Θεραπευτικές Κοινότητες για τις Εξαρτήσεις: Αναθεώρηση της αποτελεσματικότητας από την οπτική της απεξάρτησης*

Wouter Vanderplasschen,^1** Kathy Colpaert,¹ Richard Charles Rapp,² Steve Pearce,³ Eric Broekaert,¹ and Stijn Vandevelde⁴

ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ: ΤΖΙΝΗ ΧΡΙΣΤΟΦΙΛΗ

DOI: https://doi.org/10.57160/BJNI4362

Copyright © 2013 Wouter Vanderplasschen et al. Αυτό το άρθρο είναι ελεύθερης πρόσβασης σύμφωνα με την Creative Commons Attribution License, η οποία επιτρέπει την απεριόριστη χρήση, διανομή και αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, υπό την προϋπόθεση να γίνεται σωστή αναφορά της αρχικής πηγής.

Οι Θεραπευτικές Κοινότητες (ΘΚ) για την αντιμετώπιση των εξαρτήσεων είναι χώροι καθαροί από ναρκωτικά, όπου ζουν μαζί άνθρωποι με προβλήματα εξαρτήσεων, με έναν οργανωμένο και δομημένο τρόπο προάγοντας την αλλαγή με στόχο την απεξάρτηση και την επανένταξη στην κοινωνία. Παρά την μακρά ερευνητική παράδοση για τις ΘΚ, σύμφωνα με τις διαθέσιμες ανασκοπήσεις, οι αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα των ΘΚ είναι περιορισμένη. Καθώς οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες είχαν επιλεκτική εστίαση, κάναμε μια πιο ολοκληρωμένη, συστηματική ανασκόπηση όλων των ελεγχόμενων μελετών που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των ΘΚ για τις εξαρτήσεις με μια ομάδα/κατάσταση ελέγχου. Αυτό το άρθρο εστιάζει στην απεξάρτηση, καθώς και αρκετούς ακόμη τομείς της ζωής σε ένα διαχρονικό πεδίο. Κάναμε αναζήτηση στις ακόλουθες βάσεις δεδομένων: ISI Web of Knowledge (WoS), PubMed, και DrugScope και η έρευνά μας έδωσε 997 αποτελέσματα. Τελικά, για αυτό το άρθρο επιλέχθηκαν 30 δημοσιεύσεις, οι οποίες βασίζονταν σε 16 πρωτότυπες μελέτες. Δύο στις τρεις μελέτες έδειξαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα για τα μέλη των ΘΚ όσον αφορά τη χρήση ουσιών και τα νομικά ζητήματα, και πέντε μελέτες βρήκαν καλύτερα ποσοστά απασχόλησης και ψυχολογικής λειτουργικότητας. Η διάρκεια παραμονής στη θεραπεία και η συμμετοχή στη μετα-θεραπευτική φροντίδα αποτέλεσαν συνεπείς παράγοντες πρόβλεψης της φάσης της θεραπείας. Καταλήγουμε ότι οι ΘΚ μπορούν να προάγουν την αλλαγή σε σχέση με αρκετές κατηγορίες αποτελεσμάτων. Καθώς οι εξαρτημένοι που βρίσκονται σε απεξάρτηση συχνά «κάνουν κύκλους» μεταξύ αποχής και υποτροπής, αυτό που ονομάζουμε «συνεχές της θεραπείας» φαίνεται να είναι η καλύτερη λύση, συμπεριλαμβάνοντας αξιολόγηση πολλών και υποκειμενικών δεικτών αποτελεσματικότητας.

1. Εισαγωγή

Η εξάρτηση από τις ουσίες είναι μια πολύπλοκη ψυχική νόσος που συχνά σχετίζεται με δυσκολίες σε διάφορους τομείς της ζωής του ατόμου όπως: ανεργία, έλλειψη στέγης, συγκρούσεις στις σχέσεις, νομικά προβλήματα και ψυχιατρική συννοσηρότητα [1, 2]. Παρόλο που κάποια από αυτά τα προβλήματα απορρέουν από την κατάχρηση ουσιών, πολλά από τα άτομα που πρόκειται να αποκτήσουν εξάρτηση αντιμετωπίζουν αυτά τα ζητήματα πριν την έναρξη της χρήσης ουσιών [3]. Και στις δύο περιπτώσεις, η τοξικοεξάρτηση θεωρείται ως μια οξεία φάση και αντιμετωπίζεται με σύντομα επεισόδια θεραπείας σε πλαίσιο διαμονής ή αρκετούς μήνες θεραπείας σε πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης, κατά τα οποία εστιάζουν κυρίως αν όχι αποκλειστικά στην αποχή, παραβλέποντας άλλες ανησυχίες [4]. Αντίθετα, η εξάρτηση θεωρείται ολοένα και περισσότερο μία χρόνια υποτροπιάζουσα πάθηση όπου η απεξάρτηση είναι πιθανή [5], αλλά συχνά απαιτείται ένα εντατικό ή ακόμη και πολλά επεισόδια θεραπείας και / ή πολλοί προσωπικοί ή κοινοτικοί πόροι. Η συνεχής φροντίδα είναι απαραίτητη για την έναρξη και τη διατήρηση της απεξάρτησης [6, 7]. Το κίνημα της απεξάρτησης εστιάζει στις ανάγκες και τους στόχους όπως τους αντιλαμβάνεται το ίδιο το άτομο και θεωρεί την αποχή ως πιθανό «πόρο», αλλά όχι ως προϋπόθεση, για την απεξάρτηση [8–10]. Μια προσέγγιση με προσανατολισμό στην απεξάρτηση, στις έρευνες για την εξάρτηση υπονοεί προσοχή στην εξέλιξη των διαφόρων τομέων της ζωής, την υποκειμενική ευημερία του ατόμου καθώς και την υιοθέτηση μιας μακρόχρονης προοπτικής με στόχο την κατανόηση της πολυπλοκότητας της πορείας της χρήσης του ατόμου και της θεραπευτικής του πορείας [11].

Για τα άτομα με προβλήματα εξάρτησης από ουσίες υπάρχει διαθέσιμο ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών και υποστηρικτικών υπηρεσιών: προγράμματα αποτοξίνωσης, στεγνά προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης, προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη, μακρόχρονα θεραπευτικά προγράμματα διαμονής και υπηρεσίες μείωσης της βλάβης. Οι Θεραπευτικές Κοινότητες (ΘΚ) για τις εξαρτήσεις, που αποκαλούνται επίσης στεγνά προγράμματα ή θεματικές ΘΚ, έχουν στόχο την επανεισαγωγή των πρώην εξαρτημένων στην κοινωνία. Οι ΘΚ αποτέλεσαν μία από τις πρώτες εξειδικευμένες θεραπευτικές πρωτοβουλίες για άτομα με προβλήματα εξαρτήσεων, που αναπτύχθηκαν εκτός –και συχνά ως αντίδραση προς- το παραδοσιακό σύστημα φροντίδας της υγείας. Η ιστορία τους χρονολογείται από την Κοινότητα Synanon, μια αυτό-υποστηριζόμενη κοινότητα πρώην εξαρτημένων που ιδρύθηκε το 1958 στην Σάντα Μόνικα, της Καλιφόρνια [12]. Η ΘΚ μπορεί να οριστεί ως «ένας χώρος καθαρός από ουσίες στον οποίο μένουν μαζί άτομα με προβλήματα εξάρτησης με έναν οργανωμένο και δομημένο τρόπο, προάγοντας την αλλαγή προς ένα καθαρό τρόπο ζωής επιστρέφοντας στην ευρύτερη κοινότητα» [13]. Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1980, οι ΘΚ κατείχαν κυρίαρχη θέση στα συστήματα θεραπείας στο μεγαλύτερο μέρος του δυτικού κόσμου. Ωστόσο λόγω της έξαρσης της επιδημίας της χρήσης ουσιών και του HIV, ευρύτερης κλίμακας πρωτοβουλίες με στόχο τη μείωση της βλάβης (π.χ. συντήρηση με μεθαδόνη, προγράμματα ανταλλαγής συριγγών) έγιναν το επίκεντρο των περισσότερων πολιτικών για τα ναρκωτικά στη Δυτική Ευρώπη. Παρά τη μακρά παράδοση και τη διαθεσιμότητα, σε παγκόσμιο επίπεδο των ΘΚ, οι ΘΚ σχολιάστηκαν για το περιορισμένο προφίλ ατόμων στα οποία απευθύνονταν, το υψηλό κόστος των μακρόχρονων προγραμμάτων διαμονής και την έλλειψη αποδείξεων όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών, με βάσει τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές. Επιπλέον, τα υψηλά ποσοστά διακοπών και υποτροπής, οι μεταβαλλόμενες προσδοκίες των θεραπευόμενων, οι κοινωνικές νόρμες και η κριτική όσον αφορά τη μακρόχρονη παραμονή σε κλειστές κοινότητες αμφισβήτησαν περαιτέρω την καταλληλότητα της θεραπείας σε ΘΚ προς το τέλος του αιώνα [14].

Παρόλο που η θεραπεία εξωτερικής παρακολούθησης με ιατρική παρακολούθηση (υποκατάσταση) αποτελεί την πλέον διαδεδομένη θεραπευτική φιλοσοφία για τις εξαρτήσεις [15, 16], ένας στους τρεις θεραπευόμενους στην ΕΕ εμπλέκεται σε άλλες μορφές θεραπείας, μεταξύ των οποίων και οι ΘΚ [17]. Η θεραπεία σε ΘΚ με στόχο την απεξάρτηση ξεκινά με την κοινή αποδοχή της φιλοσοφίας: «η κοινότητα ως μέθοδος» [18] και έχει εφαρμοστεί σε όλα τα μήκη και πλάτη του κόσμου. Το συνηθισμένο μοντέλο ΘΚ έχει τροποποιηθεί για να μπορεί να αντιμετωπίσει τις ανάγκες ειδικών πληθυσμών (π.χ. γυναίκες με παιδιά, άτομα με ψυχιατρική συννοσηρότητα) ή την εμφάνιση νέων φαινομένων (π.χ. ΘΚ εντός του σωφρονιστικού συστήματος, υποκατάσταση με μεθαδόνη κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε ΘΚ) σε αυτό που ονομάζεται τροποποιημένη ΘΚ (MTC) [19].

Η μέθοδος και οι στόχοι της ΘΚ ταιριάζουν καλά με το αναδυόμενο/εν εξελίξει κίνημα απεξάρτησης, καθώς η θεραπεία σε ΘΚ μπορεί να θεωρηθεί ως μία εκπαιδευτική διαδικασία κατά την οποία τα άτομα υποστηρίζονται κατά τη διάρκεια ενός προσωπικού ταξιδιού με προορισμό την απεξάρτηση και ένα τρόπο ζωής καθαρό από ουσίες, έχοντας ως στόχο την ανάκτηση του ελέγχου στη ζωής τους [20].

