Πέτρος. Σ. Τρίαντος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Λέξεις κλειδιά: Ανάλυση κόστους, Αξιολόγηση, Αποτελεσματικότητα, Οικονομική Αξιολόγηση, Θεραπεία απεξάρτησης, Θεραπευτική Κοινότητα, Όφελος
DOI: https://doi.org/10.57160/ETNK5168
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το ευρύτερο πλαίσιο
Ο τομέας των υπηρεσιών απεξάρτησης αποτελεί τομέα ειδικού ενδιαφέροντος στη διαδικασία σχεδιασμού κοινωνικής πολιτικής. Η εξάρτηση από ψυχοτρόπες ουσίες αποτελεί ένα έντονο και διαρκές κοινωνικό πρόβλημα σε παγκόσμια κλίμακα. Οι πολλές και σύνθετες συνέπειες τόσο σε ατομικό όσο και σε επίπεδο κοινωνικού συνόλου, επέτειναν το ενδιαφέρον για μια σε βάθος προσεκτική ανάλυση των κοινωνικών και οικονομικών συνεπειών του φαινομένου. Ενδεικτικά αναφέρεται[1] ότι, για το 1988, το κόστος της χρήσης ουσιών στις Η.Π.Α ανέρχονταν σε 58,3 δισεκατομμύρια δολάρια εκ των οποίων το 30% αποδίδονταν σε συνέπειες της παραβατικής συμπεριφοράς και της εγκληματικότητας η οποία συνοδεύει τη χρήση ουσιών και το 32% σε απώλεια πόρων από την εργασία όλων όσων είχαν εμπλοκή με το νόμο λόγω της χρήσης ναρκωτικών ουσιών.
Ο στόχος κάθε κοινωνικού συστήματος στο πλαίσιο του οποίου ενυπάρχει το πρόβλημα της χρήσης ναρκωτικών ουσιών είναι η μείωση των αρνητικών συνεπειών αυτού του φαινομένου στο κοινωνικό σύνολο. Η ανάπτυξη των θεραπευτικών προγραμμάτων αποτελεί μια πολιτική λύση για την επίτευξη του παραπάνω στόχου. Η σημασία σε τοπικό αλλά και εθνικό επίπεδο της συστηματικής παρακολούθησης και της αξιολόγησης των υπηρεσιών οι οποίες προσφέρονται από αυτά τα θεραπευτικά προγράμματα είναι ιδιαίτερα μεγάλη.
Σε διεθνές επίπεδο η ερευνητική δραστηριότητα στον τομέα της αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών απεξάρτησης έχει αναπτυχθεί αρκετά και στοχεύει στη σύνδεση των αποτελεσμάτων της αξιολογητικής διαδικασίας με τον κλινικό και το διοικητικό σχεδιασμό των υπηρεσιών[2]. Παρά το σημαντικό αυτό γεγονός πρόσφατες ανασκοπήσεις της ερευνητικής βιβλιογραφίας στον τομέα της οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών απεξάρτησης δείχνουν ένα σχετικά περιορισμένο αριθμό μελετών[3]. .
Το γεγονός αυτό εμφανίζεται σαν συνισταμένη διαφορετικών παραγόντων. Αρχικά η εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες δεν έχει προς το παρόν αναγνωρισθεί σε διεθνές επίπεδο ως πρόβλημα υγείας[4] . Δεύτερον, η μέχρι σήμερα πρακτική, η οποία ακολουθούνταν από τις κυβερνήσεις, ήταν η χρηματοδότηση των θεραπευτικών προγραμμάτων υπό τις πιέσεις του κοινωνικού συνόλου χωρίς όμως παράλληλη μελέτη των διαστάσεων της αποτελεσματικότητάς τους[5]. Τρίτον και εξίσου σημαντικό στοιχείο το οποίο συμβάλλει στην ερευνητική ένδεια στο χώρο της οικονομικής αξιολόγησης των προγραμμάτων απεξάρτησης είναι η ποικιλία και η πληθώρα των θεραπευτικών προσεγγίσεων, καθώς και η πολυπαραγοντικότητα του θεραπευτικού αποτελέσματος. Οι τρεις αυτοί παράγοντες καθιστούν εξαιρετικά απαιτητική κάθε προσπάθεια οικονομικής αξιολόγησης.
