετάστηκαν μόνο όσοι εντάχθηκαν στο πρόγραμμα (μέσος αριθμός ημερών=19.16 vs. 19.09, αντίστοιχα, p=.66) ή για ολόκληρο το δείγμα που είχε ‘πρόθεση για θεραπεία’ (15.17 vs. 10.50 αντίστοιχα, p=.33). Κανείς από τους συμμετέχοντες δεν παρέμεινε στο πρόγραμμα μέχρι τη 12^η εβδομάδα του follow-up. Η επανεξέταση των αποτελεσμάτων σχετικά με τη συμμόρφωση στη θεραπεία για τα αντίστοιχα δείγματα κύριας ουσίας κατάχρησης δεν άλλαξε αυτά τα αποτελέσματα.

 

Αναλύσεις δευτερευόντων αποτελεσμάτων

Συνεχίσαμε με δευτερεύουσες αναλύσεις για να κατανοήσουμε καλύτερα τα αποτελέσματα αυτής της ποιοτικής μελέτης. Αυτές οι αναλύσεις έχουν διερευνητικό χαρακτήρα και περιορίζονται από το μικρό δείγμα της μελέτης.

Χρήση ουσιών και σοβαρότητα. Σε όλους τους συμμετέχοντες για τους οποίους είχαμε πλήρη στοιχεία σχετικά με τη χρήση ουσιών (n=37), πραγματοποιήσαμε μια σειρά ανεξάρτητα t-tests για να διερευνήσουμε τις διαφορές στο μέγιστο αριθμό ημερών συνεχιζόμενης αποχής και ημερών της πρώτης χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης του συμμετέχοντα, της δευτερεύουσας και της χρήσης αλκοόλ. Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ της DDMI και της SI για καμία εξαρτημένη μεταβλητή σε όλες τις κατηγορίες ουσιών. Κατά μέσο όρο, οι ερωτώμενοι πέτυχαν 50.11 (sd=28.89) αποχής από την κύρια ουσία κατάχρησης και δεν έκαναν χρήση τις πρώτες 16 ημέρες (sd=22.83) του follow-up. Συνέχισαν την αποχή από τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης και από το αλκοόλ κατά μέσο όρο 67.84 (sd=24.46) και 65.35 (sd=25.86) ημέρες αντίστοιχα. Έκαναν χρήση της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης την ένατη ημέρα (sd=16.56) και αλκοόλ τη δέκατη-έβδομη ημέρα (sd=25.84) του follow-up. Η επανεξέταση αυτών των στοιχείων για την κύρια ουσία κατάχρησης δεν άλλαξε τη μορφή των αποτελεσμάτων.

Εκτιμήσαμε επίσης την αλλαγή μέσα στο χρόνο για τις συνθετικές βαθμολογίες του ASI σχετικά με τη χρήση ουσιών με αναλύσεις τυχαίας παλινδρόμησης. Τα αποτελέσματα από αυτές τις αναλύσεις έδειξαν ότι οι συμμετέχοντες συνολικά ανέφεραν μείωση των προβλημάτων που σχετίζονται με την κύρια ουσία κατάχρησης (Z= 2.87, p<.01), με τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης (Z=2.52, p=.01) και με τη χρήση αλκοόλ (Z=-2.05, p=.04). Ωστόσο, μια σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ ομάδας και χρόνου, όσον αφορά τις συνθετικές βαθμολογίες του ASI για τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης έδειξε ότι για όσους έλαβαν μέρος σε συνέντευξη DDMI τα προβλήματα με τη χρήση της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης αυξήθηκαν με το χρόνο, ενώ μειώθηκαν για εκείνους που έλαβαν SI (Z=3.34, p<.01).

Σοβαρότητα Ψυχιατρικών Συμπτωμάτων. Εξετάσαμε την αλλαγή μέσα στο χρόνο με τη συνθετικές βαθμολογίες του ASI για την ψυχολογική κατάσταση, τις υπο-βαθμολογίες PANSS και με τυχαίες αναλύσεις παλινδρόμησης του BDI και του GAS. Αυτές οι αναλύσεις έδειξαν ότι οι ερωτηθέντες συνολικά ανέφεραν μείωση στα ψυχικά προβλήματα (μέσες τιμές της συνθετικής βαθμολογίας του ASI για τον ψυχολογικό παράγοντα, Z=-5.67, p<.01), μέσες τιμές από το PANSS θετικών (Z=-3.63, p<.01), αρνητικών (Z=-2.95, p<.01) και γενικών (Z=-4.30, p<.01) ψυχωτικών συμπτωμάτων, και καταθλιπτικών συμπτωμάτων (μέση βαθμολογία BDI, Z=-4.07, p<.01) και αύξηση του γενικού επιπέδου λειτουργικότητας (μέση βαθμολογία GAS, Z=2.37, p=.01). Επιπλέον, μια σημαντική αλληλεπίδραση ομάδας και χρόνου (Z=2.21, p=.03) για τη βαθμολογία της αρνητικής υποκλίμακας του PANSS έδειξε ότι οι συμμετέχοντες που έλαβαν DDMI είχαν πιο αργή επιστροφή των αρνητικών συμπτωμάτων στο χρόνο από ό,τι οι συμμετέχοντες του SI.