Παρά τη μακρά ερευνητική παράδοση στις ΘΚ [21, 22], οι αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα των ΘΚ είναι περιορισμένες σύμφωνα με την επικρατούσα ιεράρχηση επιστημονικής τεκμηρίωσης του Cochrane [23]. Οι διαθέσιμες επισκοπήσεις είναι επηρεασμένες από την επιλεκτική εστίαση ορισμένων τύπων ΘΚ ή το σχεδιασμό των μελετών και την επικρατούσα εστίαση στην αποχή από τις ουσίες. Η συχνά αναφερθείσα αναθεώρηση του Cochrane από τον Smith και τους συνεργάτες του [23] περιλαμβάνει μόνο τυχαιοποιημένες δοκιμές, ενώ η τυχαία ένταξη σε ομάδες φάνηκε να είναι είτε μη εφικτή (δηλ. σημαντικά υψηλότερο ποσοστό διακοπών μεταξύ της ομάδας ελέγχου) ή ενδεικνυόμενη (δηλ. το κίνητρο και η εθελοντική συμμετοχή θεωρούνται σημαντικά στοιχεία για τη θεραπευτική διαδικασία) σε αρκετές μελέτες [24, 25]. Συνεπώς, η παρούσα μετα-ανάλυση συμπεριέλαβε κάποιες μελέτες χωρίς πραγματική τυχαιοποίηση και απέκλεισε ένα μεγάλο αριθμό καλών ποιοτικά, ημι-πειραματικών μελετών. Μια πρόσφατη ανασκόπηση από τον Malivert και τους συνεργάτες του [26] εξαίρεσε μελέτες για τις ΘΚ στις φυλακές, παρόλο που αυτός ο τύπος τροποποιημένης ΘΚ είναι το πλέον μελετημένο μοντέλο ΘΚ την τελευταία δεκαετία. Επιπλέον, η αποχή και η ολοκλήρωση της θεραπείας αποτελούσαν τις μόνες μετρήσεις αποτελεσματικότητας σε αυτή τη μελέτη. Τέλος, η μετα-ανάλυση από τον Lees και τους συνεργάτες του [27] μπορεί να θεωρηθεί ξεπερασμένη, καθώς δεν περιλαμβάνει καμία δημοσιευμένη μελέτη από το 1999 και μετά.

Καθώς χρειάζεται μια έγκυρη επιστημονική τεκμηρίωση για την ενημέρωση όσων κάνουν χρήση των υπηρεσιών, των θεραπευτών και των χαρασσόντων πολιτική σχετικά με τις δυνατότητες των ΘΚ να προάγουν την απεξάρτηση, στόχος της παρούσας δημοσίευσης είναι να κάνει μια ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας των ΘΚ για τις εξαρτήσεις με βάση μια πιο ολοκληρωμένη ανασκόπηση των διαθέσιμων τυχαιοποιημένων και μη ελεγχόμενων μελετών. Το άρθρο περιορίζεται σε μελέτες με ελεγχόμενο σχεδιασμό, καθώς αυτού του τύπου ο αυστηρός ερευνητικός σχεδιασμός οδηγεί σε υψηλού επιπέδου αποδείξεις. Επίσης, έχουν συμπεριληφθεί και μη τυχαιοποιημένες μελέτες, καθώς το πλήθος των τυχαιοποιημένων μελετών ήταν πολύ μικρό (𝑛 = 5) και η πραγματική τυχαιοποίηση αμφισβητείται σε αρκετές από τις μελέτες. Δεδομένης της εστίασης στην απεξάρτηση, ένα σύνολο μετρήσεων της αποτελεσματικότητας –εκτός της αποχής- θα αξιολογηθούν και θα υιοθετηθεί μια μακροπρόθεσμη προοπτική αποτελεσματικότητας, συμπεριλαμβάνοντας αξιολόγηση της επίδρασης της μεταθεραπευτικής φροντίδας ή της συνεχιζόμενης υποστήριξης.

2. Μεθοδολογία

Αυτή η αφηγηματική ανασκόπηση εστιάζει σε ελεγχόμενες δοκιμές (τυχαιοποιημένες δοκιμές καθώς και ημι-πειραματικούς σχεδιασμούς) σε θεραπευτικές κοινότητες για εξαρτημένους. Δεδομένης της ετερογένειας των μεθόδων στις μελέτες καθώς και της ποικιλίας στην αναφορά των δεδομένων, επιλέξαμε τη μέθοδο αφηγηματικής ανασκόπησης αντί της μετα-ανάλυσης. Οι μελέτες συμπεριλαμβάνονταν εάν πληρούσαν τα ακόλουθα κριτήρια.

(i) Παρέμβαση: μεγάλης διάρκειας θεραπευτικές κοινότητες για την αντιμετώπιση της τοξικοεξάρτησης, με ιεραρχική δομή (διαμονής) και αποτελούν ένα περιβάλλον μάθησης, και στις οποίες πρώην χρήστες ζουν μαζί και δουλεύουν με στόχο την απεξάρτηση, οι οποίες, τέλος, βασίζονται σε αρχές αυτό-βοήθειας και αμοιβαίας βοήθειας [12, 21].

(ii) Πληθυσμός στόχος: ενήλικες εξαρτημένοι σε παράνομες ουσίες (κυρίως ηρωίνη, κοκαΐνη ή αμφεταμίνες), συχνά σε συνδυασμό με μια εξάρτηση σε κάποια άλλη (νόμιμη) ουσία (π.χ., αλκοόλ, συνταγογραφημένα φάρμακα). Οι μελέτες που περιλάμβαναν άτομα με ψυχιατρική συννοσηρήτητα συμπεριλήφθηκαν, εάν όλοι οι συμμετέχοντες της έρευνας ήταν εξαρτημένοι από ουσίες.

(iii) Μετρήσεις αποτελεσμάτων: θα έπρεπε να αναφέρεται τουλάχιστον ένα αποτέλεσμα από  την παρακάτω εκτενή λίστα αποτελεσμάτων: χρήση ουσιών (χρήση παράνομων ουσιών, χρήση αλκοόλ), χρόνος παραμονής στη θεραπεία (παραμονή, ολοκλήρωση της θεραπείας / διακοπή), εργασιακή κατάσταση, παραβατική συμπεριφορά, υγεία και ευημερία, οικογενειακές σχέσεις, ποιότητα ζωής, κατάσταση θεραπείας, κοκ. Λήφθηκαν υπόψη, αντικειμενικοί (περιγραφή της κατάστασης) και υποκειμενικοί (ενδεικτικοί της οπτικής του ίδιου του ατόμου) δείκτες, καθώς και μετρήσεις αυτό-αναφοράς, βιολογικοί δείκτες και διοικητικά στοιχεία.

ΣΧΗΜΑ

ΣΧΗΜΑ 1: Flowchart της διαδικασίας αναζήτησης και του αριθμού των μελετών που διατηρήθηκαν/εξαιρέθηκαν σε κάθε στάδιο.

(iv) Σχεδιασμός της μελέτης: τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και ημι-πειραματικές μελέτες, στις οποίες συγκρίθηκαν προοπτικά μέλη που συμμετείχαν σε θεραπεία σε ΘΚ με κάποια ομάδα ελέγχου που συμμετείχε σε ένα από τα συνήθη θεραπευτικά πλαίσια («συνήθης θεραπεία» “treatment as usual”/standard of care) ή σε κάποιο άλλο τύπο ΘΚ (π.χ., πρόγραμμα συντομότερης διάρκειας / ημερήσια ΘΚ) ή με ομάδα ελέγχου εκτός θεραπείας (π.χ., ομάδα ελέγχου στη φυλακή / σε λίστα αναμονής). Οι μελέτες θα έπρεπε να αναφέρουν ξεχωριστά τα ευρήματα των αποτελεσμάτων των ΘΚ από αυτά άλλου τύπου παρεμβάσεων (π.χ. μετα-θεραπευτική φροντίδα).

Οι ήδη υπάρχουσες επισκοπήσεις και οι μετα-αναλύσεις δεν συμπεριλήφθηκαν, αλλά όλες οι μελέτες επιλέχθηκαν για την ανασκόπηση εξετάστηκαν με βάσει τα παραπάνω κριτήρια συμμετοχής. Οι μελέτες που εστίαζαν σε κάποιο άλλο είδος θεραπείας διαμονής και όχι σε θεραπεία σε ΘΚ, εξαιρέθηκαν από την παρούσα προσπάθεια. Εάν αρκετές δημοσιεύσεις εστίαζαν στο ίδιο αρχικό δείγμα και είχαν τον ίδιο σχεδιασμό, τότε θεωρήθηκαν ως μία μελέτη.

2.1. Στρατηγικές αναζήτησης. Κάναμε αναζήτηση στις παρακάτω βάσεις δεδομένων: ISI Web of Knowledge (WoS), PubMed, και DrugScope, μέχρι τις 31 Δεκεμβρίου 2011. Δεν υπήρχαν περιορισμοί αναφορικά με τη γλώσσα, τη χώρα ή το έτος δημοσίευσης. Οι στρατηγικές αναζήτησης για κάθε βάση δεδομένων διαμορφώθηκε, βάσει της αναζήτησης που έγινε στο ISI Web of Knowledge, αλλά αναθεωρήθηκε κατάλληλα ώστε να λάβει υπόψη τις διαφορές στο λεξιλόγιο και τους κανόνες σύνταξης της αναζήτησης. Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν για την αναζήτηση ήταν «Θεραπευτικ* Κοινότητ*» ΚΑΙ «ουσί* ή εξαρτη* ή εθισμ* ή χρήση ουσιών» ΚΑΙ «αποτελεσμ* ή αξιολόγηση ή follow-up ή αποτελεσματικότητα». Οι λίστες αναφοράς των μελετών που εντοπίστηκαν καθώς και των διαθέσιμων επισκοπήσεων ελέγχθηκαν για σχετικές μελέτες. Ακόμη, ελέγχθηκαν για σχετικές δημοσιεύσεις τα περιεχόμενα του International Journal of Therapeutic Communities, ενός εξειδικευμένου περιοδικού, που υιοθετεί τη μέθοδο αξιολόγησης των κριτικών αναγνωστών, και το περιεχόμενό του αφορά τις ΘΚ και άλλους υποστηρικτικούς οργανισμούς.

Η αναζήτησή μας έδωσε 997 αποτελέσματα, εκ των οποίων αρχικά επιλέχθηκαν 185, βάσει του τίτλου και της περίληψης (βλ. Σχήμα 1). Η λεπτομερής ανάλυση αυτών των περιλήψεων από δύο ανεξάρτητους αξιολογητές (Mieke Autrique και Wouter Vanderplasschen) οδήγησε στην επιλογή 46 μελετών.