Η Ελληνική Πραγματικότητα
Στην Ελλάδα, η τάση, η οποία καταγράφεται σε διεθνές επίπεδο επαναλαμβάνεται, με την αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας να παρουσιάζει έντονη δραστηριότητα, και την οικονομική αξιολόγηση των υπηρεσιών αυτών να αναπτύσσεται τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερα στους τομείς της φαρμακολογίας και των κλινικών δοκιμών[6]. Στον τομέα της απεξάρτησης στην Ελλάδα λειτουργούν προγράμματα θεραπείας και κοινωνικής επανένταξης εδώ και εικοσιπέντε χρόνια. Οι υπηρεσίες απεξάρτησης, έχουν εντάξει σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό, συστήματα αξιολόγησης στο πλαίσιο λειτουργίας τους. Η επικέντρωση στα αποτελέσματα αποτελεί και εδώ την κυρίαρχη τάση με κάποιες προσπάθειες για αξιολόγηση του σχεδιασμού και της θεραπευτικής διαδικασίας να αρχίζουν να αναπτύσσονται κατά την τελευταία πενταετία. Ωστόσο γεγονός είναι ότι ο τομέας της οικονομικής αξιολόγησης υστερεί και σε κάποιες περιπτώσεις δεν υφίσταται για την πλειονότητα των υπηρεσιών απεξάρτησης.
Από την άλλη πλευρά οι θεραπευτικές κοινότητες στην Ελλάδα έχουν τεκμηριώσει και συνεχίζουν να τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητά τους. Η σημαντική αναδρομική έρευνα αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών του ΚΕΘΕΑ[7] ακολουθεί τα πρότυπα και την επιστημονική μεθοδολογία των σημαντικών ερευνητικών προγραμμάτων σε διεθνές επίπεδο[8]. Η έρευνα ανέδειξε την αποτελεσματικότητα της πρότασης της θεραπευτικής κοινότητας. Εύλογα προκύπτει το ερώτημα αν αυτή, η αναμφισβήτητα σημαντική ερευνητική αποτύπωση της αποτελεσματικότητας, είναι αρκετή προκειμένου να τεκμηριωθεί το όφελος στο κοινωνικό σύνολο από τη θεραπευτική παρέμβαση. Το Νέο Μοντέλο Διαχείρισης επιβάλλει το επόμενο βήμα. Το ζητούμενο λοιπόν είναι η τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της παρέμβασης, όπως αυτή πραγματώνεται στη θεραπευτική κοινότητα, με την εισαγωγή της μεταβλητής η οποία αποτελεί δομικό στοιχείο του νέου μοντέλου διαχείρισης των υπηρεσιών
Κριτική Θεώρηση του Νέου Μοντέλου Διαχείρισης
Παρά την αδιαμφισβήτητα καινοτόμο εξέλιξη την οποία όρισε η υιοθέτηση του Νέου Μοντέλου Διαχείρισης, και παρά το γεγονός ότι το συγκεκριμένο μοντέλο προβλήθηκε ως η μοναδική επιλογή εκσυγχρονισμού και ανάπτυξης στις σύγχρονες κοινωνικές δομές έχει αναπτυχθεί έντονη κριτική ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία.
Είναι γεγονός ότι η φιλοσοφία και οι γενικές αρχές του μοντέλου δεν έχουν σταθεροποιηθεί αρκετά με αποτέλεσμα νέες τροποποιήσεις της αρχικής θεώρησης να εμφανίζονται ανά καιρούς. Η αρχική ιδέα ότι το μοντέλο μπορεί να εφαρμοσθεί σε κάθε είδους κοινωνικό σύστημα και τύπο υπηρεσιών εγκαταλείφθηκε γρήγορα δίνοντας τη θέση της σε προσαρμογές του μοντέλου σύμφωνα με το σχήμα:
Κύριο σημείο της κριτικής αποτελεί το στοιχείο ότι η αποτελεσματικότητα του μοντέλου στηρίχθηκε (και στηρίζεται) περισσότερο στην πίστη στη γενική του φιλοσοφία παρά σε συγκεκριμένες έρευνες τεκμηρίωσης και αξιολόγησης. Το παράδοξο είναι εμφανές: ένα μοντέλο το οποίο έχει ως συστατικό του στοιχείο την τεκμηρίωση , να την απορρίπτει η εν πασει περιπτώσει να μην την προκρίνει ως μέσο για την αυτοαξιολόγησή του. Απόψεις σχετικά με τη δυνατότητα αξιολόγησης του Νέου Μοντέλου Διαχείρισης θεωρούν ότι είναι ακόμα πρόσκαιρη κάθε τέτοια προσπάθεια. Είναι γεγονός ότι συγκεκριμένα δομικά στοιχεία του νέου μοντέλου εκτιμώνται ως αρκετά νέα, για να μπορέσουν να υιοθετηθούν, να αναπτυχθούν πλήρως και ως εκ τούτου να αξιολογηθούν. Η παραδοχή αυτή γίνεται πλέον έντονη σε χώρες οι οποίες έχουν σχετικά πρόσφατα υιοθετήσει τη συγκεκριμένη πρόταση, όπως η Γερμανία, η Νορβηγία και η Φιλανδία[9]. Παρόλα αυτά σε άλλες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα στο Ηνωμένο Βασίλειο ή στη Νέα Ζηλανδία οι μεταρρυθμίσεις καταγράφουν ήδη μια ιστορία αρκετών ετών. Ακόμα μεγαλύτερη σε βάθος χρόνου είναι η υιοθέτηση των νέων αντιλήψεων στις Η.Π.Α (ιδιαίτερα σε ότι αφορά τις αμοιβές με βάση την απόδοση) αλλά και σε χώρες της Δυτικής Ευρώπης, όπως η Σουηδία (ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά τον αποκεντρωμένο τρόπο άσκησης της δημόσιας διοίκησης). Συνεπώς , με βάση αυτά τα δεδομένα, η αξιολόγηση του Νέου Μοντέλου Διαχείρισης δεν μπορεί να θεωρηθεί πρόωρη.
Είναι σαφές ότι το Νέο Μοντέλο της Δημόσιας Διαχείρισης επέφερε σημαντικές αλλαγές, θετικές και αρνητικές στον τρόπο με τον οποίο λειτουργούν οι υπηρεσίες του ευρύτερου δημοσίου τομέα. Παραμένει υπο διερεύνηση το κατά πόσο οι αλλαγές αυτές οφείλονται στο νέο μοντέλο ή σε άλλους παράγοντες. Δεν έχει διερευνηθεί δηλαδή αν και κατά πόσο οι αλλαγές αυτές θα ήταν αναπόφευκτες (συνέπεια κοινωνικοπολιτικών εξελίξεων) και ανεξάρτητες από την εισαγωγή του νέου μοντέλου
Σημαντική ένσταση από τους επικριτές του μοντέλου και κυρίως από όσους προέρχονται από το χώρο των κοινωνικών επιστημών, αποτελεί η εκτίμησή τους ότι το νέο μοντέλο αντιμετωπίζει το κοινωνικό σύστημα με τρόπο πανομοιότυπο με αυτό της αγοράς. Στην αγορά οι σημαντικές έννοιες είναι η προσφορά η ζήτηση και οι τιμές και όχι έννοιες όπως υποστήριξη, αξιοπρέπεια, συνοχή.
Θέμα προς διερεύνηση αποτελεί και το ποια απο τα δομικά στοιχεία του Νέου Μοντέλου λειτουργούν και ποια όχι σε συγκεκριμένα κοινωνικά συστήματα. Μία απο τις βασικές παραδοχές του Νέου Μοντέλου είναι ότι όλοι οι οργανισμοί λειτουργούν με τον ίδιο τρόπο. Η εμπειρία εφαρμογής του έχει καταστήσει σαφές ότι η εφαρμογή του μοντέλου είναι άμεσα συνδεδεμένη (όπως και κάθε άλλο στοιχείο πολιτικής) με την ευρύτερη κοινωνικοπολιτική πραγματικότητα. Έτσι, είναι σύνηθες απο την εμπειρία, ότι το μοντέλο ή κάποια απο τα στοιχεία του να απορρίπτονται ως ασύμβατα με τις κοινωνικές αξίες σε ένα συγκεκριμένο σύστημα. Για παράδειγμα έννοιες όπως η επικέντρωση στην ικανοποίηση των χρηστών των υπηρεσιών ή ο αποκεντρωμένος τρόπος διοίκησης είναι πιθανό να απορριφθούν ως μη αποδεκτές σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Τα ίδια στοιχεία σε άλλες περιπτώσεις μπορούν να θεωρηθούν ως περιττά καθώς ήδη εφαρμόζονται, και για το λόγο αυτό να απαλειφθούν (όπως για παράδειγμα στις Σκανδιναβικές χώρες).
