Rudolf H. Moos** and Bernice S. Moos
Center for Health Care Evaluation
Department of Veterans Affairs and Stanford University
Palo Alto, California, U.S.A.
Μετάφραση Γεωργία Χριστοφίλη
Σαν υποσημείωση στο κάτω μέρος της σελίδας
* Τίτλος πρωτοτύπου: “Long Term Influence of Duration and Intensity of Treatment on Previously Untreated Individuals with Alcohol Use Disorders”, Addiction, Volume 98, Number 3, March 2003
**Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Rudolf H. Moos
Center for Health Care Evaluation (152-MPD)
795 Willow Road
Menlo Park, California, 94025, U.S.A.
E-mail: bmoos@stanford.edu
DOI: https://doi.org/10.57160/GWDY6997
Περίληψη
Στόχοι: Αυτή η μελέτη εξέτασε την επιρροή της διάρκειας και της έντασης της πρώτης επαφής με τη θεραπεία σε άτομα με διαταραχές από τη χρήση αλκοόλ που δεν είχαν προηγούμενη εμπειρία θεραπείας όσον αφορά τα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και την επίδραση στα αποτελέσματα από την επιπρόσθετη και καθυστερημένη θεραπεία.
Σχεδιασμός και συμμετέχοντες: Ένα δείγμα ατόμων με εξάρτηση από το αλκοόλ (Ν= 473) από κέντρα ενημέρωσης και παραπομπής και από μονάδες αποτοξίνωσης μελετήθηκε στην αρχή και στον 1ο χρόνο, στα 3 χρόνια, και στα 8 χρόνια μετά τη θεραπεία.
Μετρήσεις: Σε κάθε σημείο επαφών, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν ένα ερωτηματολόγιο που αξιολογούσε τη χρησιμότητα της θεραπείας από την τελευταία αξιολόγηση και τα προβλήματα αλκοόλ, τα τρέχοντα ψυχολογικά και κοινωνικά τους προβλήματα.
Συμπεράσματα: Σε σύγκριση με τα άτομα που δεν δέχτηκαν καθόλου θεραπεία, τα άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία σχετικά σύντομα και έλαβαν μακρύτερης διάρκειας θεραπεία είχαν καλύτερα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όσον αφορά τα προβλήματα με το αλκοόλ και καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα όσον αφορά την κοινωνική λειτουργικότητα. Τα άτομα που έλαβαν μακρύτερης διάρκειας επιπρόσθετη θεραπεία είχαν καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά προβλήματα με το αλκοόλ από τα άτομα που δεν έλαβαν καμία επιπρόσθετη θεραπεία. Ωστόσο για τα άτομα που καθυστέρησαν την είσοδο στη θεραπεία, η διάρκεια της θεραπείας δεν συνδέθηκε με τα αποτελέσματα της θεραπείας. Γενικά, η ένταση της θεραπείας δεν συνδέθηκε με καλύτερα αποτελέσματα.
Συμπεράσματα: Η γρήγορη είσοδος και η διάρκεια της θεραπείας για τις διαταραχές από τη χρήση αλκοόλ μπορεί να παίζουν σημαντικότερο ρόλο από την ένταση της θεραπείας. Αυτοί που παρέχουν θεραπεία ίσως πρέπει να δομήσουν τα προγράμματά τους δίνοντας έμφαση στη συνοχή, κι όχι στην ένταση της φροντίδας.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Αν και η βιβλιογραφία σχετικά με τη διαδικασία και τα αποτελέσματα της θεραπείας των διαταραχών από το αλκοόλ είναι εκτενής (Finney & Monahan, 1996), οι περισσότερες έρευνες σε αυτό το χώρο επικεντρώνονται σε ομάδες οι οποίες αποτελούνται κυρίως ή σε ένα μεγάλο βαθμό από άτομα που είχαν εμπλακεί και παλαιότερα μία ή περισσότερες φορές στη θεραπεία. Συνακολούθως, πολλές από τις πληροφορίες που έχουμε σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπείας για το αλκοόλ στηρίζονται στη μελέτη ατόμων που δεν ανταποκρίθηκαν στην προηγούμενη εμπειρία θεραπείας. Οι γνώσεις που έχουμε γύρω από σημαντικούς παράγοντες που σχετίζονται με την πρώτη εμπειρία θεραπείας, όπως είναι η διάρκεια και η έντασή της, τα βραχυπρόθεσμα και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματά της, καθώς και ο βαθμός στον οποίο η διαφορετική διάρκεια και η ένταση της θεραπείας πλεονεκτούν έναντι της μη θεραπείας, είναι σχετικά περιορισμένες. Αυτή η έλλειψη πληροφοριών ισχύει για όλες τις χρόνιες διαταραχές που έχουν υψηλά ποσοστά υποτροπής και πολλές εμπειρίες θεραπείας.
Επίσης, πολύ λίγα είναι τα στοιχεία που γνωρίζουμε σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο η διάρκεια και η ένταση της πρώτης θεραπευτικής εμπειρίας επηρεάζουν το αν το άτομο θα συμμετάσχει και σε άλλη θεραπεία ή όχι, και για τα άτομα που συμμετέχουν εάν η διάρκεια και η ένταση των επόμενων επαφών με τη θεραπεία επηρεάζουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Άλλα ερωτήματα αφορούν το χρόνο που πραγματοποιείται η πρώτη επαφή με τη θεραπεία για το αλκοόλ, για παράδειγμα, εάν τα άτομα που αργούν να μπουν σε θεραπεία αλλά η θεραπεία που τελικά δέχονται είναι μακροχρόνια και πιο εντατική έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τα άτομα που δεν λαμβάνουν καθόλου θεραπεία; Ακόμη, τα άτομα αυτά επωφελούνται λιγότερο από τη μακρόχρονη και εντατική θεραπεία από ό,τι τα άτομα που ξεκινούν τη θεραπεία σχετικά νωρίς.
Στη συγκεκριμένη μελέτη θα επικεντρωθούμε στην πρώτη επαφή με την τυπική θεραπεία ατόμων που δεν είχαν ανάλογη, προηγούμενη εμπειρία τα οποία αντιμετωπίζουν προβλήματα διαταραχής από τη χρήση αλκοόλ και ξεκινούν τη θεραπεία σχετικά σύντομα από το χρόνο που διατυπώνουν το σχετικό αίτημα για θεραπεία, ενώ θα θέσουμε τρεις ομάδες ερωτήσεων:
Καταρχήν, η διάρκεια ή η ένταση της πρώτης επαφής με τη θεραπεία για το αλκοόλ σχετίζεται με τα βραχυπρόθεσμα (ένα έτος) αποτελέσματα που αφορούν τη χρήση αλκοόλ, την ψυχολογική κατάσταση και την κοινωνική λειτουργικότητα; Τα άτομα που δέχονται σχετικά σύντομη ή μικρής έντασης θεραπεία έχουν καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα από τα άτομα που δεν δέχονται καθόλου θεραπεία, ή τα οφέλη που απορρέουν από τη θεραπεία αποτελούν προνόμιο των ατόμων που έχουν πιο μακροπρόθεσμη ή πιο εντατική θεραπεία; Η διάρκεια και η ένταση της θεραπείας επηρεάζουν ανεξάρτητα η μία από την άλλη τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα;
Κατά δεύτερο λόγο, η διάρκεια ή η ένταση της πρώτης επαφής με τη θεραπεία για διαταραχές που σχετίζονται με το αλκοόλ συνδέονται με καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (οκτώ έτη); Ακόμη, η σύντομη και λιγότερο εντατική θεραπεία έχει μεγαλύτερα μακροπρόθεσμα πλεονεκτήματα από ό,τι η καθόλου συμμετοχή στη θεραπεία; Η διάρκεια και η ένταση της πρώτης επαφής με τη θεραπεία επηρεάζουν ανεξάρτητα η μία από την άλλη τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα;
Τρίτον, ανάμεσα στην υποομάδα των ατόμων που δέχονται θεραπεία μέσα στον πρώτο χρόνο, η διάρκεια ή η ένταση της περαιτέρω θεραπείας σχετίζεται με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (οκτώ έτη); Ακόμη, εξετάζουμε τα άτομα των οποίων η είσοδος στη θεραπεία καθυστέρησε για ένα χρόνο, ή περισσότερο, από το πρώτο αίτημα για θεραπεία, και διερωτόμαστε εάν η διάρκεια ή η ένταση της θεραπείας που ξεκίνησε με καθυστέρηση σχετίζονται με τα αποτελέσματα σε οκτώ έτη.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Αποδείξεις για την ύπαρξη σχέσης «δόσης-αντίδρασης» ανάμεσα στην ποσότητα της περίθαλψης για την ψυχική υγεία και τα θεραπευτικά αποτελέσματα συγκεντρώνονται διαρκώς για περισσότερο από μια δεκαετία (Luborsky κ.ά., 1988 Howard κ.ά., 1986 Steenbarger, 1994 Svartberg & Stiles, 1991). Οι μελέτες σε αυτό το χώρο στράφηκαν πρωτίστως σε ομάδες ασθενών με ένα φάσμα ψυχολογικών προβλημάτων καθώς και στην ποσότητα εξωτερικής φροντίδας (αριθμός συνεδριών) που αυτοί δέχτηκαν. Η διάρκεια (αριθμός εβδομάδων ή μηνών) και η ένταση (αριθμός συνεδριών ανά εβδομάδα ή μήνα) της φροντίδας, δεν έχουν μελετηθεί χωριστά. Επιπλέον, μερικές μελέτες υποστηρίζουν πως η διάρκεια της φροντίδας μπορεί να είναι σημαντικότερη από την ποσότητα της φροντίδας (Fontana & Rosenheck, 1996 Lorr κ.ά., 1962 Luborsky κ.ά., 1988).
Το ερώτημα εάν η ποσότητα ή η διάρκεια της θεραπείας συνδέονται με την έκβαση της θεραπείας επεκτείνεται στις μελέτες με ασθενείς με διαταραχές από τη χρήση ουσιών. Αν και η σύντομη θεραπεία για την προβληματική κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να είναι αποτελεσματική, ιδιαίτερα για άτομα με λιγότερο σοβαρές διαταραχές (Babor, 1994 Bien, Miller, & Tonigan, 1993 Moyer κ.ά., 2002), οι ασθενείς που κάνουν κατάχρηση ουσιών και λαμβάνουν περισσότερη εξωνοσοκομειακή φροντίδα για θέματα ψυχικής υγείας τείνουν να έχουν καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα (Brochu κ.ά., 1997 Fiorentine & Anglin, 1996 Hoffman & Millew, 1992 Ito & Donovan, 1990 Jerrell & Ridgely, 1999). Αρκετές πρόσφατες μελέτες, ωστόσο, δείχνουν ότι η διάρκεια της φροντίδας μπορεί να παίζει καθοριστικό ρόλο. Ανάμεσα σε ασθενείς που έλαβαν νοσοκομειακή φροντίδα για ζητήματα τοξικοεξάρτησης, εκείνοι που έλαβαν εξωνοσοκομειακή φροντίδα για θέματα ψυχικής υγείας για 9 έως 12 μήνες, στον ένα χρόνο είχαν καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στη χρήση ουσιών και τα νομικά προβλήματα (Ouimette, Moos, & Finney, 1998). Επίσης ήταν πιθανότερο να επιστρέψουν μέσα σε δύο χρόνια στη θεραπεία (Ritsher, Finney, & Moos, 2002) σε σχέση με ασθενείς που έλαβαν εξωνοσοκομειακή φροντίδα για μικρότερο διάστημα.
