Η επίδραση της ομοιότητας φυλής και φύλου πελάτη και θεραπευτή στην ατομική θεραπεία

Robert C. Sterling Edward Gottheil, Stephen P. Weinstein Ronald Serota

Tμήμα Ψυχιατρικής και Συμπεριφοράς του Ανθρώπου

Τομέας Προγραμματων Αντιμετώπισης της Εξάρτησης

Jeferson Medical College

Πανεπιστήμιο Thomas Jeferson

H έρευνα αυτή πραγματοποιήθηκε με τη μερική χορηγία # 1 R18 DA 06166 και R29 DA09415 του National Institute on Drug Addiction και διεξήχθη υπό την αιγίδα του Commonwealth Office of Drug and Alcohol Programs και του Philadelphia Department of Public Health, Coordinating Office for Drug and Alcohol Abuse Programs. Το περιεχόμενό της είναι αποκλειστική ευθύνη των συγγραφέων και δεν απηχεί απαραίτητα τις απόψεις των παραπάνω φορέων.

Μια αρχική εκδοχή της μελέτης παρουσιάστηκε στη συνάντηση που πραγματοποίησε η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία το 1999 στην Ουάσιγκτον D.C.

Μετάφραση: Μαρίνα Δασκαλοπούλου

DOI: https://doi.org/10.57160/PUJD7451

Περίληψη

Στόχοι. Τα αμφίρροπα αποτελέσματα σχετικά με την επίδραση που έχει η ομοιότητα πελάτη-θεραπευτή στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας μάς ώθησε να εξετάσουμε τα αποτελέσματα της ομοιότητας φυλής και φύλου στην παραμονή στη θεραπεία και στο αποτέλεσμά της σε ένα δείγμα ατόμων που αναζητά υπηρεσίες εξωτερικής παρακολούθησης για την αντιμετώπιση της τοξικοεξάρτησης. Σχεδιασμός. Τα χαρακτηριστικά θεραπευτών και ασθενών διασταυρώθηκαν μέσω 2×2 factorial design. Τα αποτελέσματα της ομοιότητας ελέγχθηκαν στη συνέχεια βάσει αναδρομικών στοιχείων. Συμμετέχοντες. Οι συμμετέχοντες ήταν 116 Αφρο-Αμερικανοί εξαρτημένοι από την κοκαΐνη. Χώρος. Ο χώρος της έρευνας ήταν μια χρηματοδοτούμενη από πανεπιστήμιο υπηρεσία εξωτερικής παρακολούθησης που βρισκόταν σε οικονομικά υποβαθμισμένη περιοχή μιας μεγαλούπολης των βορειοανατολικών ΗΠΑ. Μετρήσεις. Τα στοιχεία του follow-up λήφθηκαν με το ASI (Addiction Severity Index), το Risk for AIDS Behavior Inventory και με ένα ερωτηματολόγιο μέτρησης της ανάγκης για θεραπεία, εργασία και εκπαίδευση μετά το διάστημα παραμονής στο πρόγραμμα. Ως παραμονή στη θεραπεία ορίστηκε ο αριθμός των ημερών μεταξύ της τελευταίας ημέρας στο πρόγραμμα και της ημερομηνίας εισαγωγής σε αυτό. Ευρήματα. Από τις μετρήσεις δεν παρατηρήθηκαν αξιοσημείωτα στοιχεία υπέρ της ομοιότητας. Συμπεράσματα. Αν και η ομοιότητα μεταξύ θεραπευτών και εξαρτημένων ατόμων δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο για την παραμονή στη θεραπεία και τη θετική της έκβαση, οι περιορισμοί αυτής της μελέτης, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται το μέγεθος του δείγματος και η δημογραφική ομοιογένεια των ατόμων που ζητούν θεραπευτικές υπηρεσίες στο συγκεκριμένο πρόγραμμα, μάς οδηγούν στο συμπέρασμα πως μια ανάλογη έρευνα που θα αφορά περισσότερους θεραπευτές και θεραπευμένους είναι απαραίτητη. Σε ένα διαφορετικό θεραπευτικό πλαίσιο με διαφορετικό πληθυσμό θεραπευομένων, η ανομοιότητα ασθενών και θεραπευτών σε ό,τι αφορά παράγοντες όπως αυτοί που εξετάστηκαν εδώ μπορεί να δώσει διαφορετικά αποτελέσματα.

Η επίδραση της ομοιότητας φυλής και φύλου πελάτη και θεραπευτή στην ατομική θεραπεία

Ο πολύς χρόνος και η σημαντική προσπάθεια που έχουν αφιερωθεί στο σχεδιασμό, την εφαρμογή και την αξιολόγηση προγραμμάτων αντιμετώπισης της εξάρτησης στο πέρασμα των ετών έχουν οδηγήσει στην παραδοχή ότι α) η θεραπεία των εξαρτημένων είναι αποτελεσματική (Kleber, 1989, ΜcLellen et al., 1997) και β) δεν υπάρχει θεραπευτική προσέγγιση κατάλληλη για όλα τα εξαρτημένα άτομα ανεξαιρέτως. Από την εκτεταμένη ανασκόπηση της δουλειάς αυτής από το Ινστιτούτο Ιατρικής των Η.Π.Α. αναδεικνύεται η ετερογένεια των προβλημάτων και των θεραπευτικών προσεγγίσεων σε ό,τι αφορά το αλκοόλ και τις άλλες ουσίες. Είναι αυτή η ετερογένεια που έχει οδηγήσει πολλούς στο να υποστηρίζουν την ομοιότητα πελάτη και θεραπευτή στα διάφορα πλαίσια (διαμονής και εξωτερικής παρακολούθησης), στον τρόπο θεραπείας (ατομική/ ομαδική) και στο θεραπευτικό προσανατολισμό (συμπεριφορική/ ψυχοδυναμική), ως μέσον για την ενίσχυση του θεραπευτικού αποτελέσματος (Luborsky & McLellan, 1981, Mattson, 1994). Πράγματι, οι περισσότερες μελέτες αποτελεσματικότητας στην τοξικοεξάρτηση παρέχουν στοιχεία που με κάποιο τρόπο συνηγορούν (most outcome studies of addiction suggest that the results should somehow provide for more optimal matching of patients and treatments) υπέρ της μέγιστης ομοιότητας μεταξύ πελατών και θεραπευτών (Foirentine & Hillhouse, 1999, Gottheil, 1981).