Μία απο τις δομικές μεταβολές του νέου μοντέλου αφορά την μετεξέλιξη απο τον «παθητικό αποδέκτη των υπηρεσιών» στον «ενεργητικό χρήστη των υπηρεσιών» ο οποίος συγκρίνει και επιλέγει ή απορρίπτει την καταλληλότερη γι’ αυτόν υπηρεσία μέσα απο ένα ευρύ φάσμα (basket) διαθέσιμων υπηρεσιών. Στο πλαίσιο αυτής της αλλαγής εντάσσεται και η επικέντρωση στη διερεύνηση της ικανοποίησης των χρηστών των υπηρεσιών. Το ερώτημα που αναδεικνύεται είναι κατά πόσο οι περιορισμένοι οικονομικοί πόροι σε ορισμένες περιπτώσεις, επιτρέπουν αυτή τη δυνατότητα πολλαπλής επιλογής.
Το νέο μοντέλο περιγράφει τις νέες μορφές και τους νέους τύπους διοίκησης οι οποίοι θα προκύψουν. Δεν περιγράφει όμως εξίσου αναλυτικά τη «συμπεριφορά» αυτών των νέων μηχανισμών. Για παράδειγμα, στον «παραδοσιακό» γραφειοκρατικό τρόπο άσκησης της δημόσιας διοίκησης, οι εργαζόμενοι δρούσαν με προβλεπόμενους απο τη νομοθεσία και τους εργασιακούς κώδικες τρόπους. Δεν έχει διευκρινιστεί από τους θιασώτες της νέας πρότασης ποιος θα είναι ο νέος τρόπος αντίδρασης των εργαζομένων στο πλαίσιο του νέου μοντέλου που επιβάλλει την «ευελιξία» και την «προσαρμοστικότητα» προς όφελος της επίτευξης των καθορισμένων στόχων. Ακόμα περισσότερο αποτελεί σημείο προς διευκρίνιση ο βαθμός συμβατότητας αυτών των νέων συμπεριφορών με ηθικές και επαγγελματικές αξίες.
Η Ελληνική πραγματικότητα
Σε σχέση με την εφαρμογή του νέου μοντέλου διαχείρισης η Ελλάδα βρίσκεται σε μεταβατικό στάδιο, καθώς έχει υιοθετήσει κάποια από τα στοιχεία του μοντέλου τα οποία ανταποκρίνονται στις τοπικές ανάγκες. Ακολουθώντας το πρότυπο χωρών όπως η Γερμανία, όπου τα αιτήματα για αλλαγή στον τρόπο οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας ήταν έντονα και επιτακτικά, υιοθέτησε έναν περισσότερο αποκεντρωμένο τρόπο διοίκησης στο χώρο της υγείας (υγειονομικές περιφέρειες, διοικητές νοσοκομείων). Θα πρέπει να τονιστεί στο σημείο αυτό ότι η δυνατότητα των μεμονωμένων Manager νοσοκομείων και άλλων θεραπευτικών οργανισμών για αυτονομία στις αποφάσεις μπορεί να χαρακτηριστεί περιορισμένη και σε άμεση συνάφεια με τις επιλογές της κεντρικής πολιτικής διοίκησης
Χώρες όπως η Ολλανδία, έχουν ήδη εφαρμόσει στο χώρο των υπηρεσιών υγείας το σύστημα της αμοιβής με βάση την απόδοση. Το στοιχείο αυτό δεν εφαρμόζεται στην περίπτωση της Ελλάδας παρά μόνο σε κάποιες συνοδευτικές υπηρεσίες (καθαρισμού, σίτισης, φύλαξης κλπ).
Η ορθολογικότερη κατανομή των οικονομικών πόρων μέσα από τη διαδικασία της συστηματικής παρακολούθησης των οικονομικών στοιχείων (monitoring) η οποία ήδη εφαρμόζεται σε συστήματα όπως της Ισπανίας,έχει υιοθετηθεί και στην Ελληνική περίπτωση. Αντίθετα η πρακτική της αλλαγής του εργασιακού καθεστώτος στο χώρο των υπηρεσιών υγείας, προσεγγίζοντας τα δεδομένα του ιδιωτικού τομέα, η οποία εφαρμόζεται στο χώρο των Γαλλικών υπηρεσιών υγείας δεν βρίσκει εφαρμογή στην Ελλάδα.