Ομοίως, οι ασθενείς που προήλθαν από κοινότητες διαμονής και έλαβαν εξωνοσοκομειακή φροντίδα για θέματα ψυχικής υγείας για μεγαλύτερο διάστημα είχαν καλύτερα αποτελέσματα στον ένα χρόνο όσον αφορά τη χρήση ουσιών και την κοινωνική λειτουργικότητα σε σχέση με ασθενείς που έλαβαν εξωνοσοκομειακή φροντίδα για μικρότερο διάστημα. Η ποσότητα της φροντίδας δεν φάνηκε από μόνη της να έχει τη δυνατότητα να προβλέψει τα αποτελέσματα της θεραπείας ένα χρόνο μετά (Moos κ.ά., 2001). Σε μια άλλη μελέτη, οι ασθενείς που είχαν συνολικά πιο μακρόχρονες θεραπευτικές εμπειρίες φροντίδας για θέματα ψυχικής υγείας είχαν καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη χρήση ουσιών, την οικογένεια και τα νομικά προβλήματα από εκείνους που είχαν πιο σύντομες θεραπευτικές εμπειρίες (Moos κ.ά., 2000).
Πρόσφατες μελέτες σε διαφορετικής διάρκειας φροντίδα έχουν επικεντρωθεί κυρίως σε άτομα με σοβαρές και χρόνιες διαταραχές από τη χρήση ουσιών, τα περισσότερα από τα οποία είχαν υποτροπιάσει αρκετές φορές και είχαν μια, ή περισσότερες, προηγούμενες εμπειρίες φροντίδας. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς πιθανόν είχαν ανάγκη από πιο μακρόχρονη και εντατική φροντίδα, ενώ τα άτομα που έρχονται στη θεραπεία για πρώτη φορά και έχουν λιγότερες χρόνιες διαταραχές μπορεί να ανταποκριθούν γρηγορότερα και να έχουν καλά αποτελέσματα με πιο σύντομη και λιγότερο εντατική φροντίδα. Ένα άλλο ζήτημα είναι ότι οι προγενέστερες μελέτες έχουν εξετάσει πιο βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα. Στην παρούσα μελέτη εξετάζουμε τα αποτελέσματα της διάρκειας και της έντασης της φροντίδας ανάμεσα σε άτομα που δεν είχαν προηγούμενη εμπειρία θεραπείας για διαταραχές από τη χρήση αλκοόλ, τόσο βραχυπρόθεσμα (ένα έτος) όσο και μακροπρόθεσμα (οκτώ ετών).
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Από όσο γνωρίζουμε, υπάρχουν ελάχιστες, ενδεχομένως και καθόλου, προηγούμενες εργασίες σχετικά με την επιρροή της διάρκειας και της έντασης της επιπρόσθετης ή καθυστερημένης θεραπείας στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας για τις διαταραχές από τη χρήση αλκοόλ. Η επανείσοδος στη θεραπεία μπορεί να επισημάνει μια υποτροπή και την ανάγκη για περαιτέρω βοήθεια, μπορεί ωστόσο να απεικονίζει την αναζήτηση καθοδήγησης και υποστήριξης πριν από την υποτροπή, ή προσχεδιασμένες συμπληρωματικές συνεδρίες για να αποτραπεί η υποτροπή. Επιπλέον, ορισμένα άτομα μπορεί να είναι σε θέση να διατηρήσουν την επιτυχή αλλαγή μόνο όταν τα επεισόδια θεραπείας γίνουν περισσότερα από ένα. Το επίκεντρό μας είναι τα άτομα που ξεκίνησαν την τυπική θεραπεία τον πρώτο χρόνο και διερωτόμαστε εάν άτομα με διαφορετική διάρκεια και ένταση επιπρόσθετης τυπικής θεραπείας που λήφθηκε από τον 2ο έως τον 8ο χρόνο έχουν καλύτερα αποτελέσματα έπειτα από οκτώ χρόνια σε σχέση με άτομα που δεν λαμβάνουν καμία περαιτέρω θεραπεία. Μια βασική ερώτηση είναι εάν οποιοδήποτε τέτοιο όφελος προκύπτει με μια σύντομης διάρκειας ή χαμηλής έντασης επιπρόσθετη θεραπεία, ή εάν εξαρτάται από τη μακρύτερη και εντατικότερη θεραπεία.
Έχουμε συμπεριλάβει επίσης άτομα που καθυστέρησαν την είσοδό τους στην τυπική θεραπεία, δηλαδή άτομα που δεν ξεκίνησαν θεραπεία τον πρώτο χρόνο που διατύπωσαν το αρχικό τους αίτημα αλλά μετά αποφάσισαν να ξεκινήσουν τη θεραπεία αργότερα. Γενικά, επικρατεί η υπόθεση ότι τα άτομα που καθυστερούν την είσοδό τους στη θεραπεία θα έχουν χειρότερα αποτελέσματα από εκείνους που ξεκίνησαν τη θεραπεία γρήγορα. Εδώ διερωτόμαστε εάν τα άτομα που καθυστερούν την έναρξη της θεραπείας, αλλά έπειτα λαμβάνουν πιο μακρόχρονη ή εντατικότερη φροντίδα έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τα άτομα που δεν είχαν καθόλου θεραπεία. Σε προγενέστερες αναλύσεις της τυπικής θεραπείας το δείγμα στο οποίο επικεντρωνόμαστε εδώ, δηλαδή τα άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία τον πρώτο χρόνο είχαν καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη χρήση αλκοόλ στο πρώτο έτος και στα οκτώ έτη από ό,τι τα άτομα που δεν έλαβαν καθόλου βοήθεια. Τα άτομα που έλαβαν περισσότερη θεραπεία τον πρώτο χρόνο είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να διατηρήσουν αποχή από τις ουσίες και είχαν λιγότερα προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ στο follow up ενός χρόνου (Timko κ.ά., 1994, 2000). Σε αυτό το άρθρο, εξετάζουμε χωριστά τη διάρκεια και την ένταση της τυπικής θεραπείας τον πρώτο χρόνο του follow up και στη διάρκεια και την ένταση της επιπρόσθετης επίσημης θεραπείας κατά τη διάρκεια των ετών 2-8, και εξετάζουμε την ανεξάρτητη επιρροή τους στα αποτελέσματα ενός έτους και οκτώ ετών. Εξετάζουμε επίσης την επίδραση της διάρκειας και της έντασης της καθυστερημένης θεραπείας στα άτομα που δεν ξεκίνησαν την τυπική θεραπεία μέχρι το follow up ενός έτους.
ΜΕΘΟΔΟΣ
Δείγμα και διαδικασία
Όλοι οι συμμετέχοντες έκαναν χρήση αλκοόλ και δεν είχαν εμπειρία προηγούμενης τυπικής θεραπείας γι’ αυτό το πρόβλημα. Αυτά τα άτομα ήρθαν αρχικά σε επαφή με τη θεραπεία για το αλκοόλ μέσω ενός κέντρου ενημέρωσης και παραπομπής (I&R) ή από κάποιο πρόγραμμα αποτοξίνωσης (detox). Τα τέσσερα κέντρα ενημέρωσης και παραπομπής που συμμετείχαν στη μελέτη παρείχαν υπηρεσίες από το τηλέφωνο ή ατομικά κατά τη διάρκεια συνεδριών ενημέρωσης και παραπομπής. Το ένα κέντρο υπαγόταν στην περιφέρεια, ενώ τα άλλα είχαν συμβάσεις με μία από τις περιφέρειες στις οποίες βρίσκονταν. Τα τρία προγράμματα αποτοξίνωσης είχαν συμβάσεις για την παροχή υπηρεσιών αποτοξίνωσης στις τρεις περιφέρειες στις οποίες ανήκαν. Ένα από τα προγράμματα ήταν μόνο για γυναίκες ενώ τα άλλα δύο δέχονταν και γυναίκες και άνδρες.
Στην έναρξη τα στοιχεία συλλέχθηκαν από 628 άτομα. Έπειτα από συγκατάθεση που έδωσαν τα άτομα συμπλήρωσαν ένα βασικό ερωτηματολόγιο που περιγράφεται παρακάτω. Η αρχική διαδικασία συλλογής των στοιχείων στα κέντρα ενημέρωσης και παραπομπής και στα προγράμματα αποτοξίνωσης περιγράφεται από τους Finney & Moos (1995) και τους Timko κ.ά. (1993, 1994). Τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη έκαναν χρήση αλκοόλ και αυτό καθορίστηκε σύμφωνα με την ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων προβλημάτων από τη χρήση ουσιών, συμπτωμάτων εξάρτησης, κατανάλωση αλκοόλ σε βαθμό μέθης τον τελευταίο μήνα, ή/και την αντίληψη της κατάχρησης αλκοόλ ως σημαντικό πρόβλημα.
Στον πρώτο, τον τρίτο και τον όγδοο χρόνο μετά τη συμμετοχή τους στη μελέτη, οι συμμετέχοντες εντοπίστηκαν και πραγματοποιήθηκε τηλεφωνική επαφή μαζί τους, ενώ όταν ήταν δυνατό τους ζητήθηκε να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο, που βασικά ήταν ίδιο με το ερωτηματολόγιο που είχαν συμπληρώσει στην έναρξη. Τα στοιχεία στο follow up συγκεντρώθηκαν μέσω ερωτηματολογίων και μιας τηλεφωνικής συνέντευξης. Μέχρι το follow up του όγδοου χρόνου, 53 από τους 628 αρχικούς συμμετέχοντες (8,4%) είχαν αποβιώσει. Από τα υπόλοιπα 575 άτομα, 536 (93,2%) συμπλήρωσαν ένα ή περισσότερα από τα τρία ερωτηματολόγια follow up. Από αυτά τα 536 άτομα, 473, 438 και 458 άτομα συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια του πρώτου, τρίτου και όγδοου χρόνου follow up, αντίστοιχα.
Σε αυτό το άρθρο, επικεντρώνουμε το ενδιαφέρον μας στα 473 άτομα που συμμετείχαν στο follow up ενός έτους. Σε σύγκριση με τα 102 άτομα που δεν συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο στο follow up του πρώτου χρόνου, τα 473 άτομα που συμπλήρωσαν το follow up του πρώτου χρόνου ήταν πιθανότερο να είναι γυναίκες και να εργάζονται, να έχουν καλύτερο εκπαιδευτικό επίπεδο και είχαν λιγότερο σοβαρά προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ από ό,τι κατά την έναρξη.
Κατά την έναρξη της μελέτης, τα 473 άτομα που δεν είχαν προηγούμενη εμπειρία θεραπείας ήταν σε σχεδόν ίσα ποσοστά γυναίκες (49,7%) και άνδρες (50,3%). Τα περισσότερα άτομα ανήκαν στην καυκάσια φυλή (82,4%), ήταν ανύπαντροι (77,6%) και δεν εργάζονταν (56,4%). Κατά μέσον όρο, αυτά τα άτομα ήταν γύρω στα 35, είχαν συμπληρώσει 13 έτη εκπαίδευσης και είχαν ετήσιο εισόδημα περίπου $12.700. Όσον αφορά τους δείκτες που αφορούσαν την κατανάλωση αλκοόλ, αυτά τα άτομα κατανάλωναν κατά μέσο όρο 12,4 ουγγιές εθανόλης (SD= 10,8) σε μια συνηθισμένη ημέρα κατανάλωσης αλκοόλ, μέθυσαν κατά μέσο όρο 12,9 ημέρες (SD= 10,7) τον τελευταίο μήνα και είχαν κατά μέσο όρο 5,0 στα συμπτώματα εξάρτησης (SD= προβλήματα κατανάλωσης 2,9) και 4,7 στα προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ (SD = 2,4).
Συνολικά 276 (58,4%) από τα 473 άτομα ξεκίνησαν την επίσημη θεραπεία για πρώτη φορά στο πρώτο έτος του follow up και 61 (12,9%) άτομα επιπλέον ξεκίνησαν την τυπική θεραπεία για πρώτη φορά μεταξύ του follow up του πρώτου και του όγδοου έτους. Συνολικά 136 άτομα (28,7%) παρέμειναν εκτός θεραπείας και για τα οκτώ έτη.
ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ
Κατά την έναρξη, και σε κάθε follow up, αξιολογήσαμε του συμμετέχοντες όσον αφορά στους τρόπους και τα προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ, την αυτό-αποτελεσματικότητά τους για να αντισταθούν στην πίεση για κατανάλωση αλκοόλ, σε θέματα κατάθλιψης και κοινωνικής λειτουργικότητας. Επιπλέον, συγκεντρώσαμε λεπτομερείς πληροφορίες για τη συμμετοχή των ατόμων στη θεραπεία. Οι τιμές που εντοπίστηκαν κατά την έναρξη και στα follow up διχοτομήθηκαν προκειμένου να εντοπιστούν οι σημαντικότεροι, κλινικά, δείκτες λειτουργικότητας.