Εκτός από την αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων, πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στα πρακτικά συνεδρίων καθώς και στη μη επιστημονικά τεκμηριωμένη βιβλιογραφία της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Θεραπευτικών Κοινοτήτων (EFTC), της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Θεραπευτικών Κοινοτήτων (WFTC), και της Ευρωπαϊκής Ομάδας Εργασίας για τις Έρευνες σε Θέματα Ναρκωτικών (EWODOR) για σχετικές αδημοσίευτες / δημοσιευμένες έρευνες.  Διερευνήσαμε τις καταγεγραμμένες, εν εξελίξει κλινικές δομικές για να εντοπίσουμε τυχόν Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Δοκιμές (RCT) εν εξελίξει. Σε περίπτωση που δεν μπορούσαμε να εντοπίσουμε κάποια έρευνα μέσω του ηλεκτρονικού συστήματος της βιβλιοθήκης του Ghent University, επικοινωνούσαμε με τους συγγραφείς και ζητούσαμε ένα αντίγραφο της έρευνάς τους. Τέλος, επικοινωνήσαμε με εξειδικευμένους επιστήμονες σε θέματα ΘΚ από αρκετές χώρες καθώς και με τα τοπικά γραφεία του Ευρωπαϊκού Κέντρου Παρακολούθησης των Ναρκωτικών και της Εξάρτησης από Ναρκωτικά (EMCDDA) ώστε να μας στείλουν τυχόν αδημοσίευτες / δημοσιευμένες ή εν εξελίξει μελέτες οι οποίες αξιολογούν την αποτελεσματικότητα των ΘΚ για τις εξαρτήσεις.

2.2. Επιλογή των Μελετών. Συνολικά, εντοπίστηκαν 46 ελεγχόμενες μελέτες (28 με την προαναφερθείσα μέθοδο αναζήτησης και 18 επιπλέον τίτλοι επιλέχθηκαν με βάση τις λίστες αναφοράς επιλεγμένων μελετών και των διαθέσιμων επισκοπήσεων). Αφού διαβάσαμε τα πλήρη κείμενα των μελετών, 16 αποκλείστηκαν, διότι αναφέρονταν μόνο αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας (𝑛 = 1), επειδή η θεραπεία που παρείχαν δεν ταίριαζε με τον ορισμό της ΘΚ που είχαμε προτείνει (𝑛 = 1), ή επειδή –βάσει σχεδιασμού- δεν επρόκειτο για ελεγχόμενη μελέτη (𝑛 = 8). Τέσσερις μελέτες αποκλείστηκαν επειδή επρόκειτο για δευτερογενείς αναλύσεις παλαιότερων δημοσιεύσεων, εστιάζοντας, συνήθως, σε συγκεκριμένη υπο-ομάδα του δείγματος. Και τέλος δύο μελέτες δεν σύγκριναν τη θεραπεία σε ΘΚ με κάποια παρέμβαση-ελέγχου, αλλά σύγκριναν τα αποτελέσματα που σχετίζονταν με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των θεραπευόμενων.

2.3. Εξαγωγή και Ανάλυση Δεδομένων. Δύο αξιολογητές (Mieke Autrique και Wouter Vanderplasschen) εξήγαγαν τα δεδομένα σχετικά με τα χαρακτηριστικά και τα αποτελέσματα από τις επιλεγμένες μελέτες σε έναν μεγάλο συνοπτικό πίνακα (βλ. Πίνακα 1). Εξήχθησαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά από τις μελέτες: (1) συγγραφέας, χώρα (κράτος / πολιτεία), και έτος δημοσίευσης, (2) σχεδιασμός μελέτης και χρόνοι μετρήσεων follow-up, (3) κριτήρια επιλεξιμότητας του δείγματος και χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων, καθώς και ποσοστά απώλειας δείγματος στο follow-up, (4) είδος ΘΚ (συμπεριλαμβανομένης και της διάρκειας της θεραπείας) και ομάδα ελέγχου, και (5) κατηγορίες αποτελεσμάτων: ποσοστά παραμονής και ολοκλήρωσης του προγράμματος, αποτελέσματα σχετικά με τη χρήση ουσιών (χρήση ναρκωτικών και αλκοόλ), παραβατική συμπεριφορά, εργασία και άλλα αποτελέσματα όπως η κατάσταση της υγείας, στέγη. Επίσης υπήρχε μια στήλη που περιλάμβανε καθοριστικούς παράγοντες / συμμεταβλητές της αποχής / παραμονής. Τα ευρήματα από μελέτες οι οποίες περιλάμβαναν πολλές αξιολογήσεις follow-up ομαδοποιήθηκαν και αριθμήθηκαν αναλόγως (βλ. Πίνακα 1). Συγκρίναμε τα αποτελέσματα σε αρκετές κατηγορίες σε όλες τις αναφερθείσες μετρήσεις follow-up (βλ. Πίνακα 2). Σε αυτό τον συνοπτικό πίνακα, “+” υποδηλώνει σημαντική διαφορά σχετικά με τα αποτελέσματα της κατηγορίας υπερ της ερευνητικής ομάδας, ενώ “-” υποδηλώνει σημαντική διαφορά υπέρ της ομάδας ελέγχου. Το “=” σημαίνει ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις ομάδες, εναλλακτικά το κείμενο μπορεί να αναφέρει δεν αναφέρθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ της ερευνητικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου.

3. Αποτελέσματα

Με βάση την ανασκόπηση των ελεγχόμενων μελετών σχετικά με την αποτελεσματικότητα των ΘΚ, εντοπίστηκαν 30 δημοσιεύσεις που περιλάμβαναν διαχρονική αξιολόγηση των ΘΚ για τις εξαρτήσεις και είχαν εφαρμόσει προοπτικό ερευνητικό σχεδιασμό ο οποίος περιλαμβάνει και ομάδα ελέγχου (βλ. Πίνακα 1). Αυτές οι 30 δημοσιεύσεις βασίζονται σε συνολικά 16 πρωτότυπες έρευνες, καθώς αρκετά άρθρα αναφέρονται στην ίδια (μεγάλη) μελέτη και/ή σε αρκετές μετρήσεις από την ίδια μελέτη (π.χ. την μελέτη Delaware (no. 7) από τον Inciardi και του συνεργάτες του [34–38], τη μελέτη στη φυλακή Amity (no. 8) από τον Prendergast και τους συνεργάτες του <?ehlt?> [39–41]). Διεξοδικός μεθοδολογικός έλεγχος αποκάλυψε ότι τελικά μόνο οι πέντε μελέτες μπορούσαν να θεωρηθούν πραγματικά τυχαιοποιημένες (βλ. Πίνακα 1). Αυτό συνέβη διότι στις περισσότερες μελέτες η διαδικασία τυχαιοποίησης των ομάδων σε κάποια χρονική στιγμή θα «συμβιβαζόταν» [25, 32] ή δεν ήταν εφικτή/ενδεικνυόμενη εξ αρχής [24, 30, 46]. Μεθοδολογικά η ποιότητα των μελετών ποικίλε ενώ συχνά ήταν αρκετά χαμηλή λόγω υψηλών ποσοστών απώλειας δείγματος, έλλειψης αντικειμενικής επιβεβαίωσης των ευρημάτων και εστίασης σε ένα μόνο μέρος (βλ. Πίνακα 1).

Οι παλαιότερες μελέτες χρονολογούνταν από τις αρχές της δεκαετίας του 1980 [51–53]. Η πλειοψηφία των μελετών πραγματοποιήθηκαν / δημοσιεύτηκαν στη δεκαετία του 1990. Όλες οι ελεγχόμενες μελέτες πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ. Παρά την αυξανόμενη τάση για διενέργεια ερευνών σε Ευρώπη, Αυστραλία και Νότιο Αμερική, σε αυτές τις ηπείρους πραγματοποιήθηκαν μόνο μελέτες παρατήρησης χωρίς τη χρήση ομάδας ελέγχου.

Στις περισσότερες μελέτες η περίοδος follow-up ήταν μεταξύ 6-24 μήνες, και μόνο σε τρεις μελέτες οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για περισσότερο από 36 μήνες. Τα αποτελέσματα των μελετών μπορεί να ποικίλουν ανάλογα με τη στιγμή του follow-up [24, 25, 39], ωστόσο συνήθως το μέγεθος των διαφορών μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της ερευνητικής ομάδας φαινόταν να εξαλείφεται με την πάροδο του χρόνου (βλ. Πίνακα 2). Συνολικά, παρατηρήθηκαν σημαντικές μειώσεις, εντός των ομάδων, όσον αφορά τη σοβαρότητα του προβλήματος μεταξύ των αξιολογήσεων κατά την έναρξη και το follow-up ιδιαίτερα αναφορικά με τη χρήση ουσιών, την παραβατική συμπεριφορά και την εργασία. Οι δύο μετρήσεις που εκτιμήθηκαν στις περισσότερες μελέτες είναι η «χρήση ουσιών» και η «παραβατική συμπεριφορά». Όλες οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ανέφεραν τουλάχιστον μία μέτρηση αποτελεσματικότητας σε μία από αυτές τις δύο κατηγορίες. Οκτώ από τις 13 μελέτες (ο αριθμός αυτός είναι μικρότερος του 16, καθώς δεν ανέφεραν όλες οι μελέτες αποτελέσματα σχετικά με όλες τις κατηγορίες) ανέφεραν τουλάχιστον μία σημαντική θετική διαφορά ανάμεσα στην ομάδα της ΘΚ και την ομάδα ελέγχου αναφορικά με τα νομικά αποτελέσματα στον πρώτο χρόνο του follow- up, ενώ 9/14 μελέτες εντόπισαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα αναφορικά με τη χρήση ουσιών στην ομάδα της ΘΚ την ίδια χρονική περίοδο (βλ. Πίνακα 2). Όλες οι μελέτες περιλάμβαναν πολλούς δείκτες αποτελεσματικότητας (ακόμη και εντός της ίδιας κατηγορίας), ωστόσο, μόνο μία μελέτη κατάφερε να βρει αρκετά σημαντικά, θετικά αποτελέσματα σχετικά με τις περισσότερες μετρήσεις αποτελεσματικότητας για τα νομικά θέματα (δηλ. ποσοστά επιστροφής στη φυλακή, ημέρες μέχρι την πρώτη παράνομη δραστηριότητα / τον εγκλεισμό, και διάρκεια ποινής) [40]. Οι περισσότερες μελέτες βρήκαν μόνο μία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων ανά κατηγορία (π.χ., χρόνος μέχρι την υποτροπή στη χρήση), ενώ άλλοι δείκτες αποτελεσματικότητας στην ίδια κατηγορία δεν εντόπισαν διαφορές μεταξύ των ομάδων (βλ. Πίνακα 1). Τα σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα σε μία κατηγορία (π.χ. χρήση ουσιών, παραβατική συμπεριφορά) δεν συνοδεύονται απαραίτητα από βελτιωμένα αποτελέσματα σε άλλους τομείς (π.χ. εργασία, ψυχολογική υγεία). Μόνο τέσσερις μελέτες εντόπισαν σημαντικές διαφορές σε τρεις ή περισσότερες κατηγορίες αποτελεσμάτων [24, 38, 44, 50].

