Η εξάρτηση και οι σχετιζόμενες επιστήμες –φιλοσοφία[1]

Bennett Foddy[2]

Programme on Ethics & the New Biosciences, James Martin 21st Century School, Oxford University, Oxford, UK

Μετάφραση στα ελληνικά Γεωργία Χριστοφίλη

 DOI: https://doi.org/10.57160/GYBC9269

Περίληψη

Η φιλοσοφική συζήτηση γύρω από το θέμα της εξάρτησης συνεχίζει αδιάκοπα από το 1990. Επιπλέον, ένας μεγάλος αριθμός αρκετά παλαιότερων φιλοσοφικών θεωριών σχετίζονται άμεσα με τη μελέτη της εξάρτησης. Παρόλα αυτά οι εξελίξεις στον τομέα της φιλοσοφίας σπανίως εντάχθηκαν στην επιστήμη της εξάρτησης. Σε αυτό το άρθρο θα εστιάσω σε δύο βασικά ζητήματα της επιστημονικής βιβλιογραφίας: στην ταξινόμηση της εξάρτησης ως ασθένειας και τη θέση ότι η εξαρτητική συμπεριφορά αποτελεί ψυχαναγκαστική συμπεριφορά. Ενώ και οι δύο αυτές θέσεις επιδέχονται κριτικής όσον αφορά στο εμπειρικό κομμάτι, στο θεωρητικό/φιλοσοφικό κομμάτι υπάρχει μακρά ιστορία φιλοσοφικών αναζητήσεων που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ώστε να μπορέσουν να τεκμηριωθούν, σε φιλοσοφικό επίπεδο, αυτές οι θέσεις. Θα ξεκινήσω δείχνοντας με ποιό τρόπο μπορεί να χρησιμοποιηθεί το εννοιολογικό έργο φιλοσόφων, όπως των Boorse και Nordenfelt για την κριτική της τοποθέτησης ότι η εξάρτηση είναι ασθένεια. Στη συνέχεια, θα δείξω με ποιο τρόπο βαθιές φιλοσοφικές έννοιες που αφορούν στην ελευθερία και στη δύναμη της ελεύθερης βούλησης βρίσκονται βαθιά ριζωμένες στις επιστημονικές θέσεις σχετικά με τον καταναγκασμό και την τοξικοεξάρτηση. Αυτές οι έννοιες εμπεριέχουν το στοιχείο του παράδοξου και ένα μεγάλο βαθμό δυσκολίας, και έχουν απασχολήσει πολλά μεγάλα μυαλά της σύγχρονης φιλοσοφίας, όπως οι Audi, Arpaly, Frankfurt, Mele, Wallace και Watson. Θα δείξω πως μπορούν να προκύψουν προβλήματα, όταν οι επιστήμονες επιλέξουν να αγνοήσουν το έργο αυτών των φιλοσόφων, και θα αναλύσω σε ποια σημεία θα πρέπει να προσπαθήσουν να εντάξουν και σε ποια να αποκλείσουν, αυτές τις φιλοσοφικές έννοιες. Συμπεράσματα: Αρκετές από τις φιλοσοφικές έννοιες και θεωρίες μπορεί να είναι χρήσιμες για την επιστήμη της εξάρτησης. Είναι σημαντικό να κατανοηθεί και να αναγνωριστεί το έργο της φιλοσοφίας, εάν επιθυμούμε την πρόοδο της επιστήμης.

Λέξεις κλειδιά: Εξάρτηση, καταναγκασμός, ασθένεια, φιλοσοφία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Για ποιο λόγο μελετάμε το φαινόμενο της εξάρτησης; Εάν το εξετάσουμε από την οπτική των επαγγελματιών υγείας, η απάντηση είναι ότι επιθυμούμε να βοηθήσουμε τους ανθρώπους να διακόψουν ανεπιθύμητες και επιβλαβείς συμπεριφορές. Για τους επιστήμονες, η απάντηση είναι ότι επιθυμούμε να εξηγήσουμε τους μηχανισμούς που εμπλέκονται και οδηγούν σε συμπεριφορές μη-φυσιολογικής κατανάλωσης. Οι φιλόσοφοι, από την πλευρά τους μελετούν την εξάρτηση επειδή «δημιουργεί πρόβλημα» στα ισχύοντα παραδοσιακά φιλοσοφικά μοντέλα, σύμφωνα με τα οποία η κρίση μας σχετικά με το τι θα πρέπει να κάνουμε θεωρητικά μπορεί να επηρεάσει τις πράξεις μας. Συχνά οι εξαρτημένοι εξακολουθούν τη χρήση ουσιών παρά το γεγονός ότι δηλώνουν πως θα προτιμούσαν να μην τη συνέχιζαν ή παρότι γνωρίζουν ότι θα ήταν σε καλύτερη κατάσταση εάν απείχαν. Η πρόκληση στη φιλοσοφία είναι να εξηγήσει για ποιο λόγο οι προτιμήσεις και οι προθέσεις των εξαρτημένων φαίνεται να μη συνδέονται με τις εξαρτητικές επιλογές. Η εξάρτηση, ωστόσο, είναι μια περίπτωση που πρέπει να ενταχθεί σε μια ευρύτερη φιλοσοφική συζήτηση σχετικά με τον αυτοέλεγχο, την επιθυμία, την ελευθερία βούλησης, το φορέα και την ευθύνη των μη-εξαρτημένων ατόμων. Θέλουμε να μάθουμε εάν, και με ποιο τρόπο, οι επιθυμίες μας μάς «κλέβουν» τον έλεγχο ή τη λογική.

Οι απαντήσεις τόσο στα γενικά όσο και στα πολύ συγκεκριμένα φιλοσοφικά ερωτήματα έχουν μια σημαντική πρακτική σχέση με την ιατρική αντιμέτωπιση της εξάρτησης (addiction medicine) και τις νευροεπιστήμες, όπως και για τη φιλοσοφία. Αυτές οι έννοιες εμπεριέχουν το στοιχείο του παράδοξου καθώς και μεγάλο βαθμό δυσκολίας, ενώ έχουν απασχολήσει πολλά μεγάλα μυαλά της σύγχρονης φιλοσοφίας, όπως τους Audi, Arpaly, Frankfurt, Mele, Wallace και Watson. Παρόλα αυτά, οι ψυχολόγοι, οι γιατροί, και –ιδιαίτερα- οι νευροεπιστήμονες σπάνια χρησιμοποιούν αυτές τις έννοιες με τον ίδιο τρόπο, όπως οι φιλόσοφοι και ακόμη πιο σπάνια αναγνωρίζουν τις εξελίξεις και συζητήσεις που παρουσιάζονται στη βιβλιογραφία της φιλοσοφίας. Σε αυτό το άρθρο, θα σκιαγραφήσω κάποια φιλοσοφικά ζητήματα γύρω από την εξάρτηση και θα εξηγήσω για ποιο λόγο δεν είναι καθόλου παράλογο να υποστηρίξουμε ότι οι νευροεπιστήμονες θα πρέπει να κατανοήσουν τη φιλοσοφική πτυχή που σχετίζεται με τη μελέτη της εξάρτησης.