ΤΡΟΠΟΙ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
(1) Αποχή από το αλκοόλ –οι συμμετέχοντες σημείωσαν εάν απείχαν ή όχι από τη χρήση αλκοόλ κατά τη διάρκεια όλου του μήνα για κάθε έναν από τους τελευταίους έξι μήνες. Οι συμμετέχοντες που δήλωσαν ότι δεν κατανάλωσαν καθόλου αλκοόλ για κάθε έναν από τους τελευταίους έξι μήνες ταξινομήθηκαν ως «απέχοντες». (2) Ορίστηκε ένας δείκτης Προβλημάτων που σχετίζονται με το Αλκοόλ από το Έντυπο Υγείας Καθημερινής Διαβίωσης (HDL Moos, Cronkite, & Finney, 1992). Οι συμμετέχοντες κλήθηκαν να εκτιμήσουν (σε μια κλίμακα 5-βαθμών όπου 0= ποτέ και 4= συχνά) πόσο συχνά τους τελευταίους έξι μήνες βίωσαν κάθε ένα από εννέα προβλήματα (π.χ., με την υγεία τους, την εργασία τους, προβλήματα οικονομικής φύσης, οικογενειακές συγκρούσεις) ως αποτέλεσμα της κατανάλωσης αλκοόλ. Οι συμμετέχοντες έπειτα ταξινομήθηκαν ως μη έχοντες κάποιο πρόβλημα σχετικά με την κατανάλωση αλκοόλ είτε ως έχοντες ένα ή περισσότερα ανάλογα προβλήματα. Οι συμμετέχοντες και οι συγγενείς τους παρουσίασαν σημαντική ομοφωνία κατά την έναρξη γι’ αυτούς τους δύο δείκτες σχετικά με το αλκοόλ (Finney & Moos, 1995). (3) Τα συμπτώματα εξάρτησης από το αλκοόλ αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας ερωτήσεις από την Κλίμακα Εξάρτησης από το Αλκοόλ (Skinner & Allen, 1982) που επικεντρώνεται στα συμπτώματα στέρησης. Σε μια κλίμακα πέντε βαθμών από 0= ποτέ έως 4= συχνά, οι συμμετέχοντες εκτίμησαν πόσο συχνά κατά τη διάρκεια των τελευταίων έξι μηνών είχαν βιώσει κάθε ένα από 11 συμπτώματα ως αποτέλεσμα της κατανάλωσης αλκοόλ (π.χ., «τρέμουλο» κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης από μεθύσι, κενά μνήμης, επιθυμία για ποτό με το που θα ξυπνήσει το πρωί). Οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν είτε ως μη έχοντες κανένα σύμπτωμα εξάρτησης είτε ως έχοντες ένα ή περισσότερα συμπτώματα.
ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
Οι πληροφορίες λήφθηκαν βάσει δύο δεικτών: (1) Η αυτό-αποτελεσματικότητα για να αντισταθεί στο αλκοόλ αξιολογήθηκε με 10 ερωτήσεις που προσαρμόστηκαν από το Ερωτηματολόγιο για την Εμπιστοσύνη σε διάφορες Καταστάσεις (Situational Confidence Questionnaire) (Annis & Graham, 1988). Αυτές οι ερωτήσεις κάλυπταν καταστάσεις με αρνητικά συναισθήματα, διαπροσωπικές συγκρούσεις, θετικές συναισθήματα και εξέταζαν τον αυτο-έλεγχo του ατόμου. Κάθε ερώτηση εκτιμήθηκε σε μια εξάβαθμη κλίμακα από 0= καθόλου βέβαιος έως 5= πολύ βέβαιος. Το σύνολο των 10 ερωτήσεων αποτελούσε ένα συνολικό δείκτη αυτό-αποτελεσματικότητας (Cronbach άλφα κατά την έναρξη= 93). Οι συμμετέχοντες θεωρήθηκαν ως έχοντες αυτοπεποίθηση εάν εκτίμησαν και στις 10 ερωτήσεις πως έχουν εμπιστοσύνη ή έχουν πολύ εμπιστοσύνη, σε άλλη περίπτωση ταξινομήθηκαν ως μη έχοντες αυτοπεποίθηση. (2) Η κατάθλιψη εκτιμήθηκε βάσει των μετρήσεων που προκύπτουν από το Έντυπο Υγείας και Καθημερινής Διαβίωσης (HDL) για την κατάθλιψη, το οποίο δημιουργήθηκε από τα Ερευνητικά Διαγνωστικά Κριτήρια (Spitzer, Endicott, & Robins, 1978). Οι συμμετέχοντες εκτίμησαν (σε μια πεντάβαθμη κλίμακα όπου 0= ποτέ και 4= συχνά) πόσο συχνά βίωσαν κάθε ένα από τα εννέα συμπτώματα της κατάθλιψης κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα (όπως αισθήματα λύπης, ενοχής, ανικανότητας ή σκέψεις για θάνατο ή αυτοκτονία). Οι απαντήσεις αθροίστηκαν έτσι ώστε τα υψηλότερα αποτελέσματα εκπροσωπούσαν την περισσότερη κατάθλιψη (Cronbach άλφα κατά την έναρξη= 92). Βάσει των κριτηρίων για ελαφριάς μορφής κατάθλιψη του DSM-IV (Ένωση Αμερικανών Ψυχιάτρων, 1994), οι συμμετέχοντες θεωρήθηκε πως είχαν σοβαρή κατάθλιψη, εάν απάντησαν σε τέσσερα ή περισσότερα ερωτήματα «συχνά» ή «αρκετά συχνά», σε διαφορετική περίπτωση οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν ως μη έχοντες κατάθλιψη.
ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ
Αυτός ο τομέας αξιολογήθηκε από τέσσερις ερωτήσεις που επιλέχθηκαν από το ερωτηματολόγιο «Παράγοντες Άγχους στη Ζωή και Κοινωνικοί Πόροι» (LISRES Moos & Moos, 1994) που αξιολογεί τον αριθμό και την ποιότητα των σχέσεων φιλίας, τη συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες με τα μέλη της οικογενείας και με φίλους και τη συμμετοχή σε λέσχες/συλλόγους και κοινωνικές οργανώσεις. Βάσει των κανόνων από το ερωτηματολόγιο «Παράγοντες Άγχους στη Ζωή και Κοινωνικοί Πόροι» (LISRES) για τα φυσιολογικά άτομα, οι συμμετέχοντες θεωρήθηκε πως είχαν ικανοποιητική κοινωνική λειτουργικότητα, εάν είχαν έναν ή περισσότερους στενούς φίλους, εάν συμμετείχαν σε μία ή περισσότερες κοινωνικές δραστηριότητες με τα μέλη της οικογένειάς τους ή με φίλους τους κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα και εάν ήταν γραμμένοι σε μια ή περισσότερες λέσχες/συλλόγους ή κοινωνικές οργανώσεις. Σε διαφορετική περίπτωση ταξινομήθηκαν ως μη έχοντες ικανοποιητική κοινωνική λειτουργικότητα.
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε κάθε follow up, οι συμμετέχοντες ρωτήθηκαν εάν είχαν λάβει, ή όχι, τυπική θεραπεία από κάποιον (συμπεριλαμβανομένων: παθολόγου, ψυχιάτρου ή ψυχολόγου και προγράμματος εσωτερικής νοσηλείας, διαμονής ή εξωτερικής παρακολούθησης) σχετικά με την κατανάλωση αλκοόλ, ή τα προβλήματα που σχετίζονται με την κατανάλωση αλκοόλ από την περίοδο που συμπλήρωσαν το τελευταίο ερωτηματολόγιο. Ο μήνας και το έτος που συμπληρώθηκε το τελευταίο ερωτηματολόγιο ήταν διαθέσιμα. Εάν οι συμμετέχοντες απαντούσαν «ναι», τους ζητιόταν να καταγράψουν τις ακόλουθες πληροφορίες για κάθε εμπειρία θεραπείας: άτομο, φορέα και τύπο θεραπείας, μήνα και έτος, αριθμό εβδομάδων στη θεραπεία και αριθμό θεραπευτικών συνεδρίων ή συναντήσεων στις οποίες συμμετείχαν.
Για να σχηματίσουμε μια συνολική εκτίμηση της έντασης της θεραπείας, υπολογίσαμε κάθε ημέρα θεραπείας εσωτερικής νοσηλείας ή θεραπείας διαμονής ως ισοδύναμη με τη μια θεραπευτική συνεδρία σε φορέα θεραπείας εξωτερικής παρακολούθησης. Αυτή η εκτίμηση βασίστηκε σε δύο μελέτες σε εθνικό επίπεδο στις οποίες, κατά μέσον όρο, οι ασθενείς σε φορείς εσωτερικής νοσηλείας ή φορείς διαμονής έλαβαν 1,1 συμβουλευτικές συνεδρίες για θέματα κατάχρησης ουσιών την ημέρα (Moos κ.ά., 1999, Moos & King, 1997). Ορίσαμε ως ένταση θεραπείας τον αριθμό των θεραπευτικών συνεδριών δια του αριθμού των εβδομάδων θεραπείας.
Οι πληροφορίες για τη διάρκεια και την ένταση της θεραπείας στο πρώτο έτος απεικονίζουν εν συντομία τη δέσμευση των συμμετεχόντων στη θεραπεία για το διάστημα από την έναρξη της μελέτης ως το follow up του πρώτου χρόνου. Οι πληροφορίες για την επιπρόσθετη θεραπεία (για εκείνους που ξεκίνησαν τη θεραπεία τον πρώτο χρόνο) και για την καθυστερημένη θεραπεία (για εκείνους που ξεκίνησαν τη θεραπεία στα έτη 2 έως 8), απεικονίζουν εν συντομία τη δέσμευση των συμμετεχόντων στη θεραπεία μεταξύ των follow up του 1ου και του 8ου έτους.
ΑΝΑΛΥΤΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ
Αρχικά πραγματοποιήσαμε αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης για να εξετάσουμε τους ανεξάρτητους συσχετισμούς ανάμεσα στη διάρκεια και την ένταση της θεραπείας που λήφθηκαν στο πρώτο έτος και τα αποτελέσματα για το 1ο και το 8ο έτος. Αυτές οι αναλύσεις ελέγχονται για τρεις από τις αρχικές μεταβλητές που παρουσίασαν κάποιο συσχετισμό με τα αποτελέσματα των συμμετεχόντων: φύλο, συζυγική κατάσταση και αρχικές αξίες σχετικά με τα κριτήρια του αποτελέσματος. Οι προκαταρκτικές αναλύσεις εμφάνισαν μόνο λίγους σημαντικούς συσχετισμούς μεταξύ άλλων αρχικών μετρήσεων για τις μεταβλητές «δημογραφικά στοιχεία» και «προβλήματα με το αλκοόλ» (ηλικία, εκπαίδευση, φυλή, εργασιακή κατάσταση, εισόδημα, ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνεται, συχνότητα μέθης) και των δεικτών αποτελεσματικότητας στο πλαίσιο αυτών των παλινδρομήσεων. Συνεπώς, αυτές οι μεταβλητές εξαιρέθηκαν από τις επόμενες αναλύσεις.
Έπειτα, πραγματοποιήσαμε follow up αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης για να εξετάσουμε τη σημασία των διαφορών στα αποτελέσματα στο 1ο και στο 8ο έτος του follow up μεταξύ των ατόμων που δεν έλαβαν θεραπεία και εκείνων που έλαβαν διαφορετικά επίπεδα θεραπείας στο πρώτο έτος. Τα χ2 τεστ που απεικονίζουν τη βελτίωση στο μοντέλο χρησιμοποιήθηκαν ως δείκτες της συνολικής σημασίας των διαφορών της ομάδας στα αποτελέσματα και οι μεταβλητές μερικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκαν για να καθορίσουν τη σημασία των διαφορών μεταξύ των ατόμων που δεν έλαβαν καμία θεραπεία και των ομάδων ατόμων των οποίων η θεραπεία στο πρώτο έτος ποικίλλει σε διάρκεια ή ένταση.