ΠΙΝΑΚΕΣ

3.1. Παραμονή στη θεραπεία, Υγεία και Κοινωνική Λειτουργικότητα. Σε αντίθεση με τις υπόλοιπες κατηγορίες αποτελεσμάτων, οι συμμετέχοντες σε ΘΚ είχαν χειρότερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου όσον αφορά την παραμονή / ολοκλήρωση της θεραπείας. Μόνο δύο μελέτες έδειξαν υψηλότερα ποσοστά για την ομάδα συμμετεχόντων σε ΘΚ, ενώ τρεις μελέτες βρήκαν σημαντικά χειρότερα αποτελέσματα όσον αφορά τα ποσοστά ολοκλήρωσης στους συμμετέχοντες σε ΘΚ. Έξι μελέτες δεν εντόπισαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων, με αποτελέσματα σχεδόν υπέρ της ομάδας ελέγχου (βλ. Πίνακα 1). Σημαντικά ποσοστά διακοπών έχουν παρατηρηθεί στα περισσότερα μακρόχρονα προγράμματα ΘΚ, ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια της θεραπείας [42]. Μελέτες που σύγκριναν μεγαλύτερης και μικρότερης διάρκειας προγράμματα ΘΚ, συνήθως βρήκαν χαμηλότερα ποσοστά ολοκλήρωσης στα μεγαλύτερης διάρκειας και πιο εντατικά προγράμματα [46, 47].

Πέντε από τις έξι μελέτες που αναφέρουν αποτελέσματα σχετικά με την εργασία, εντόπισαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα στα ποσοστά απασχόλησης στην ομάδα συμμετεχόντων σε ΘΚ. Επίσης πέντε μελέτες (από τις επτά) έδειξαν βελτιωμένα αποτελέσματα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου όσον αφορά τα ψυχολογικά συμπτώματα. Άλλα αποτελέσματα που μελετήθηκαν ήταν η επικίνδυνη συμπεριφορά (n = 1) και οι οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις (n = 2), στοιχεία στα οποία φάνηκε από δύο μελέτες ότι υπήρχε βελτίωση [38, 42].

3.2. Αποτελέσματα σχετικά με τη Χρήση. Παρόλο που οι συμμετέχοντες στις ΘΚ είχαν κάποια στιγμή μετά τη θεραπεία καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη χρήση ουσιών από ότι οι συμμετέχοντες στην ομάδα ελέγχου σε δέκα μελέτες, τα επίπεδα χρήσης ουσιών διέφεραν σημαντικά και συνολικά το 25%-55% των συμμετεχόντων υποτροπίασαν στη χρήση μετά τους 12 έως 18 μήνες. Κάποιες μελέτες βρήκαν πολύ χαμηλά αρχικά ποσοστά υποτροπής (π.χ., 4% [46], 9% [44] και 15% [50]), ενώ άλλες εντόπισαν υψηλότερα ποσοστά (π.χ., 53% [40] και 69% [35]). Συνήθως ο χρόνος μέχρι την υποτροπή ήταν μεγαλύτερος για τους συμμετέχοντες σε ΘΚ [49]. Μία από τις λίγες ελεγχόμενες μελέτες η οποία παρακολούθησε συμμετέχοντες σε ΘΚ στη φυλακή βρήκε ποσοστό υποτροπής 77% για τα μέλη της ΘΚ και 94% για την ομάδα ελέγχου [35]. Τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής συνήθως σχετίζονταν με μεγαλύτερη έκθεση στη θεραπεία (χρόνος διάρκειας / παραμονής) [24, 37, 49, 51, 53] και συμμετοχή σε μεταθεραπευτική φροντίδα [38, 41]. Η διακοπή της θεραπείας και η υποτροπή μετά τη θεραπεία μπόρεσαν να προβλεφθούν βάσει της σοβαρότητας της εξάρτησης κατά την έναρξη, από τουλάχιστον δύο μελέτες [34, 46].

3.3. Αποτελέσματα για Νομικά Θέματα. Η πλειοψηφία των μελετών εντόπισε θετική επίδραση από τη θεραπεία σε ΘΚ, όσον αφορά διάφορα νομικά αποτελέσματα όπως η υποτροπή στην παραβατικότητα, η επανασύλληψη και η επιστροφή στη φυλακή. Τα ποσοστά υποτροπής στην παραβατικότητα (αυτοαναφορές παραβατικής συμπεριφοράς) ένα χρόνο μετά, για τους συμμετέχοντες σε ΘΚ συνήθως κυμαίνονται ανάμεσα στο 40%–50% [19, 37], όπως και τα ποσοστά επανασύλληψης [28, 35]. Παρόλα αυτά υπήρχε μία μελέτη που ανέφερε ποσοστά επανασύλληψης μόλις 17% στους 18 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας σε ΘΚ [44]. Τα ποσοστά επιστροφής στη φυλακή 12 έως 18 μήνες μετά την απελευθέρωση κυμαίνονταν μεταξύ 30% και 55% στις περισσότερες μελέτες, παρόλο που ο Sacks και οι συνεργάτες του ανέφεραν σαφώς χαμηλότερα ποσοστά (19% και 9%, αντίστοιχα) σε δύο μελέτες [19, 32]. Μακρόχρονες follow-up μετρήσεις σε συμμετέχοντες σε ΘΚ στη φυλακή έδειξαν ποσοστά επανασύλληψης 63% μετά από 3 χρόνια [35], ποσοστά 80% μετά από πέντε χρόνια [28] και ποσοστά επιστροφής στη φυλακή υψηλότερα από 70% μετά από πέντε χρόνια [28, 39]. Και πάλι ο χρόνος επιστροφής στη φυλακή ήταν μικρότερος για την ομάδα από τη ΘΚ και η ολοκλήρωση της θεραπείας και / ή ο χρόνος παραμονής στη θεραπεία προέβλεπε την αποχή από την παραβατικότητα [32, 34, 37, 39, 43, 44]. Η ολοκλήρωση της θεραπείας φάνηκε να συνδέεται με την (μεγαλύτερη) ηλικία, την εξάρτηση από μία (και όχι πολλές) ουσίες καθώς και από το να βρίσκεται κάποιος σε καθεστώς αναστολής [44].

3.4. Μακρόχρονα αποτελέσματα και Παράγοντες Πρόβλεψης των Αποτελεσμάτων. Έξι ελεγχόμενες μελέτες διερεύνησαν τα αποτελέσματα των συμμετεχόντων σε ΘΚ σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου μετά την πάροδο περιόδου 12 έως 18 μηνών (βλ. Πίνακα 2). Πέντε από αυτές τις μελέτες παρουσιάζουν σημαντικά καλύτερα νομικά αποτελέσματα για την ομάδα της ΘΚ, ενώ μόλις τρεις έδειξαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα χρήσης παράνομων ουσιών δύο χρόνια μετά τη θεραπεία σε ΘΚ. Μία από αυτές τις μελέτες [52] εντόπισε μεγαλύτερη επικράτηση των προβλημάτων με το αλκοόλ στους συμμετέχοντες σε ΘΚ στο follow-up των δύο χρόνων, όταν έκανε σύγκριση με ομάδα ελέγχου που συμμετείχε μόνο σε σύντομο πρόγραμμα αποτοξίνωσης.

Αρκετές μελέτες εντόπισαν συσχέτιση την υποτροπής στη χρήση με την υποτροπή στην παραβατικότητα μετά τη θεραπεία σε ΘΚ. Η συμμετοχή σε μεταθεραπευτική φροντίδα [28, 34, 41], η εργασία μετά τη θεραπεία [30], και η μεγαλύτερη ηλικία [34, 39] βρέθηκε να αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες αποχής και από τη χρήση και την παραβατικότητα (βλ. Πίνακα 1). Η αποτελεσματικότητα από όσους είχαν ολοκληρώσει τη θεραπεία φάνηκε από αρκετές μελέτες, καθώς όσοι είχαν ολοκληρώσει τη θεραπεία σε ΘΚ και τη φάση της μεταθεραπευτικής φροντίδας είχαν καλύτερα αποτελέσματα από όσους είχαν διακόψει στη μεταθεραπευτική φροντίδα, οι οποίοι με τη σειρά τους είχαν καλύτερα αποτελέσματα από όσους είχαν ολοκληρώσει απλά τη ΘΚ και όσους είχαν διακόψει στη φάση της ΘΚ [39, 41]. Ο Martin και οι συνεργάτες του [38] εντόπισαν ακόμη ότι δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των κρατουμένων που συμμετείχαν σε θεραπεία σε ΘΚ στη φυλακή χωρίς συνέχεια μεταθεραπευτικής φροντίδας, και την ομάδα ελέγχου που απελευθερώθηκε με το συνήθη τρόπο ***/received usual work release. Η υποτροπή στη χρήση συχνά συνδέθηκε με την επιστροφή στην παραβατικότητα και τον εγκλεισμό [31].

3.5. Είδη Ομάδων Ελέγχου και Φιλοσοφίες των ΘΚ. Έντεκα μελέτες σύγκριναν τη θεραπεία σε ΘΚ με κάποιας μορφής συνηθισμένη φροντίδα (π.χ., διαχείριση περιστατικού, συνήθης φροντίδα, και αναστολή), και πέντε μελέτες σύγκριναν ένα τύπο ΘΚ με κάποια άλλη μορφή θεραπείας σε ΘΚ (τροποποιημένη σε σύγκριση με συνηθισμένη ΘΚ, ή μεγαλύτερης έναντι συντομότερης διάρκειας ΘΚ). Στην τελευταία περίπτωση, το μεγαλύτερης διάρκειας / πιο πλήρες πρόγραμμα ΘΚ θεωρήθηκε ως η ερευνητική ομάδα, ενώ το συντομότερης διάρκειας / λιγότερο εντατικό πρόγραμμα θεωρήθηκε η ομάδα ελέγχου. Μόνο τρεις συγκρίσεις μακροχρόνιων ή συντομότερης διάρκειας ΘΚ οδήγησαν σε σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα αναφορικά με τη χρήση ουσιών στην πρώτη μέτρηση follow-up [25, 44, 53], ενώ συνολικά λίγες σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν σε σύγκριση με ΘΚ άλλης φιλοσοφίας. Δύο μελέτες βρήκαν καλύτερα αποτελέσματα στην εργασία συγκρίνοντας μοντέλα ΘΚ μικρότερης έντασης, και μία μελέτη βρήκε λιγότερα ψυχολογικά συμπτώματα και διαπροσωπικά προβλήματα στην ομάδα με θεραπεία μεγαλύτερης έντασης. Κάποιες μελέτες έχουν συμπεριλάβει πολλές ομάδες ελέγχου [35], συνήθως ωστόσο, οι σημαντικότερες διαφορές παρατηρήθηκαν μόνο όταν συγκρίθηκαν η πιο εντατική μορφή παρέμβασης με τη λιγότερο εντατική μορφή θεραπείας.