Η ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΩΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑ

Για πολλές δεκαετίες, η ορθόδοξη θεώρηση τόσο στις νευροεπιστήμες όσο και στον τομέα της ψυχιατρικής ήταν ότι η εξάρτηση είναι ψυχιατρική νόσος [1]. Το 1968 εντάχθηκε στη δεύτερη αναθεώρηση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου για τις Ψυχικές Διαταραχές (DSM), και παρουσιάστηκε σαφώς ως ψυχική νόσος για λόγους που εξυπηρετούσαν θέματα διάγνωσης και θεραπείας [2].

Στη δεκαετία του 1990, παρόλα αυτά, με τις νέες εξελίξεις στην επιστήμη της νευροαπεικόνισης, αποκαλύφθηκαν κάποιοι βιολογικοί μηχανισμοί της εξάρτησης και ορισμένοι επιστήμονες διαμόρφωσαν την αντίληψη ότι για την εξάρτηση ευθύνονται περισσότερο βιολογικοί παράγοντες από ψυχικοί. Για παράδειγμα, από το ρόλο του ως διευθυντή του Εθνικού Ινστιτούτου για την Κατάχρηση Ουσιών (NIDA), ο Alan Leshner έγραψε ότι ο λόγος, για τον οποίο θα πρέπει να σκεφτόμαστε την εξάρτηση ως πάθηση, είναι διότι «συνδέεται με αλλαγές στη δομή και στη λειτουργία του εγκεφάλου» [3]. Η ίδια φιλοσοφία διέπει και τη δουλειά αρκετών ακόμη συγγραφέων [4].

Οι Heyman, Heather και Alexander, μεταξύ άλλων, υποστηρίζουν ότι η εξάρτηση είναι ασθένεια, βασιζόμενοι κυρίως σε εμπειρικά στοιχεία [4–6]. Ωστόσο, στο παρόν έργο θα ήθελα να ασχοληθώ με τη μετάβαση από τις αλλαγές στον εγκέφαλο στην ασθένεια, καθώς πρόκειται για ένα κομμάτι στον πεδίο των ερευνών για την εξάρτηση, όπου μπορούν να εφαρμοστούν οι μέθοδοι και οι έννοιες της φιλοσοφίας. Η ασθένεια αποτελεί ένα εξαιρετικό παράδειγμα ασαφούς και αόριστης έννοιας που ούτως ή άλλως χρησιμοποιείται ευρέως στις έρευνες και στη λήψη αποφάσεων πολιτικής. Οι φιλοσοφικές αναφορές της ασθένειας που αποπειρώνται να αποσαφηνίσουν την έννοια, έχουν πολλές μορφές και μεγέθη. Ο Boorse, για παράδειγμα, υποστηρίζει μια νατουραλιστική/φυσιολατρική αντίληψη της ασθένειας, κατά την οποία η ασθένεια αντανακλάται στην απώλεια λειτουργίας κάποιου οργάνου (σύμφωνα με τις στατιστικές νόρμες) [7]. Στον αντίποδα, ο Nordenfelt υποστηρίζει μια κανονιστική αντίληψη, που ορίζει τις ασθένειες ως καταστάσεις, οι οποίες μας εμποδίζουν να εκπληρώσουμε τους «ζωτικούς μας στόχους» [8].

Το ερώτημα εάν η άποψη του Boorse ή του Nordenfelt, ή κάποιου άλλου παρουσιάζει καλύτερα αυτό που εννοούμε όταν αποκαλούμε κάτι «ασθένεια» παραμένει ανοιχτό, όμως καμία από τις δημοσιευμένες θέσεις δεν μπορεί να υποστηρίξει τον ισχυρισμό ότι οι αλλαγές στη δομή και στη λειτουργία του εγκεφάλου επαρκούν για να ονομάσουμε κάτι ασθένεια. Η πλαστικότητα είναι ένα φυσιολογικό και γενικά πολύ ωφέλιμο χαρακτηριστικό του ανθρώπινου εγκεφάλου. Συνεπώς, εάν ορίζαμε «τις αλλαγές στη δομή και λειτουργία του εγκεφάλου» επαρκές κριτήριο για την ασθένεια, τότε όλοι οι άνθρωποι θα χαρακτηρίζονταν ασθενείς. Παρόλα αυτά, η έννοια της εξάρτησης ως ασθένειας έχει διατηρηθεί, κατά κύριο λόγο χάρη στις προσπάθειες των νευροεπιστημόνων, και αυτή τη στιγμή αποτελεί επίσημη θέση τόσο του NIDA όσο και του ΠΟΥ ότι η εξάρτηση είναι ασθένεια [9,10].

Υπάρχουν σημαντικές πρακτικές συνέπειες στο να οριστεί κάτι ως ασθένεια. Μεταξύ άλλων, συνήθως, δεν ζητούμε ηθικές ή νομικές ευθύνες από κάποιον για τα συμπτώματα της ασθένειάς του, ακόμη και όταν η ασθένεια προκαλείται από το ίδιο το άτομο. Όταν τα εν λόγω συμπτώματα είναι συμπεριφορές, όπως στην περίπτωση της εξάρτησης, δεν μπορούμε να αποδώσουμε ευθύνη στον ασθενή για αυτές τις συμπεριφορές. Φυσικά η επίσημη «καταχώρηση» της εξάρτησης ως ασθένεια δεν απάλλαξε τους εξαρτημένους από ηθική ή νομική ευθύνη με κανένα τρόπο. Αντίθετα με ότι συμβαίνει με άλλους «ασθενείς», οι εξαρτημένοι δεν λαμβάνουν επιδόματα αναπηρίας, ούτε προστατεύονται από διακρίσεις στο χώρο της εργασίας τους σύμφωνα με τους Νόμους στις ΗΠΑ [11,12]. Στην πραγματικότητα, οι εξαρτημένοι οδηγούνται στη φυλακή για τη χρήση ουσιών, το υποτιθέμενο σύμπτωμα της ασθένειάς τους και η εξάρτηση δεν αποτελεί νομική αιτιολόγηση.