Τα ελλιπή στοιχεία υπολογίστηκαν βάσει των στοιχείων που παρείχαν οι συμμετέχοντες στο πιο πρόσφατο follow up. Πιο συγκεκριμένα, 406 από τα 473 άτομα ανταποκρίθηκαν στο οκταετές follow up, από τα 67 άτομα που δεν ανταποκρίθηκαν στο follow up του 8ου έτους τα 40 ανταποκρίθηκαν στο follow up του τρίτου έτους. Αναλόγως, υπολογίσαμε τα στοιχεία θεραπείας και τα αποτελέσματα οκτώ ετών μεταφέροντας τις πληροφορίες από το follow up των τριών ετών για τα 40 άτομα που αποκρίθηκαν στα τρία χρόνια και μεταφέροντας τις πληροφορίες από το follow up του πρώτου έτους για τα 27 άτομα που ανταποκρίθηκαν μόνο τον πρώτο χρόνο. Επίσης εξετάσαμε εάν τα αποτελέσματα του πρώτου έτους συνδέθηκαν με το follow up στα 8 χρόνια. Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα του πρώτου έτους μεταξύ των ατόμων που συμμετείχαν και των ατόμων που δεν συμμετείχαν στο οκταετές follow up, με μια μόνο εξαίρεση: τα άτομα που δεν συμμετείχαν στο οκταετές follow up ήταν πιθανότερο να έχουν κατάθλιψη τον πρώτο χρόνο (32,8% έναντι 18,8% χ2= 6,92 p<.01).
Έπειτα, επικεντρωθήκαμε σε δύο υποομάδες: (1) τα άτομα που ξεκίνησαν τη θεραπεία στο πρώτο έτος και έλαβαν επιπρόσθετη θεραπεία στο διάστημα μεταξύ του follow up του 1ου και του 8ου έτους και (2) τα άτομα που δεν έλαβαν θεραπεία στο πρώτο έτος, αλλά έπειτα ξεκίνησαν θεραπεία για πρώτη φορά μεταξύ των follow up του πρώτου έτους και του όγδοου έτους. Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης, όπως αυτές που περιγράφηκαν παραπάνω, για να φανεί εάν η διάρκεια ή η ένταση της επιπρόσθετης θεραπείας, ή η διάρκεια ή η ένταση της καθυστερημένης θεραπείας, συνδέονταν με τα οκταετή αποτελέσματα.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η διάρκεια και η ένταση της αρχικής θεραπείας και τα αποτελέσματα
Από τα 276 άτομα που ξεκίνησαν την επίσημη θεραπεία στο πρώτο έτος, η θεραπεία τον πρώτο χρόνο διήρκεσε κατά μέσο όρο 20,7 εβδομάδες (SD = 17,8) και η μέση ένταση της θεραπείας (αριθμός επαφών που διαιρούνται με τη διάρκεια της θεραπείας) ήταν 2,8 επαφές ανά εβδομάδα (SD = 1,9). Τα περισσότερα άτομα έλαβαν είτε μόνο φροντίδα εξωτερικής θεραπείας (45,3%) είτε σε συνδυασμό με νοσοκομειακή φροντίδα ή φροντίδα διαμονής (21,7%), μερικά άτομα ωστόσο έλαβαν μόνο νοσοκομειακή φροντίδα ή φροντίδα διαμονής (33,0%). Ο συσχετισμός μεταξύ της διάρκειας της θεραπείας και της έντασης ήταν r= -.28, υποδεικνύοντας ότι τα άτομα που είχαν τη μακρύτερη εμπειρία θεραπείας έτειναν να έχουν τη λιγότερο εντατική θεραπεία.
Για να ορίσουμε σχετικά ευρείες και ευδιάκριτες ομάδες θεραπείας, συγκρίναμε τους συμμετέχοντες που δεν έλαβαν καμία θεραπεία στο πρώτο έτος με τρεις υποομάδες ατόμων που έλαβαν θεραπεία βάσει του αριθμού των εβδομάδων θεραπείας: 38% των ατόμων που έλαβαν θεραπεία είχαν μια ή περισσότερες επαφές με τη θεραπεία για διάστημα μεταξύ μίας και 8 εβδομάδων, 27% είχαν μια ή περισσότερες επαφές με τη θεραπεία για διάστημα μεταξύ 9 και 26 εβδομάδων και 35% είχαν μια ή περισσότερες επαφές θεραπείας για 27 εβδομάδες ή περισσότερο. Όσον αφορά την ένταση της θεραπείας στο πρώτο έτος, 38% των συμμετεχόντων που έλαβαν θεραπεία είχαν κατά μέσο όρο μέχρι μια επαφή για κάθε εβδομάδα θεραπείας, 19% είχαν κατά μέσο όρο μια έως τρεις επαφές ανά εβδομάδα θεραπείας και 43% είχαν κατά μέσο όρο περισσότερες από τρεις επαφές ανά εβδομάδα θεραπείας.
Αυτές οι κατηγοριοποιήσεις βασίστηκαν στους συνήθεις προσδιορισμούς της σύντομης, μέτριας και μακροπρόθεσμης θεραπείας, στα σχετικά κλινικά τμήματα του αριθμού των επαφών ανά εβδομάδα και στην εμπειρική κατανομή της διάρκειας και της έντασης της θεραπείας. Χρησιμοποιήσαμε αυτές τις κατηγορίες προκειμένου να καταγραφούν σημαντικές και εύκολα ερμηνεύσιμες πληροφορίες για τις διαφορετικές εμπειρίες από τη θεραπεία.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΝΟΣ ΕΤΟΥΣ
Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης για να εξετάσουμε τη διάρκεια και την ένταση της θεραπείας ως ανεξάρτητους παράγοντες πρόβλεψης για τα αποτελέσματα του πρώτου έτους όταν ελέγχονταν οι παράγοντες: φύλο του συμμετέχοντος, συζυγική κατάσταση και βασικές τιμές σχετικά με τα κριτήρια του αποτελέσματος (N= 473). Το φύλο και η συζυγική κατάσταση δεν προέβλεψαν τα αποτελέσματα του ενός έτους, εκτός από το ότι οι γυναίκες είχαν λιγότερα προβλήματα που σχετίζονταν με την κατανάλωση αλκοόλ και την καλύτερη κοινωνική λειτουργικότητα από ό,τι οι άνδρες, ενώ οι παντρεμένοι παρουσίασαν περισσότερη αυτό-αποτελεσματικότητα από εκείνους που δεν ήταν παντρεμένοι (πίνακας 1). Τα βασικότερα ευρήματα έδειξαν ότι η διάρκεια της θεραπείας προέβλεψε την καλύτερη κατάσταση και για τα τρία αποτελέσματα σε σχέση με το αλκοόλ και την κοινωνική λειτουργικότητα. Η ένταση της θεραπείας συνδέθηκε με την αποχή στο ένα έτος
Πίνακας 1. Ανάλυση Λογαριθμικής Παλινδρόμησης για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων στον ένα χρόνο, από τα προσωπικά στοιχεία κατά την έναρξη και τη διάρκεια και ένταση της θεραπείας
Αποτελέσματα 1ου χρόνου
Παράγοντες
Πρόβλεψης Αποχή Κατανάλωση Εξάρτηση Αυτό-αποτελεσματικότητα Κοινωνική
Αλκοόλ Λειτουργικότητα
Probs Sym Effic. Funct.
Προσωπικοί παράγοντες
Φύλο
(Γυναίκα = 1) .20 -.53** -.35 .25 .22 .45*
Συζυγική κατάσταση
έγγαμη = 1) .35 -.36 -.42 .50* -.31 -.05
Αρχικές τιμές
Σχετικά με το αποτέλεσμα 1.42* .83 1.41** 1.47** 1.22** 1.58**
Θεραπεία
Διάρκεια .35** -.27** -.26** .16 -.09 .25*
Ένταση .13* -.03 -. 02 .09 .01 -.10
Intercept -1.52 -.08 -.83 -1.19 -2.07 -1.79
χ2 42.39** 28.85** 29.22** 51.45** 30.47** 44.28**
Σημείωση. Μερικές μεταβλητές παλινδρόμησης αναφέρονται, N= 473 και βαθμοί ελευθερίας= 5
για κάθε ανάλυση
*p < .05; **p < .01
Οι follow up αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης προσδιόρισαν τις συγκεκριμένες διαφορές μεταξύ των ατόμων που δεν έλαβαν θεραπεία και των ατόμων που έλαβαν διαφορετικής διάρκειας φροντίδα (πίνακας 2). Τα άτομα που έλαβαν τη σχετικά σύντομη θεραπεία (1-8 εβδομάδες) και τα άτομα που έλαβαν μια μέτριας διάρκειας θεραπεία (9-26 εβδομάδες) δεν είχαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα στον ένα χρόνο από ό,τι τα άτομα που δεν έλαβαν κανενός είδους θεραπεία. Αντίθετα, σε σύγκριση με τα άτομα που δεν έλαβαν καμία θεραπεία τα άτομα που έλαβαν εντατικότερη θεραπεία (27 εβδομάδες ή περισσότερο) είχαν καλύτερα αποτελέσματα τον πρώτο χρόνο και στα τρία κριτήρια σχετικά με το αλκοόλ, την αυτό-αποτελεσματικότητα και την κοινωνική λειτουργικότητα. Αφού ελέγχθηκε η διάρκεια, δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά στην πιθανότητα αποχής τον πρώτο χρόνο ανάμεσα στα άτομα που έλαβαν εντατικότερη θεραπεία (δηλαδή περισσότερη από μια επαφή ανά εβδομάδα) και τα άτομα που δεν έλαβαν καμία θεραπεία (δεν φαίνεται).
Πίνακας 2. Χρήση αλκοόλ και ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα έπειτα από ένα έτος και διάρκεια της θεραπείας τον πρώτο χρόνο
_____________________________________________________________________
Διάρκεια Θεραπείας
______________________________________________
Τομέας Καθόλου 1-8 Εβδ 9-26 Εβδ 27+ Εβδ χ2
Λειτουργικότητας (N=197) (N=105) (N=75) (N=96)
(% Ασθενών)
Χρήση αλκοόλ
Αποχή 25.9c 29.5 33.3 60.4c 33.04**
Προβλήματα 55.8c 55.8 51.4 30.2c 18.32**
Αλκοόλ
Εξάρτηση 52.8c 53.3 48.6 30.2c 15.19**
Συμπτώματα
Ψυχολογικό/Κοινωνικό
Αυτό-αποτελεσματικότητα 38.8c 41.3 37.3 56.3c 9.84*
Κατάθλιψη 19.3 26.9 17.3 19.8 2.97
Κοινωνική Λειτουργικότητα 22.3c 21.9 21.3 36.5c 8.63*
Σημείωση. Για κάθε χ2, βαθμοί ελευθερίας= 3. Οι μέσοι όροι που έχουν όμοιο εκθέτη παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές (p < .05). Οι εκθέτες a, b, και c υποδηλώνουν διαφορές μεταξύ των ομάδων των ατόμων που δεν έλαβαν θεραπεία, και των ομάδων βραχείας, μέτριας και μακράς θεραπείας αντίστοιχα.
* p < .05; ** p < .01
ΟΚΤΑΕΤΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Πραγματοποιήσαμε πάλι αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης ελέγχοντας το φύλο, τη συζυγική κατάσταση και τις βασικές τιμές του κριτηρίου αποτελέσματος και εξετάσαμε έπειτα τη διάρκεια και την ένταση της θεραπείας στο πρώτο έτος ως ανεξάρτητους παράγοντες πρόληψης των οκταετών αποτελεσμάτων (Ν= 473). Σε σύγκριση με τους άνδρες, οι γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό να αναφέρουν προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ και συμπτώματα εξάρτησης και ήταν πιθανότερο να έχουν υψηλή αυτο-αποτελεσματικότητα και καλή κοινωνική λειτουργικότητα (πίνακας 3). Τα παντρεμένα άτομα ήταν λιγότερο πιθανόν να έχουν συμπτώματα εξάρτησης και πιθανότερο να αισθάνονται μεγαλύτερη αυτο-αποτελεσματικότητα από ό,τι εκείνοι που δεν ήταν παντρεμένοι. Η διάρκεια της θεραπείας στο πρώτο έτος σχετιζόταν με περισσότερες πιθανότητες αποχής στα οκτώ χρόνια και με έλλειψη προβλημάτων κατανάλωσης αλκοόλ. Η ένταση της θεραπείας σχετιζόταν με την οκταετή αποχή.