Ετοιμότητα για αλλαγή (RTC). Εξετάσαμε την επίδραση των συνεντεύξεων στην κινητοποίηση των συμμετεχόντων για αλλαγή από τις βαθμολογίες της ετοιμότητας για αλλαγή που μας έδωσε το URICA. Τόσο για την κύρια ουσία κατάχρησης όσο και για τα ψυχιατρικά προβλήματα, ωστόσο, δεν εμφανίστηκαν σημαντικές διαφορές μέσα στο χρόνο, ανάμεσα στις ομάδες, ή από την αλληλεπίδραση ομάδας-χρόνου. Έχοντας στόχο να διερευνήσουμε εάν η ετοιμότητα για αλλαγή μπορεί να μετρηθεί μεταξύ των συμμετεχόντων που ξεκίνησαν με χαμηλότερα επίπεδα κινητοποίησης για αλλαγή (δηλ. μείωση της επίδρασης των υψηλών ορίων) και στις δύο προβληματικές περιοχές, εφαρμόσαμε μια δεύτερη σειρά αναλύσεων στο υψηλότερο 20% των αντίστοιχων δειγμάτων στην ετοιμότητα για αλλαγή. Ωστόσο, δεν εμφανίστηκε καμία διαφοροποίηση στα αποτελέσματα.

Εμπειρίες από τη συνέντευξη. Ανεξάρτητα t-tests με τις υπο-κλίμακες αξιολόγησης από τους ασθενείς και οι βαθμολογίες ικανοποίησής τους, όπως εκτιμήθηκαν με το έντυπο Αναφοράς του Πελάτη για τη Συνεδρία σχετικά με τις συνθήκες των συνεντεύξεων έδειξαν ότι οι συμμετέχοντες δεν εμφάνισαν διαφορές όσον αφορά την αξιολόγηση της θεραπευτικής συμμαχίας ή την ικανοποίηση από τις συνεδρίες. Οι συμμετέχοντες και από τις δύο ομάδες αξιολόγησαν τις συνεδρίες θετικά.

 

Συζήτηση

Αυτή η πιλοτική μελέτη παρουσιάζει μια μεικτή εικόνα σχετικά με τη δυνητική αποτελεσματικότητα της Συνέντευξης Κινητοποίησης (ΜΙ) όταν εφαρμόζεται σε ασθενείς με διάγνωση ψύχωσης που παράλληλα εμπλέκονται με χρήση ουσιών. Συνολικά, τα αποτελέσματα δεν υποστηρίζουν την ανωτερότητα της DDMI έναντι της τυπικής διαδικασίας ψυχιατρικής εκτίμησης, όταν εφαρμόζεται σε μια ανομοιογενή ομάδα ασθενών με διπλή διάγνωση. Δεν εντοπίσαμε σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις ομάδες των ασθενών που έλαβαν DDMI ή SI όσον αφορά την κύρια ουσία κατάχρησης, τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης, τη χρήση αλκοόλ, τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή και τη θεραπεία. Αυτά τα ευρήματα έρχονται σε αντίθεση με τα αποτελέσματα άλλων προηγούμενων τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων, πιλοτικών μελετών που έχουν δείξει ότι η Συνέντευξη Κινητοποίησης (ΜΙ), μείωσε σημαντικά τις ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ και τα ποσοστά αποχής¹⁸ και βελτίωσε τη δέσμευση και την εμπλοκή των ασθενών με διπλή διάγνωση με προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης ή με βοηθητικά προγράμματα^13,17,19.

Από την άλλη, όσοι συμμετείχαν και στις δύο ομάδες έδειξαν σημαντική βελτίωση μέσα στο χρόνο όσον αφορά τη χρήση ουσιών, τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή, τη συμπτωματολογία και τη λειτουργικότητα. Στις δύο ομάδες, κατά τη διάρκεια των 12 εβδομάδων follow-up, οι συμμετέχοντες περιόρισαν τις ημέρες χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης, της δευτερεύουσας ουσίας κατάχρησης και της χρήσης αλκοόλ κατά περίπου 40%, παρουσιάζοντας μέτριο μέγεθος επίδρασης για τα αποτελέσματα της χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης (DDMI=.47, SI=.44). Ανέφεραν επίσης, μείωση της σοβαρότητας της χρήσης ουσιών, αύξηση των ημερών συμμόρφωσης στη φαρμακευτική τους αγωγή και περιορισμό στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων με συνεπακόλουθη βελτίωση στην ψυχολογική και γενικότερη λειτουργικότητα. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η SI περιλάμβανε τη χρήση σαφούς στρατηγικής για τη λήψη της συνέντευξης, καθώς επίσης και θεραπευτική εκπαίδευση και εποπτεία, αποτελούσε μια διαδικασία εισαγωγής που βασίζεται στην καλή πίστη η οποία έθετε πολύ υψηλά όρια σύγκρισης για την αποτελεσματικότητα της DDMI. Υπό αυτή την οπτική, αντί αυτή η μελέτη να δείξει ότι η DDMI δεν επηρέασε τα πρωταρχικά και τα δευτερεύοντα αποτελέσματα, έδειξε ότι συνολικά και οι δύο μπορεί να ήταν αποτελεσματικές, παρόλο που η έλλειψη ομάδας ελέγχου, καθιστά αυτό το ενδεχόμενο μια απλή υπόθεση. Γενικά, οι διάφορες προσαρμογές της Συνέντευξης Κινητοποίησης δεν έδειξαν ιδιαίτερα αποτελέσματα όταν συγκρίθηκαν με άλλες διαθέσιμες θεραπείες^2,4.