Οι περισσότερες ελεγχόμενες μελέτες αποτελεσματικότητας των ΘΚ εστίασαν σε ΘΚ μέσα στις φυλακές (n= 9) που ασχολούνται με την προετοιμασία των κρατουμένων για επανένταξη στην κοινωνία, ενώ επτά μελέτες αφορούσαν ΘΚ στην κοινότητα. Ενώ μεγάλος αριθμός των μελών έρχονται στις ΘΚ λόγω νομικής πίεσης, η θεραπεία σε ΘΚ στη φυλακή μπορεί να θεωρηθεί ότι διαφέρει λόγω της υποχρεωτικής κράτησης, της απελευθέρωσης υπό όρους και των προνομίων. Σε πέντε (από τις έξι) μελέτες τα αποτελέσματα για τη χρήση ουσιών ήταν σημαντικά καλύτερα για την ομάδα ελέγχου, ενώ τα νομικά αποτελέσματα βρέθηκαν καλύτερα σε τρεις (από τις τέσσερις) μελέτες για τις ΘΚ στην κοινότητα. Από την άλλη πλευρά, μόνο σε τέσσερις (από τις επτά) μελέτες των ΘΚ στη φυλακή, η  ερευνητική ομάδα είχε σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα από την ομάδα ελέγχου, ενώ μόνο μία μελέτη μπόρεσε να δείξει αυτή τη διαφορά και στις μετρήσεις μετά το follow-up του πρώτου χρόνου [34]. Έξι (από τις εννέα) μελέτες των ΘΚ σε φυλακές βρήκαν σημαντικά καλύτερα νομικά αποτελέσματα για τους συμμετέχοντες σε ΘΚ. Τρεις μελέτες μπόρεσαν να δείξουν αυτά τα οφέλη και μετά από δύο χρόνια, και δύο μελέτες βρήκαν ότι αυτά τα οφέλη διατηρήθηκαν ακόμη και έως πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία σε ΘΚ στη φυλακή [34, 39].

4. Συζήτηση

4.1. Βασικά Ευρήματα. Αυτή η αφηγηματική ανασκόπηση στηρίχθηκε σε 16 μελέτες που αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα των ΘΚ σε σύγκριση με άλλες πιθανές παρεμβάσεις αναφορικά με αρκετούς δείκτες που σχετίζονται με την απεξάρτηση: χρήση ουσιών, παραβατική συμπεριφορά, εργασία, ψυχολογική ευημερία και, τέλος, οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις. Με βάση τα ευρήματα της μελέτης, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι υπάρχουν κάποιες αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε ΘΚ. Σχεδόν δύο στις τρεις μελέτες έχουν δείξει σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη χρήση ουσιών και τα νομικά ζητήματα στην πρώτη μέτρηση follow-up μετά τη θεραπεία, για τα άτομα που ήταν σε ΘΚ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Πέντε μελέτες βρήκαν καλύτερα αποτελέσματα για την εργασία στους συμμετέχοντες σε ΘΚ, ενώ ακόμη πέντε μελέτες έδειξαν σημαντικά λιγότερα ψυχολογικά προβλήματα στην ερευνητική ομάδα. Μόνο τέσσερις μελέτες ανέφεραν σημαντικά διαφορετικά αποτελέσματα σε τουλάχιστον τρεις κατηγορίες αποτελεσμάτων. Αυτό δεν σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες σε ΘΚ δεν βελτιώνονται εξίσου σε όλους τους τομείς της ζωής, αλλά αυτά τα αποτελέσματα συχνά δεν αναφέρονται ή η παρατηρηθείσα πρόοδος δεν διέφερε σημαντικά από της ομάδας ελέγχου. Αρκετές επισκοπήσεις [22, 26, 27, 54] προσέγγισαν τον ερώτημα εάν οι ΘΚ οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσματα από άλλες παρεμβάσεις, καταλήγοντας συχνά σε αντικρουόμενα και όχι ιδιαίτερα πειστικά συμπεράσματα. Παρόλο που αρκετές μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτό το άρθρο παρουσιάζουν διάφορα βελτιωμένα αποτελέσματα [34, 39, 44–46, 51], αυτά τα ευρήματα παρατηρήθηκαν σε διαφορετικούς πληθυσμούς και διαφορετικούς χώρους, και λίγες μελέτες κατάφεραν να αναπαράγουν τα ευρήματα άλλων μελετών με ακριβώς τις ίδιες συνθήκες. Επιπλέον, κάποιες μελέτες [25, 29, 44] σύγκριναν τροποποιημένες ΘΚ με τις παραδοσιακές ΘΚ, που δεν ήταν ιδιαίτερα προσαρμοσμένες να αντιμετωπίσουν τις ανάγκες ειδικών πληθυσμών. Γενικότερα, τέτοιες συγκρίσεις ενός τύπου (τροποποιημένων) ΘΚ με κάποιο λιγότερο εντατικό (παραδοσιακό) μοντέλο ΘΚ δεν έχουν να παρουσιάσουν πολλές διαφορές μεταξύ των ομάδων, δεδομένων των πολλών ομοιοτήτων μεταξύ των συνθηκών θεραπείας. Συνεπώς, το βασικό ερώτημα δεν είναι εάν ένας τύπος ΘΚ είναι καλύτερος από κάποια άλλη παρέμβαση / άλλο τύπο ΘΚ, αλλά μάλλον ποια άτομα ωφελούνται περισσότερο από (ποιο τύπο) θεραπείας σε ΘΚ, και σε ποια φάση της θεραπευτικής διαδικασίας [22]. Επίσης, αποτελέσματα της θεραπείας από μη ελεγχόμενες μελέτες έχουν κατ’επανάληψη δείξει παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ αρκετών τύπων θεραπείας διαμονής [55, 56] όταν συγκρίθηκαν με πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης με μεθαδόνη [52, 57, 58], δείχνοντας ότι –σε βάθος χρόνου- καμία παρέμβαση δεν είναι ανώτερη της άλλης. Αυτό που θα προσδιορίσει αν η θεραπεία σε ΘΚ ενδείκνυται στην πορεία για την απεξάρτηση, δεν είναι η διαφορετική αποτελεσματικότητα των ΘΚ αλλά μάλλον οι πόροι του ατόμου και της κοινότητας, οι προσωπικές ανάγκες και στόχοι.

4.2. Η απεξάρτηση και η θεραπεία σε ΘΚ. Παρόλο που από την οπτική της απεξάρτησης θα δικαιολογείτο να διερευνήσουμε πέραν της αποχής και της παύσης [8], έξι από τις ελεγχόμενες μελέτες που επιλέχθηκαν δεν ανέφεραν άλλα αποτελέσματα εκτός της χρήσης ουσιών και των αποτελεσμάτων που σχετίζονται με τα νομικά ζητήματα. Η σταθερή πορεία απεξάρτησης για τους εξαρτημένους από οπιούχα σχετίζεται περισσότερο με τη συμμετοχή στα κοινά και την απόκτηση ουσιαστικών δραστηριοτήτων και στόχων στη ζωή, παρά με την αποχή από τις ουσίες ή την ελεγχόμενη χρήση [59]. Ομαδικά εστιασμένες συνεντεύξεις (Focus groups) για την άποψη των ίδιων των χρηστών ουσιών όσον αφορά την ποιότητα ζωής ανέδειξαν πολύ γενικές θέσεις για την Ποιότητα Ζωής (QoL) όπως για παράδειγμα ευημερία, κοινωνική ένταξη, και ανθρώπινα δικαιώματα [60]. Παρόλα αυτά, η εστίαση γίνεται κυρίως σε αντικειμενικά, κοινωνικά θεμιτά κριτήρια (π.χ. εργασία, χρήση αλκοόλ και ουσιών και υποτροπή στην  παραβατικότητα) στις έρευνες για τις εξαρτήσεις, ενώ πιο υποκειμενικοί δείκτες όπως η ψυχολογική ευημερία, η ποιότητα ζωής ή η ικανοποίηση από την εργασία συνήθως παραβλέπονται [61]. Μια τόσο ευρεία προοπτική είναι απαραίτητη και στις έρευνες στις ΘΚ, καθώς επιτρέπει μια πιο ακριβή αξιολόγηση της προσωπικής ανάπτυξης και της ευημερίας του ατόμου μετά τη θεραπεία σε ΘΚ.  Έως τώρα η απεξάρτηση μετριόταν κατά κύριο λόγο με βάση τα ποσοστά αποχής μετά τη θεραπεία σε ΘΚ, ενώ η αποχή δεν αποτελεί συνώνυμο ούτε προϋπόθεση για απεξάρτηση [8]. Η πλήρης αποχή –όπως απαιτείται και αναμένεται μετά τη θεραπεία σε ΘΚ- δεν είναι αυτονόητη, ούτε καν μετά από ένα μεγάλης διάρκειας επεισόδιο θεραπείας σε ΘΚ και τη μετέπειτα περίοδο υποστηρικτικής φροντίδας. Οι συμμετέχοντες σε ΘΚ συνήθως βελτιώνονται στους περισσότερους τομείς της ζωής τους κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών της θεραπείας και συνήθως είναι σε θέση να διατηρήσουν αυτή την κατάσταση μέχρι να φύγουν από τη θεραπεία [26, 42]. Ωστόσο, μόλις τα άτομα φύγουν από τη ΘΚ, τα ποσοστά επιτυχίας συνήθως μειώνονται πολύ γρήγορα, ιδιαίτερα κατά τους πρώτους μήνες μετά τη θεραπεία. Μια πρόσφατη ανασκόπηση μακρόχρονων (κυρίως μη ελεγχόμενων) μελετών για τις ΘΚ, έδειξαν ότι ένα ποσοστό μεταξύ 21%-100% υποτροπίασαν στη χρήση ουσιών από έξι μήνες έως έξι χρόνια μετά τη θεραπεία [26]. Βρήκαμε σημαντικά ποσοστά υποτροπής (25%-70%) 12 έως 18 μήνες μετά τη θεραπεία, κάτι που δείχνει ότι 30%-70% του δείγματος που μελετήθηκε δεν υποτροπίασε τον πρώτο χρόνο μετά τη θεραπεία σε ΘΚ. Παρόλο που ο ορισμός της «υποτροπής» διέφερε σημαντικά μεταξύ των μελετών (π.χ. οποιαδήποτε χρήση, χρήση παράνομων ουσιών, συστηματική χρήση, και χρήση τον τελευταίο μήνα). Η υποτροπή μπορεί να προσεγγιστεί με δύο διαφορετικούς τρόπους, ανάλογα εάν κάποιος προέρχεται από ένα εντατικό πλαίσιο ή πλαίσιο συνεχούς φροντίδας. Η πρώτη προσέγγιση θεωρεί την υποτροπή ως αποτυχία καθώς οι θεραπευόμενοι δεν κατάφεραν να διατηρήσουν την αποχή από τη χρήση μετά από μια εντατική θεραπευτική παρέμβαση. Η τελευταία προσέγγιση, αναγνωρίζει την υποτροπιάζουσα φύση της τοξικοεξάρτησης και υποθέτει ότι η υποτροπή αποτελεί μέρος και τμήμα της διαδικασίας απεξάρτησης, συνεπώς θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ως ευκαιρία για μάθηση, πώς δηλαδή θα μπορέσει κανείς να διατηρήσει την ευαίσθητη ισορροπία μεταξύ αποχής και υποτροπής [62]. Οι παράγοντες που ενδέχεται να συμβάλλουν στην απεξάρτηση είναι ο μεγάλος χρόνος έκθεσης στη θεραπεία (παραμονή) και η συμμετοχή σε μετέπειτα μεταθεραπευτικές υπηρεσίες, καθώς και οι δύο μεταβλητές έχουν κατ’επανάληψη εντοπιστεί ως παράγοντες πρόβλεψης βελτιωμένων αποτελεσμάτων για τη χρήση ουσιών [23, 26]. Κάτι πολύ ενδιαφέρον, ήταν ότι η ολοκλήρωση της θεραπείας δεν φάνηκε να αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης της αποχής, αλλά σχετιζόταν με μειωμένη υποτροπή στην παραβατικότητα σε αρκετές μελέτες σε ΘΚ εντός του σωφρονιστικού συστήματος [32, 39].