Πίνακας 3. Ανάλυση Λογαριθμικής Παλινδρόμησης για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων στα 8 χρόνια, από τα προσωπικά στοιχεία κατά την έναρξη και τη διάρκεια και ένταση της θεραπείας
Αποτελέσματα 1ου χρόνου
Παράγοντες Αποχή Κατ.αλκ. Εξάρτ Αυτοαποτελ. Κοινων.Λειτ
Πρόβλεψης
Probs Sym Effic. Funct.
Προσωπικά στοιχεία
Φύλο
(Γυναίκα= 1) .36 -.42* -.45* .56** .02 .54*
Συζ.Κατ/ση
Έγγαμη= 1) .18 -.43 -.59* .54* -.26 .13
Αξίες κατά την έναρξη
για το αποτέλεσμα 1.79* .61 1.07* .97** 1.03** .91**
Θεραπεία
Διάρκεια .23* -.31** -.16 .16 -.03 .02
Ένταση .14* -.07 -.08 .01 .05 .02
Intercept -.87 -.41 -.99 -.59 -2.12 -1.48
χ2 38.09** 29.93** 25.68** 33.82** 20.55** 19.38**
Σημείωση. Μερικές μεταβλητές παλινδρόμησης αναφέρονται, N= 473 και βαθμοί ελευθερίας= 5
για κάθε ανάλυση
*p < .05; **p < .01; !p < .06
Οι αναλύσεις follow up αποκάλυψαν ότι τα άτομα που ξεκίνησαν σύντομη θεραπεία τον πρώτο χρόνο (1-8 εβδομάδες) ήταν πιθανότερο να απέχουν από την κατανάλωση και λιγότερο πιθανό να έχουν προβλήματα που σχετίζονται με την κατανάλωση αλκοόλ από ό,τι τα άτομα που δεν έλαβαν καμία θεραπεία (πίνακας 4). Τα άτομα που είχαν τις πιο μακρόχρονες εμπειρίες θεραπείας (9 εβδομάδες ή περισσότερο) είχαν τα καλύτερα αποτελέσματα και στους τρεις δείκτες που σχετίζονται με το αλκοόλ από ό,τι άτομα που δεν έλαβαν κανενός είδους θεραπεία. Δεν υπήρξαν διαφορές κάποιας ομάδας όσον αφορά στα ψυχολογικά ή κοινωνικά αποτελέσματα. Αφού ελέγχθηκε η διάρκεια, δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά στην πιθανότητα αποχής στα οκτώ έτη μεταξύ των ατόμων που έλαβαν θεραπεία οποιασδήποτε έντασης και αυτών που δεν έλαβαν καμία θεραπεία (δεν εμφανίζεται).
Πίνακας 4. Χρήση αλκοόλ και ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα έπειτα από οκτώ έτη και διάρκεια της θεραπείας τον πρώτο χρόνο
_____________________________________________________________________
Διάρκεια Θεραπείας
______________________________________________
Τομέας Καθόλου 1-8 Εβδ 9-26 Εβδ 27+ Εβδ χ2
Λειτουργικότητας (N=197) (N=105) (N=75) (N=96)
(% ασθενών)
Χρήση αλκοόλ
Αποχή 36.0abc 51.4a 53.3b 63.5c 20.53**
Προβλήματα 47.2abc 33.3a 28.0b 22.9c 19.35**
Αλκοόλ
Συμπτώματα 42.1bc 33.3 28.0b 27.1c 8.31*
Εξάρτησης
Ψυχολογικό/Κοινωνικό
Αυτοαποτελεσματικότητα 52.3 51.9 50.7 67.7 7.01
Κατάθλιψη 16.8 20.0 22.7 17.7 < 1
Κοινωνική Λειτουργικότητα 25.9 28.6 33.3 29.2 < 1
Σημείωση. Για κάθε χ2, βαθμοί ελευθερίας= 3. Οι μέσοι όροι που έχουν όμοιο εκθέτη παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές (p < .05). Οι εκθέτες a, b, και c υποδηλώνουν διαφορές μεταξύ των ομάδων των ατόμων που δεν έλαβαν θεραπεία, και των ομάδων βραχείας, μέτριας και μακράς θεραπείας αντίστοιχα.
*p < .05; ** p < .01
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Από τα 276 άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία στο πρώτο έτος, 141 (51%) έλαβαν επιπρόσθετη θεραπεία στο διάστημα μεταξύ του πρώτου και του όγδοου χρόνου. Η επιπρόσθετη θεραπεία διήρκεσε κατά μέσο όρο 60 εβδομάδες (SD= 60,9) και η μέση ένταση της επιπρόσθετης θεραπείας ήταν 2,6 συνεδρίες την εβδομάδα (SD= 1,8). Πάλι, τα περισσότερα άτομα έλαβαν επιπρόσθετη φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης (48,2%) ή συνδυασμό νοσοκομειακής φροντίδας με φροντίδα διαμονής (25,5%), ορισμένα άτομα ωστόσο έλαβαν μόνο νοσοκομειακή φροντίδα ή φροντίδα διαμονής (26,2%). Ο συσχετισμός μεταξύ της επιπρόσθετης διάρκειας θεραπείας και της έντασης ήταν r= -,37.
Σκεφτήκαμε ότι τα άτομα που έλαβαν λιγότερη θεραπεία τον πρώτο χρόνο είναι πιθανότερο να λάβουν επιπρόσθετη θεραπεία στα έτη 2-8. Εντούτοις, οι αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης, όταν ελέγχθηκε το φύλο και η συζυγική κατάσταση, δεν εμφάνισαν κανένα σημαντικό συσχετισμό (p> .05) μεταξύ της διάρκειας ή της έντασης της θεραπείας που έλαβαν τα 276 άτομα τον πρώτο χρόνο και εάν έλαβαν ή όχι την επιπρόσθετη θεραπεία.
ΟΚΤΑΕΤΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Για να εξετάσουμε τους συσχετισμούς μεταξύ της διάρκειας και της έντασης της επιπρόσθετης θεραπείας στα έτη 2-8 και στα οκταετή αποτελέσματα, διαιρέσαμε τα 141 άτομα που έλαβαν επιπρόσθετη θεραπεία σε τρεις υποομάδες βάσει του αριθμού των εβδομάδων της επιπρόσθετης θεραπείας: 37% είχαν μια ή περισσότερες επαφές θεραπείας για διάστημα μεταξύ 1 και 26 εβδομάδων, 25% είχαν μια ή περισσότερες επαφές θεραπείας για διάστημα μεταξύ 27 και 52 εβδομάδων και 38% είχαν μια ή περισσότερες επαφές θεραπείας για 53 εβδομάδες ή περισσότερο. Όσον αφορά την ένταση της επιπρόσθετης θεραπείας, 33% είχαν κατά όρο μέχρι μια επαφή την εβδομάδα, 22% είχαν κατά μέσο όρο μεταξύ μιας και δύο επαφών ανά εβδομάδα και 45% είχε κατά μέσο όρο περισσότερες από δύο επαφές ανά εβδομάδα.
Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης για να εξετάσουμε τη διάρκεια και την ένταση της επιπρόσθετης θεραπείας ως ανεξάρτητους παράγοντες πρόβλεψης των αποτελεσμάτων στα οκτώ χρόνια, αφού ελέγχθηκε το φύλο των συμμετεχόντων, η συζυγική κατάσταση και το κριτήριο αποτελέσματος στο follow up του ενός έτους (Ν= 276). Σε αυτή την υποομάδα ατόμων, το φύλο και η συζυγική κατάσταση δεν συνδέθηκαν με κανένα από τα αποτελέσματα στο οκταετές follow up (πίνακας 5). Η διάρκεια της πρόσθετης θεραπείας συνδέθηκε σημαντικά και με τα τρία από τα οκταετή αποτελέσματα για το αλκοόλ και την αυτο-αποτελεσματικότητα, αλλά η ένταση της επιπρόσθετης θεραπείας δεν συνδέθηκε σημαντικά με κανένα από τα αποτελέσματα στα οκτώ χρόνια.
Πίνακας 5. Ανάλυση Λογαριθμικής Παλινδρόμησης για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων στα 8 χρόνια, από τα προσωπικά στοιχεία κατά την έναρξη και τη διάρκεια και ένταση της θεραπείας το πρώτο έτος
Αποτελέσματα 8ου έτους
Παρ.Προβλ Αποχή Κατ.Αλκ. Εξ. Αυτοαποτ. Κοιν.Λειτ
Probs Sym Effic.
Personal Factors
Φύλο
(Γυναίκα = 1) -.04 .13 -.02 .18 .00 .34
Συζ.κατ.
Έγγαμη= 1) -.49 -.05 -.14 .36 -.25 -.15
Αξίες τον 1ο χρόνο
για το αποτέλεσμα 2.65** 1.67** 1.54** 1.34** 1.85** 1.34**
Θεραπεία
Διάρκεια .60** -.47* -.41* .36* .17 .07
Ένταση -.04 .14 .06 -.08 -.02 -.15
Intercept -1.16 -1.60 -1.28 -.75 -2.08 -1.34
χ2 89.23** 36.54** 32.95** 31.26** 35.28** 25.97**
Σημείωση. Μερικές μεταβλητές παλινδρόμησης αναφέρονται, N= 276 και βαθμοί ελευθερίας= 5 για κάθε ανάλυση
*p < .05; **p < .01
Οι follow up αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης έδειξαν ότι άτομα που έλαβαν την επιπρόσθετη θεραπεία για 27 εβδομάδες ή περισσότερο ήταν πιθανότερο να απέχουν και να μην παρουσιάζουν συμπτώματα εξάρτησης στα 8 έτη και εκείνα που έλαβαν επιπρόσθετη θεραπεία για 53 εβδομάδες ή περισσότερο είχαν τα καλύτερα αποτελέσματα στα οκτώ χρόνια όσον αφορά και στους τρεις δείκτες χρήσης ουσιών από ό,τι άτομα που δεν έλαβαν καμία επιπρόσθετη θεραπεία (πίνακας 6). Δεν υπήρξε καμία άλλη σημαντική διαφορά της ομάδας.
Πίνακας 6. Χρήση αλκοόλ και ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα έπειτα από οκτώ έτη και διάρκεια της επιπρόσθετης θεραπείας το διάστημα 2-8 έτη
_____________________________________________________________________
Διάρκεια επιπρόσθετης θεραπείας
______________________________________________
Τομέας None 1-26 Εβδ 27-52 Εβδ 53+ Εβδ χ2
Λειτουργικότητας (N=135) (N=52) (N=35) (N=54)
(% Ασθενών)
Χρήση αλκοόλ
Αποχή 50.4bc 50.0 68.6b 68.5c 21.68**
Προβλήματα αλκοόλ 29.6c 36.5 22.9 20.4c 8.47*
Συμπτώματα 32.6bc 34.6 22.9b 22.2c 8.45*
Εξάρτησης
Ψυχολογικοί/Κοινωνικοί
Αυτοαποτελεσματικότητα 53.7 55.8 60.0 64.8 7.06
Κατάθλιψη 16.3 21.2 14.3 31.5 4.77
Κοινωνική Λειτουργικότητα 31.9 21.2 34.3 31.5 1.16
Σημείωση. Για κάθε χ2, βαθμοί ελευθερίας= 3. Οι μέσοι όροι που έχουν όμοιο εκθέτη παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές (p < .05). Οι εκθέτες a, b, και c υποδηλώνουν διαφορές μεταξύ των ομάδων των ατόμων που δεν έλαβαν θεραπεία, και των ομάδων βραχείας, μέτριας και μακράς θεραπείας αντίστοιχα.