Η πιστοποίηση της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας εισάγεται με σχετικά ικανοποιητικούς ρυθμούς και η διερεύνηση της ικανοποίησης των αποδεκτών των υπηρεσιών αποτελεί πλέον σημαντικό τμήμα κάθε προσπάθειας αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών. Εδώ, η Ελλάδα ακολουθεί το πρότυπο χωρών, όπως η Γερμανία, η Αυστρία, το Ηνωμένο Βασίλειο και η Ολλανδία.
Μια συνοπτική συγκριτική απεικόνιση των τοπικών μορφοποιήσεων κάποιων στοιχείων του Νέου Μοντέλου προσφέρει ο παρακάτω πίνακας:
| Φιλανδία | Σουηδία | Ισπανία | Γαλλία |
Ελλάδα |
Βρετανία | Η.Π.Α | Γερμανία | Νορβηγία | |
| Μηχανισμοί Αγοράς | a | a | a | a | – | aa | aa | a | – |
| Ιδιωτικοποίηση | – | a | – | a | – | aa | a | – | – |
| Αποκέντρωση | a | a | – | – | a | a | – | a | a |
| Περικοπές πόρων | – | – | a | – | – | aa | aa | a | – |
| Αναδιοργάνωση της διοίκησης | a | a | a | a | a | aa | – | aa | a |
aa: Μεγάλες αλλαγές a: Μικρές αλλαγές
Σύντομη Βιβλιογραφική ανασκόπηση
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο μεγαλύτερος όγκος της βιβλιογραφίας στην οικονομική αξιολόγηση των υπηρεσιών απεξάρτησης προέρχεται από τις Η.Π.Α Ωστόσο, όπως θα αναλυθεί παρακάτω, αποτελεί στόχο της προτεινόμενης εργασίας η αναλυτική διερεύνηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας στο χώρο της οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών απεξάρτησης έτσι ώστε να προκύψει εμπλουτισμένη βιβλιογραφική ανασκόπηση με την προσθήκη των πλέον πρόσφατων μελετών από χώρες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών.
Η πρώτη βιβλιογραφική ανασκόπηση από τους Jones και Vischi (1979) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «ένα σημαντικό όφελος για το κοινωνικό σύνολο από την θεραπεία της απεξάρτησης είναι και η περιορισμένη χρήση των υπηρεσιών υγείας από τα μέλη των θεραπευτικών, προγραμμάτων» και κατά συνέπεια η εξοικονόμηση πόρων από τον κλάδο της υγείας. Οι Hubbard και French (1991) σε μια νέα ανασκόπηση της ερευνητικής προσπάθειας στον τομέα της οικονομικής αξιολόγησης των θεραπευτικών προγραμμάτων απεξάρτησης, ανέδειξαν τη σημασία που έχει η μείωση της παραβατικής συμπεριφοράς ως αποτέλεσμα της θεραπείας, από τα μέλη των θεραπευτικών προγραμμάτων, τονίζοντας ότι για κάθε 1 δολάριο που επενδύεται σε θεραπευτικά προγράμματα απεξάρτησης υπάρχει μια επιστροφή 4 δολαρίων σε οικονομικό και κοινωνικό όφελος μόνο από τη μείωση της παραβατικής συμπεριφοράς. Προσπάθειες από τον Cartwright (1998) και τον French (2000) αποτέλεσαν την πρώτη συστηματική προσπάθεια καταγραφής του χώρου της οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών θεραπείας. Άλλες ανασκοπήσεις εστίασαν στη συμβατότητα και στην προσαρμογή των οικονομικών μεθόδων στην αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας[10] ή ανέπτυξαν το διάλογο για τη μελέτη της αναλογίας κόστους-οφέλους στις υπηρεσίες απεξάρτησης στο πλαίσιο του συστήματος απονομής δικαιοσύνης[11].
Οι προσπάθειες αυτές κατέληξαν σε κάποιες κοινές διαπιστώσεις. Κύριο σημείο των διαπιστώσεων αυτών είναι ότι οι μελέτες οικονομικής αξιολόγησης αποδεικνύονται ως ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για τον πολιτικό σχεδιασμό στο επίπεδο της ορθολογικής κατανομής των πόρων. Το δεύτερο σημείο των διαπιστώσεων αναφέρει ότι η οικονομική αξιολόγηση των υπηρεσιών απεξάρτησης είναι ένα σχετικά νέο πεδίο το οποίο είναι εξαιρετικά ευάλωτο σε μεθοδολογικούς περιορισμούς και σε περιορισμούς που προκύπτουν από την ποιότητα των διαθέσιμων προς ανάλυση στοιχείων. Για παράδειγμα αναφέρεται η υπέρ-εκπροσώπηση των ανδρών μελών των προγραμμάτων, καθώς οι γυναίκες φαίνεται να μην προσεγγίζουν με την ίδια ευκολία τις υπηρεσίες θεραπείας. Ακολούθως, αναφέρεται η ανάγκη για την εισαγωγή συγκεκριμένης και κοινής ορολογίας στη μεθοδολογία της οικονομικής αξιολόγησης. Με τον τρόπο αυτό εκτιμάται ότι θα μπορέσει να υπάρξει η συγκρισιμότητα μεταξύ των διαφορετικών μελετών στα πλαίσια της μετά-ανάλυσης, και θα είναι εφικτό να αποφευχθούν οι συγχύσεις οι οποίες οδηγούν με μεγάλη βεβαιότητα σε μεθοδολογικά σφάλματα.