Ωστόσο, η συζήτηση γύρω από την ομοιότητα πελάτη – θεραπευτή δεν θα πρέπει να περιορίζεται σε μελέτη των διαφόρων μορφών θεραπείας ή χώρων. Για παράδειγμα, καθώς κατανοούμε καλύτερα το ρόλο των χαρακτηριστικών και των ιδιοτήτων του θεραπευτή στο αποτέλεσμα της θεραπείας (Project Match Research Group, 1998), ένα παράλληλο πεδίο ενδιαφέροντος θα ήταν να καθορίσουμε το βαθμό στον οποίον η ομοιότητα πελάτη – θεραπευτή επηρεάζει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Μελέτες σε αυτό τον τομέα έχουν αξιολογήσει τη σημασία που έχουν για την παραμονή στη θεραπεία και το αποτέλεσμά της τόσο τα ψυχολογικά ……. (field retention) όσο και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά (δηλ. η φυλή και το φύλλο) (Αtkinson, 1983, Atkinson & Schein, 1986, Gardner, 1971, Luborsky et al., 1971, Fiorentine &Hillhouse, 1999, Griffith & Jones, 1978, Beane, 1981, Gottheil, Sterling, Weinstein, et al., 1994 Project Match Research Group, 1998, Sterling, Gottheil, Weinstein, 1998). Ανασκοπώντας τη βιβλιογραφία, η ομάδα Project Match Research παρατήρησε ότι η παραμονή στη θεραπεία ήταν μεγαλύτερη, όταν η ομοιότητα θεραπευτή – πελάτη βασιζόταν σε χαρακτηριστικά /παράγοντες όπως ……. (field dependence) και την αντίληψη για το τι είναι αλκοολισμός και για τις πιθανότητες επιτυχούς θεραπείας. Όσον αφορά το φύλο και τη φυλή, έχει υποστηριχθεί ότι οι προσωπικές αποκαλύψεις και η συνακόλουθη δημιουργία θεραπευτικής συμμαχίας ευνοείται, όταν υφίστανται ομοιότητες πελάτη-θεραπευτή, καθώς τότε η πιθανότητα δημιουργίας ουσιαστικού δεσμού και αισθήματος εμπιστοσύνης ανάμεσά τους είναι αυξημένη (Thompson, Worthington, &Atkinson, 1994). O Atkinson, για παράδειγμα, βρήκε ότι οι Αφρο-αμερικανοί πελάτες ήταν πιο ικανοποιημένοι από τη θεραπευτική εμπειρία και ένιωθαν πως είχαν αναπτύξει καλύτερη σχέση με το σύμβουλό τους, όταν αυτός προερχόταν από την ίδια εθνική ομάδα. Οι Giorentine και Hillhouse (1999) διαπίστωσαν ότι η αντίληψη που έχουν σχηματίσει οι πελάτες για την ικανότητα ενσυναίσθησης του θεραπευτή -παράγοντας που φαίνεται να συνδέεται με το αποτέλεσμα της θεραπείας (Fiorentine, Nakashima και Anglin, 1999)- επηρεάζεται θετικά από την αντιστοιχία φύλου και φυλής. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της ομοιότητα φύλου και φυλής στη δέσμευση του πελάτη για θεραπεία και στην έκβαση της θεραπείας ήταν αμφίρροπα. Έχουμε και εμείς εξετάσει στο παρελθόν τη σχέση που έχει η ομοιότητα φύλου και φυλής μεταξύ πελάτη και θεραπευτή με τον πρόωρο τερματισμό της θεραπείας, την παραμονή σε αυτήν και τα αποτελέσματα της θεραπείας εννέα μήνες μετά (Gottheil et al, 1994, Sterling et al., 1998). Παρόλο που η βιβλιογραφία σχετικά με την επίδραση της ομοιότητας φυλής και φύλου στην αποτελεσματικότητα είναι αντιφατική, κάναμε την υπόθεση ότι μια τέτοια ομοιότητα συντείνει στη διαμόρφωση θετικών πρώτων εντυπώσεων και ότι οι ομοιότητες πελάτη-θεραπευτή αυξάνουν τις πιθανότητες να επιστρέψει ο πελάτης μετά την πρώτη επαφή (Gottheil et al., 1994). Ωστόσο, αφού εξετάσαμε δύο διαφορετικά δείγματα, δεν βρήκαμε στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ποσοστά πρώιμης εγκατάλειψης (που την ορίσαμε ως τη μη πραγματοποίηση δεύτερης επαφής) για τις περιπτώσεις 10 θεραπευτών. Επιπλέον, η ομοιότητα φυλής και φύλου μεταξύ πελάτη και θεραπευτή δεν βρέθηκε να αυξάνει το ποσοστό ολοκλήρωσης της θεραπείας ή να βελτιώνει τα αποτελέσματα εννέα μήνες μετά τη θεραπευτική εμπειρία.

Η παρούσα μελέτη διεξήχθη με σκοπό να διευρύνει την προηγούμενη εργασία μας. Σε εκείνες τις έρευνες είχαμε εξετάσει την επίδραση της ομοιότητας πελάτη-θεραπευτή στα ποσοστά πρόωρου τερματισμού της θεραπείας, στην παραμονή στη θεραπεία και στην αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, τα υποκείμενα αυτών των ερευνών συμμετείχαν σε ομαδική θεραπεία. Είναι πιθανό ότι η επίδραση των ανομοιοτήτων ελαττώθηκε ή κατέστη λιγότερο εμφανής στο ομαδικό αυτό περιβάλλον, όπου το δημογραφικό προφίλ του θεραπευτή μπορεί πιθανώς να προβάλλει λιγότερο έντονο, λόγω της δημογραφικής σύνθεσης της ομάδας. Σε μια διαφορετική μορφή θεραπείας, όπως την ατομική, οι ανομοιότητες φυλής και φύλου μεταξύ πελάτη και θεραπευτή θα αποτελούσαν ενδεχομένως ισχυρότερο παράγοντα. Έτσι, στόχοι της παρούσας μελέτης ήταν: α) Να εξετάσει ξανά αν η ομοιότητα πελάτη και θεραπευτή κατά την εισαγωγή σε θεραπεία επηρεάζει το ποσοστό πρόωρου τερματισμού, β) Να δείξει αν ένα δείγμα ατόμων εξαρτημένων από την κοκαΐνη που αρχίζει ατομική θεραπεία μπορεί να παραμείνει περισσότερο στη θεραπεία και έχει καλύτερα αποτελέσματα εννέα μήνες μετά την εισαγωγή, όταν υφίστανται ομοιότητες με το θεραπευτή παρά όταν δεν υφίστανται.