Η θεραπεία των εξαρτήσεων σε ΘΚ χρειάζεται χρόνο, συνήθως μεταξύ 6-12 μηνών, κάτι που αυξάνει την πιθανότητα οι θεραπευόμενοι να διακόψουν νωρίτερα [27]. Η παραμονή στις (μεγαλύτερης διάρκειας) ΘΚ είναι συνήθως χαμηλότερη από ότι στα συντομότερης διάρκειας προγράμματα [44, 47, 55], γενικά όμως οι θεραπευόμενοι σε ΘΚ που παρέμειναν για μεγαλύτερο διάστημα στη θεραπεία είχαν καλύτερα αποτελέσματα από τα άτομα που διέκοψαν νωρίς. Αυτό έχει οδηγήσει σε μια ανησυχία αναφορικά με την αύξηση της παραμονής, μέσω της εμπλοκής της οικογένειας και του κοινωνικού δικτύου, με τη χρήση παλαιών μελών του προσωπικού [63] και με την ενίσχυση της αρχικής δέσμευσης μέσω της συνέντευξης κινητοποίησης, της διαχείρισης των απροόπτων και με παρεμβάσεις κατά την εισαγωγή [64–66]. Μια εναλλακτική πολλά υποσχόμενη μέθοδος είναι η αντίληψη της παραμονής ως το άθροισμα των επεισοδίων θεραπείας σε όλες τις υπηρεσίες, και τη συγκέντρωση / «συσσώρευση» θεραπευτικής εμπειρίας, αντί να ορίζουμε την παραμονή ως ένα μεμονωμένο, συνεχές διάστημα παραμονής σε ένα θεραπευτικό πρόγραμμα [67]. Η επανένταξη στην κοινότητα, μετά τη θεραπεία σε ΘΚ, φαίνεται να είναι μια ιδιαίτερα σημαντική στιγμή, εάν δεν έχει προετοιμαστεί σωστά (π.χ. με την παροχή μεταθεραπευτικής φροντίδας) ή εάν οι χρήστες επιστρέψουν στην παλιά τους γειτονιά [68]. Κάποιου είδους συνεχιζόμενη φροντίδα δικαιολογείται μετά τη θεραπεία σε ΘΚ, όχι μόνο για την πρόληψη της υποτροπής, αλλά και για τη σύνδεση με την εργασία / το σχολείο και την εμπλοκή σε δράσεις της κοινότητας. Επιπλέον, η αποχώρηση από τη θεραπεία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με ευέλικτο και εξατομικευμένο τρόπο, καθώς κάποια άτομα θα χρειαστούν περισσότερη υποστήριξη από άλλα ή μπορεί να χρειαστεί να επιστρέψουν στην κοινότητα εάν δεν έχουν καλή πορεία.

Το κίνημα της απεξάρτησης ξεκινά από μια διαχρονική προσέγγιση της εξάρτησης και άλλων προβλημάτων της ψυχικής υγείας [69], λίγες ωστόσο ήταν οι ελεγχόμενες μελέτες που αξιολόγησαν τα αποτελέσματα της ΘΚ μετά το follow-up των δύο ετών. Οι διαθέσιμες μελέτες υποδεικνύουν ότι –παρά την εξασθένιση που παρουσιάζουν τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ΘΚ με την πάροδο του χρόνου- τα ποσοστά υποτροπής στην παραβατικότητα εξακολούθησαν να είναι σημαντικά καλύτερα από ότι αυτά της ομάδας ελέγχου στις τρεις μελέτες για τις ΘΚ στη φυλακή [30, 34, 39], ενώ τα ευρήματα για τη χρήση ουσιών έδειξαν μικρότερες διαφορές μεταξύ των ομάδων. Τα αποτελέσματα στο follow-up των τριών ετών από τη μελέτη στη φυλακή του Delaware έδειξαν ποσοστό υποτροπής 94% για τα άτομα που δέχθηκαν τη συνήθη φροντίδα (παραδοσιακή απελευθέρωση / traditional work release) σε σύγκριση με 77% ποσοστό υποτροπής για την ομάδα που συμμετείχε σε ομάδα μεταθεραπευτικής φροντίδας μετά τη ΘΚ στη φυλακή [35]. Αυτά τα στοιχεία δεν δείχνουν απλά την υποτροπιάζουσα φύση της εξάρτησης, αλλά τονίζουν τη σχετικά χαμηλή αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προγραμμάτων. Παρόλο που ο καλός σχεδιασμός της μελέτης, συμπεριλαμβανομένων των περιόδων follow- up κατά τα οποία διατηρήθηκαν οι περισσότεροι συμμετέχοντες είναι απαραίτητος, δεν πρέπει να υπερεκτιμά κανείς τα αποτελέσματα ενός μεμονωμένου (μεγάλης διάρκειας) επεισόδιο θεραπείας. Η απεξάρτηση θεωρείται μια μακροπρόθεσμη διαδικασία, και η συνεχόμενη φροντίδα είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της διαδικασίας που ξεκίνησε κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε ΘΚ, για παράδειγμα. Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η παροχή μεταθεραπευτικής φροντίδας ήταν εξίσου αποτελεσματική ή ακόμη και πιο αποτελεσματική από την αρχική θεραπεία σε ΘΚ [35, 70], ενώ ο συνδυασμός της θεραπείας σε ΘΚ και της μεταθεραπευτικής φροντίδας έχει οδηγήσει στα καλύτερα αποτελέσματα [39, 71].

Τέλος, τα ευρήματα στης μελέτης έδειξαν ότι η θεραπεία σε ΘΚ έχει θετικά αποτελέσματα σε διαφορετικά θεραπευτικά πλαίσια, και μπορεί να επιφέρει σημαντικές αλλαγές για άτομα με σοβαρά επίπεδα εξάρτησης, όπως μπορεί να είναι οι φυλακισμένοι, οι άστεγοι και οι ψυχικά ασθενείς εξαρτημένοι [22, 30–32]. Συνεπώς, η θεραπεία σε ΘΚ θα πρέπει να θεωρηθεί ως πολύ ιδιαίτερη παρέμβαση η οποία θα πρέπει να προσφέρεται σε εξαρτημένους με πολλά και σοβαρά προβλήματα. Παρόλο που τα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης με μεθαδόνη αποτελούν το επικρατέστερο μοντέλο θεραπείας σε ολόκληρο τον κόσμο, οι ΘΚ για τις εξαρτήσεις θα πρέπει να θεωρηθούν ως μια πολύτιμη εναλλακτική για τα άτομα που δεν έχουν καλή πορεία σε πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης είτε λόγω έλλειψης δομών και άλλων υποστηρικτικών υπηρεσιών στην κοινότητα, είτε λόγω διαβίωσης σε περιοχή με υψηλά ποσοστά χρήσης [68]. Οι ΘΚ αποτελούν ένα υποστηρικτικό περιβάλλον όπου οι θεραπευόμενοι μαθαίνουν να έχουν αυτοέλεγχο, και διδάσκονται τις δεξιότητες άρνησης, στοιχεία που μπορεί να συμβάλλουν στη σταθερή πορεία της απεξάρτησης. Το κίνητρο, η κοινωνική στήριξη και η αντιμετώπιση του άγχους χωρίς τη χρήση ουσιών φαίνεται να αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για την επιτυχή απεξάρτηση [72].

4.3. Περιορισμοί του άρθρου. Καταρχήν, οι περισσότερες μελέτες που επιλέχθηκαν είχαν δημοσιευθεί σε περιοδικά που υιοθετούν τη μέθοδο αξιολόγησης των κριτικών αναγνωστών (peer review). Παρόλο που ο περιορισμός αυτής της μεθόδου αξιολόγησης διασφαλίζει μιας μορφής έλεγχο της ποιότητας, μπορεί να μας έχει οδηγήσει σε μια μεροληπτική επιλογή άρθρων καθώς έτσι μειώνεται η πιθανότητα εντοπισμού μη αγγλόφωνων άρθρων. Μόνο τα αποτελέσματα που αναφέρονταν στα δημοσιευμένα άρθρα συμπεριλήφθηκαν, καθώς πολλές φορές δεν ήταν σαφές εάν η μη αναφορά συγκεκριμένων αποτελεσμάτων (π.χ. υποτροπή στην εγκληματικότητα, χρήση αλκοόλ) σήμαινε ότι αυτές οι πληροφορίες δεν συγκεντρώθηκαν, δεν αναλύθηκαν ή δεν έδωσαν σημαντικά ευρήματα. Κατά δεύτερον, παρατηρήθηκε σημαντική ετερογένεια στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν, όχι μόνο αναφορικά με τα χαρακτηριστικά του προγράμματος και του χώρου, αλλά και σχετικά με τα χαρακτηριστικά του δείγματος και τις μετρήσεις των αποτελεσμάτων. Παρά την κοινή αρχή «η κοινότητα ως μέθοδος» [18], οι ΘΚ για τις εξαρτήσεις εμπερικλείουν διαφορετικές πρακτικές και προγράμματα με διαφορετικής διάρκειας θεραπεία. Σε αυτό το άρθρο αξιολογήθηκαν παραδοσιακά και τροποποιημένα προγράμματα ΘΚ, καθώς επίσης και ΘΚ στη φυλακή και ΘΚ μεταθεραπευτικής παρακολούθησης. Αυτή η ετερογένεια θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της μελέτης. Παρόλο που άλλα δευτερεύοντα στοιχεία μπορεί να είναι σχετικά όμοια για όλα τα προγράμματα ΘΚ, η ‘δόση’ του προγράμματος και η πίστη στη φιλοσοφία μπορεί να διέφεραν σημαντικά [22, 27]. Ακόμη, τα είδη των ομάδων ελέγχου διέφεραν στις διάφορες μελέτες, από ομάδες ελέγχου από τη λίστα αναμονής έως παρεμβάσεις με ελάχιστη διαφοροποίηση από την ερευνητική ομάδα (π.χ., διαμονής / μεγαλύτερης διάρκειας έναντι ημερήσιο πρόγραμμα / βραχύτερης διάρκειας). Ένας άλλος περιορισμός είναι η χρήση διαφορετικών μετρήσεων των αποτελεσμάτων και εργαλείων, κάτι που δυσχεραίνει περαιτέρω την αναπαραγωγή και τη γενίκευση των ευρημάτων. Τρίτον, αυτή η συστηματική ανασκόπηση δεν περιορίστηκε σε τυχαιοποιημένες δοκιμές, παρόλο που η συνεργασία του Cochrane και άλλων υπέρμαχων των εμπειρικά τεκμηριωμένων δειγμάτων, θεωρούν ότι αυτός ο σχεδιασμός αποτελεί το χρυσό κανόνα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας [73]. Δεδομένων των δυσκολιών για την εφαρμογή αυτού του σχεδιασμού σε μακροχρόνιες και πολυεπίπεδες παρεμβάσεις όπως είναι οι ΘΚ, καθώς και του περιορισμένου αριθμού ελεγχόμενων τυχαιοποιημένων δοκιμών όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των ΘΚ, μια πλήρης ανασκόπηση τυχαιοποιημένων και μη ελεγχόμενων δοκιμών κρίθηκε εξαιρετικά σημαντική σε σύγκριση με τις διαθέσιμες ανασκοπήσεις, οδηγώντας σε ένα αποδεκτό επίπεδο τεκμηρίωσης [68]. Οι διακοπές από τη θεραπεία μπορεί επίσης να περιορίζουν την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων που αναφέρονται. Ορισμένες μελέτες περιλάμβαναν μόνο τους χρήστες οι οποίοι παρέμειναν για μεγάλο χρονικό διάστημα στην ΘΚ ή οι οποίοι ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα, δεν έκαναν ωστόσο καμία προσπάθεια να αναλύσουν τα άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία (βλ. Πίνακα 1). Τέλος, το παρόν άρθρο είναι μια αφηγηματική ανασκόπηση ελεγχόμενων δοκιμών κάτι που δεν επιτρέπει τη στάθμιση των ευρημάτων από διαφορετικές μελέτες ούτε την εκτίμηση του μεγέθους των αποτελεσμάτων. Σε αυτή τη φάση δεν ήταν δυνατή μια μετα-ανάλυση, δεδομένης της μεγάλης ετερογένειας ανάμεσα στα προγράμματα και τις διαφορετικές κατηγορίες και μετρήσεις των αποτελεσμάτων που αναφέρθηκαν στις επιλεγμένες μελέτες.