Η σημαντικότερη, ίσως , προσπάθεια βιβλιογραφικής ανασκόπησης στο χώρο της οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών απεξάρτησης προέρχεται από του McAllister και French (2002). Η συγκεκριμένη βιβλιογραφική ανασκόπηση προέκυψε μετά από την ενδελεχή έρευνα της βιβλιογραφίας από την οποία επιλέχθηκαν 11 μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια των συγγραφέων για την αποδοχή τους στην ανασκόπηση. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις οι οποίες αξιολογούνταν στις μελέτες αφορούσαν την εξάρτηση από αλκοόλ και ναρκωτικές ουσίες και περιελάμβαναν ένα ευρύ πλαίσιο θεραπευτικών προτάσεων το οποίο κυμαίνονταν από μια βραχείας διάρκειας παρέμβασης από γενικό ιατρό έως την παρέμβαση σε θεραπευτική κοινότητα διαμονής. Στόχος των μελετών ήταν η εκτίμηση της αναλογίας μεταξύ του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών και των εκτιμηθέντων δεικτών αποτελεσματικότητας για την κάθε παρέμβαση.
Η διαδικασία επιλογής των συγκεκριμένων μελετών περιελάμβανε τα εξής στάδια:
α. Αποτύπωση όλων των μελετών οικονομικής αξιολόγησης σε υπηρεσίες απεξάρτησης από αλκοόλ και ναρκωτικές ουσίες
β. Αξιολόγηση όλων των μελετών με κριτήριο τη μεθοδολογία την οποία ακολούθησαν.
Οι μελέτες οι οποίες τελικά συμπεριληφθήκαν στη βιβλιογραφική ανασκόπηση θα έπρεπε
- Να είχαν εκτιμήσει σε χρηματικές μονάδες το οικονομικό όφελος σε ένα τουλάχιστο δείκτη αποτελεσματικότητας της κάθε παρέμβασης.
- Θα έπρεπε να ήταν ήδη δημοσιευμένες η/και να έχουν υποστεί τη δοκιμασία της αξιολόγησης ομότιμων (peer review)
- Όλες οι τεχνικές για τον υπολογισμό των μεγεθών, τα οποία και θα αποτελούσαν τους δείκτες της αξιολόγησης, θα έπρεπε να παρουσιάζονταν αναλυτικά και οπωσδήποτε θα έπρεπε να περιλάμβαναν στους δείκτες τους τομείς της παραβατικής συμπεριφοράς και της κατάστασης της σωματικής υγείας.
Οι επιλεγείσες μελέτες περιλάμβαναν 4 δείκτες αποτελεσματικότητας: Παραβατική συμπεριφορά, εργασία, χρήση των υπηρεσιών υγείας και χρηματικούς πόρους τους οποίους απορροφούσε η αγορά παράνομων ουσιών ή αλκοόλ.