Μέθοδος

Διαδικασία

Η διαδικασία εισαγωγής στο συγκεκριμένο πρόγραμμα περιελάμβανε τη συμπλήρωση εντύπων αυτό-αναφοράς, την εξέταση δείγματος ούρων, ψυχομετρικά τεστ και συνέντευξη διάρκειας 30 με 45 λεπτών με μέλος του θεραπευτικού προσωπικού, το οποίο, σε συνεργασία με τον πελάτη, κατάρτιζε τον αρχικό θεραπευτικό σχεδιασμό. Μετά τη συνέντευξη εισαγωγής ο επικεφαλής κλινικός ανέθετε τον πελάτη σε έναν σύμβουλο, ο οποίος, ανάλογα με το φόρτο εργασίας, μπορεί να ήταν ή να μην ήταν ο ίδιος με αυτόν που είχε πραγματοποιήσει τη συνέντευξη εισαγωγής. Στη μελέτη συμμετείχαν 10 σύμβουλοι. Από αυτούς 7 ήταν άνδρες, 6 ήταν Αφρο-αμερικάνοι και 4 Καυκάσιοι. Πέντε ήταν πτυχιούχοι και 5 κάτοχοι τίτλου μεταπτυχιακών σπουδών (Master’s). Τα υποκείμενα της μελέτης επιλέχτηκαν μεταξύ εθελοντών που δέχτηκαν να συμμετάσχουν σε κλινική δοκιμή σύγκρισης 12 εβδομάδων σε 3 διαφορετικά είδη θεραπείας, εντασσόμενοι με τυχαίο τρόπο σε ένα από αυτά: α) Εντατική ομαδική θεραπεία κατά τη διάρκεια της οποίας οι πελάτες συμμετείχαν σε τρίωρες ομαδικές συναντήσεις 3 φορές την εβδομάδα, β) Ατομική θεραπεία που περιελάμβανε 60 λεπτά ατομικής συνάντησης την εβδομάδα ή γ) Ατομική και ομαδική θεραπεία που συνδύαζε 60 λεπτά ατομικής και 60 λεπτά ομαδικής συνεδρίασης την εβδομάδα.

Συμμετέχοντες

Οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στην έρευνα προέρχονταν από όσους είχαν αρχικά εισαχθεί σε ένα δημόσιο, εξωτερικής παρακολούθησης πρόγραμμα θεραπείας από την κοκαΐνη το οποίο βρισκόταν σε υποβαθμισμένη αστική περιοχή. Οι ασθενείς που εξετάστηκαν στην παρούσα εργασία ήταν αυτοί που εντάχθηκαν σε ατομική θεραπεία (β), προκειμένου να συμμετάσχουν σε 60άλεπτες εβδομαδιαίες θεραπευτικές συνεδρίες επί 12 εβδομάδες. Υπήρχαν 122 άτομα κατάλληλα για συμμετοχή στην έρευνα, ωστόσο, λόγω του μικρού αριθμού λευκών ασθενών στο δείγμα (Ν=6), περιορίσαμε την ανάλυση στους 116 Αφρο-αμερικανούς ασθενείς. Από αυτούς το 63,7% ήταν άνδρες (Ν=74). Ο μέσο όρος ηλικίας κατά την εισαγωγή ήταν τα 32.75 χρόνια (Τυπική απόκλιση=6.52), ενώ ο μέσος όρος ηλικίας έναρξης της χρήσης κοκαΐνης ήταν τα 25, 06 χρόνια (Τυπική απόκλιση=6,52). H επικρατούσα μέθοδος λήψης της ηρωίνης για αυτά τα 116 άτομα ήταν το κάπνισμα (Ν=108, 93,1%), εκτός από 4 άτομα που ανέφεραν την ενδοφλέβια χρήση (3,4%) και τα υπόλοιπα που έκαναν χρήση εισπνέοντας την ουσία από τη μύτη (3,4%).

Δείκτες (measures)

Xορηγήθηκαν τηλεφωνικά τα ερωτηματολόγια Addiction Severity Index – ASI (McLellan et al., 1980, 1985) και Risk for AIDS Behaviors Inventory (Metzger, 1991). To ASI είναι μια δομημένη συνέντευξη διάρκειας 45 με 60 λεπτών που μετράει τη διάρκεια και τον πρόσφατο βαθμό σοβαρότητας των προβλημάτων σε 7 περιοχές, οι οποίες συνήθως επηρεάζονται, όταν τα άτομα είναι εξαρτημένα από αλκοόλ και άλλες ουσίες.

Οι επτά περιοχές περιλαμβάνουν: κατάσταση της υγείας, εργασιακή κατάσταση, χρήση ουσιών, παραβατικές δραστηριότητες, οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις και ψυχιατρικά συμπτώματα. Έχει αποδειχθεί ότι το ASI παρέχει αξιόπιστες και έγκυρες μετρήσεις για την κατάσταση των ασθενών σε καθεμία από αυτές τις περιοχές προβλημάτων. Το ερωτηματολόγιο Risk for AIDS Behavior Inventory (Metzger, 1991) μετρά μορφές συμπεριφοράς που ενέχουν κινδύνους μόλυνσης από τον ιό ΗΙV και δίνει δύο αποτελέσματα: ένα δείκτη για τον κίνδυνο που προέρχεται από την ενέσιμη χρήση και μία μέτρηση του κινδύνου που είναι αποτέλεσμα της σεξουαλικής συμπεριφοράς. Τα δύο αποτελέσματα αθροίζονται σε ένα τελικό συγκεντρωτικό σκορ που δείχνει το συνολικό βαθμό κινδύνου μόλυνσης από HIV. Επιπλέον, χορηγήθηκε ένα ερωτηματολόγιο που σχεδιάστηκε από τους ερευνητές και αφορούσε την ανάγκη μετα-θεραπευτικής (post-discharge) φροντίδας είτε σε πρόγραμμα διαμονής είτε σε εξωτερικής ημερήσιας παρακολούθησης, την εργασιακή κατάσταση, την εμπλοκή με το ποινικό σύστημα και τη συμμετοχή σε ομάδες αυτό-βοήθειας. Τα εργαλεία αυτά χορηγήθηκαν εννέα μήνες μετά την εισαγωγή από εξωτερικό συνεργάτη (independent contractor)

Aποτελέσματα

Θα αξιολογήσουμε αρχικά την επίδραση του συνεντευκτή και της ομοιότητας, όπως κάναμε και στις προηγούμενες μελέτες που αφορούσαν την πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας (Gottheil, Sterling και Weinstein, 1997, Gottheil et al. 1994). Στη συνέχεια θα περιγράψουμε τις επιδράσεις αυτές σε σχέση με την παραμονή στη θεραπεία και τον εκάστοτε ατομικό σύμβουλο (in relation to retention in treatment with their assigned Individual counselor) και επίσης θα εξετάσουμε αυτές τις επιδράσεις στα αποτελέσματα τις επανεξέτασης εννέα μήνες μετά.