Παρόλα αυτά οι εξαρτημένοι αντιμετωπίζονται ως ανεύθυνοι άνθρωποι, με τέτοιο τρόπο ώστε να επιδεινώνεται η κατάστασή τους. Ο Husak υποστήριξε ότι η χρήση ναρκωτικών για αναψυχή είναι πολύτιμη για τους χρήστες [13,14]. Η «αρχή περί βλάβης» του Mill υπαγορεύει ότι, όταν ένα άτομο επιλέγει την αγορά κάποιου πολύτιμου αγαθού, ακόμη κι εάν η απόκτησή του είναι επικίνδυνη, οι υπόλοιποι οφείλουμε να σεβαστούμε την ελευθερία του να το αποκτήσει [15]. Η απαγόρευση μπορεί να αιτιολογηθεί μόνον όταν η συγκεκριμένη ελευθερία καταπατά σημαντικά τις ελευθερίες των υπολοίπων. Με άλλα λόγια, η επιβλαβής φύση των ναρκωτικών δεν επαρκεί από μόνη της για να αιτιολογήσει την απαγόρευσή τους. Εάν η χρήση ουσιών είναι το σύμπτωμα της ασθένειας, οι εξαρτημένοι χάνουν το υποτιθέμενο δικαίωμά τους να πάρουν ναρκωτικά. Η ονομασία ασθένεια μετατρέπει τη λήψη ουσιών από μια αυτόνομη, υπεύθυνη επιλογή σε ένα εξωγενές φαινόμενο, κάτι το οποίο συμβαίνει στον εξαρτημένο ενάντια στη θέλησή του/της. Με βάση αυτή τη λογική, μπορούμε να αιτιολογήσουμε την απαγόρευση της χρήσης ουσιών από κάποιον ή ακόμη και την υποχρέωσή του να υποβληθεί σε διαδικασία θεραπείας χωρίς να ανησυχούμε ότι καταπατάται η αυτονομία του [16].

Είναι πολύ δύσκολο να αποφανθούμε τελικά εάν διευκολύνεται, ή όχι, η ζωή των χρηστών ανακηρύσσοντας την εξάρτηση ασθένεια, λόγω των αλλαγών που προκαλεί στη δομή του εγκεφάλου τους. Είναι σαφές, ωστόσο, ότι με αυτή την κίνηση, παραβλέπουμε μια σημαντική φιλοσοφική αντιπαράθεση και προχωράμε σε αυτό τον ισχυρισμό βασισμένοι σε λάθος στοιχεία. Ενδεχομένως, να ισχύει ότι είναι καλό η εξάρτηση να αντιμετωπίζεται ως ασθένεια, αλλά αυτό δεν μπορεί να αποδειχθεί με επιχειρήματα που αγνοούν τη βιβλιογραφία στο χώρο της φιλοσοφίας σε σχέση με τη φύση της ασθένειας.

ΨΥΧΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ

Το να χαρακτηριστεί η εξάρτηση ασθένεια του εγκεφάλου, αποτελεί έναν από τους τρόπους με τους οποίους ο εξαρτημένος εμφανίζεται να μην έχει καμία ευθύνη για τη χρήση ουσιών που κάνει. Οι εξαρτημένοι, ανεξάρτητα εάν θα θεωρήσουμε ότι έχουν κάποια ασθένεια, ή όχι, αναφέρονται συχνά ως «εκτός ελέγχου». Όταν λέμε ότι κάποιος είναι «εκτός ελέγχου», ή ότι συμπεριφέρεται «ψυχαναγκαστικά» δεν πρόκειται για έναν απλό αφηρημένο επιστημονικό ισχυρισμό για την αναγνώριση μιας διαταραχής. Όπως και ο ισχυρισμός ότι η εξάρτηση είναι ασθένεια, πρόκειται για έναν ισχυρισμό με εκτεταμένες πρακτικές και ηθικές συνέπειες. Ενδεχομένως η σημαντικότερη επίπτωση είναι ότι εάν κάποιο άτομο ενεργεί όντως από ψυχαναγκασμό τότε αποποιείται κάθε ηθικής ευθύνης που σχετίζεται με τη συμπεριφορά αναζήτησης ουσιών, μερικώς ή πλήρως.

Νευρολογικές και ψυχολογικές «ενδείξεις» για τον ψυχαναγκασμό

Η ιδέα ότι η χρήση ουσιών είναι «ψυχαναγκαστική» φαίνεται να υπεισέρχεται στην επιστημονική συζήτηση ως μια αδιαμφισβήτητη παρατήρηση και όχι ως συμπέρασμα εμπειρίας ή ανάλυσης. Ένα άρθρο που άσκησε ιδιαίτερα έντονη επίδραση ήταν αυτό που κυκλοφόρησε από τον Jaffe το 1965 και συχνά αναφέρεται ως πηγή αυτής της ιδέας. Αυτό που έκανε ο Jaffe ήταν απλώς να εξισώσει τον «ψυχαναγκασμό» με την «έντονη επιθυμία» και να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η έντονη επιθυμία που βιώνουν οι χρόνιοι χρήστες ουσιών ουσιαστικά αποτελεί την αφορμή για «ψυχαναγκαστική χρήση» «που χαρακτηρίζεται από την ενασχόληση με τη χρήση και την απόκτηση της ουσίας» [17]. Το ίδιο έτος, σε μια ομοίως δημοφιλή δημοσίευση, ο Eddy εξίσωσε τον ψυχαναγκασμό που προέρχεται από τα ναρκωτικά με μια «ακατανίκητη επιθυμία» για την ουσία [18]. Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1990, η καθιερωμένη πεποίθηση ήταν ότι οι εξαρτημένοι εκτός από τα σωματικά συμπτώματα ανοχής και στερητικών που βιώνουν, βιώνουν επίσης και την «ψυχαναγκαστική» χρήση ουσιών. Στα διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται από τους ψυχιάτρους, η ψυχαναγκαστική συμπεριφορά που επηρεάζεται από τις ουσίες αναγνωρίζεται και γίνεται κατανοητή στο πλαίσιο των συμπεριφορών και εμπειρικών εκφάνσεών της –ως η επαναλαμβανόμενη αδυναμία ρύθμισης της χρήσης ουσιών, που υπερβαίνει την αρχική πρόθεση του χρήστη κ.ο.κ. [19,20]. Σήμερα, η ιδέα ότι οι χρήστες κάνουν ψυχαναγκαστική χρήση ουσιών είναι βαθιά ριζωμένη στην επιστήμη της εξάρτησης. Ο Stephen Hyman, για παράδειγμα, ξεκινά το άρθρο του με τη φράση «η εξάρτηση ορίζεται ως ψυχαναγκαστική χρήση ουσιών παρά την ύπαρξη αρνητικών συνεπειών» παρόλο που η συγκεκριμένη θέση του είναι πιο μετριασμένη, ότι οι χρήστες ουσιών καταλήγουν να αξιολογούν τα ναρκωτικά περισσότερο από όσο θα έπρεπε [21]. Σε παρόμοιο μοτίβο κινείται και η μελέτη του Modell που ορίζει ότι η έντονη επιθυμία για ουσίες περιλαμβάνει «ψυχαναγκαστικούς» ιδεασμούς και «παρορμητικές» συμπεριφορές [22].