* p < .05; ** p < .01
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Από τα 197 άτομα που δεν έλαβαν θεραπεία το πρώτο έτος, 61 (31% αυτού του υπο-δείγματος και 12,9% του γενικού δείγματος) έλαβαν θεραπεία μεταξύ των follow up του πρώτου χρόνου και του όγδοου. Η καθυστερημένη θεραπεία διήρκεσε κατά μέσο όρο 36,4 εβδομάδες (SD= 46,9) και η μέση ένταση της θεραπείας ήταν 2,9 συνεδρίες ανά εβδομάδα (SD= 1,9). Τα περισσότερα άτομα έλαβαν μόνο φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης (47,5%) ή συνδυασμό νοσοκομειακής φροντίδας και φροντίδας διαμονής (21,3%). Μερικά άτομα ωστόσο έλαβαν μόνο νοσοκομειακή φροντίδα και φροντίδα διαμονής (31,1%). Ο συσχετισμός μεταξύ της διάρκειας της θεραπείας και της έντασης ήταν r= -,29.
ΟΚΤΑΕΤΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης, ελέγχοντας πάλι το φύλο, τη συζυγική κατάσταση και τις αρχικές τιμές για το κριτήριο του αποτελέσματος, για να εξετάσουμε τη διάρκεια και την ένταση της καθυστερημένης θεραπείας ως ανεξάρτητους παράγοντες πρόβλεψης των αποτελεσμάτων στα οκτώ έτη. Την ομάδα σύγκρισης αποτέλεσαν άτομα που δεν είχαν λάβει καμία θεραπεία κατά τη διάρκεια των 8 ετών (Ν= 136). Χρησιμοποιήσαμε τις ίδιες κατηγορίες διάρκειας και έντασης όπως για την αρχική εμπειρία. Υπήρξε μόνο ένας σημαντικός συσχετισμός μεταξύ της διάρκειας ή της έντασης της καθυστερημένης θεραπείας και των οκταετών αποτελεσμάτων: τα άτομα που έλαβαν μια μακρύτερης διάρκειας καθυστερημένη θεραπεία είχαν την καλύτερη κοινωνική λειτουργία στα οκτώ χρόνια από τα μη θεραπευμένα άτομα (b= 57, p<.01 μέσος όρος της ομάδας με 27+ εβδομάδες καθυστερημένης θεραπείας = 50% και μέσος όρος των μη θεραπευμένων ατόμων= 22,8%).
Τέλος, οι αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης ελέγχοντας για το φύλο, τη συζυγική κατάσταση και τις αρχικές τιμές του κριτηρίου αποτελέσματος, έδειξαν ότι τα άτομα που καθυστέρησαν την είσοδο στη θεραπεία ήταν λιγότερο πιθανόν να απέχουν (41,0% έναντι 56,2% χ2= 4,15 p<.05) και πιθανότερο να έχουν προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ (57,4% έναντι 28,3% χ2 = 17,86 p<.01) και συμπτώματα εξάρτησης (44,3% έναντι 29,7% χ2 = 4,75 p<.01) στα 8 έτη από ό,τι τα άτομα που έλαβαν θεραπεία στο πρώτο έτος.
ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΕΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ
Πραγματοποιήσαμε τρεις επιπλέον αναλύσεις. Κατ’ αρχάς, για να προσδιορίσουμε τις πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ της διάρκειας και της έντασης του πρώτου επεισοδίου θεραπείας, ή της επιπρόσθετης θεραπείας. Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις λογαριθμικής παλινδρόμησης παρόμοιες με εκείνες που εμφανίστηκαν στους πίνακες 1, 3, και 5 για τα άτομα που έλαβαν θεραπεία στο πρώτο έτος, με έναν επιπρόσθετο όρο για την απεικόνιση της μηδενικής αλληλεπίδρασης μεταξύ της διάρκειας και της έντασης της προσοχής. Καμία από αυτές τις αλληλεπιδράσεις δεν ήταν σημαντική.
Δεύτερον, για να ελέγξουμε τη σημαντικότητα των ευρημάτων, επαναλάβαμε τις βασικές αναλύσεις κάνοντας την υπόθεση ότι κάθε ημέρα νοσοκομειακής θεραπείας ή θεραπείας διαμονής ισοδυναμούσε με δύο και έπειτα τρεις συνεδρίες εξωνοσοκομειακής φροντίδας. Επαναλήφθηκαν όλα τα σημαντικά ευρήματα για τη διάρκεια της φροντίδας που παρουσιάζονται στους πίνακες 1, 3 και 5.
Τελικά, εξετάσαμε το συσχετισμό μεταξύ της διάρκειας της θεραπείας εξωτερικής παρακολούθησης και των αποτελεσμάτων ενός έτους και οκτώ ετών. Δεν επικεντρωθήκαμε στη φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης λόγω της ιδιαίτερα ακραίας κατανομής. Περισσότερο από 70% των ατόμων που έλαβαν φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης συμμετείχαν ανά εβδομάδα σε μια συνεδρία ή λιγότερο. Επαναλήφθηκαν όλα τα σημαντικά ευρήματα για τη διάρκεια της θεραπείας που παρουσιάζονται στους πίνακες 1, 3, και 5 εκτός από ένα: η διάρκεια της θεραπείας εξωτερικής παρακολούθησης δεν συνδέθηκε με την καλύτερη κοινωνική λειτουργικότητα στον ένα χρόνο.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Αρχικά επικεντρωθήκαμε στην πρώτη εμπειρία θεραπείας για άτομα με διαταραχές από τη χρήση αλκοόλ και δείξαμε ότι τα άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία σχετικά γρήγορα και παρέμειναν στην θεραπεία για 9 εβδομάδες ή περισσότερο είχαν καλύτερα αποτελέσματα στα οκτώ χρόνια από ό,τι τα άτομα που δεν έλαβαν καθόλου θεραπεία. Τα άτομα που έλαβαν επιπρόσθετη θεραπεία, δεδομένου ότι ήταν σχετικά μακριάς διάρκειας, είχαν καλύτερα αποτελέσματα σχετικά με το αλκοόλ στα οκτώ χρόνια από τα άτομα που δεν έλαβαν επιπρόσθετη θεραπεία. Εντούτοις, τα άτομα που καθυστέρησαν την είσοδο στη θεραπεία για περισσότερο από ένα έτος δεν είχαν καλύτερα αποτελέσματα σχετικά με το αλκοόλ από τα άτομα που δεν έλαβαν καμία θεραπεία, ακόμα και όταν η καθυστερημένη θεραπεία ήταν σχετικά μακράς διάρκειας και εντατική.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Περίπου 60% των ατόμων που ζήτησαν βοήθεια για τα προβλήματα από τη χρήση αλκοόλ ξεκίνησαν την τυπική θεραπεία μέσα σε ένα έτος. Τα άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία σχετικά γρήγορα και έλαβαν 27 ή περισσότερες εβδομάδες θεραπείας είχαν καλύτερα αποτελέσματα σχετικά με το αλκοόλ στο ένα έτος και στα οκτώ από ό,τι τα άτομα που δεν έλαβαν καμία θεραπεία. Επιπλέον, τα άτομα που έλαβαν τη σχετικά σύντομη (1-8 εβδομάδες) θεραπεία στο πρώτο έτος ήταν πιθανότερο να απέχουν και να μην εμφανίζουν προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ στα 8 χρόνια. Για ορισμένα άτομα, η είσοδος στη θεραπεία απεικονίζει ένα ορόσημο που τους επιτρέπει να αντιμετωπίσουν τα προβλήματά τους, να ενδυναμώσουν τις δεξιότητες διαχείρισής τους και να δημιουργήσουν περισσότερα υποστηρικτικά κοινωνικά στοιχεία (Chung κ.ά., 2001, Moos, Finney, & Cronkite, 1990). Αυτές οι αλλαγές στο πλαίσιο και την αντιμετώπιση της ζωής μπορούν σε συνδυασμό με τη θεραπεία να διευκολύνουν τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
Τα ευρήματα επεκτείνουν τα προηγούμενα αποτελέσματά μας (Timko κ.ά., 1994, 2000) δείχνοντας ότι η σύντομη θεραπεία αρκεί για να υπάρξει όφελος έναντι του να μην λάβεις καμία θεραπεία και ότι η μακρύτερης διάρκειας θεραπεία μπορεί να ωφελήσει στα αποτελέσματα κοινωνικής λειτουργικότητας καθώς επίσης και στα αποτελέσματα σχετικά με το αλκοόλ. Υποστηρίζουν επίσης τα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της σύντομης θεραπείας (Babor, 1994 Bien κ.ά., 1993, Moyer κ.ά., 2002) για τα άτομα με διαταραχές χρήσης αλκοόλ που ξεκινούν θεραπεία για πρώτη φορά και το κάνουν σχετικά σύντομα.
Η διάρκεια της πρώτης επαφής με τη θεραπεία συνδέθηκε με καλύτερα αποτελέσματα στον ένα χρόνο, ακόμα και στο δείγμα ατόμων με λιγότερο σοβαρές και χρόνιες διαταραχές. Οι διαφορές στα αποτελέσματα ήταν ιδιαίτερα σημαντικές: συνολικά 60% των ατόμων που έλαβαν 27 εβδομάδες θεραπείας, ή περισσότερο, απείχαν τον πρώτο χρόνο σε σύγκριση με λιγότερο από 30% των ατόμων που έλαβαν 1-8 εβδομάδες θεραπείας. Αυτά τα ευρήματα επεκτείνουν τα προηγούμενα αποτελέσματά μας (Timko κ.ά., 1994,1999) υποδεικνύοντας ότι η διάρκεια της θεραπείας συνδέεται περισσότερο με το αποτέλεσμα από ό,τι η καθαρή ποσότητα θεραπείας. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με προγενέστερες μελέτες που έχουν δείξει συσχετισμό μεταξύ μιας μακρύτερης διάρκειας θεραπείας και καλύτερων αποτελεσμάτων (Moos κ.ά., 2000, 2001 Ouimette κ.ά., 1998).
Παρόλα αυτά, τα άτομα που έλαβαν αρχικά μόνο σύντομης διάρκειας θεραπεία βελτιώθηκαν σημαντικά μετά το διάστημα των οκτώ ετών. Στην πραγματικότητα, υπήρξαν αντιφατικά μοτίβα αλλαγών στη μακρόχρονη έναντι της βραχύχρονης και μέσης διάρκειας θεραπείας. Τα άτομα που συμμετείχαν σε μακριάς διάρκειας θεραπεία βελτιώθηκαν αρκετά το πρώτο έτος και διατήρησαν τα οφέλη στο οκταετές follow up. Αντίθετα, τα άτομα που συμμετείχαν σε βραχύχρονη και μέσης διάρκειας θεραπεία βελτιώθηκαν μέτρια στο πρώτο έτος, αλλά έπειτα εμφάνισαν συνεχή βελτίωση στα 8 έτη. Αυτά τα άτομα μπορεί να ωφελήθηκαν από μια πιο βραχυπρόθεσμης διάρκειας θεραπεία επειδή είχαν περισσότερα στοιχεία κοινωνικής συμπεριφοράς και καλύτερες δεξιότητες αντιμετώπισης που διευκόλυναν την πιο μακροπρόθεσμη αποκατάσταση. Μια μακρύτερης διάρκειας θεραπεία μπορεί επίσης να επιταχύνει τη θεραπευτική διαδικασία, η οποία προχωρεί πιο αργά για τα άτομα που λαμβάνουν αρχικά λιγότερη θεραπεία.