Καθώς δεν είναι πάντοτε εμφανές ποιοί ασθενείς αντιδρούν στις θεραπείες που τώρα αναπτύσσονται ή προσαρμόζονται⁴⁸ εξετάσαμε τη διαφορετική επίδραση της DDMI και της SI σε ομοιογενείς υπο-ομάδες ασθενών με διπλή διάγνωση βάσει της κύριας ουσίας κατάχρησης. Παρά τη χρήση μικρού μεγέθους δείγματος προέκυψε ένα απροσδόκητο εύρημα. Ασθενείς με ψύχωση που είχαν κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη, είχαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη θεραπεία απεξάρτησής τους από την κοκαΐνη όταν έλαβαν DDMI αντί για SI. Το μέγεθος επίδρασης μεταξύ των θεραπειών ήταν .50, όμοιο με το μέτριο μέγεθος επίδρασης που απαντάται συνήθως στις παρεμβάσεις της Συνέντευξης Κινητοποίησης^2,4. Ωστόσο, όταν εξετάσαμε την υπο-ομάδα του δείγματος ασθενών με ψύχωση που είχαν ως κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα, τα αποτελέσματα έδειξαν ακριβώς την αντίθετη επίδραση. Οι συμμετέχοντες αυτοί είχαν καλύτερα αποτελέσματα στη θεραπεία απεξάρτησής τους από τη μαριχουάνα, όταν έλαβαν SI αντί για DDMI, μείωσαν τον αριθμό των ημερών χρήσης μαριχουάνας κατά 92% και πέτυχαν μεγάλη επίδραση μεταξύ των θεραπειών στο 1.11. Αυτό το εύρημα είναι ακόμη πιο ενδιαφέρον, καθώς η ετοιμότητα για αλλαγή της χρήσης μαριχουάνας από την ομάδα χρηστών μαριχουάνας κατά την έναρξη, ήταν πολύ μικρότερη από ό,τι η ετοιμότητα για αλλαγή της χρήσης κοκαΐνης από τη ομάδα χρηστών κοκαΐνης. Οι ασθενείς με χαμηλότερα επίπεδα κινητοποίησης για αλλαγή συνήθως έχουν καλύτερα αποτελέσματα με τη Συνέντευξη Κινητοποίησης, από ό,τι οι ασθενείς με υψηλότερα επίπεδα κινητοποίησης κατά την έναρξη^49,50. Για ποιό λόγο όμως οι ασθενείς με διπλή διάγνωση με κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη αντιδρούν καλύτερα στη DDMI ενώ οι λιγότερο κινητοποιημένοι με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα έχουν καλύτερα αποτελέσματα με την SI;

Τα στοιχεία μας δεν έχουν σαφείς απαντήσεις σε αυτή την ερώτηση, ωστόσο μας ωθούν προς μια κατεύθυνση. Αντίθετα με τους χρήστες κοκαΐνης που συμμετείχαν στη μελέτη, είχαν παρόμοια δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά και έλαβαν DDMI και SI, οι χρήστες μαριχουάνας που έλαβαν SI ήταν πιθανότερο να έχουν διαταραχή της χρήσης αλκοόλ, περισσότερα προβλήματα που σχετίζονταν με τη δευτερεύουσα ουσία κατάχρησης και μεγαλύτερη εμπλοκή με το νόμο. Παρότι οι δύο πρώτες διαφορές που σχετίζονται με την ουσία κατάχρησης μπορεί να εμποδίζουν την επιτυχία της θεραπευτικής παρέμβασης, δεδομένων των εμποδίων που δημιουργούνται από την παράλληλη χρήση ουσιών, η τελευταία διαφορά που σχετιζόταν με τη νομική κατάσταση ασκούσε περισσότερη εξωγενή πίεση στους συμμετέχοντες να αλλάξουν τη χρήση μαριχουάνας και άλλων ουσιών, παρά το γεγονός ότι η ομάδα των χρηστών μαριχουάνας είχε χαμηλότερα επίπεδα κινητοποίησης για να αλλάξουν τα προβλήματα που σχετίζονται με τη χρήση ουσιών. Μπορεί απλά όσοι έλαβαν SI να είχαν πιο άμεσους λόγους (ήτοι, νομικές εκκρεμότητες) για να αλλάξουν τη χρήση ουσιών από ό,τι οι συμμετέχοντες με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα που έλαβαν DDMI.

Υπάρχει ωστόσο η πιθανότητα, οι παρεμβάσεις της DDMI και της SI να ωφέλησαν με διαφορετικό τρόπο τις αντίστοιχες ομάδες με κύρια ουσία κατάχρησης την κοκαΐνη και τη μαριχουάνα, για λόγους που δεν σχετίζονταν με τις διαφορές των ομάδων στο επίπεδο εμπλοκής τους με το νόμο. Δεδομένου ότι τα ευρήματά μας έρχονται σε αντίθεση με παλαιότερες ενδείξεις ότι οι χρήστες μαριχουάνας που δεν έχουν προβλήματα ψύχωσης μειώνουν σημαντικά τη χρήση μαριχουάνας όταν δέχονται σύντομες παρεμβάσεις Συνέντευξης Κινητοποίησης^51,52, ακόμη και όταν το δείγμα αποτελείται μόνο από άτομα που κάνουν κατάχρηση μαριχουάνας, που έχουν έρθει με νομική παραπομπή⁵³,πρέπει να αναλογιστούμε πως οι επιπτώσεις από τα συμπτώματα ψύχωσης επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της Συνέντευξης Κινητοποίησης, όταν εφαρμόζεται σε χρήστες μαριχουάνας αλλά όχι σε χρήστες κοκαΐνης.