Από το 1960, ο ισχυρισμός ότι η εξαρτητική χρήση ουσιών αποτελεί ψυχαναγκασμό αποτελεί ζήτημα ορισμού, δεν υπάρχει ωστόσο σαφής συμφωνία σχετικά με το τι σημαίνει αυτό. Φαίνεται ότι οι εξαρτητικές συμπεριφορές ορίζονται ως ψυχαναγκαστικές για τέσσερις διαφορετικούς λόγους: πρώτον, οι εξαρτημένοι φαίνεται να δρουν ψυχαναγκαστικά, διότι παρουσιάζονται αδιάφοροι ως προς το κόστος που προκαλεί η χρήση ουσιών. Δεύτερον, φαίνονται ψυχαναγκαστικοί επειδή μετανιώνουν αλλά αδυνατούν να μειώσουν τη χρήση ουσιών. Τρίτον, φαίνονται ψυχαναγκαστικοί, επειδή αναφέρουν έντονες επιθυμίες, τις οποίες δεν είναι σε θέση να ελέγξουν. Τέλος, οι νευροεπιστήμονες υποστηρίζουν ότι οι χρήστες συμπεριφέρονται ψυχαναγκαστικά, επειδή οι πράξεις τους φαίνεται να έχουν νευρολογικά αίτια. Τόσο η επιστημονική όσο και η αντικειμενική βάση αυτών των θέσεων υποστηρίζεται από μια μειοψηφική ομάδα στην επιστημονική και γενική βιβλιογραφία. Ο John Davies, για παράδειγμα, έχει αμφισβητήσει τη σημασία των συμπεριφορικών αποδείξεων χρησιμοποιώντας ζώα [23]. Ο Stanton Peele πέρασε πολλά χρόνια τονίζοντας τη φυσική απεξάρτηση των εξαρτημένων [24] όμως η άποψη ότι οι εξαρτημένοι συμπεριφέρονται ψυχαναγκαστικά επιδέχεται αμφισβήτησης σε φιλοσοφικό επίπεδο. Κανένας από τους τέσσερις λόγους που ανέφερα δεν θα θεωρούταν αδιαφιλονίκητη απόδειξη για τον ψυχαναγκασμό σε φιλοσοφικό επίπεδο.

Οι φιλόσοφοι έχουν ασχοληθεί αρκετά με το τι οδηγεί κάποιον να συμπεριφέρεται ψυχαναγκαστικά και με ποιο τρόπο ο ψυχαναγκασμός περιορίζει την ευθύνη. Αυτού του είδους τα προβλήματα αποτελούν πραγματικά, ζωντανά ζητήματα της βιβλιογραφίας της φιλοσοφίας, τα οποία σε μεγάλο μέρος δεν μπορούν να επιλυθούν ή να αγνοηθούν με τον απλό εντοπισμό των νευρωνικών συσχετισμών μιας συμπεριφοράς που φαίνεται εξωγενώς «ψυχαναγκαστική» ή «εσκεμμένη» ή με την έμφαση στο ότι συχνά οι εξαρτημένοι προσπαθούν (συχνά ανεπιτυχώς) να μειώσουν ή να ελέγξουν τη χρήση ουσιών. Στο υπόλοιπο αυτού του άρθρου θα προσπαθήσω να δείξω γιατί είναι απαραίτητος ο συνυπολογισμός της σχετικής φιλοσοφικής πτυχής, ώστε να φανεί ότι οι εξαρτημένοι συμπεριφέρονται ψυχαναγκαστικά, για κάθε ένα από τα τέσσερα επιχειρήματα που εντοπίζονται στην επιστημονική βιβλιογραφία.

Ο ψυχαναγκασμός όπως αποδεικνύεται από την έλλειψη ευαισθησίας ως προς το κόστος

Ένα στοιχείο της νευροψυχολογίας που χρησιμοποιήθηκε για να επιβεβαιώσει τον ψυχαναγκαστικό χαρακτήρα της εξαρτητικής χρήσης ουσιών είναι η «ανελαστικότητα της τιμής» (‘price inelasticity’). Να εξηγήσουμε λίγο τι σημαίνει αυτό. Όταν ένα ζώο συνηθίσει τη δόση της ουσίας, τότε φαίνεται να είναι διατεθειμένο να κάνει όλο και περισσότερα πράγματα για αυτή τη δόση, μπορεί, για παράδειγμα, να δεχτεί σκληρότερες τιμωρίες για να πάρει τη δόση του [25]. Αυτό καθρεφτίζεται εμφανώς στη συμπεριφορά των εξαρτημένων ανθρώπων, οι οποίοι αντιμετωπίζουν ολοένα και μεγαλύτερο κόστος στην υγεία τους, την ευτυχία και την ελευθερία τους όσο αυξάνει η χρήση ουσιών. Κάποιες φορές το φαινόμενο περιγράφεται ως «έλλειψη ευαισθησίας ως προς το κόστος» ενώ άλλες φορές ως «υπερεκτίμηση» της ευχαρίστησης που συνδέεται με τις ουσίες [26]. Όπως και να ‘χει αυτή η μεταβολή της ευαισθησίας όσον αφορά το κόστος και τα οφέλη αναφέρεται συχνά στον επιστημονικό χώρο ως σημαντική πτυχή της «ψυχαναγκαστικής» φύσης της εξαρτητικής χρήσης ουσιών [27].

Στη βιβλιογραφία στον τομέα της φιλοσοφίας, επίσης, η εν λόγω απ-ευαισθητοποίηση προς το κόστος (ή υπερεκτίμηση του οφέλους) αναφέρεται αρκετά συχνά ως ένδειξη ότι ένα άτομο δρα ψυχαναγκαστικά ή «αν-ελεύθερα», το φιλοσοφικό επιχείρημα ωστόσο είναι πολύ πιο απαιτητικό. Για να υποθέσει ότι η αυξανόμενη απ-ευαισθητοποίηση προς το κόστος αντιπροσωπεύει απώλεια ελέγχου απαιτεί μια προηγούμενη υπόθεση ότι η «σωστή» εκτίμηση των ναρκωτικών είναι απόλυτη και αμετάβλητη. Στην πραγματικότητα όμως τα ανθρώπινα όντα μεταβάλλουν την εκτίμησή τους προς τα αγαθά, διαρκώς. Έτσι, μια ουσία μπορεί απλώς να γίνει πιο πολύτιμη για κάποιον εάν η επιθυμία του για αυτήν αυξηθεί. Για αυτό το λόγο, η σχετική βιβλιογραφία έχει αφιερώσει πολλές προσπάθειες για να μπορέσει να προσδιορίσει με ποιο τρόπο ένα άτομο με αυτοέλεγχο, που ελέγχει τον ψυχαναγκασμό του θα πρέπει να συμπεριφέρεται απέναντι στα αντι-κίνητρα (counter-incentives). Η σημαντική αναφορά των Fischer & Ravizza αναφορικά με την ευθύνη, για παράδειγμα, υποστηρίζει ότι ένα υπεύθυνο άτομο θα πρέπει να είναι σε θέση να τροποποιήσει τη συμπεριφορά του για να αντιδράσει σε ένα «συγκροτημένο» και λογικό σύνολο αντι-κινήτρων, λαμβάνοντας ωστόσο υπόψη ότι ορισμένα αντι-κίνητρα (συμπεριλαμβανομένων της προσωπικής υγείας και της ευημερίας κάποιου) μπορεί να αποδυναμωθούν, καθώς ενισχύονται άλλα αγαθά [28].