5. Συμπεράσματα

Οι Θεραπευτικές Κοινότητες για τις εξαρτήσεις μπορούν να θεωρηθούν προγράμματα με στόχο την απεξάρτηση τα οποία μπορούν να επιφέρουν αλλαγές αναφορικά με τη χρήση ουσιών, τα νομικά ζητήματα, την εργασία, και την ψυχολογική ευημερία σε χρήστες ουσιών  με σοβαρά και πολυεπίπεδα προβλήματα. Παρά τους διάφορους μεθοδολογικούς περιορισμούς, οι ΘΚ φάνηκε να οδηγούν σε σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με άλλες πιθανές παρεμβάσεις, σε δύο από τις τρεις μελέτες. Οι ΘΚ αξιολογούνται συνήθως ως πλαίσιο εντατικής φροντίδας με κυρίαρχη εστίαση στην αποχή και την υποτροπή στην παραβατικότητα, ενώ για την απεξάρτηση είναι απαραίτητη μια προσέγγιση συνεχιζόμενης φροντίδας που περιλαμβάνει περισσότερους και πιο πολυεπίπεδους υποκειμενικούς δείκτες αποτελεσμάτων. Εάν τα μέλη παραμείνουν αρκετό διάστημα στη θεραπεία και στη συνέχεια συμμετέχουν σε διαδικασία μεταθεραπευτικής φροντίδας, τότε οι ΘΚ μπορεί να παίξουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία απεξάρτησης. Η αποχή μπορεί να είναι απλά ο ένας πόρος που θα προάγει τον τομέα της απασχόλησης ή θα ενισχύσει την προσωπική ευημερία, που με τη σειρά τους θα συμβάλουν στη συμμετοχή των υπο θεραπεία εξαρτημένων σε δράσεις της κοινότητας καθώς και στην κοινωνική τους ένταξη.

Ευχαριστίες

Αυτή η μελέτη στηρίχθηκε από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Παρακολούθησης των Ναρκωτικών και της Εξάρτησης από Ναρκωτικά (EMCDDA (Αριθμός συμβολαίου: CT.11.IBS.057). Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν την Dr. Teodora Groshkova για την υποστήριξή στης σε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την αποτελεσματικότητα των ΘΚ για τη θεραπεία των εξαρτήσεων. Επίσης, εκφράζουν την ευγνωμοσύνη τους στους Ilse Goethals και Mieke Autrique για όλη την προετοιμασία που έκαναν για την ανασκόπηση αυτής της βιβλιογραφίας.

*Τίτλος Πρωτοτύπου: Therapeutic communities for addictions: a review of their effectiveness from a recovery-oriented perspective

**Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Wouter Vanderplasschen wouter.vanderplasschen@ugent.be

¹ Department of Orthopedagogics, Ghent University, H. Dunantlaan 2, 9000 Ghent, Belgium

² Boonshoft School of Medicine, Center for Interventions, Treatment and Addictions Research (CITAR), Wright State University, 3640 Colonel Glenn Highway, Dayton, OH 45435, USA

³ Oxfordshire Complex Needs Service, Oxfordshire and Buckinghamshire Mental Health NHS Foundation Trust, Manzil Way, Oxford OX4 1XE, UK

⁴ Faculty of Education, Health and Social Work, University College Ghent, 9000 Ghent, Belgium

Παραπομπές

[1] R. K. Brooner, V. L. King, M. Kidorf, C. W. Schmidt Jr., and G. E. Bigelow, “Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers,” Archives of General Psychiatry, vol. 54, no. 1, pp. 71–80, 1997.

[2] J. Storbjörk, The social ecology of alcohol and drug treatment [Ph.D. thesis], SoRAD, Stockholm University, Stockholm, Sweden, 2006.

[3] R. West, Theory of Addiction, Blackwell Publishing, Malden, Mass, USA, 2006.

[4] A. T. McLellan, D. C. Lewis, C. P. O’Brien, and H. D. Kleber, “Drug dependence, a chronic medical illness implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation,” Journal of the American Medical Association, vol. 284, no. 13, pp. 1689–1695, 2000.

[5] A. T. McLellan, “Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective,” Addiction, vol. 97, no. 3, pp. 249–252, 2002.

[6] A. T. McLellan, J. R. McKay, R. Forman, J. Cacciola, and J. Kemp, “Reconsidering the evaluation of addiction treatment: from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring,” Addiction, vol. 100, no. 4, pp. 447–458, 2005.

[7] W. White, Recovery Management and Recovery-Oriented Systems of Care: Scientific Rationale and Promising Practices, Northeast Addiction Technology Transfer Center, Great Lakes Addiction Technology Transfer Center and Philadelphia Department of Behavioral Health & Mental Retardation Services, Pittsburgh, Pa, USA, 2008.

[8] D. Best, Addiction Recovery. A Movement For Social Change and Personal Growth in the UK, Pavillion Publishing, Brighton, UK, 2012.

[9] A. B. Laudet and W. White, “What are your priorities right now? Identifying service needs across recovery stages to inform service development,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 38, no. 1, pp. 51–59, 2010.

[10] W. White, “Toward a new recovery advocacy movement,” in Proceedings of the Recovery Community Support Program Conference “Working Together for Recovery”, Johnson Institute and Faces and Voices of Recovery, Arlington, Va, USA, April 2000.

[11] Y. -I. Hser and M. D. Anglin, “Addiction treatment and recovery careers,” in Addiction Recovery Management: Theory, Research and Practice, J. F. Kelly and W. L. White, Eds., pp. 9–31, Springer Science, New York, NY, USA, 2011.

[12] I. Goethals, V. Soyez, G. Melnick, G. D. Leon, and E. Broekaert, “Essential elements of treatment: a comparative study between European and American therapeutic communities for addiction,” Substance Use and Misuse, vol. 46, no. 8, pp. 1023–1031, 2011.

[13] E. Broekaert, M. Kooyman, and D. J. Ottenberg, “The “new” drug-free therapeutic community: challenging encounter of classic and open therapeutic communities,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 15, no. 6, pp. 595–597, 1998.

[14] W. Vanderplasschen, S. Vandevelde, and E. Broekaert, Therapeutic Communities For Addictions in Europe. Available Evidence, Current Practices and Future Challenges For Recovery- Oriented Treatment in Therapeutic Communities For Drug Addicts (EMCDDA Insights Publication), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Lisbon, Portugal.

[15] P. Degkwitz and H. Zurhold, “Overview of types, characteristics, level of provision and utilisation of drug treatment services in the European member states and Norway,” in Quality of Treatment Services in Europe—Drug Treatment Situation and Exchange of Good Practice, European Com- mission Health & Consumer Protection Directorate-General, Directorate C—Public Health and Risk Assessment, Brussels, Belgium, 2008.

[16] Substance Abuse Mental Health Services Administration (SAMHSA), Alcohol and Drug Services Study (ADSS): The National Substance Abuse Treatment System: Facilities, Clients, Services, and Staffing, Office of Applied Studies, Rockville, Md, USA, 2003.

[17] European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Annual Report on the State of the Drugs Problem in Europe 2010, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Lisbon, Portugal, 2010.

[18] G. De Leon, Community As Method: Therapeutic Community For Special Populations and Special Settings, Greenwood Publishing Group, Westport, Conn, USA, 1997.

[19] S. Sacks, M. Chaple, J. Y. Sacks, K. McKendrick, and M. Cleland, “Randomized trial of a re-entry modified therapeutic community for offenders with co-occurring disorders: crime outcomes,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 42, no. 3, pp. 247–259, 2012.

[20] G. De Leon, “Integrative recovery: a stage paradigm,” Substance Abuse, vol. 17, no. 1, pp. 51–63, 1996.

[21] E. Broekaert, S. Vandevelde, V. Soyez, R. Yates, and A. Slater, “The third generation of therapeutic communities: the early development of the TC for addictions in Europe,” European Addiction Research, vol. 12, no. 1, pp. 1–11, 2006.

[22] G. De Leon, “Is the therapeutic community an evidence-based treatment? What the evidence says,” International Journal of Therapeutic Communities, vol. 31, no. 2, pp. 104–128, 2010.

[23] L. A. Smith, S. Gates, and D. Foxcroft, “Therapeutic communities for substance related disorder,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, article CD005338, 2006.

[24] G. De Leon, S. Sacks, G. Staines, and K. McKendrick, “Modified therapeutic community for homeless mentally ill chemical abusers: treatment outcomes,” American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 26, no. 3, pp. 461–480, 2000.

[25] G. L. Greenwood, W. J. Woods, J. Guydish, and E. Bein, “Relapse outcomes in a randomized trial of residential and day drug abuse treatment,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 20, no. 1, pp. 15–23, 2001.

[26] M. Malivert, M. Fatséas, C. Denis, E. Langlois, and M. Auriacombe, “Effectiveness of therapeutic communities: a systematic review,” European Addiction Research, vol. 18, no. 1, pp. 1–11, 2012.

[27] J. Lees, N. Manning, and B. Rawlings, “A culture of enquiry: research evidence and the therapeutic community,” Psychiatric Quarterly, vol. 75, no. 3, pp. 279–294, 2004.

[28] S. X. Zhang, R. E. L. Roberts, and K. E. McCollister, “Therapeutic community in a California prison: treatment outcomes after 5 years,” Crime and Delinquency, vol. 57, no. 1, pp. 82–101, 2011.