Οι επιδράσεις που έχει η χρήση κοκαΐνης και μαριχουάνας στους ασθενείς με διαταραχές ψύχωσης μπορεί να είναι ένας επιπλέον παράγοντας που πρέπει να λάβουμε υπόψη μας για να κατανοήσουμε τα αποτελέσματα που βρήκαμε. Οι ασθενείς με ψύχωση αναφέρουν ότι αισθάνονται μικρότερη δυσφορία και περισσότερη ενεργητικότητα υπό την επήρεια, βιώνουν συμπτώματα ψύχωσης και υπνηλία λόγω της φαρμακευτικής αγωγής⁵⁴ αλλά επίσης βιώνουν αυξημένα συμπτώματα (π.χ., αυξημένες ακουστικές ψευδαισθήσεις, παρανοϊκά παραληρήματα) που συχνά αποσταθεροποιούν πολύ έντονα τη ζωή τους μετά τη διακοπή, ιδιαίτερα εάν η χρήση κοκαΐνης συνυπάρχει με μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή⁵⁵. Αντίθετα, ασθενείς με ψύχωση οι οποίοι κάνουν χρήση μαριχουάνας συνήθως τονίζουν ότι τη χρησιμοποιούν για να νιώσουν πιο έντονα συναισθήματα και για να χαλαρώσουν^14,56 και μπορεί να μη βιώνουν σημαντικές αλλαγές στα συμπτώματα της ψύχωσης, όταν δεν κάνουν χρήση, παρόλο που η επαναλαμβανόμενη χρήση μαριχουάνας είναι πιθανό να επιδεινώσει την ψύχωση μέσα στο χρόνο⁵⁷. Έτσι, οι ασθενείς με διπλή διάγνωση ενδέχεται να μπορούν να διακρίνουν πιο εύκολα τη σαφή διαφορά ανάμεσα στο αυξημένο κόστος και τα περιορισμένα οφέλη από τη χρήση κοκαΐνης, καθώς, επηρεάζει τη λειτουργικότητά τους, σε σύγκριση με την ανάλυση της στάθμισης της απόφασης που εμπεριέχεται στη χρήση μαριχουάνας. Η συνέντευξη DDMI μπορεί να ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική με τους ασθενείς με ψύχωση που κάνουν χρήση κοκαΐνης λόγω της εφαρμογής των τεχνικών στάθμισης της απόφασης, με στόχο την αναγνώριση του προβλήματος και την επίλυση της αμφιθυμίας προς όφελος της αλλαγής. Δυστυχώς, οι βαθμολογίες από την URICA και το RTC σε αυτή τη μελέτη δεν μας επιτρέπουν να εξετάσουμε άμεσα εάν η μεταβολή της στάθμισης της απόφασης επηρέασε τα αποτελέσματα σχετικά με την κύρια ουσία κατάχρησης. Μελλοντικές έρευνες με ασθενείς με διπλή διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνουν μετρήσεις που να εκτιμούν συγκεκριμένα τους λόγους για τους οποίους κάνουν χρήση οι ασθενείς και να καταγράψει με λεπτομέρειες το κόστος και το όφελος που βιώνουν κατά την έναρξη και μετά το τέλος της θεραπείας.

Ένας ακόμη παράγοντας που πιθανόν επηρέασε τα ευρήματά μας ήταν η υψηλή κινητοποίηση που είχαν οι συμμετέχοντες, κατά την έναρξη, να αντιμετωπίσουν τη χρήση ουσιών και την ψυχιατρική τους κατάσταση. Η βαθμολογία του δείκτη ετοιμότητας για αλλαγή και η διερεύνηση του προφίλ URICA υποδηλώνουν ότι οι ερωτώμενοι ήταν έτοιμοι να αναλάβουν δράση στις προβληματικές περιοχές³¹. Αυτή η υψηλή βαθμολογία ίσως περιόρισε τη δύναμη της DDMI να επηρεάσει τα πρωταρχικά αποτελέσματα μέσω διεργασιών ενίσχυσης της κινητοποίησης, καθώς δεν υπήρχε μεγάλο περιθώριο βελτίωσής της. Στην πραγματικότητα, το επίπεδο κινητοποίησής τους σχετικά με την κύρια ουσία κατάχρησης και τα ψυχιατρικά προβλήματα δεν μεταβλήθηκε καθόλου κατά τη διάρκεια της μελέτης. Από την έναρξη, πολλοί από τους συμμετέχοντες ήταν ήδη έτοιμοι να μειώσουν ή να διακόψουν τη χρήση ουσιών, να ακολουθήσουν τη φαρμακευτική τους αγωγή και να συμμετέχουν σε βοηθητικό πρόγραμμα για ασθενείς με διπλή διάγνωση. Με βάση τα δικά μας κριτήρια για τη συμμετοχή στη μελέτη είχαν ζητήσει θεραπεία. Παρότι, η επικρατούσα αντίληψη ευνοούσε τη συνέντευξη DDMI για την εμπλοκή αυτών των ασθενών στο πρόγραμμα, οι διαφορές δεν ήταν ιδιαίτερα σημαντικές από τη στιγμή που εντάχθηκαν. Και στις δύο περιπτώσεις, οι συμμετέχοντες παρέμειναν στο πρόγραμμα το ίδιο χρονικό διάστημα (19 ημέρες) και πιθανόν το αξιοποίησαν με παρόμοιο τρόπο για να πετύχουν τους θεραπευτικούς τους στόχους. Έτσι, όσοι έλαβαν μέρος σε DDMI και SI μπορεί να είχαν κοινό κίνητρο να χρησιμοποιήσουν τις παρεμβάσεις που διέθετε το πρόγραμμα, για να τους βοηθήσει να αντιμετωπίσουν τη διπλή διαταραχή. Είναι πιθανόν τα οφέλη από τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα να άσκησαν πιο έντονη επιρροή στη συμπεριφορά των ασθενών από ό,τι οι δύο συνεδρίες που έλαβαν πριν από την εισαγωγή τους στο πρόγραμμα. Αυτοί μπορεί να είναι οι λόγοι για τους οποίους δεν είχαμε τα ίδια αποτελέσματα για τη Συνέντευξη Κινητοποίησης, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου και με τη συνήθη θεραπεία. Ενώ είναι πιο αποτελεσματική όταν προστεθεί σε ένα πιο εντατικό πρόγραμμα θεραπείας^2-4. Μελλοντικές ερευνητικές προσπάθειες θα πρέπει να εστιαστούν στην επίδραση της Συνέντευξης Κινητοποίησης σε ασθενείς με διπλή διάγνωση που δεν είναι ιδιαίτερα κινητοποιημένοι για θεραπεία.