Αποτελέσματα σχετικά με την παραμονή στο αρχικό στάδιο

Η επίδραση του πρώτου συνεντευκτή. Όπως και στις προηγούμενες μελέτες μας, αρχίσαμε εξετάζοντας εάν το ποσοστό των ασθενών που προσέρχονταν στην πρώτη συμβουλευτική συνεδρίαση μετά την εισαγωγή διέφερε ανάλογα με τον αρχικό συνεντευκτή. Κάθε σύμβουλος είχε διεξαγάγει τουλάχιστον 5 από τις 116 συνεντεύξεις εισαγωγής. Συνολικά, οι 98 (84,5%) από τους ασθενείς αυτούς επέστρεψαν μετά την πρώτη επαφή. Τα ποσοστά επιστροφής για τους 10 συμβούλους κυμαίνονταν από 66,7% έως 90,6% και δεν παρουσίαζαν σημαντικές διαφοροποιήσεις [Χ² = 5,49, 9 d.f.[1], n.s*[2].]. Όταν συγκρίναμε τα ποσοστά επιστροφής με βάση το επίπεδο σπουδών των θεραπευτών, δεν βρέθηκε να υπάρχει συσχετισμός, καθώς για τους πτυχιούχους το ποσοστό επιστροφής ήταν 82,5 % και για τους κατόχους Master’s 85,5% [Χ² = . 1,8, 1 d.f., n.s.].

Ομοιότητα ασθενή-θεραπευτή. Το ποσοστά των ασθενών που επέστρεψαν στο πρόγραμμα για την πρώτη συμβουλευτική συνεδρία μετά την αρχική συνέντευξη δεν διέφεραν σημαντικά με βάση το φύλο του συνεντευκτή. Ήταν 86,2% για τις γυναίκες συνεντευκτές και 83,9% για τους άνδρες συνεντευκτές [Χ² = . 09, 1 d.f., n.s.]. Στη συνέχεια συγκρίναμε τα ποσοστά επιστροφής στις περιπτώσεις που θεραπευτής και ασθενής ήταν του ίδιου και διαφορετικού φύλου, χωρίς να βρεθεί ότι η ομοιότητα φύλου επιδρά σημαντικά [Χ² = . 16,3 d.f., n.s.]. Τα ποσοστά επιστροφής κυμαίνονταν από 83,8% ελάχιστο στις περιπτώσεις ανομοιότητας φύλου (άνδρας θεραπευτής και γυναίκα ασθενής) έως 89% μέγιστο, όταν θεραπευτής και ασθενής ήταν γυναίκες.

Για τους 116 Aφρο-αμερικανούς ασθενείς της έρευνας, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στα ποσοστά επιστροφής ανάλογα με το αν η συνέντευξη εισαγωγής πραγματοποιήθηκε από Aφρο-αμερικανό θεραπευτή (83,3%) ή από Καυκάσιο θεραπευτή (85,3%), [Χ² = .0,8, 1 d.f., n.s.]. Έτσι, οι Αφρο-αμερικανοί ασθενείς των οποίων η πρώτη εντύπωση για το πρόγραμμα βασιζόταν στη συνέντευξη με έναν Καυκάσιο θεραπευτή δεν είχαν περισσότερες πιθανότητες να εγκαταλείψουν αμέσως μετά την εισαγωγή από ό,τι αν η πρώτη τους εντύπωση προερχόταν από ένα σύμβουλο παρόμοιας με αυτούς φυλής.

Σταθερότητα του θεραπευτή Οι συνεντεύξεις εισαγωγής διεξάγονταν από τον εκάστοτε θεραπευτή που αναλάμβανε αυτόν το ρόλο για τη συγκεκριμένη ημέρα. Με αυτόν τον τρόπο οι ασθενείς μπορούσαν να ανατεθούν στη συνέχεια είτε στο θεραπευτή που είχε πραγματοποιήσει τη συνέντευξη είτε σε κάποιον άλλο θεραπευτή. Αυτό μας επέτρεψε να εξετάσουμε αν η σταθερότητα του θεραπευτή επηρέασε βραχυπρόθεσμα την παραμονή στο πρόγραμμα. Από τους ασθενείς που επέστρεψαν για να παρακολουθήσουν την πρώτη συμβουλευτική συνεδρία (Ν=98), το 26,5% (Ν=26) είχε ως σύμβουλο το θεραπευτή που είχε συναντήσει και κατά την πρώτη του επαφή με το πρόγραμμα, ενώ το 73,5% είχε διαφορετικό θεραπευτή. Εικοσιτέσσερις ασθενείς δεν προσήλθαν στην τρίτη τους συνάντηση. Η υπόθεσή μας ότι η σταθερότητα του θεραπευτή θα είχε αποτέλεσμα να προσέλθεί μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών στη δεύτερη συμβουλευτική συνεδρία αποδείχθηκε αβάσιμη [Χ² = . 7,5, 1 d.f., n.s.], καθώς από όσους είδαν στη συνέχεια τον ίδιο θεραπευτή επέστρεψε το 69,2% και από όσους είδαν διαφορετικό θεραπευτή επέστρεψε το 77,8%.

Αρχικός θεραπευτής και παραμονή στη θεραπεία

Από τους 98 ασθενείς που επέστρεψαν για τη δεύτερη συμβουλευτική συνεδρία, οι 25 δεν συμπεριλαμβάνονται στην ακόλουθη ανάλυση σχετικά με την παραμονή. Ο ένας από αυτούς επειδή συνέχισε σε άλλο πιο εντατικό θεραπευτικό πλαίσιο και οι άλλοι 24 επειδή δεν προσήλθαν στην τρίτη συνεδρία. Επομένως, το δείγμα στο οποίο βασίστηκε η ανάλυση σχετικά με την παραμονή αποτελείτο από 73 άτομα που προσήλθαν σε δύο ή περισσότερες ατομικές συμβουλευτικές συνεδρίες με τους 7 από τους 10 συμβούλους. Οι τρεις από τους θεραπευτές που συμπεριελήφθησαν στην ανάλυση σχετικά με την επίδραση του αρχικού συνεντευκτή δεν συμπεριλήφθησαν στην ανάλυση για την παραμονή. Οι δύο επειδή διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και ο ένας επειδή ανέλαβε καθήκοντα επόπτη και σταμάτησε να παρέχει τακτικά άμεσες κλινικές υπηρεσίες.