Το εύρημα ότι η εντατικότερη θεραπεία δεν συνδέεται με συνέπεια με καλύτερα αποτελέσματα συμφωνεί με τις μελέτες που έχουν παρατηρήσει συγκρίσιμα αποτελέσματα από τη νοσοκομειακή φροντίδα ή τη φροντίδα διαμονής, την εντατική φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης και τη συνήθη φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης (Babor, 1994 Mattik & Jarvis, 1994 McKay κ.ά., 1995 Pettinati κ.ά., 1993). Σημειώσαμε ένα συσχετισμό μεταξύ της μακρύτερης διάρκειας και της λιγότερο εντατικής φροντίδας, που μπορεί να απεικονίζουν τη χαρακτηριστική πορεία μιας οξείας φάσης της φροντίδας διαμονής ή εξωτερικής παρακολούθησης που αρχικά προσφέρει η συνήθης φροντίδα εξωτερικής παρακολούθησης και έπειτα μια λιγότερο εντατική φροντίδα συντήρησης. Εναλλακτικά, τα άτομα που αρχικά λαμβάνουν μιας σύντομης διάρκειας εντατική θεραπεία μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να χρειαστούν συνεχή ή μετέπειτα φροντίδα. Ακόμη είναι πιθανό η εντατική θεραπεία να μειώσει το κίνητρο ενός ατόμου για παραμονή στη θεραπεία για μεγαλύτερο διάστημα, ή ότι οι θεραπευτές που παρέχουν εντατική θεραπεία μπορεί να παρατηρήσουν ουσιαστική βελτίωση στους ασθενείς τους και έτσι να μην ακολουθήσουν την τρέχουσα θεραπεία.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Πολλά άτομα που έχουν μια πρώτη εμπειρία θεραπείας αργότερα χρειάζονται επιπρόσθετη θεραπεία και αυτό ίσχυε για το 50% των ατόμων στην παρούσα μελέτη. Αντίθετο με την ιδέα ότι η συντομότερη ή λιγότερο εντατική αρχική θεραπεία μπορεί να αυξήσει την ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία, δεν βρέθηκε καμία σχέση μεταξύ αυτών των χαρακτηριστικών της πρώτης εμπειρίας θεραπείας και της επανεισόδου στη θεραπεία. Οι παρεμβατικές περιστάσεις και η εξασθένηση της διαταραχής είναι πιθανό να παίξουν σημαντικό ρόλο στην κινητοποίηση των ατόμων για να ζητήσουν επιπρόσθετη θεραπεία από ό,τι ο τρόπος και τα χαρακτηριστικά της προηγούμενης θεραπείας.
Η διάρκεια της επιπρόσθετης θεραπείας συνδέθηκε και με τα τρία αποτελέσματα για το αλκοόλ στα οκτώ έτη, ενώ η ένταση της επιπρόσθετης θεραπείας δεν συνδέθηκε με κανένα από τα οκταετή αποτελέσματα. Ακόμα κι αν τα άτομα που ξεκίνησαν ξανά θεραπεία μπορεί να έχουν υποτροπιάσει και να βίωσαν προσωρινά χειρότερη λειτουργικότητα (Timko κ.ά., 1995, 1999), κάθε νέα επαφή με τη θεραπεία είχε ένα επιπλέον όφελος μετά το αρχικό επεισόδιο. Συνεπώς, τα άτομα με διαταραχές χρήσης αλκοόλ που έχουν μια υποτροπή μπορούν να αισθάνονται αισιόδοξα για την αποτελεσματικότητα μιας νέας θεραπευτικής προσπάθειας, όπως επίσης και τα άτομα που τους παρέχουν τη συμβουλευτική.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Τα συμπεράσματά μας σχετικά με τα οφέλη μιας μακρύτερης διάρκειας θεραπείας δεν γενικεύονταν στα άτομα που καθυστέρησαν την είσοδό τους στη θεραπεία για ένα έτος ή περισσότερο και τελικά έλαβαν θεραπεία. Ακόμα κι αν αυτά τα άτομα έλαβαν σημαντική ποσότητα θεραπείας, δεν είχαν καλύτερα αποτελέσματα σχετικά με το αλκοόλ από ό,τι τα άτομα που δεν έλαβαν καμία θεραπεία και είχαν χαμηλότερα αποτελέσματα για το αλκοόλ από τα άτομα που ξεκίνησαν τη θεραπεία γρηγορότερα. Επιπλέον, εκτός από την κοινωνική λειτουργικότητα, δεν υπήρξε καμία σύνδεση μεταξύ της μακρύτερης (ή εντατικότερης) θεραπείας και των καλύτερων αποτελεσμάτων στα οκτώ έτη γι’ αυτά τα άτομα. Αυτό δείχνει ότι η θεραπεία μπορεί να έχει λιγότερο ισχυρή επιρροή στα άτομα που δεν ξεκινούν αμέσως.
Αυτά τα άτομα μπορεί να είχαν αναπτύξει σοβαρότερες διαταραχές σχετικά με το αλκοόλ προτού κινητοποιηθούν να ξεκινήσουν τη θεραπεία και έτσι να είχαν χειρότερες προγνώσεις από τα άτομα που ξεκίνησαν τη θεραπεία γρήγορα (Timko κ.ά., 1995, 1999). Επιπλέον, τα άτομα που διστάζουν περισσότερο να ξεκινήσουν θεραπεία μπορεί να είναι λιγότερο κινητοποιημένα για να αλλάξουν και το βρίσκουν δυσκολότερο να δημιουργήσουν μια ισχυρή θεραπευτική συμμαχία (DiClemente & Hughes, 1990). Πολλά άτομα με διαταραχές αλκοόλ μπορούν και υπερνικούν τα προβλήματά τους χωρίς τυπική θεραπεία (Dawson, 1996 Sobell, Cunningham, & Sobell, 1996) όταν ωστόσο αποφασίσουν να ζητήσουν τυπική θεραπεία, εκείνοι που δεν τα καταφέρνουν και λαμβάνουν τέτοιου είδους βοήθεια φαίνεται να είναι λιγότερο πιθανό να επιλύσουν τα προβλήματά τους.
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ
Τα ευρήματά μας έχουν κλινικό ενδιαφέρον ωστόσο πρέπει να σημειωθούν ορισμένοι περιορισμοί. Πραγματοποιήσαμε μια νατουραλιστική μακροχρόνια μελέτη στην οποία τα άτομα επέλεξαν από μόνα τους να συμμετέχουν στη θεραπεία και, μαζί με τους συμβούλους τους, αποφάσισαν σχετικά με τη διάρκεια και την ένταση της θεραπείας. Συνεπώς, τα οφέλη που προσδιορίσαμε μπορεί εν μέρει να απεικονίζουν την επιρροή της προσωπικής επιλογής και του κινήτρου καθώς επίσης και της μακρύτερης θεραπείας αυτής καθ’ εαυτής. Ομοίως, σοβαρότερα άρρωστα άτομα μπορεί να είχαν επιλέξει να λάβουν θεραπεία μεγαλύτερης έντασης, η οποία τελικά να σκίασε τα οφέλη της. Εντούτοις, ακόμα κι αν μερικές τυχαίες δοκιμές απέτυχαν να δείξουν το θετικό όφελος της πιο μακροχρόνιας θεραπείας (McKay, 2001), τα ευρήματά μας απεικονίζουν πιθανώς την πραγματική αποτελεσματικότητα της θεραπείας για τις διαταραχές χρήσης αλκοόλ.
Επιπλέον, τα στοιχεία μας βασίστηκαν στην αυτό-αναφορά. Κατά την έναρξη συγκεντρώσαμε μερικά στοιχεία σχετικά με την εγκυρότητα των στοιχείων από την αυτό-αναφορά των συμμετεχόντων, αλλά δεν πήραμε καμιά άλλη πληροφορία από συγγενείς στη συνέχεια. Εντούτοις, τα αυτο-αναφερόμενα στοιχεία για το αλκοόλ φάνηκαν να είναι σχετικά έγκυρα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν συγκεντρώνονται ανεξάρτητα από αυτούς που παρέχουν τη θεραπεία και με τη διαβεβαίωση της εμπιστευτικότητας, όπως έγινε εδώ (Babor, Stephens, & Marlatt, 1987 Babor κ.ά., 2000). Λιγότερα είναι γνωστά για την ακρίβεια των αυτό-αναφορών σχετικά με την εμπειρία θεραπείας, αν και υπάρχει μερική υποστήριξη για την αξιοπιστία και την εγκυρότητά τους (Adair κ.ά., 1996 Keller κ.ά., 1983). Τα άτομα που είχαν θετική εμπειρία δεν μπορούν να θυμηθούν με ακρίβεια αν έχουν δεχθεί περισσότερη θεραπεία. Εντούτοις, τα ευρήματά μας δείχνουν ότι τα άτομα που είχαν καλύτερα αποτελέσματα δεν ανέφεραν με συνέπεια εντατικότερη αρχική ή επιπρόσθετη θεραπεία, ή πιο μακρόχρονη ή εντατικότερη καθυστερημένη θεραπεία.
Αν και οι διαφορετικοί τύποι θεραπείας αλκοόλ έχουν κοινά στοιχεία, στόχους και ευρέως συγκρίσιμα αποτελέσματα (Moos κ.ά., 1999 Ερευνητική Ομάδα Αντιστοιχιών Προγράμματος, 1997), θα ήταν χρήσιμο να αξιολογηθεί το περιεχόμενο της θεραπείας. Σε αυτό το πλαίσιο, διαπιστώσαμε ότι η θεραπεία είχε μια ισχυρότερη μακροπρόθεσμη επιρροή σε σχέση με το αλκοόλ από ό,τι σε ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα. Οι πληροφορίες σχετικά με το περιεχόμενο της φροντίδας, ιδιαίτερα εάν πραγματοποιήθηκε εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες, ή οικογενειακή συμβουλευτική και επαγγελματική κατάρτιση, μπορεί να συμβάλλουν στο να εξετάσουμε εάν οι δείκτες ψυχολογικής και κοινωνικής λειτουργικότητας άλλαξαν λιγότερο επειδή δεν αντιμετωπίστηκαν επαρκώς στη θεραπεία, όπως υποστηρίζει ο McLellan κ.ά. (1997).
Τα ευρήματά μας για τα οφέλη της γρήγορης εισόδου στη θεραπεία, ακόμα και όταν πρόκειται για σύντομη θεραπεία, υποστηρίζουν τη σημαντικότητα της ενίσχυσης της διαδικασίας παραπομπής για τα άτομα που ζητούν βοήθεια, όπως συμβαίνει με εκείνους που προσεγγίζουν τα κέντρα ενημέρωσης /παραπομπής ή δέχονται τις υπηρεσίες των κέντρων αποτοξίνωσης. Μερικές χρήσιμες διαδικασίες περιλαμβάνουν την προσωπική γνωριμία με το προσωπικό θεραπείας, βοήθεια κατά τη μεταφορά, διευθέτηση της άμεσης αρχικής εισαγωγικής αξιολόγησης ή τις κανονικές επισκέψεις στην κλινική (Festinger κ.ά., 1995 Stark, Campbell, & Brinkerhoff, 1990 Stasiewicz & Stalker, 1999), τηλεφωνικές υπενθυμίσεις για την υποστήριξη του κινήτρου (Gariti κ.ά., 1995) και τακτικά follow up για την αξιολόγηση της συμμόρφωσης καθώς και των παραγόντων που ωθούν ή αποτρέπουν τα άτομα από την είσοδο στη θεραπεία. Οι πιο λεπτομερείς αξιολογήσεις των κινήτρων και της ετοιμότητας των πελατών για αλλαγή συγκεκριμένων τομέων της ζωής τους μπορεί να βοηθήσουν στην προσέγγιση ατόμων υψηλού κινδύνου μέσω αυτών των παρεμβάσεων (Brown κ.ά., 2000 Marlowe κ.ά., 2001).
Τα συμπεράσματα επίσης υποδηλώνουν ότι η διάρκεια της θεραπείας για τις διαταραχές της χρήσης αλκοόλ συνδέεται περισσότερο με τα θετικά αποτελέσματα από ό,τι η ένταση της θεραπείας και, επομένως, ότι αυτοί που παρέχουν θεραπεία θα πρέπει να φροντίσουν η δομή των προγραμμάτων τους να διασφαλίζει τη συνεχή υποστηρικτική φροντίδα. Γενικότερα, μια αποτελεσματική στρατηγική για πολλούς ασθενείς μπορεί να είναι η παροχή χαμηλότερης έντασης θεραπεία για πιο μεγάλο χρονικό διάστημα, οι συνεδρίες δηλαδή να έχουν μεγαλύτερη χρονική απόσταση η μία από την άλλη (Finney & Moos, 2002 Stout κ.ά., 1999). Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να ωφελήθηκαν από τις σχετικά σύντομες παρεμβάσεις, οι οποίες μπορούν να είναι αποτελεσματικές για άτομα που λαμβάνουν βοήθεια γρήγορα, που μπορούν και καθιερώνουν μια θεραπευτική συμμαχία και έχουν ισχυρή οικογενειακή και κοινοτική υποστήριξη. Η πιο εκτενής θεραπεία μπορεί να απαιτείται για να βελτιωθούν τα αποτελέσματα σε άτομα που έχουν περισσότερη δυσκολία στην καθιέρωση μιας σχέσης και που χρειάζονται πιο δομημένη και μακροπρόθεσμη υποστήριξη για να επιλύσουν τα προβλήματά τους.