Πως μπορούμε να προσδιορίσουμε εάν ένας εξαρτημένος αντιδρά προς το κόστος από τη χρήση ουσιών με ένα σωστό και λογικό τρόπο; Δεν αρκεί να πούμε ότι η χρήση ουσιών είναι ανθυγιεινή και δαπανηρή, αφού και οι μη-εξαρτημένοι άνθρωποι πολύ συχνά δέχονται υψηλά κόστη και σοβαρές βλάβες που σχετίζονται με εκούσιες συμπεριφορές, όπως επίσης συχνά αλλάζουν την εκτίμησή τους ως προς κάποιο καταναλωτικό αγαθό. Εάν το να είναι κανείς εξαρτημένος σημαίνει απλώς ότι εκτιμά πάρα πολύ τις ναρκωτικές ουσίες, τότε ίσως είναι απόλυτα λογικό και φυσιολογικό από τον εξαρτημένο να αποδέχεται τους κινδύνους για την υγεία του και τον προσωπικό πόνο κατά την αναζήτηση των ουσιών. Για να αποδειχθεί ότι οι εξαρτημένοι λειτουργούν ψυχαναγκαστικά βάσει της αντίδρασής τους προς το κόστος από την εξάρτησή τους, η επιστήμη θα πρέπει να δείξει κάτι περισσότερο από το απλό γεγονός ότι οι εξαρτημένοι ορισμένες φορές υπερεκτιμούν τις ουσίες. Θα πρέπει να δείξει ότι οι εξαρτημένοι συνδέουν το κόστος και τα αντι-κίνητρα με τέτοιο τρόπο που να διαφέρει δομικά και να είναι ανοργάνωτος, σε σύγκριση με ένα μη-εξαρτημένο άτομο που δίνει μεγάλη αξία στα ναρκωτικά ή σε άλλα αγαθά. Αν δεν απαντηθεί από τη νευροεπιστήμη αυτό το ζήτημα, τότε το κόστος που σχετίζεται με τη χρήση ουσιών δεν θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη ότι η χρήση ουσιών είναι παρορμητική.

Ο ψυχαναγκασμός όπως αποδεικνύεται από τη μεταμέλεια

Παρόλο που ισχύει ότι οι εξαρτημένοι πολύ συχνά δηλώνουν ότι μετανιώνουν για τις συνέπειες που έχει η χρήση ουσιών και ότι επιθυμούν να μειώσουν την κατανάλωση, και παρότι είναι γενικά αλήθεια ότι συχνά κάνουν αποτυχημένες προσπάθειες να περιορίσουν τη χρήση, κανένα από αυτά τα γεγονότα δεν αρκεί για να εδραιωθεί η άποψη ότι οι εξαρτητικές συμπεριφορές είναι ψυχαναγκαστικές. Το μόνο που δείχνει είναι αδύναμη θέληση, με τον ίδιο τρόπο που οι μη-εξαρτημένοι άνθρωποι εμπλέκονται συχνά σε επιβλαβείς συμπεριφορές, που υποδηλώνουν αδύναμη θέληση, για τις οποίες μετανιώνουν και τις οποίες δεν έχουν προγραμματίσει. Στη φιλοσοφική μελέτη όσον αφορά τις πράξεις, ως πράξεις αδύναμου χαρακτήρα ορίζονται αυτές οι οποίες πραγματοποιούνται ενάντια στην ορθή κρίση του υποκειμένου. Η μελέτη αυτής της αδυναμίας του χαρακτήρα είναι ένα από τα παλαιότερα ζητήματα που απασχόλησαν τη φιλοσοφία, 2400 χρόνια νωρίτερα ο Πλάτων προβληματίστηκε πολύ σοβαρά σχετικά με το τι είναι αυτό που ωθεί ένα άτομο να επιλέξει, οικειοθελώς, κάτι με αρνητικό ή κακό αποτέλεσμα [29]. Αυτό το πρόβλημα εξακολουθεί να προκαλεί αμφιλεγόμενες συζητήσεις στη σύγχρονη φιλοσοφία, διότι δεν είναι σαφές εάν οι συμπεριφορές αδύναμου χαρακτήρα επιλέγονται οικειοθελώς ή εάν είναι συμπτώματα της απώλειας του αυτό-ελέγχου.

Οι σύγχρονοι φιλόσοφοι υποστηρίζουν ότι οι άνθρωποι υποκύπτουμε σε πράξεις που υποδηλώνουν αδύναμο χαρακτήρα οικειοθελώς και αυτοβούλως [29]. Εάν αυτή η άποψη είναι ορθή, τότε το γεγονός ότι οι εξαρτημένοι μετανοούν για τη χρήση ουσιών, ή ότι θεωρούν ότι δεν είναι σωστό να κάνουν χρήση δεν μας αποδεικνύει ότι η χρήση ουσιών είναι ψυχαναγκασμός, ούτε ότι πρόκειται για μικρότερη απώλεια ελέγχου. Ομοίως, πολλοί φιλόσοφοι έχουν δεχθεί ως απόδειξη της περιορισμένης ευθύνης των εξαρτημένων την ανικανότητά τους να τηρήσουν την απόφασή τους να απέχουν από τις ουσίες [30], ωστόσο όχι όλοι. Οι περισσότεροι φιλόσοφοι θεωρούν ότι οι αποφάσεις που δείχνουν αδύναμο χαρακτήρα, γενικά, είναι παράλογες ή απερίσκεπτες, ωστόσο από μόνες τους δεν αποδεικνύουν απώλεια της ικανότητας λήψης λογικής απόφασης. Ας δούμε ένα παράδειγμα, ο Donald Davidson θεωρούσε ότι, όταν κάποιος ενεργεί με αδυναμία χαρακτήρα συμβαίνει επειδή οδηγείται σε λανθασμένη κρίση ως προς την ορθότητα της πράξης, και δεν λαμβάνει υπόψη του τους λόγους για τους οποίους θα πρέπει να αντισταθεί στον πειρασμό [31]. Άλλοι όπως οι Audi και Arpaly, απορρίπτουν αυτή τη θέση και υποστηρίζουν ότι μια ενέργεια μπορεί να είναι λογική ακόμη και εάν κρίνουμε ότι δεν αξίζει τον κόπο [32, 33]. Και για τους τρεις, ωστόσο, οι αποφάσεις ενός εξαρτημένου που εκφράζουν αδυναμία χαρακτήρα δεν επαρκούν για να τεκμηριώσουν ότι στερούνται της ικανότητας του ορθολογικής σκέψης. Σύμφωνα με τις αναφορές τους, είμαστε σε θέση να κάνουμε παράλογες επιλογές που εκφράζουν αδυναμία χαρακτήρα οικειοθελώς και εσκεμμένα, και ότι επίσης οι άνθρωποι που παίρνουν αυτές τις αποφάσεις μπορούν να αναλάβουν και την ευθύνη για αυτές. Οι αδύναμοι χαρακτήρες, συνεπώς, μπορεί απλώς να είναι «οκνηροί» ή «παράτολμοι», σίγουρα όμως δεν είναι ψυχαναγκστικοί. Έτσι, για να τεκμηριώσουμε ότι οι εξαρτημένοι δρουν ψυχαναγκαστικά με τέτοιο τρόπο ώστε να απαλλάσσονται των ευθυνών τους, δεν αρκεί απλά να πούμε ότι η χρήση ουσιών είναι μια παράλογη πράξη που θα τη μετανιώσουν. Θα πρέπει να αποδείξουμε επίσης ότι ο εξαρτημένος δεν είναι σε θέση να ενεργήσει λογικά όσον αφορά τα ναρκωτικά. Έχουν παρουσιαστεί αρκετά επιχειρήματα τόσο από φιλοσόφους όσο και από επιστήμονες σχετικά με αυτό το ζήτημα, κάποια από τα οποία θα παρουσιάσω παρακάτω.  Θα πρέπει όμως να έχει καταστεί σαφές έως τώρα ότι η μεταμέλεια των εξαρτημένων, όπως και η αδυναμία τους να τηρήσουν την απόφασή τους για αποχή από τις ουσίες, δεν αποτελούν ικανοποιητικές αποδείξεις ότι η χρήση ουσιών είναι ψυχαναγκασμός.