Όλοι οι συμμετέχοντες πραγματοποίησαν μια δίωρη αξιολόγηση κατά την έναρξη της μελέτης. Παρότι ήταν σχετικά σύντομη βάσει των συνηθισμένων κλινικών ερευνών^58,59 η αξιολόγηση ήταν ίσης διάρκειας με τις συνεντεύξεις πριν την εισαγωγή και μπορεί να άσκησε ανεξάρτητη επίδραση στη συμπεριφορά των συμμετεχόντων, περιορίζοντας και πάλι τη διαφορική ισχύ της DDMI και της SI. Παρά το ότι θα μπορούσαμε να αξιολογήσουμε τους ασθενείς λιγότερο διεξοδικά κατά την έναρξη, ωστόσο έτσι θα περιορίζαμε τη δυνατότητά συγκέντρωσης σημαντικών πληροφοριών και δεν θα ήταν εφικτό να δώσουμε ανατροφοδότηση στους ασθενείς μας από τις αξιολογήσεις κατά τη διάρκεια των συνεδριών της DDMI. Εναλλακτικά, θα μπορούσαμε να αυξήσουμε τις παρεμβάσεις και να αντιμετωπίσουμε πιο εντατικά τα πολύπλοκα προβλήματα των ασθενών με διπλή διάγνωση¹³. Για παράδειγμα, οι παρεμβάσεις με τρεις συνεδρίες Συνέντευξης Κινητοποίησης σε βετεράνους πολέμου με σχιζοφρένεια, με προβλήματα εξάρτησης από το αλκοόλ¹⁸ και οι παρεμβάσεις με εννέα συνεδρίες Συνέντευξης Κινητοποίησης για ασθενείς που κάνουν κατάχρηση ουσιών και έχουν κατάθλιψη¹⁶, οδήγησαν σε θετικά αποτελέσματα της Συνέντευξης Κινητοποίησης στο follow-up. Επιπλέον, η καθημερινή φροντίδα ασθενών με σχιζοφρένεια που έκαναν κατάχρηση ουσιών, η οποία περιλάμβανε τεχνικές Συνέντευξης Κινητοποίησης, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και θεραπευτική εξωτερική παρακολούθηση σε οικογενειακή βάση σε 29 συνεδρίες, οδήγησε σε σημαντική βελτίωση τη γενική λειτουργικότητα των ατόμων και στην αύξηση των ημερών αποχής από ουσίες, για το διάστημα της 12-μηνης μελέτης⁴⁴. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με διαταραχές ψύχωσης πιθανόν να χρειάζονται πιο παρατεταμένες παρεμβάσεις ενίσχυσης της κινητοποίησης, σε συνδυασμό με άλλες αποτελεσματικές θεραπείες, για να έχουν σημαντικές και με μεγάλη διάρκεια αλλαγές στη συμπεριφορά.