Η παραμονή μετρήθηκε με δύο τρόπους: Πρώτον, με βάση τον αριθμό των ημερών που μεσολάβησαν ανάμεσα στην πρώτη και στην τελευταία επίσκεψη του ασθενή στο πρόγραμμα και δεύτερον με βάση τον αριθμό των ατομικών συνεδριών που παρακολούθησε ο ασθενής. Είχε προβλεφθεί οι ασθενείς να παραμείνουν στο πρόγραμμα επί 12 εβδομάδες (δηλ. 84 ημέρες). Ο μέσος όρος παραμονής ήταν 51,8+24,94 ημέρες, που είναι συγκριτικά υψηλός με βάση άλλες μελέτες για εξωτερικής παρακολούθησης προγράμματα αντιμετώπισης της εξάρτησης από κοκαΐνη (Kleinman et al. 1990, 1992). Η ανάλυση της διακύμανσης δεν έδειξε σημαντικές διαφορές ούτε στην παραμονή (εύρος =38,88 έως 72,75 ημέρες), [F (6,66) = 1,51, n.s.]. ούτε στον αριθμό των ατομικών συνεδριών που παρακολούθησαν οι ασθενείς (διακύμανση = 4,17 έως 6,60 συνεδρίες), [F (6,66) = .51, n.s.] και για τους επτά θεραπευτές που είχαν αναλάβει την ατομική θεραπεία των ασθενών (Βλ. πίνακα 1).

Πίνακας 1

Μέσος αριθμός ημερών παραμονής και ατομικών συναντήσεων που πραγματοποιήθηκαν: Ανά σύμβουλο

Σύμβουλος	Μέσος αριθμός ημερών*	Τ.Α.**	Μέσος αριθμός # Ατομικών συναντήσεων***	Τ.Α.	N
B	49.3	26.5	4.2	2.4	12
Γ	59.2	25.5	4.7	2.5	6
Δ	38.9	30.5	5.0	3.2	8
ΣΤ	68.2	18.3	6.6	2.7	5
Ζ	56.1	23.7	5.6	2.4	12
H	72.8	18.6	5.3	2.1	4
Θ	48.9	23.5	5.3	3.2	26

*Μέση διάρκεια παραμονής

** Τ.Α.= Τυπική απόκλιση

***Μέσος αριθμός ατομικών συναντήσεων που πραγματοποιήθηκαν

Ομοιότητα πελάτη-θεραπευτή Εφαρμόστηκε η Ανάλυση Διακύμανσης (ΑΝΟVA) ως προς δύο παράγοντες (το φύλο του ασθενή και του αρχικού θεραπευτή), για να διαπιστωθεί εάν η ομοιότητα φύλου επηρεάζει την παραμονή στη θεραπεία. Σε σχέση με τις ημέρες θεραπείας τα ποσοστά παραμονής διαμορφώθηκαν ως εξής: 51,7 +25,8 για άνδρα θεραπευτή – άνδρα ασθενή (Ν=26), 51,1+25,7 για γυναίκα ασθενή – άνδρα θεραπευτή (Ν=17), 53,1+25,7 για άνδρα ασθενή – γυναίκα θεραπευτή (Ν=19) και 55,8+23,2 για γυναίκα θεραπευτή – γυναίκα ασθενή (Ν=11). Η απουσία αλληλεπίδρασης δεν στηρίζει την υπόθεση ότι η ομοιότητα – ανομοιότητα φύλου επηρεάζει τον αριθμό ημερών θεραπείας [F (1,69) = 10, n.s.]. Παρόμοια αποτελέσματα είχαμε και για τον αριθμό των ατομικών συνεδριών (ΙND) που παρακολούθησαν οι ασθενείς [F (6,69) = .42, n.s.].

Ο αριθμός ημερών θεραπείας δεν διέφερε σημαντικά [t (71) = .26, n.s.] ανάμεσα στους 31 Αφρο-αμερικανούς που είχαν ως αρχικό θεραπευτή έναν Καυκάσιο (Μ=50,90+23,26) και τους 42 Αφρο-αμερικανούς ασθενείς που είχαν θεραπευτή έναν Αφρο-αμερικανό. Επίσης, δεν διέφερε ο αριθμός των ατομικών συναντήσεων [t (71) = .85, n.s.], ανεξάρτητα από το αν ο θεραπευτής ήταν Καυκάσιος (Μ=5,42+3,12) ή Αφρο-αμερικανός (Μ=4,86+2,51).

Για να εξετάσουμε την ταυτόχρονη επίδραση ομοιότητας φυλής και φύλου, χωρίσαμε τους ασθενείς σε τρεις ομάδες: (1) Αυτούς που παρουσίαζαν ομοιότητα τόσο φυλής όσο και φύλου (Ν=21), (2) Αυτούς που παρουσίαζαν ανομοιότητα μόνο ως προς τη φυλή ή ως προς το φύλο (Ν=37) και (3) Αυτούς που παρουσίαζαν ανομοιότητα τόσο ως προς τη φυλή όσο και ως προς το φύλο (Ν=15). Η παραμονή για τις τρεις αυτές ομάδες διαμορφώθηκε ως εξής: 53,81+26,56 ημέρες για την ομάδα (1), 50,59+24,99 για την ομάδα (2) και 51,87+23,99 για την ομάδα (3). Η ανάλυση των διακυμάνσεων έδειξε ότι αυτές οι διαφορές δεν είναι σημαντικές [F (2,70) = .20, n.s.].

Αρχικός θεραπευτής και αποτελεσματικότητα εννέα μήνες μετά

Πενήντα δυο από τους 73 (71,1%) ασθενείς που συμπεριλήφθησαν στην ανάλυση για την παραμονή εντοπίστηκαν για την έρευνα αποτελεσματικότητας. Οι 50 από αυτούς ολοκλήρωσαν τη συνέντευξη της επανεξέτασης.