Ο ψυχαναγκασμός σύμφωνα με τους νευρολογικούς μηχανισμούς

Οι νευροεπιστήμονες συχνά υποστηρίζουν ότι, όπως γνωρίζουμε ότι η νευροβιολογία υποστηρίζει την επανεμφανιζόμενη συμπεριφορά του εξαρτημένου σχετικά με την αναζήτηση ουσιών, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η συμπεριφορά τους είναι ψυχαναγκαστική ή ακούσια [3, 34, 35]. Αυτό το επιχείρημα φαίνεται να υποστηρίζει ότι η ανθρώπινη συμπεριφορά μπορεί να είναι ελεύθερη μόνο εάν δεν υπάρχουν εντοπισμένα βιολογικά αίτια. Κάποια στιγμή έγινε μια έντονη φιλοσοφική συζήτηση σχετικά με το εάν μπορεί κανείς να ενεργεί ελεύθερα και με υπευθυνότητα, όταν οι πράξεις διέπονται από βιολογικά αίτια [36]. Σήμερα, εκτός από κάποιους εξέχοντες πολέμιους [37, 38], η διαμάχη έχει κατασταλάξει στην πλευρά της ‘συνύπαρξης’, που υποστηρίζει ότι υπάρχουν και η ελεύθερη βούληση και η ευθύνη, και ότι συμβαδίζει με τις συμπεριφορές μας που έχουν αναγνωρίσιμες και βιολογικές αιτίες προέλευσης [39]. Μια από τις επιπτώσεις στο συνεχές της φιλοσοφικής σκέψης είναι ότι δεν αρκεί πλέον να υποστηρίξει κανείς ότι ένα άτομο ενεργεί ψυχαναγκαστικά ή αυτόματα απλά και μόνο επειδή μια συμπεριφορά έχει βιολογικά αίτια. Δεν αρκεί καν να τονίσει κανείς ότι οι ενέργειες ενός ατόμου έχουν βιολογικά αίτια τα οποία είναι αφύσικα ή ασυνήθιστα. Τα σημαντικά ερωτήματα αφορούν το εάν ή όχι τα βιολογικά αίτια της συμπεριφοράς ενός ατόμου (είτε είναι φυσιολογικά είτε όχι) έχουν λειτουργικά χαρακτηριστικά, τα οποία καθιστούν τις πράξεις τους οικειοθελείς ή παρορμητικές.

Ορισμένες φορές υπό το πρίσμα των νευροεπιστημονικών ή ψυχολογικών πειραματισμών, είναι σαφές ότι ένα βιολογικό σύστημα δεν είναι σε θέση να υποστηρίξει υπεύθυνες αποφάσεις. Οι εγκέφαλοι των σοβαρά τοξικωμένων εξαρτημένων, για παράδειγμα, δεν είναι σε θέση να λάβουν τα είδη των αξιόπιστων κρίσεων που χρειάζονται για την ηθική ευθύνη, σύμφωνα με όλες τις σημαντικές φιλοσοφικές αναφορές. Βάσει γενικής αποδοχής, οι πράξεις τους καθοδηγούνται από αίτια που περιορίζουν την υπευθυνότητά τους. Από όσο γνωρίζω, κανένα επιστημονικό πείραμα δεν έχει δείξει ως τώρα ότι οι μηχανισμοί των νευρώνων που προκαλούν εξαρτητική συμπεριφορά σε μη-τοξικωμένους εξαρτημένους είναι λιγότερο ικανοί να υποστηρίξουν την υπεύθυνη ή αυτόβουλη δράση από ό,τι οι αντίστοιχοι μηχανισμοί φυσιολογικών συμπεριφορών. Για να αποδειχθεί αυτό, θα πρέπει να έχουμε σαφή επιστημονική συναίνεση όσον αφορά τους τρόπους με τους οποίους τα αίτια των εξαρτητικών συμπεριφορών διαφέρουν από τα αίτια των μη-εξαρτητικών συμπεριφορών. Κατά δεύτερον, χρειαζόμαστε μια σαφή φιλοσοφική συναίνεση ότι αυτή η διαφορά αρκεί για να απαλλαχθούν οι εξαρτημένοι από την ευθύνη. Ωστόσο, οι νευροεπιστήμονες μπορούν να συμπληρώσουν μόνο το μισό παζλ.

Ο ψυχαναγκασμός όπως αποδεικνύεται από την ακατανίκητη επιθυμία

Το πρώτο επιστημονικό μοντέλο για τις εξαρτήσεις ήταν το «αντανακλαστικό μοντέλο χρήσης ουσιών», κατά το οποίο ο εξαρτημένος δεν καταφέρνει να ελέγξει τη συμπεριφορά του επειδή έχει «μάθει» να αντιδρά αντανακλαστικά στα ερεθίσματα που αφορούν τα ναρκωτικά [40]. Μια αντίθετη άποψη, προτάθηκε από τον Tiffany αλλά και άλλους στη δεκαετία του 1990: περιέγραφε ότι η χρήση ουσιών δεν είναι παρορμητική με την έννοια ότι γίνεται αντανακλαστικά, αλλά ότι επηρεάζεται από ισχυρές επιθυμίες που σχετίζονται με τις ουσίες, ή αλλιώς «έντονες επιθυμίες», οι οποίες περιορίζουν την ικανότητα του εξαρτημένου να κάνει λογικές επιλογές [41, 42].