Μια υψηλή προτεραιότητα για μελλοντικές έρευνες είναι ο προσδιορισμός του βέλτιστου συνδυασμού διάρκειας και έντασης της φροντίδας για τους ασθενείς που διαφέρουν όσον αφορά τη σοβαρότητα της διαταραχής. Άλλα ζητήματα για μελλοντική εξέταση περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό των βασικών προσωπικών χαρακτηριστικών και των χαρακτηριστικών του ατόμου που παρέχει τη θεραπεία σχετικά με την πρόβλεψη της διάρκειας και της έντασης της θεραπείας και την ανάπτυξη ενός πιο περιεκτικού μοντέλου σχετικά με το ρόλο της θεραπείας και του πλαισίου ζωής, όπως οι κοινές επιρροές στις μακροπρόθεσμες διαδικασίες υποτροπής και ύφεσης.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Η προετοιμασία αυτού του χειρογράφου υποστηρίχθηκε από το NIAAA Grant AA12718 και από το Τμήμα Έρευνας Υπηρεσιών Υγείας Βετεράνων και την Υπηρεσία Ανάπτυξης. Ο John Finney, ο Keith Humphreys, η Kathleen Schutte και η Christine Timko έκαναν χρήσιμες παρατηρήσεις σε μια παλαιότερη μορφή του χειρογράφου. Οι απόψεις που εκφράζονται εδώ είναι των συντακτών και δεν αντιπροσωπεύουν απαραιτήτως τις απόψεις του Τμήματος Βετεράνων.
* Τίτλος πρωτοτύπου: “Long Term Influence of Duration and Intensity of Treatment on Previously Untreated Individuals with Alcohol Use Disorders”, Addiction, Volume 98, Number 3, March 2003
**Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Rudolf H. Moos
Center for Health Care Evaluation (152-MPD)
795 Willow Road
Menlo Park, California, 94025, U.S.A.
E-mail: bmoos@stanford.edu
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Adair, E. B. G., Craddock, S. G., Miller, H. G., & Turner, C. F. (1996). Quality of treatment data: Reliability over time of self-reports given by clients in treatment for substance abuse. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 145-150.
Annis, H. M., & Graham, J. M. (1988). Situational Confidence Questionnaire user’s guide. Toronto: Addiction Research Foundation.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Babor, T. F. (1994). Avoiding the horrid and beastly sin of drunkenness: Does dissuasion make a difference? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1127-1140.
Babor, T. F., Steinberg, K., Anton, R., & Del Boca, F. (2000). Talk is cheap: Measuring drinking outcomes in clinical trials. Journal of Studies on Alcohol, 61, 55-63.
Babor, T. F., Stephens, R. S., & Marlatt, A. (1987). Verbal report methods in clinical research on alcoholism: Response bias and its minimization. Journal of Studies on Alcohol, 48, 410-424.
Bien, T. H., Miller, W. R., & Tonigan, J. S. (1993). Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction, 88, 315-336.
Brochu, S., Landry, M., Bergeron, J., & Chiocchio, F. (1997). The impact of a treatment process for substance users as a function of their degree of exposure to treatment. Substance Use and Misuse, 32, 1993-2011.
Brown, V. B., Melchior, L. A., Panter, A. T., Slaughter, R., & Huba, G. J. (2000). Women’s steps of change and entry into drug abuse treatment: A multidimensional stages of change model. Journal of Substance Abuse Treatment, 18, 231-240.
Chung, T., Langenbucher, J., Labouview, E., Pandina, R., & Moos, R. (2001). Changes in alcoholic patients’ coping responses predict l2-month treatment outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 92-100.
Dawson, D. A. (1996). Correlates of past-year status among treated and untreated persons with formal alcohol dependence: United States, 1992. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20, 771-779.
DiClemente, C. C., & Hughes, S. O. (1990). Stages of change profiles in outpatient alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse, 2, 217-235.
Festinger, D. S., Lamb, R. J., Kountz, M. R., Kirby, K. C., Marlowe, D. (1995). Pretreatment dropout as a function of treatment delay and client variables. Addictive Behaviors, 20, 111-115.
Finney, J., & Monahan, S. (1996). The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A second approximation. Journal of Studies on Alcohol, 57, 229-243.
Finney, J., & Moos, R. (1995). Entering treatment for alcohol abuse: A stress and coping model. Addiction, 90, 1223-1240.
Finney, J., & Moos, R. (2002). Psychosocial treatment for alcohol use disorders. In P. E. Nathan & J. M. Gorman (Eds.). A guide to treatments that work (pp. 157-168). New York: Oxford.
Fiorentine, R., & Anglin, D. (1996). More is better: Counseling participation and the effectiveness of outpatient drug treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 341-348.
Fontana, A., & Rosenheck, R. (1996). Improving the efficiency of outpatient treatment for posttraumatic stress disorders. Administration and Policy in Mental Health, 23, 197-210.
Gariti, P., Altrman, A. I., Holub-Beyer, E., Volipicelli, J. R., Prentice, N., & O’Brien, C. P. (1995). Effects of an appointment reminder call on patient show rates. Journal of Substance Abuse Treatment, 12, 207-212.
Hoffman, N. G., & Miller, N. S. (1992). Treatment outcomes for abstinence-based programs. Psychiatric Annals, 22, 402-408.
Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. J., & Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.
Jerrell, J. M., & Ridgely, M. S. (1999). The relative impact of treatment program «robustness» and «dosage» on client outcomes. Evaluation and Program Planning, 22, 323-330.
Keller, M. B., Lavori, P. W., McDonald-Scott, P., Endicott, J., Andreasen, N., & Van Eerdewegh, M. M. (1983). The reliability of retrospective treatment reports. Psychiatry Research, 9, 81-88.
Lorr, M., McNair, D. M., Michaux, W. M., & Raskin, A. (1962). Frequency of treatment and change in psychotherapy. Journal of Abnormal and Social Psychology, 64, 281-297.
Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Mintz,J., & Auerbach, A. (1988). Who will benefit from psychotherapy? Predicting therapeutic outcomes. New York: Basic Books.
Marlowe, D. B., Merikle, E. P., Kirby, K. C., Festinger, D. S., & McLellan, A. T. (2001). Multidimensional assessment of perceived treatment-entry pressures among substance abusers. Psychology of Addictive Behaviors, 15, 97-108.
Mattick, R. P., & Jarvis, T. (1994). Inpatient setting and long duration for the treatment of alcohol dependence? Outpatient care is as good. Drug and Alcohol Review, 13, 127-135.
McKay, J. R. (2001). The role of continuing care in outpatient alcohol treatment programs. Recent Developments in Alcoholism, 15, 357-372.
McKay, J. R., Alterman, A. I., McLellan, A. T., Snider, E. C., & O’Brien, C. P. (1995). The effect of random versus nonrandom assignment in a comparison of inpatient and day hospital rehabilitation for male alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 70-78.
McLellan, A. T., Grissom, G. R., Zanis, D., Randall, M., Brill, P., & O’Brien, C. P. (1997). Problem service «matching» in addiction treatment: A prospective study in 4 programs. Archives of General Psychiatry, 54, 730-735.
Moos, R., Cronkite, R., & Finney, J. (1992). Health and Daily Living Form manual: Second Edition. Palo Alto, CA: Mind Garden.
Moos, R., Finney, J., & Cronkite, R. (1990). Alcoholism treatment: Context, process, and outcome. New York: Oxford.
Moos, R., Finney, J. W., Federman, B., & Suchinsky, R. (2000). Specialty mental health care improves patients’ outcomes: Findings from a nationwide program to monitor the quality of care for patients with substance use disorders. Journal of Studies on Alcohol, 61, 704-713.
Moos, R., Finney, J., Quimette, P., & Suchinsky, R. (1999). A comparative evaluation of substance abuse treatment: I. Treatment orientation, amount of care, and 1-year outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23, 529-536.
Moos, R., & King, M. (1997). Participation in community residential treatment and substance abuse patients’ outcomes at discharge. Journal of Substance Abuse Treatment, 14, 71-80.
Moos, R., & Moos, B. (1994). Life Stressors and Social Resources Inventory: Adult Form manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Moos, R., Schaefer, J., Andrassy, J., & Moos, B. (2001). Outpatient mental health care, self-help groups, and patients’ 1-year treatment outcomes. Journal of Clinical Psychology, 57, 1-15.
Moyer, A., Finney, J. W., Swearingen, C. E., & Vergun, P. (2002). Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 97, 279-292.
Ouimette, P.C., Moos, R. & Finney, J. (1998). Influence of outpatient treatment
and 12-step group involvement on one-year substance abuse treatment outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 59, 513-522.
Pettinati, H. M., Meyers, K., Jensen, J. M., Kaplan, F., & Evans, B. D. (1993). Inpatient versus outpatient treatment for substance abuse revisited. Psychiatric Quarterly, 64, 173-182.
Project MATCH Research Group (1997). Matching alcoholism treatment to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Ritsher, J., B., Moos, R. H., & Finney, J. (2002). The influence of treatment orientation and continuing care on substance abuse patients’ two-year remission. Psychiatric Services, 53, 595-601.
Skinner, H. A., & Allen, B. A. (1982). Alcohol dependence syndrome: Measurement and validation. Journal of Abnormal Psychology, 91, 199-209.
Sobell,L. C., Cunningham, J. A., & Sobell, M. B. (1996). Recovery from alcohol problems with and without treatment: Prevalence in two population surveys. American Journal of Public Health, 86, 966-972.
Spitzer, R. L., Endicott, J., & Robins, E. (1978). Research Diagnostic Criteria: Rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35, 773-782.
Stasiewicz, P. R., & Stalker, R. (1999). A comparison of three «interventions» on pretreatment dropout rates in an outpatient substance abuse clinic. Addictive Behaviors, 24, 579-582.
Stark, M. J., Campbell, B. K., & Brinkerhoff, C. V. (1990). «Hello, may we help you?» A study of attrition prevention at the time of the first phone contact with substance-abusing clients. Journal of Drug and Alcohol Abuse, 16, 67-76.
Steenbarger, B. N. (1994). Duration and outcome in psychotherapy: An integrative review. Professional Psychology: Research and Practice, 25, 111-119.
Stout, R. L., Rubin, A., Zwick, W., Zywiak, W., & Bellino, L. (1999). Optimizing the cost-effectiveness of alcohol treatment: A rationale for extended case monitoring. Addictive Behaviors, 24, 17-35.
Svartberg, M., & Stiles, T. C. (1991). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 704-714.
Timko, C., Finney, J., & Moos, B. (1995). Short-term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 56, 597-610.
Timko, C., Finney, J., Moos, R., Moos, B., & Steinbaum, D.P. (1993). The process of treatment selection among previously untreated help-seeking problem drinkers. Journal of Substance Abuse, 5, 203-220.
Timko, C., Moos, R., Finney, J. W., & Lesar, M. D. (2000). Long-term outcomes of alcohol use disorders: Comparing untreated individuals with those in alcoholics anonymous and formal treatment. Journal of Studies on Alcohol, 61, 529-540.
Timko, C., Moos, R., Finney, J., & Moos, B. (1994). Outcome of treatment for alcohol abuse and involvement in AA among previously untreated problem drinkers. Journal of Mental Health Administration, 21, 145-160.
Timko, C., Moos, R., Finney, J., Moos, B. & Kaplowitz, M. (1999). Long-term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 60. 437-447.