Ένα πρώτο συμπέρασμα το οποίο προκύπτει από την ανασκόπηση των συγκεκριμένων μελετών είναι ότι, κατά μέσο όρο, το μεγαλύτερο οικονομικό όφελος το οποίο προκύπτει από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις για την απεξάρτηση (τουλάχιστον στις περιπτώσεις οι οποίες μελετήθηκαν στο πλαίσιο της ανασκόπησης) είναι η μείωση της παραβατικής συμπεριφοράς των αποδεκτών των υπηρεσιών. Στην πλειοψηφία των μελετών η μείωση της παραβατικής συμπεριφοράς αντιπροσώπευε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% του συνολικού οικονομικού οφέλους. Το οικονομικό όφελος από την αύξηση της απασχόλησης είναι μικρότερο. Επτά μελέτες περιλάμβαναν στους δείκτες αποτελεσματικότητάς τους την αύξηση της εργασιακής απασχόλησης των πελατών τους. Η αύξηση των εσόδων των αποδεκτών των υπηρεσιών λόγω εργασίας συνέβαλε περίπου κατά 13% στο συνολικό οικονομικό όφελος της κάθε παρέμβασης, Στο σημείο αυτό οι συγγραφείς σημειώνουν ότι παρά τη μικρή ποσοτική συνεισφορά της απασχόλησης στο συνολικό όφελος της κάθε παρέμβασης, η σύνδεση ή η επανασύνδεση με την εργασία αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη διαδικασία της απεξάρτησης[12] Το οικονομικό όφελος από τη μειωμένη χρήση των υπηρεσιών υγείας των μελών των θεραπευτικών προγραμμάτων είναι σχετικά μικρό. Παρόλα αυτά η κατάσταση της σωματικής υγείας αποτελεί βασικό δείκτη αποτελεσματικότητας στη θεραπεία της απεξάρτησης δεδομένου ότι η σωματική υγεία των εξαρτημένων είναι ιδιαίτερα επιβαρυμένη από ασθένειες οι οποίες συνδέονται με τη χρήση ουσιών (Ηπατίτιδα Β/C, HIV/AIDS, Φυματίωση)
Τέλος η μείωση των χρηματικών πόρων οι οποίοι απορροφούνται στην αγορά παράνομων ουσιών ή αλκοόλ ήταν ο τέταρτος δείκτης αποτελεσματικότητας, Ο δείκτης αυτός υποδηλώνει και τη συνακόλουθη μείωση στη χρήση των παράνομων ουσιών η αλκοόλ που είναι άλλωστε και ο βασικός στόχος των προγραμμάτων απεξάρτησης. Μιλώντας με αυστηρά οικονομικούς όρους θα λέγαμε ότι η κατεύθυνση χρηματικών πόρων στην αγορά παράνομων ουσιών δεν έχει ευρύτερο κοινωνικοοικονομικό κόστος, καθώς πρόκειται για τη μεταφορά εισοδηματικών πόρων από τον χρήστη στον προμηθευτή μέσα από διαδικασία οικονομικής συνδιαλλαγής η οποία προσομοιάζει με άλλες χρηματικές συναλλαγές.
Στις συγκεκριμένες μελέτες παρόλα αυτά οι πόροι αυτοί αντιπροσωπεύουν το εναλλακτικό κόστος (opportunity cost) της χρήσης τους σε άλλους τομείς (όπως για παράδειγμα στην αγορά άλλων αγαθών όπως τρόφιμα αντί ναρκωτικών ουσιών). Η μείωση των χρηματικών πόρων στην αγορά παράνομων ουσιών ή αλκοόλ συνεισέφερε κατά μέσο όρο στο 24% του συνολικού οφέλους.
Συμπερασματικά, οι συγγραφείς καταλήγουν στην ανάγκη για την αναλυτική διερεύνηση της αναλογίας κόστους οφέλους στις θεραπευτικές υπηρεσίες απεξάρτησης. Τονίζουν ότι ο τύπος αυτός της οικονομικής αξιολόγησης είναι ιδιαίτερα χρηστικός τόσο στο επίπεδο των θεραπευτικών προγραμμάτων όσο και στο επίπεδο του πολιτικού σχεδιασμού και της λήψης αποφάσεων για την κατανομή οικονομικών πόρων από τον δημόσιο προϋπολογισμό. Επισημαίνουν την ανάγκη για προσήλωση στην επιστημονική μεθοδολογία και για την υιοθέτηση κοινής ορολογίας στην οικονομική αξιολόγηση των υπηρεσιών απεξάρτησης και τοποθετούνται και στο θέμα της γενίκευσης των αποτελεσμάτων.
Οι συγγραφείς επισημαίνουν επίσης, ότι συγκρίσεις των αποτελεσμάτων σε διαφορετικές χώρες θα πρέπει απαραίτητα να λάβουν υπόψη τους παραμέτρους όπως: τα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού των εξαρτημένων σε κάθε χώρα, το σύστημα παροχής υγείας και πρόνοιας αλλά και τις παγιωμένες αντιλήψεις για τη θεραπεία της εξάρτησης, οι οποίες είναι κυρίαρχες σε κάθε κοινωνικό σύστημα[13].