Ένα εύρημα της μελέτης που μπορεί να φαίνεται περίεργο είναι ότι οι συμμετέχοντες αξιολόγησαν την ικανοποίησή τους από τις συνεδρίες και τη θεραπευτική συμμαχία εξίσου θετικά σε όλες τις ομάδες. Η ανάλυση που κάναμε για την τήρηση του θεραπευτικού μοντέλου από τους θεραπευτές και η δεξιότητα με την οποία πραγματοποιούνταν οι παρεμβάσεις έδειξαν ότι ήταν από άποψη τεχνικής τελείως διαφορετικές για την κάθε ομάδα και εφαρμόστηκαν στρατηγικές αντίθετες μεταξύ τους. Η SI καθοδηγούνταν από τον ειδικό, ο οποίος έκανε ερωτήσεις και έδινε την κατεύθυνση, ενώ στη Συνέντευξη Κινητοποίησης ο ερευνητής έδειχνε ενσυναίσθηση, ενίσχυε τη συνεργασία και ήταν υποστηρικτικός. Οι συμμετέχοντες δεν έδειχναν να καταλαβαίνουν αυτές τις διαφορές, τουλάχιστον όχι με τον τρόπο που τους ζητήσαμε να αξιολογήσουν τις συνεδρίες. Αυτά τα ευρήματα τονίζουν ότι παρεμβάσεις όπως η SI που χρησιμοποιεί τεχνικές που δεν ταιριάζουν με τη Συνέντευξη Κινητοποίησης (π.χ., παρέχοντας σαφείς συμβουλές και καθοδήγηση που δεν έχουν ζητηθεί, καθαρά δομημένη-κατευθυντική συνέντευξη) μπορούν να διευκολύνουν την ανάπτυξη συμμαχίας με ασθενείς διπλής διάγνωσης, όπως συμβαίνει με τη Συνέντευξη Κινητοποίησης όταν πραγματοποιείται με εμφανές ενδιαφέρον και ειλικρίνεια⁶⁰. Εναλλακτικά, είναι δυνατόν οι γνωσιακές, συναισθηματικές και κοινωνικές αδυναμίες πολλών ασθενών με διαταραχές ψύχωσης να τους καθιστούν λιγότερο ευαίσθητους στις διαφορετικές θεραπευτικές τεχνικές οι οποίες υπό κανονικές συνθήκες θα επηρέαζαν την ικανοποίηση του ασθενή, τον τρόπο που βιώνει τις συνεδρίες και τα αποτελέσματα της θεραπείας⁶¹. Εάν ισχύει αυτό, τότε το θεραπευτικό στυλ ή η φιλοσοφία εφαρμογής της Συνέντευξης κινητοποίησης, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε προσέγγισης, μπορεί να μην επηρεάζουν τόσο πολύ τη συμπεριφορά των ασθενών με διπλή διάγνωση όπως έχει φανεί σε πληθυσμούς με προβλήματα κατάχρησης ουσιών.

Ωστόσο, εντοπίσαμε και αρκετούς περιορισμούς σε αυτή την πιλοτική μελέτη. Σε αυτούς περιλαμβάνονται το μικρό μέγεθος του δείγματος, η παρουσία ερευνητών που γνώριζαν την παρέμβαση που πραγματοποιούνταν κάθε φορά, οι σύντομες παρεμβάσεις και η μακροσκελής διαδικασία αξιολόγησης, οι διαφορές ανάμεσα στις υπο-ομάδες του δείγματος κατά την έναρξη στην ομάδα χρηστών με κύρια ουσία κατάχρησης τη μαριχουάνα, το περιορισμένο εύρος κινητοποίησης και η απουσία ομάδας ελέγχου που δεν λάμβανε θεραπεία. Επίσης, το διάστημα των δώδεκα εβδομάδων follow-up ήταν μικρή περίοδος, και μας εμπόδισε να εκτιμήσουμε τη διάρκεια των αποτελεσμάτων της θεραπείας^62,63. Μελλοντικές τυχαία ελεγχόμενες δοκιμές της Συνέντευξης Κινητοποίησης για ασθενείς με διπλή διάγνωση θα πρέπει να διορθώσουν αυτούς τους μεθοδολογικούς περιορισμούς. Επιπλέον, είναι απαραίτητη η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας πιο εκτεταμένων παρεμβάσεων κινητοποίησης ή άλλων που στοχεύουν στην αντιμετώπιση της χρήσης μαριχουάνας από ψυχικά ασθενείς (π.χ., η διαχείριση του απρόοπτου⁶⁴) δεδομένης της αναποτελεσματικότητας της DDMI και άλλων σύντομων προσαρμογών της Συνέντευξης Κινητοποίησης^13,14 για αυτή την ομάδα ασθενών.

Εν συντομία, τα ευρήματά μας τονίζουν πως δεν έχει ξεκαθαριστεί η εικόνα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της Συνέντευξης Κινητοποίησης, όταν εφαρμόζεται ευρέως σε ανομοιογενείς ομάδες ατόμων με ψυχιατρικά προβλήματα που κάνουν κατάχρηση ουσιών. Η συνολική προσέγγιση ότι η Συνέντευξη Κινητοποίησης είναι η καλύτερη πρακτική μέσα σε μια συνολική θεραπευτική αντιμετώπιση για τη διπλή διάγνωση¹¹ μπορεί να χρειάζεται αναθεώρηση. Τα στοιχεία που έχουμε υποδηλώνουν ότι η Συνέντευξη Κινητοποίησης μπορεί να μη λειτουργεί καλά για όλους τους τύπους ασθενών με ψύχωση που κάνουν κατάχρηση ουσιών καθώς και ότι εναλλακτικές πρακτικές, όταν εφαρμόζονται με πιστότητα, μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικές. Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη η κύρια ουσία κατάχρησης του πελάτη, οι νομικές ή άλλες εξωτερικές πιέσεις για αλλαγή, οι γνωστικές του ικανότητες καθώς και η ετοιμότητα για αλλαγή στους διαφορετικούς τομείς της συμπεριφοράς. Όλοι αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικοί και υποστηρίζουν την ανάγκη για τροποποιήσεις στις πρακτικές της Συνέντευξης Κινητοποίησης που θα βελτιώσουν την αποτελεσματικότητά της για το συγκεκριμένο πληθυσμό.

 

Ευχαριστίες

Αυτή η έρευνα υποστηρίχθηκε με επιχορήγηση από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κατάχρηση Ουσιών (NIDA, P50DA09241). Οι συγγραφείς θέλουν να ευχαριστήσουν ιδιαίτερα την ομάδα που βοήθησε στη μελέτη (Theresa Babuscio, Declan Barry, Demetrios Kostas, Mark Lawless, Philip Markovich, and Jennifer Perkins) καθώς και το προσωπικό από τη Μονάδα Διπλής Διάγνωσης του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου του Yale, New Haven των οποίων η δέσμευση σε αυτό το πρόγραμμα κατέστησε δυνατή την πραγματοποίηση αυτής της μελέτης.