Φύλο. Η ανάλυση με τη μέθοδο ΑΝCOVA ως προς δύο παράγοντες (το φύλο του ασθενή και του θεραπευτή) και τα σκορ στις διάφορες περιοχές του ASI κατά τη συνέντευξη εισαγωγής έδειξαν μια στατιστικά σημαντικά επίδραση ανάμεσα στους παράγοντες (φύλο ασθενή και θεραπευτή) και το σκορ της ψυχολογικής περιοχής του ASI (Two-way ANCOVAS using patient and therapist gender as factors, and intake Addiction Severity Index scores as covariates, yielded a statistically significant interaction on the Psychological composite scale of the ASI) (Βλ. ΠΊΝΑΚΑ 2). Ωστόσο, το αποτέλεσμα αυτό, που δείχνει ότι οι ασθενείς που είχαν το ίδιο φύλο με το θεραπευτή παρουσίαζαν μεγαλύτερη ψυχολογική διαταραχή, δεν υποστηρίζει την ομοιότητα.

Πίνακας 2

Η επίδραση ομοιότητας/ανομοιότητας θεραπευτή και ασθενή στη “λειτουργικότητα” του πελάτη εννέα μήνες μετά, με βάση συνεχείς (π.χ. τα σκόρ του ASI) και κατηγορικές μεταβλητές

Συνεχείς μεταβλητές	Άνδρας θεραπευτής Άνδρας ασθενής	Άνδρας θεραπευτής Γυναίκα ασθενής	Γυναίκα θεραπευτής Άνδρας ασθενής	Γυναίκα θεραπευτής Γυναίκα ασθενής	F	p
Σκορ στους τομείς του ASI n =	16	11	14	9
Υγεία	.21	.07	.19	.32	1.60	ns
Εργασία	.74	.85	.83	.96	.07	ns
Χρήση αλκοόλ	.12	.17	.10	.14	.02	ns
Χρήση ναρκωτικών	.11	.09	.07	.12	.84	ns
Νομική κατάσταση	.07	.07	.12	.00	2.39	ns
Οικογενειακές/κοινωνικές σχέσεις	.15	.07	.22	.21	3.75	ns
Ψυχολογική κατάσταση	.24	.15	.12	.21	4.92	.03
Ημέρες χρήσης κοκαΐνης¹	5.93	4.60	2.62	.71	.02	ns

Σύνολο RAB²	9.15	8.50	8.75	6.13	.08	ns

Κατηγορικές μεταβλητές ³ N =	16	11	14	9	X²	p
%Εξωτερικής παρακολούθησης	31.3	9.1	7.1	0.0	6.18	ns
%Διαμονής	12.5	27.3	0.0	11.1	4.35	ns
%Εβδομαδιαίες συναντήσεις ΑΝ	56.3	54.5	50.0	55.6	.13	ns
%Εργασία	62.5	36.4	50.0	22.2	4.30	ns
%Σχολείο	6.3	18.2	21.4	22.2	1.74	ns
%Φυλάκιση	25.0	9.1	0.0	0.0	6.56	ns
%Κοκαΐνη+⁴	58.3	40.0	58.3	42.9	.90	ns

Σημείωση:

¹Αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης τον προηγούμενο μήνα.

² To σκορ για τον κίνδυνο ανάπτυξης συμπεριφοράς που σχετίζεται με το AIDS μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 32. Αξιολογείται η συμπεριφορά των τελευταίων έξι μηνών. Όσο πιο χαμηλό είναι το σκορ, τόσο λιγότερες είναι και οι μορφές συμπεριφοράς που ανέπτυξε το άτομο οι οποίες ενέχουν κίνδυνο μόλυνσης από HIV.

³Οι τιμές δείχνουν το ποσοστό των ασθενών που ανταποκρίθηκαν θετικά..

⁴Αποτελέσματα τεστ ούρων κατά τη διεξαγωγή του follow-up.

Φυλή. Για να εκτιμηθεί η επίδραση της ομοιότητας φυλής θεραπευτή – θεραπευμένου στις παραπάνω κατηγορίες μετρήσεων του follow-up εννέα μηνών, χρησιμοποιήθηκαν Τ -τεστ, στα οποία ορίστηκε η φυλή του θεραπευτή ως παράγοντας. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα σκορ των επτά περιοχών του ΑSI (Βλ.Πίνακα 3). Στους κατηγορικούς δείκτες (For the categorical items) παρατηρήθηκαν 2 επιδράσεις της ομοιότητας φυλής. Ωστόσο, τα αποτελέσματα δεν συνηγορούν με συνέπεια υπέρ της επίδρασης της ομοιότητας. Ασθενείς διαφορετικής φυλής από το θεραπευτή τους, για παράδειγμα, είχαν περισσότερες πιθανότητες να συνεχίσουν τη θεραπεία τους σε ένα λιγότερο εντατικό πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης (θετικό αποτέλεσμα), ενώ ασθενείς της ίδιας φυλής με το θεραπευτή τους είχαν σημαντικά λιγότερες πιθανότητες να αναφέρουν ότι το ίδιο διάστημα φυλακίστηκαν.

ΠΙΝΑΚΑΣ 3

Η επίδραση ομοιότητας-ανομοιότητας θεραπευτή-ασθενή στη “λειτουργικότητα” του πελάτη εννέα μήνες μετά, με βάση συνεχείς και κατηγορικές μεταβλητές

Συνεχείς μεταβλητές	Ανομοιότητα φυλής	Ομοιότητα φυλής	t p
Σκορ στους τομείς τουASI n =	18	32
Υγεία	.16	.21	.57 ns
Εργασία	.83	.82	.22 ns
Χρήση Αλκοόλ	.12	.12	.06 ns
Χρήση ναρκωτικών	.08	.09	.34 ns
Nομική κατάσταση	.03	.08	.94 ns
Οικογενειακές/κοινωνικές σχέσεις	.13	.18	.84 ns
Ψυχολογική κατάσταση	.17	.19	.35 ns
Ημέρες χρήσης κοκαΐνης¹	4.50	2.91	.68 ns

Σύνολο RAB²	8.37	8.46	.06 ns

Κατηγορικές μεταβλητές n =	18	32	X² p
%Διαμονής	16.7	12.5	.16 ns
%Εξωτερικής παρακολούθησης	27.8	3.1	6.63 .01
%Εβδομαδιαίες συναντήσεις ΝΑ	61.1	50.0	.57 ns
%Εργασία	50.0	43.8	.18 ns
% Σχολείο	5.6	21.9	2.28 ns
%Φυλάκιση	22.2	3.1	4.66 .03

Εξετάσαμε, επίσης, την ταυτόχρονη επίδραση ομοιότητας φυλής και φύλου στις μετρήσεις της αποτελεσματικότητας. Υπήρξαν τρία επίπεδα ομοιότητας: (1) ομοιότητα τόσο φυλής όσο και φύλου (Ν=16), ανομοιότητα είτε ως προς τη φυλή είτε ως προς το φύλο (Ν=25) και (3) ανομοιότητα τόσο φυλής όσο και φύλου (Ν=9). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές σε κανέναν από τους δείκτες εκτίμησης του αποτελέσματος (δηλ. στα σκορ των 7 περιοχών του ASI, στον αριθμό ημερών χρήσης κοκαΐνης τον προηγούμενο μήνα, στα αποτελέσματα του ερωτηματολογίου Risk for AIDS Behavior ή στους επτά δυϊκούς δείκτες εκτίμησης τους αποτελέσματος (binary outcome measures) που περιγράφηκαν πιο πάνω σε αυτήν την εργασία).