Τέλος, στις προτάσεις τους υπογραμμίζουν την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα στην οικονομική αξιολόγηση και πιο συγκεκριμένα στη διερεύνηση της αναλογίας κόστους οφέλους σε συγκριμένες ομάδες του πληθυσμού των εξαρτημένων, όπως σε προγράμματα απεξάρτησης ανηλίκων [14] αλλά και τα προγράμματα απεξάρτησης στο πλαίσιο του σωφρονιστικού συστήματος[15].
Παρόλα αυτά εκφράζουν τον προβληματισμό τους ότι ίσως η ειδικευμένη εξέταση αυτών των ομάδων έπεται καθώς άμεση προτεραιότητα αποτελεί η ανάπτυξη της ερευνητικής μεθοδολογίας της οικονομικής αξιολόγησης στο γενικό πληθυσμό των εξαρτημένων.
[1] Rice et al, 1990
[2] Humphreys & Hamilton,1997
[3] McCollister & French,2003
[4] Mc Lellan, 2000
[5] French, 2000
[6] Drummond ; O’ Brien; Stoddart; Torrance
[7] Αναδρομική έρευνα αποτελεσματικότητας ΚΕΘΕΑ
[8] DATOS (1979-1981), TOPS (1991-1993), NTORS
[9] Naschold, 1995:13-54
[10] Zarnke et.al 1997; Drummont & Pang 2001
[11] Aos et. al . 2001
[12] Simpson,1979
[13] Drummond &Pang 2001
[14] Πρώτη διερεύνηση από French et al. 2002;2003)
[15] Προτάσεις από Cohen, 2000; Welsh & Farrington 2000; McCollister et al. 2003a. 2003b
Ενδεικτική Βιβλιογραφία
Ashley, O. S., M. E. Marsden, et al. (2003). “Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review.” Am J Drug Alcohol Abuse 29(1): 19-53
Cohen Mark A. (2000). “Measuring the costs and benefits of crime and justice”
Drummond, M. F. Pang., F. (2001). ” Transferability of economic evaluation results.”
Drummond M,F., Sculpher M.J, Torrance G.W, O’Brien B.J & Stoddart G.L (2005). “Methods for Economic Evaluation of Health Care Programs”. Oxford: Oxford University Press
French, M. T., J. A. Mauskopf, et al. ( Sep., 1996). ” Estimating the Dollar Value of Health Outcomes from Drug-Abuse Interventions.” Medical Care 34( 9): 890-910.
French, M. T., H. J. Salome, et al. (2002). “Using the DATCAP and ASI to estimate the costs and benefits of residential addiction treatment in the State of Washington.” Soc Sci Med 55(12): 2267-82.
French, M. T., H. J. Salome, et al. (2002). “Benefit-cost analysis of addiction treatment: methodological guidelines and empirical application using the DATCAP and ASI.” Health Serv Res 37(2): 433-55.
French, M. T., H. J. Salome, et al. (2002). “Benefit-Cost Analysis of Addiction Treatment: Methodological Guidelines and Empirical Application Using the DATCAP and ASI
doi:10.1111/1475-6773.031.” Health Services Research 37(2): 433-455.
Humphreys, E. G. H., Rudolf H Moos, Richard T Suchinsky “Policy-relevant program evaluation in a national substance abuse treatment system.” The Journal of Behavioral Health Services & Research. 24(4): 373
KB Zarnke, M. L., BJ O’Brien (1997). “Cost-Benefit Analyses in the Health-Care Literature: Don’t Judge a Study by Its Label.” Journal of Clinical Epidemiology 50: 813–822.
McCollister, F., M.T, Inciardi J.A et al. (2003). “Post-release substance abuse treatment for criminal offenders: A cost-effectiveness analysis.” Journal of Quantitative Criminology 19: 389-407.
McCollister, K. E. and M. T. French (2003). “REVIEW The relative contribution of outcome domains in the total economic benefit of addiction interventions: a review of first findings.” Addiction
Addiction J1 – Addiction 98(12): 1647-1659.
Nashold, F. (1995). “The modernization of the public sector in Europe: A comparative perspective on the Scandinavian Experience, Evaluation Report ” Helsinki:Ministry of Labour
Rice, D. P., S Kelman, L.S Miller, and S Dunmeyer (1990). “The economic costs of Alcohol and Drug Abuse and Mental Illness.”
Welsh, B. C. a. F. D. P. (2000). “Monetary Costs and Benefits of crime prevention programs.” Crime and Justice 27: 305-361.