 

 

Παραπομπές

1. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2002.
2. Burke BL, Arkowitz, H, Menchola, M. The efficacy motivational interviewing: a meta-analysis of controlled trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2003;71:843-61.
3. Dunn C, Deroo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: a systematic review. Addiction. 2001;96:1725-42.
4. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology. 2005;1:91-111.
5. Bellack AS, DiClemente CC. Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatric Services. 1999;50:75-80.
6. Carey KB. Substance use reduction in the context of outpatient psychiatric treatment: a collaborative, motivational, harm reduction approach. Community Mental Health Journal. 1996;32:291-306.
7. Carey KB, Purnine DM, Maisto SA, Carey MP. Enhancing readiness-to-change substance abuse in persons with schizophrenia. Behavior Modification. 2001;25:331-84.
8. Handmaker N, Packard M, Conforti K. Motivational interviewing in the treatment of dual disorders. In: MillerWR., Rollnick S, editors. Motivational interviewing: preparing people for change. 2^nd New York: Guilford Press; 2002. p. 362-76.
9. Martino S, Carroll K, Kostas D, Perkins J, Rounsaville B. Dual diagnosis motivational interviewing: a modification of motivational interviewing for substance-abusing patients with psychotic disorders. Journal of Substance Abuse Treatment. 2002;23:297-308.
10. Zeidonis DM, Trudeau K. Motivation to quit using substances among individuals with schizophrenia: implications for a motivation-based treatment model. Schizophrenia Bulletin. 1997;23:229-238.
11. Drake RE, Essock SM, Shaner A, Carey KB, Minkoff K, Kola L, Lynde D, Osher FC, Clark RE, Rickards L. Implementing dual diagnosis services for clients with severe mental illness. Psychiatric Services. 2001;52:469-76.
12. Swanson AJ, Pantalon MV, Cohen KR. Motivational interviewing and treatment adherence among psychiatrically and dually diagnosed patients. Journal of Nervous and Mental Disease. 1999;187:630-35.
13. Baker A, Lewin T, Reichler H, Clancy R, Carr V, Garret R, et al. Brief intervention for substance use within psychiatric inpatient services: findings from a randomized controlled trial. Addiction. 2002;97:1329-37.
14. Baker A, Lewin T, Reichler H, Clancy R, Carr V, Garret R, et al. Integration of substance use treatment within psychiatric inpatient services indicated: findings from a randomized controlled trial. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2002;106:233-40.
15. Ziedonis DM, Fischer W. Motivation-based assessment and treatment of substance abuse in patients with schizophrenia. New Directions in Psychiatry. 1996;16:1-8.
16. Daley DC, Salloum IM, Zuckoff A, Kirisci L, Thase ME.. Increasing treatment adherence among outpatients with depression and cocaine dependence: results of a pilot study. American Journal of Psychiatry. 1998;155:1611-13.
17. Martino S, Carroll KM, O’Malley SS, Rounsaville BJ. (2000). Motivational interviewing with psychiatrically ill substance abusing patients. American Journal on Addictions. 9, 88-91.
18. Graeber DA, Moyers TB, Griffith G, Guajardo E, Tonigan S. A pilot study comparing motivational interviewing and an educational intervention in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Community Mental Health Journal. 2003;9:189-202.
19. Steinberg ML, Zeidonis DM, Krejci JA, Brandon TH. Motivational interviewing with personalized feedback: a brief intervention for motivating smokers with schizophrenia to seek treatment for tobacco dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004;72:723-28.
20. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders. Patient edition. New York: Biometrics Research Department; 1995.
21. Martino S, McCance-Katz E, Workman J, Boozang J. The development of a dual diagnosis partial hospital program. 1995;2:145-65.
22. Stout RL, Wirtz PW, Carbonari JP, Del Boca FK. Ensuring balanced distribution of prognostic factors in treatment outcome research. In: Mattson ME, Donovan DM, editors. Alcoholism treatment matching research: methodological and clinical approaches. Piscataway, NJ: Rutgers Center on Alcohol Studies; 1994. 70-5.
23. Carroll KM, Kadden RM, Donovan DM, Zweben A. Rounsaville BJ. Implementing treatment and protecting the validity of the independent variable in treatment matching studies. Journal of Studies on Alcohol – Supplement. 1994;12:149-55.
24. Carroll KM, Nich C, Sifry R, Frankforter T, Nuro K F, Ball SA, et al. A general system for evaluating therapist adherence and competence in psychotherapy research in the addictions. Drug and Alcohol Dependence. 2000;57:225-38.
25. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin. 1979;86:420-9.
26. Miller WR, DelBoca FK. Measurement of drinking behavior using the Form 90 family of instruments. Journal of Studies on Alcohol. 1994;12, 112-7.
27. Sobell LC, Sobell MB. Timeline Followback: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In: Allen J, editor. Psychosocial and biological methods. Totowa, NJ: Humana Press; 1992. p. 41-72.
28. McLellan TA, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, et al. The 5^th edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment. 1992;9:199-213.
29. Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. A Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, Inc; 1992.
30. Beck AT, Ward CH, Mendelson M. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry. 1961;4:461-71.
31. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The Global Assessment Scale: a procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General Psychiatry. 1978;35:837-44.
32. McConnaughy EA, Prochaska JO, Velicer WF. Stages of change in psychotherapy: measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice. 1983;20:368-75.
33. Carbonari JP, DiClemente CC. Using transtheoretical model profiles to differentiate levels of alcohol abstinence success. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000;68:810-17.
34. DiClemente CC, Hughes SO. Stages of change profiles in outpatient alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse. 1990;2:217-35.
35. Pantalon MV, Nich C, Frankforter T, Carroll KM. The URICA as a measure of motivation to change among treatment-seeking individuals with concurrent alcohol and cocaine problems. Psychology of Addictive Behaviors. 2002;16:299-307.
36. Pantalon MV, Swanson AJ. Use of the University of Rhode Island Change Assessment to measure motivational readiness to change psychiatric and dually diagnosed individuals. Psychology of Addictive Behaviors. 2003;17:91-7.
37. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatment to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol.1997;58:7-29.
38. DiClemente CC, Carbonari JP, Zweben A, Morrel T, Lee RE. Motivation hypothesis causal chain Project MATCH hypotheses: results and causal chain analyses. Project MATCH Monograph Series, Vol. 8. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 2001. p. 206-22.
39. Horvath AO, Greenberg L. The development of the Working Alliance Inventory. In: Greenberg LS, Pinsof WM, editors. The psychotherapeutic process: a research handbook. New York: Guilford Press; 1986. p. 529-56.
40. Fenton LR, Cecero JJ, Nich C, Frankforter TL, Carroll KM. Perspective is everything: the predictive validity of six working alliance instruments. Journal of Psychotherapy Practice and Research. 2001;10:262-8.
41. Orlinsky DE, Howard KI. Varieties of psychotherapeutic experience. New York: Columbia Teachers College Press; 1975.
42. Hedeker DH. MIXREG. A fortran program for mixed-effects linear regression models (computer program). Rockville, MD: NIMH Division of Services Research; 1993.
43. Bryk KT, Raudenbush SW. Hierarchical linear models: applications and data analysis methods 2^nd Newbury Park, CA: Sage Publications, 2002.
44. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, Lewis S, Moring J, O’Brien R., et al. Randomised controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. American Journal of Psychiatry. 2001;158:1706-13.
45. Marsh HW, Balla JR, McDonald RP. Goodness-of-fit indexes in confirmatory factor analysis: the effect of sample size. Psychological Bulletin. 1998;103:391-410.
46. Yadama GN, Pandey S. Effect of sample size on goodness-of-fit indices in structural equation models. Journal of Social Service Research. 1995;20:49-70.