Συμπεράσματα

Ενώ σε ένα πρόσφατο πείραμα (clinical trial) που διεξήχθη σε περισσότερες από μία υπηρεσίες (multi-site), παρατηρήθηκε μέτρια επίδραση της ομοιότητας πελάτη – θεραπείας ? (modest patient/treatment matching effects were observed) όσον αφορά τα άτομα που έκαναν θεραπεία για αλκοολισμό (Project Match Research Group, 1997), σημειώθηκαν αξιόλογα θεραπευτικά αποτελέσματα σε σχέση με την αποχή των συμμετεχόντων και την ικανοποίησή τους (Project Match Research Group, 1998). Αν και τα δεδομένα του Project Match για την επίδραση του θεραπευτή δεν προέρχονται από μελέτη ειδικά σχεδιασμένη με βάση την ομοιότητα του θεραπευτή, είναι ενδιαφέρον να παρατηρήσει κανείς ότι οι ελάχιστες μεταβολές στα αποτελέσματα που παρατηρούνται στους πελάτες (client outcomes) μπορούν να αποδοθούν σε συγκεκριμένους παράγοντες που σχετίζονται με το θεραπευτή, όπως την ηλικία, το φύλο ή την προϊστορία του θεραπευτή στην προβληματική χρήση αλκοόλ. Παρατηρήσαμε, επίσης, ότι η ομοιότητα τόσο του φύλου όσο και της φυλής μεταξύ τοξικοεξαρτημένων ασθενών και των συμβούλων τους δεν μείωσε τον αριθμό των περιπτώσεων πρόωρης εγκατάλειψης (early drop-out), δεν αύξησε το ποσοστό όσων ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα ούτε και βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα της παρέμβασης εννέα μήνες μετά. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά προέρχονται από ασθενείς που είχαν ενταχθεί σε πλαίσιο ομαδικής θεραπείας και η απουσία επίδρασης της ομοιότητας θεραπευτή – ασθενή μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι αυτό το περιβάλλον ήταν ετερογενές (could have been the result of their dilution in this environment). Επομένως, η παρούσα μελέτη διεξήχθη, για να ελέγξει την υπόθεση ότι η επίδραση του φύλου και της φυλής του θεραπευτή είναι πιο αισθητή και επηρεάζει περισσότερο την ατομική θεραπεία. Τα αποτελέσματα, ωστόσο, δεν στηρίζουν αυτή την υπόθεση. Η μελέτη επιβεβαίωσε τα παλαιότερα ευρήματά μας και έδειξε ότι το ποσοστό εγκατάλειψης, η παραμονή στη θεραπεία και η αποτελεσματικότητα εννέα μήνες μετά δεν επηρεάστηκαν από την ομοιότητα φύλου και φυλής. Πράγματι, από τις τρεις περιπτώσεις σημαντικών επιδράσεων που παρατηρήθηκαν οι δύο δεν επιβεβαίωναν τη θετική επίδραση της ομοιότητας αλλά το αντίθετο (two were in the opposite direction that a positive matching effect would suggest).

Από κλινική άποψη, φαίνεται, όντως, λογικό να περιμένει κανείς ότι ένας ασθενής θα αισθάνεται πιο χαλαρά και άνετα και ότι θα επιστρέψει και θα παραμείνει για θεραπεία, εάν τον παρακολουθεί ένας σύμβουλος του ίδιου φύλου και της ίδιας εθνικής καταγωγής. Εκπλαγήκαμε, λοιπόν, από το γεγονός ότι τόσο τα προηγούμενα όσο και τα παρόντα ευρήματα δεν έδειξαν ότι η ομοιότητα ασθενή-θεραπευτή ως προς αυτούς τους παράγοντες βελτιώνει την παραμονή στη θεραπεία και τη μετα-θεραπευτική “λειτουργικότητα” ασθενών εξαρτημένων από κοκαΐνη. Παρά τα διάφορα ευρήματα, που επιφανειακά υποδήλωναν ακόμα και αρνητική επίδραση της ομοιότητας, δεν προσυπογράφουμε αυτήν την άποψη και παραβλέπουμε τα σημαντικά αποτελέσματα αυτής της έρευνας αποδίδοντάς τα στον περιορισμένο αριθμό των στατιστικών τεστ που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση των στοιχείων.

Από διοικητική άποψη, προέκυψαν αρκετά ενθαρρυντικά ευρήματα. Πρώτον, μπορούμε να αναθέτουμε τους ασθενείς στους θεραπευτές με βάση το φόρτο εργασίας του θεραπευτή και χωρίς να έχει απαραίτητα αρνητικά αποτελέσματα το να μην ταιριάζουμε γυναίκα ασθενή με γυναίκα θεραπευτή και Αφρο-αμερικανό ασθενή με Αφρο-αμερικανό θεραπευτή. Δεύτερον, είναι έγκυρη η επιλογή ενός θεραπευτή που θα είναι υπεύθυνος για τις συνεντεύξεις της συγκεκριμένης ημέρας. Δεν χρειάζεται να ανησυχούμε ιδιαίτερα ότι διατρέχει κίνδυνο πρόωρου τερματισμού της θεραπείας ένας ασθενής που παρακολουθείται, λόγω φόρτου εργασίας του θεραπευτή, από διαφορετικό σύμβουλο από αυτόν που διεξήγαγε την αρχική συνέντευξη.

Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει, επίσης, και κάποιους περιορισμούς. Το μέγεθος του δείγματός μας, αν και επαρκές, μόλις που μπορεί να χαρακτηριστεί αντιπροσωπευτικό της μεγάλης ετερογένειας που απαντά τόσο σε αυτούς που αναζητούν όσο και σε αυτούς που παρέχουν θεραπεία. Είναι σημαντικό να επαναληφθεί η μελέτη, ιδιαίτερα με μεγαλύτερο αριθμό θεραπευτών και ασθενών. Επομένως, τα ευρήματά μας μπορεί να εξαρτήθηκαν από τον περιορισμένο αριθμό συμβούλων και χαρακτηριστικών που ήταν διαθέσιμα ή από την ομογενή δημογραφική φύση του πληθυσμού των θεραπευομένων. Αν και οι πρακτική σημασία των αποτελεσμάτων σε σχέση με το προσωπικό είναι εμφανής (η φυλή και το φύλο του προσωπικού δεν φάνηκε να είναι κρίσιμοι παράγοντες για τον καθορισμό τόσο του βραχυπρόθεσμου όσο και του μακροπρόθεσμου θεραπευτικού αποτελέσματος), πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι πρόκειται για περιορισμένο κλινικό δείγμα. Σε ένα διαφορετικό θεραπευτικό πλαίσιο με διαφορετικό πληθυσμό θεραπευομένων η ανομοιότητα ασθενών και θεραπευτών ως προς τους παράγοντες που διερευνήθηκαν σε αυτήν και στις δύο προηγούμενες μελέτες θα έδινε πιθανώς διαφορετικά αποτελέσματα. Επομένως, η δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων αυτών για τα άτομα της ίδιας ή διαφορετικής κουλτούρας (within-culture και cross-culture) δεν μπορεί ακόμα να διαπιστωθεί.

Καθώς συχνά τεκμηριώνεται η θετική σχέση ανάμεσα στο χρόνο παραμονής στη θεραπεία και στο κλινικό αποτέλεσμα, είναι προφανής η διαρκής ανάγκη να απομονωθούν εκείνοι οι παράγοντες -που αφορούν την υπηρεσία, τη μορφή θεραπείας, το θεραπευτικό προσωπικό και τους ασθενείς- οι οποίοι μειώνουν τα ποσοστά πρόωρης εγκατάλειψης και αυξάνουν την παραμονή στη θεραπεία.

[1] d.f.= Degrees of freedom (βαθμοί ελευθερίας)

[2] n.s.= Not significant (μη στατιστικά σημαντικός)

Βιβλιογραφία

Atkinson, D.R. (1983) Ethnic similarity in counseling psychology: a review of research. TheCounseling Psychologist, 11, 79-92.

Atkinson, D.R. & Schein S. (1986) Similarity in counseling. The Counseling Psychologist, 14, 319- 354.

Beane, J. (1981) “I’d rather be dead than gay”: counseling gay men who are coming out. Personnel

Guidance Journal, 60, 222-226.

Fiorentine, R., Nakashima, J., & Anglin, D. (1999) Client engagement in drug treatment. Journal ofSubstance Abuse Treatment, 17, 199-206.

Fiorentine, R. & Hillhouse, M. (1999) Drug treatment effectiveness and client counselor empathy: exploring the effects of gender and ethnic congruency. Journal of Drug Issues, 29, 59-74.

Gardner, J. (1971) Sexist counseling must stop. Personnel Guidance Journal, 49, 705-713.

Gottheil, E. (1981). Introduction, in: Gottheil, E., McLellan, A.T., & Druley, K. (Eds.) Matching Patient Needs and Treatment Methods in Alcoholism and Drug Abuse, IX-XV (Springfield, MO, Thomas Press).

Gottheil, E., Sterling, R. & Weinstein, S. (1997) Pre-treatment droputs: characteristics and outcomes. Journal of Addictive Diseases, 16, 1-14.Gottheil, E., Sterling, R.C., Weinstein, S.P., & Kurtz, J. (1994) Therapist/patient matching and early treatment dropout. Journal ofAddictive Diseases, 13, 169-176.

Griffith, M.S., & Jones, E.E. (1978) Race and psychotherapy: changing perspectives, in:

Masserman, J.H. (Ed.) Current Psychiatric Therapies, 225-235 (New York, Grune & Stratton). Institute of Medicine: Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems (1990). (Washington, DC, National Academy Press).

Kleber, H. (1989) Treatment of drug dependence: what works. International Review of Psychiatry, 1, 81-100.

Kleinman, P., Kang, S., Lipton, D., Woody, G.E., Kemp, J., & Millman, R.B. (1992) Retention of cocaine abusers in outpatient psychotherapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 18, 29-43.

K,leinman, P., Woody, G.E., Todd, T., Millman, R., Kang, S., Kemp, J., & Lipton, D. (1990) Crack and cocaine abusers in outpatient psychotherapy, in: Onken, L. & Blaine, J. (Eds.)

Psychotherapy and Counseling in the Treatment of Drug Abuse. NIDA Research Monograph 04, pp. 24-38 (Rockville, MD, National Institute of Drug Abuse).

Luborsky, L. & McLellan, A.T. (1981) Optimal matching of patients with types of psychotherapy: what is known and some designs for knowing more, in: Gottheil, E., McLellan, A.T., & Druley,

(Eds.) Matching Patient Needs and Treatment Methods in Alcoholism and Drug Abuse, pp. 263-277 (Springfield, MO, Thomas Press).

Luborsky, L., Chandler, M., Auerbach, A., Cohen, J., & Auerbach, H. (1971) Factors influencing the outcome of psychotherapy. Psychological Bulletin, 75, 145-185.

Mattson, M.E. (1994) Patient-treatment matching: rational and results. Alcohol Health and Research World, 18, 287-295.

McLellan, A.T., Luborsky, L., O’Brien, C.P. (1980) Improved diagnostic instrument for substance abuse patients: The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, 26-33.

McLellan, A.T., Luborsky, L., Cacciola, J. (1985) New data from the Addiction Severity Index.

Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 412-423.

McLellan, A., Woody, G., Metzger, D., McKay, J., Durell, J., Alterman, A., & O’Brien, C. (1997)

Evaluating the effectiveness of addiction treatments: reasonable expectations, appropriate comparisons, in: Egertson, J., Fox, D., & Leshner, A. (Eds.) Treating Drug Abuse Effectively (Cambridge, Blackball Publishers).

Metzger D., Woody G, DePhillipis, D et al. (1991) Risk factors for needle-sharing among methadone-treated patients. American Journal of Psychiatry, 148, 636-640.

Project Match Research Group (1997) Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project Match posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 17, 1130-1145.

Project Match Research Group (1998) Therapist effects in three treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research, 8(4), 455-74.

Sterling, R., Gottheil, E., Weinstein, S., & Serota, R. (1998). Therapist/patient race and sex matching: treatment retention and 9-month follow-up outcome. Addiction, 93, 1043-1050.