Το ερώτημα εάν οι έντονες επιθυμίες στερούν τον αυτό-έλεγχο είναι ένα από τα πιο παλαιά και δύσκολα ερωτήματα της φιλοσοφίας. Στην καρδιά αυτού του προβλήματος κρύβεται το ερώτημα εάν υποχωρούμε στις έντονες επιθυμίες μας οικειοθελώς ή εάν έχουμε τη «δύναμη της θέλησης», η οποία μπορεί να μην φανεί αρκετά δυνατή απέναντι σε κάποια πολύ έντονη επιθυμία, καθιστώντας τις πράξεις μας ακούσιες. Το ερώτημα αυτό δεν έχει απαντηθεί ούτε από τις επιστημονικές αλλά ούτε από τις φιλοσοφικές μελέτες για τον αυτοέλεγχο. Για τη διερεύνηση αυτού του ερωτήματος έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετές διαφορετικές προσεγγίσεις. Ο Velleman υποστηρίζει ότι οι πράξεις μας πάντοτε αντανακλούν τις μεγαλύτερες επιθυμίες μας, ακόμη και εάν δείχνουν αδυναμία θέλησης, ή το αντίθετο. Αυτή η άποψη υποδηλώνει ότι οι εξαρτημένοι μπορεί να λειτουργούν με πλήρη επίγνωση και έλεγχο της χρήσης ουσιών που κάνουν ανεξάρτητα πόσο «ακατανίκητες» είναι οι επιθυμίες τους [43]. Ο Feinberg, αντίθετα, υποστηρίζει ότι καμία επιθυμία δεν είναι τόσο ακαταμάχητη, διότι θα μπορούσαμε να αντισταθούμε απλά «προσπαθώντας περισσότερο» [44]. Τέλος, υπάρχουν και αυτοί που υποστηρίζουν ότι υπάρχει μια πεπερασμένη, «εξαντλήσιμη» ικανότητα ανθεκτικότητας στις επιθυμίες μας και ότι λαμβάνουμε αποφάσεις που δείχνουν «αδυναμία», όταν αυτή η ικανότητα αντίστασης έχει εξαντληθεί από κάποιες έντονες επιθυμίες ή από παρατεταμένο διάστημα αντίστασης σε αυτές [45, 46]. Άλλοι προσπάθησαν να αποφύγουν αυτά τα δύσκολα ερωτήματα εντελώς. Κάποιοι υποστήριξαν ότι δεν ενεργούμε ακούσια, όταν υποχωρούμε μπροστά σε μια έντονη επιθυμία, αλλά ότι μπορεί να απαλλασσόμαστε από την ευθύνη επειδή οι έντονες επιθυμίες μας μάς υποβάλουν σε μια μορφή βίας που μας «υποχρεώνει» να ικανοποιήσουμε αυτές τις επιθυμίες [47, 48]. Με βάση αυτές τις αναφορές, οι έντονες επιθυμίες γίνονται τόσο δυσάρεστες που θα ήταν παράλογο να περιμένουμε να συνεχίσουν να τις ανέχονται οι εξαρτημένοι.

Τέλος, οι φιλόσοφοι υποστηρίζουν ότι υπάρχουν αρκετοί τρόποι με τους οποίους οι επιθυμίες μας μπορεί να είναι σε θέση να περιορίσουν τη λογική μας ικανότητα, καθιστώντας μας λιγότερο υπεύθυνους, χωρίς ωστόσο να μετατρέπουν τις πράξεις μας σε ψυχαναγκαστικές. Ο Morse, για παράδειγμα, υποστήριξε ότι στην εξάρτηση οι έντονες επιθυμίες περιορίζουν τη λογική ικανότητα του εξαρτημένου επειδή είναι διασπαστικές. Αυτό δυσκολεύει το άτομο να αποφασίσει λογικά για το τι είναι καλύτερο να κάνει [48]. Ο Wallace, στο ίδιο μήκος κύματος, υποστηρίζει ότι οι έντονες επιθυμίες μπορεί να αλλοιώσουν την κρίση μας, οδηγώντας μας σε υπερεκτίμηση του αντικειμένου του πόθου, σε σχέση με την εκτίμηση που θα κάναμε εάν ήμασταν ελεύθεροι από αυτές τις επιθυμίες [49]. Όλα αυτά μπορεί να επαρκούν, για να φανεί ότι η εξαρτητική χρήση ουσιών περιλαμβάνει περιορισμένη ικανότητα λογικής επιλογής και ενδεχομένως και περιορισμένη ευθύνη, δεν δείχνουν όμως ότι η εξάρτηση είναι «ψυχαναγκαστική» σε κανένα λογικό επίπεδο. Η απλή υπόθεση ότι οι έντονες επιθυμίες αρκούν για να οδηγήσουν ένα άτομο σε ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές εγείρει αρκετά σημαντικά και αμφιλεγόμενα φιλοσοφικά ερωτήματα. Δεν είναι ξεκάθαρο ότι οι «μεταβολές στις προτιμήσεις» που προέρχονται από τις έντονες επιθυμίες δεν είναι απλώς οικειοθελείς αποφάσεις, και επιπλέον δεν είναι σαφές με ποιον τρόπο η επιθυμία υποτίθεται ότι αναιρεί την ικανότητα αυτοελέγχου του ατόμου.

Αυτό είναι ένα πρόβλημα, το οποίο θα μπορούσε να επιλυθεί είτε από τους φιλοσόφους είτε από τους νευροεπιστήμονες, ωστόσο καμία από τις δύο ομάδες δεν έχει καταφέρει να το κάνει. Περαιτέρω πειράματα στον τομέα των νευροεπιστημών μπορεί να δείξουν, επακριβώς, με ποιον τρόπο λειτουργεί ο αυτοέλεγχος και με ποιον τρόπο οι αποφάσεις μπορούν (ή δεν μπορούν) να επηρεαστούν από τις έντονες επιθυμίες. Τέτοια αποτελέσματα θα επέφεραν ένα κύμα αλλαγών στον τομέα της φιλοσοφίας για τον εγκέφαλο. Ομοίως, μια ακαταμάχητα συναρπαστική φιλοσοφική θεώρηση μπορεί να δείξει ότι οι επιθυμίες και οι αποφάσεις, που έχουν ληφθεί ορθά, δεν είναι κάτι που μπορεί κανείς να μετρήσει με ένα ηλεκτρόδιο ή με κάποια συσκευή απεικόνισης. Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό η επιστήμη να μην υπερβαίνει τα όριά της. Εάν δεν είναι ξεκάθαρο ότι οι έντονες επιθυμίες οδηγούν σε ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές, τότε οι επιστήμονες θα έπρεπε να αποφεύγουν να υποστηρίζουν ότι οι έντονες επιθυμίες αποτελούν απόδειξη ψυχαναγκασμού. Ούτε η μεταμέλεια, ούτε η έντονη επιθυμία, ούτε οι απερίσκεπτες αποφάσεις, ούτε οι μεταβολές στη βιολογία του εγκεφάλου μπορούν να τεκμηριώσουν, χωρίς επιπλέον επιχειρήματα, ότι οι εξαρτημένοι συμπεριφέρονται ψυχαναγκαστικά, με την έννοια ότι όλα αυτά θα περιόριζαν την ευθύνη των επιλογών τους. Οι επιστήμονες κάνουν ένα μεγάλο φιλοσοφικό λάθος, με σημαντικές πρακτικές και επιστημονικές συνέπειες όταν θεωρούν ότι αυτά επαρκούν για να αποδειχθεί πως οι εξαρτημένοι δεν έχουν τον έλεγχο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Όταν τα φιλοσοφικά ζητήματα είναι τόσο πολύπλοκα και αβέβαια όσο η εξάρτηση, είναι δύσκολο να βρεθεί τρόπος να αξιοποιηθεί το έργο των φιλοσόφων από τους επιστήμονες και τα άτομα που χαράσσουν πολιτική. Ωστόσο, πρόκειται για ένα πρόβλημα που δεν μπορεί απλώς να ξεχαστεί ή να παραβλεφθεί.