47.       Hedges LV, Olkin I. Statistical Methods for Meta-analysis. San Diego, CA: Academic Press; 1985.

48. Rounsaville BJ, Carroll KM, Onken LS. A stage model of behavioral therapies research: getting started and moving on from stage I. Clinical Psychology: Science and Practice. 2001;8:133-142.
49. Heather N, Rollnick S, Bell A, Richmond R. Effects of brief counseling among heavy drinkers identified on general hospital wards. Drug and Alcohol Review. 1996;15:29-38.
50. Stotts AL, Schmitz JM, Rhoades HM, Grabowski J. Motivational interviewing with cocaine-dependent patients: A pilot study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 858-62.
51. Marijuana Treatment Project Research Group. (2004). Brief treatment for cannabis dependence: Findings from a randomized multisite trial. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 2001;72:455-66.
52. Stephens RS, Roffman RA, Curtin L. Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2001;68:898-908.
53. Sinha R, Easton C, Renee-Aubin L, Carroll KM. Engaging young probation-referred marijuana-abusing individuals in treatment: a pilot trial. American Journal on Addictions. 2003;12:314-23.
54. Dixon L, Hass G, Weiden P J, Sweeney J, Frances A J. Acute effects of drug abuse in schizophrenic patients: clinical observations and patient self-reports. Schizophrenia Bulletin. 1990;16:69-77.
55. Owens RR, Fischer EP, Booth BM, Cuffel BJ. Medication noncompliance and substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatric Services. 1996;47:853-8.
56. Dixon L, Hass G, Weiden PJ, Sweeney J, Frances AJ. Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates and reasons for use. American Journal of Psychiatry. 1991:148;224-30.
57. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. 2005;100:354-66.
58. Connors GJ, Allen JP, Cooney NL, DiClemente CC, Tonigan JS, Anton RF. Assessment issues and strategies in alcoholism treatment matching research. Journal of Studies on Alcohol – Supplement. 1994;12;92-100.
59. The COMBINE Study Research Group. Testing combined pharmacotherapies and behavioral interventions in alcohol dependence: rationale and methods. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2003;27:1107-22.
60. Moyers TB, MillerWR, Hendrickson SML. How does motivational interviewing work? Therapist interpersonal skill as a predictor of client behavior within motivational interviewing sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2005;73:590-8.
61. Miller WR, Benefield RG, Tonigan, JS. Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1993;61:455-61.
62. Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O’Brien R, Schofield N, et al. Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse 18-month outcomes of a randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry. 2003;183:418-426.
63. Hulse GK, Tait RJ. Five-year outcomes of a brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric disorders. Addiction. 2003;98:1061-8.

Helmus TC, Saules K, Schoener EP, Roll JM. Reinforcement of counseling attendance and alcohol abstinence in a community-based dual-diagnosis treatment program: a feasibility study. Psychology of Addictive Behaviors. 2003;17:249-51.