[29] N. Messina, C. E. Grella, J. Cartier, and S. Torres, “A randomized experimental study of gender-responsive substance abuse treatment for women in prison,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 38, no. 2, pp. 97–107, 2010.

 [30] W. N. Welsh, “A multisite evaluation of prison-based therapeutic community drug treatment,” Criminal Justice and Behavior, vol. 34, no. 11, pp. 1481–1498, 2007.

[31] C. J. Sullivan, K. McKendrick, S. Sacks, and S. Banks, “Modified therapeutic community treatment for offenders with mica disorders: substance use outcomes,” American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 33, no. 6, pp. 823–832, 2007.

[32] S. Sacks, J. Y. Sacks, K. McKendrick, S. Banks, and J. Stommel, “Modified TC for MICA offenders: crime outcomes,” Behavioral Sciences and the Law, vol. 22, no. 4, pp. 477–501, 2004.

[33] A. R. Morral, D. F. McCaffrey, and G. Ridgeway, “Effectiveness of community-based treatment for substance-abusing adolescents: 12-Month outcomes of youths entering Phoenix Academy or alternative probation dispositions,” Psychology of Addictive Behaviors, vol. 18, no. 3, pp. 257–268, 2004.

[34] J. A. Inciardi, S. S. Martin, and C. A. Butzin, “Five-year outcomes of therapeutic community treatment of drug-involved offenders after release from prison,” Crime and Delinquency, vol. 50, no. 1, pp. 88–107, 2004.

[35] S. S. Martin, C. A. Butzin, C. A. Saum, and J. A. Inciardi, “Three- year outcomes of therapeutic community treatment for drug- involved offenders in delaware: from prison to work release to aftercare,” Prison Journal, vol. 79, no. 3, pp. 294–320, 1999.

[36] D. Lockwood, J. A. Inciardi, C. A. Butzin, and R. M. Hooper, “The therapeutic community continuum in corrections,” in Community As Method. Therapeutic Communities For Special Populations and Special Settings, G. De Leon, Ed., pp. 87–96, Praeger, Westport, Conn, USA, 1997.

[37] A. L. Nielsen, F. R. Scarpitti, and J. A. Inciardi, “Integrating the therapeutic community and work release for drug-involved offenders: the CREST program,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 13, no. 4, pp. 349–358, 1996.

[38] S. S. Martin, C. A. Butzin, and J. A. Inciardi, “Assessment of a multistage therapeutic community for drug-involved offenders,” Journal of Psychoactive Drugs, vol. 27, no. 1, pp. 109–116, 1995.

[39] M. L. Prendergast, E. A. Hall, H. K. Wexler, G. Melnick, and Y. Cao, “Amity prison-based therapeutic community: 5-Year outcomes,” Prison Journal, vol. 84, no. 1, pp. 36–60, 2004.

[40] M. L. Prendergast, E. A. Hall, and H. K. Wexler, “Multiple measures of outcome in assessing a prison-based drug treatment program,” Journal of Offender Rehabilitation, vol. 37, no. 3-4, pp. 65–94, 2003.

[41] H. K. Wexler, G. De Leon, G. Thomas, D. Kressel, and J. Peters, “The amity prison TC evaluation: reincarceration outcomes,” Criminal Justice and Behavior, vol. 26, no. 2, pp. 147–167, 1999.

[42] J. Guydish, J. L. Sorensen, M. Chan, A. Bostrom, D. Werdegar, and A. Acampora, “A randomized trial comparing day and residential drug abuse treatment: 18-month outcomes,” Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 67, no. 3, pp. 428–434, 1999.

[43] J. Guydish, D. Werdegar, J. L. Sorensen, W. Clark, and A. Acampora, “Drug abuse day treatment: a randomized clinical trial comparing day and residential treatment programs,” Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 66, no. 2, pp. 280–289, 1998.

[44] S. Nemes, E. D. Wish, and N. Messina, “Comparing the impact of standard and abbreviated treatment in a therapeutic community—findings from the district of Columbia treatment initiative experiment,” Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 17, no. 4, pp. 339–347, 1999.[45] M. T. French, S. Sacks, G. De Leon, G. Staines, and K. McKendrick, “Modified therapeutic community for mentally ill chemical abusers: outcomes and costs,” Evaluation and the Health Professions, vol. 22, no. 1, pp. 60–85, 1999.

[46] L. A. Nuttbrock, M. Rahav, J. J. Rivera, D. S. Ng-Mak, and B. G. Link, “Outcomes of homeless mentally ill chemical abusers in community residences and a therapeutic community,” Psychiatric Services, vol. 49, no. 1, pp. 68–76, 1998.

[47] J. McCusker, C. Bigelow, R. Frost et al., “The effects of planned duration of residential drug abuse treatment on recovery and HIV risk behavior,” American Journal of Public Health, vol. 87, no. 10, pp. 1637–1644, 1997.

[48] J. McCusker, M. Vickers-Lahti, A. Stoddard et al., “The effective- ness of alternative planned durations of residential drug abuse treatment,” American Journal of Public Health, vol. 85, no. 10, pp. 1426–1429, 1995.

[49] J. McCusker, A. Stoddard, R. Frost, and M. Zorn, “Planned versus actual duration of drug abuse treatment: reconciling observational and experimental evidence,” Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 184, no. 8, pp. 482–489, 1996.

[50] D. J. Hartmann, J. L. Wolk, J. S. Johnston, and C. J. Colyer, “Recidivism and substance abuse outcomes in a prison-based therapeutic community,” Federal Probation, vol. 61, no. 4, pp. 18–25, 1997.

[51] R. N. Bale, V. P. Zarcone, W. W. Van Stone, J. M. Kuldau, T. M. J. Engelsing, and R. M. Elashoff, “Three therapeutic communities. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment: process and two-year follow-up results,” Archives of General Psychiatry, vol. 41, no. 2, pp. 185–191, 1984.

[52] R. N. Bale, W. W. Van Stone, J. M. Kuldau, T. M. Engelsing, R. M. Elashoff, and V. P. Zarcone, “Therapeutic communities versus methadone maintenance: a prospective controlled study of narcotic addiction treatment: design and one-year follow- up,” Archives of General Psychiatry, vol. 37, no. 2, pp. 179–193, 1980.

[53] R. H. Coombs, “Back on the streets: therapeutic communities’ impact upon drug users,” American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 8, no. 2, pp. 185–201, 1981.

[54] S. Sacks and J. Y. Sacks, “Research on the effectiveness of the modified therapeutic community for persons with co-occurring substance use and mental disorders,” International Journal of Therapeutic Communities, vol. 31, no. 2, pp. 176–211, 2010.

[55] R. H. Moos, B. S. Moos, and J. M. Andrassy, “Outcomes of four treatment approaches in community residential programs for patients with substance use disorders,” Psychiatric Services, vol. 50, no. 12, pp. 1577–1583, 1999.

[56] M. L. Prendergast, D. Podus, E. Chang, and D. Urada, “The effectiveness of drug abuse treatment: a meta-analysis of comparison group studies,” Drug and Alcohol Dependence, vol. 67, no. 1, pp. 53–72, 2002.

[57] D. D. Simpson, G. W. Joe, and B. S. Brown, “Treatment retention and follow-up outcomes in the drug abuse treatment outcome study (DATOS),” Psychology of Addictive Behaviors, vol. 11, no. 4, pp. 294–307, 1997.

[58] M. Gossop, J. Marsden, D. Stewart, and T. Kidd, “The National Treatment Outcome Research Study (NTORS): 4-5 year follow- up results,” Addiction, vol. 98, no. 3, pp. 291–303, 2003.

[59] J. De Maeyer, W. Vanderplasschen, L. Camĕeld, S. Vanheule, B. Sabbe, and E. Broekaert, “A good quality of life under the influence of methadone: a qualitative study among opiate- dependent individuals,” International Journal of Nursing Studies, vol. 48, no. 10, pp. 1244–1257, 2011.

[60] J. De Maeyer, W. Vanderplasschen, and E. Broekaert, “Exploratory study on drug Users’ perspectives on quality of life: more than health-related quality of life?” Social Indicators Research, vol. 90, no. 1, pp. 107–126, 2009.

[61] B. Fischer, J. Rehm, G. Kim, and M. Kirst, “Eyes wide shut?—a conceptual and empirical critique of methadone maintenance treatment,” European Addiction Research, vol. 11, no. 1, pp. 1–9, 2005.

[62] W. A. Anthony, “Recovery from mental illness: the guiding vision of mental health service system in the 1990s,” Psychosocial Rehabilitation Journal, vol. 16, no. 4, pp. 11–23, 1993.

[63] E. Broekaert, “What future for the therapeutic community in the field of addiction? A view from Europe,” Addiction, vol. 101, no. 12, pp. 1677–1678, 2006.

[64] W. N. Welsh and P. N. McGrain, “Predictors of therapeutic engagement in prison-based drug treatment,” Drug and Alcohol Dependence, vol. 96, no. 3, pp. 271–280, 2008.

[65] M. L. Hiller, K. Knight, C. Leukefeld, and D. D. Simpson, “Motivation as a predictor of therapeutic engagement in mandated residential substance abuse treatment,” Criminal Justice and Behavior, vol. 29, no. 1, pp. 56–75, 2002.

[66] S. J. Bahr, A. L. Masters, and B. M. Taylor, “What works in substance abuse treatment programs for offenders?” e Prison Journal, vol. 92, no. 2, pp. 155–174, 2012.

[67] S. G. Mitchell, R. Morioka, H. S. Reisinger et al., “Redefining retention: recovery from the patients perspective,” Journal of Psychoactive Drugs, vol. 43, no. 2, pp. 99–107, 2011.

[68] M. F. Brunette, K. T. Mueser, and R. E. Drake, “A review of research on residential programs for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders,” Drug and Alcohol Review, vol. 23, no. 4, pp. 471–481, 2004.

[69] C. Gagne, W. White, and W. A. Anthony, “Recovery: a common vision for the fields of mental health and addictions,” Psychiatric Rehabilitation Journal, vol. 31, no. 1, pp. 32–37, 2007.

[70] W. Vanderplasschen, M. Bloor, and N. McKeganey, “Long-term outcomes of aftercare participation following various forms of drug abuse treatment in Scotland,” Journal of Drug Issues, vol. 40, no. 3, pp. 703–728, 2010.

[71] K. E. McCollister, M. T. French, M. L. Prendergast, E. Hall, and S. Sacks, “Long-term cost effectiveness of addiction treatment for criminal offenders: evaluating treatment history and re-incarceration five years post-parole,” Justice Quarterly, vol. 21, no. 3, pp. 659–679, 2004.

[72] A. B. Laudet, “The road to recovery: where are we going and how do we get there? Empirically driven conclusions and future directions for service development and research,” Substance Use and Misuse, vol. 43, no. 12-13, pp. 2001–2040, 2008.

[73] E. Broekaert, M. Autrique, W. Vanderplasschen, and K. Colpaert, “‘The human prerogative’: a critical analysis of evidence- based and other paradigms of care in substance abuse treatment,” Psychiatric Quarterly, vol. 81, no. 3, pp. 227–238, 2010.