Όταν οι συγγραφείς γράφουν ότι η εξάρτηση είναι ασθένεια επειδή εμπεριέχει νευρολογικές μεταβολές, ή όταν ο Hyman δηλώνει ότι οι εξαρτημένοι υποφέρουν από ψυχαναγκασμούς, επειδή υπερεκτιμούν τις ουσίες, αποφεύγουν δύσκολα φιλοσοφικά ερωτήματα με πραγματικές πρακτικές συνέπειες τόσο για την επιστήμη όσο και για τις πολιτικές για την εξάρτηση. Επιπλέον, αυτά τα προβλήματα είναι μόνο τα δύο πιο εμφανή –αποτελούν απλά την κορφή ενός τεράστιου και επικίνδυνου παγόβουνου που απειλεί τις επιστημονικές και ιατρικές εξελίξεις στη μελέτη του φαινομένου της εξάρτησης.

Οι φιλόσοφοι πιθανόν θα πρέπει να εντάξουν νέα στοιχεία από τις κοινωνικές και βιολογικές επιστήμες στις καταγραφές τους για το τι συνιστά την ασθένεια, ή τι είναι αυτό που καθιστά ένα άτομο υπεύθυνο για τις πράξεις του. Στη συνέχεια, είναι πολύ σημαντικό οι εξελίξεις στο φιλοσοφικό τομέα να κατανοηθούν και να ενταχθούν στην επιστήμη των εξαρτήσεων, της ιατρικής και των πολιτικών.

Δήλωση αντικρουόμενων συμφερόντων: Κανένα.

[1] Τίτλος πρωτοτύπου: “Addiction and its sciences—philosophy”, Addiction, Vol. 106 (1):25-31

[2] Διεύθυνση επικοινωνίας: Bennett Foddy, Programme on Ethics & the New Biosciences, James Martin 21st Century School, Oxford University, Suite 8, Littlegate House, 16/17 St Ebb’s Street, Oxford OX1 1PT. E-mail: bennett.foddy@philosophy.ox.ac.uk

Παραπομπές

1. Jellinek E. M. Alcoholism, a genus and some of its species. Can Med Assoc J 1960; 24: 1341–5.
2. American Psychiatric Association. Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd edn.Washington, DC: American Psychiatric Association; 1968.
3. Leshner A. I. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 1997; 278: 45–7.
4. Heyman G. M. Is addiction a chronic, relapsing disease? Relapse rates, estimates of duration, and a theory of addiction. In: Heymann P., BrownsbergerW., editors. Drug Addiction and Drug Policy. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2001, p. 81–117.
5. Alexander B. The disease and adaptive models of addiction: a framework evaluation. In: Peele S., editor. Visions of Addiction: Major Contemporary Perspectives on Addiction and Alcoholism. New York: Lexington Books; 1988, p. 45–66.
6. Heather N. Why alcoholism is not a disease. Med J Aust1992; 156: 212–5.
7. Boorse C. Health as a Theoretical Concept. Philos Sci 1977; 44: 542–73.
8. Nordenfelt L. On chronic illness and quality of life: a conceptual framework. Health Care Anal 1995; 3: 290–8.
9. National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide. Contract no.: NIH Publication no. 09-4180. Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse; 2009.
10. World Health Organization. Neuroscience of Psychoactive Substance Use and Dependence. Geneva: World Health Organization; 2004.
11. S.3406 – 110th Congress: ADA Amendment Act of 2008. Available from http://www.govtrack.us/congress/bill.xpd? bill=s110-3406 (accessed 1 October 2010; archived by Webcite at http://www.webcitation.org/5tQWfWCYM)
12. Watkins K. E., Podus D. The impact of terminating disability benefits for substance abusers on substance use and treatment participation. Psychiatr Serv 2000; 51: 1371–2, 81.
13. Husak D. N. Drugs and Rights. Cambridge, UK/New York, USA: Cambridge University Press; 1992.
14. Husak D. N., De Marneffe P. The Legalization of Drugs. Cambridge, UK/New York: Cambridge University Press; 2005.
15. Mill J. S. On Liberty, 2nd edn. London: J. W. Parker; 1859.
16. Caplan A. L. Ethical issues surrounding forced, mandated, or coerced treatment. J Subst Abuse Treat 2006; 31: 117–20.
17. Jaffe J. Drug addiction and drug abuse. In: Goodman L., Gilman A., editors. The Pharmacological Basis of Therapeutics: A Textbook of Pharmacology, 3rd edn. New York: Macmillan; 1965, p. 285–311.
18. Eddy N. B., Halbach H., Isbell H., Seevers M. H. Drug dependence: its significance and characteristics. BullWorld Health Organ 1965; 32: 721–33.
19. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
20. World Health Organization. Division of Mental Health. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
21. Hyman S. E. Addiction: a disease of learning and memory. Am J Psychiatry 2005; 162: 1414–22.
22. Modell J. G., Glaser F. B., Cyr L., Mountz J. M. Obsessive and compulsive characteristics of craving for alcohol in alcohol abuse and dependence. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16: 272–4.
23. Davies J. B. The Myth of Addiction, 2nd edn. Amsterdam: Harwood Academic; 1997.
24. Peele S. What works in addiction treatment and what doesn’t: is the best therapy no therapy? Int J Addict 1990; 25: 1409–19.
25. Everitt B. J., Robbins T. W. Neural systems of reinforcement for drug addiction: from actions to habits to compulsion. Nat Neurosci 2005; 8: 1481–9.
26. Hyman S. E. The neurobiology of addiction: implications for voluntary control of behavior. Am J Bioeth 2007; 7: 8–11.
27. Ahmed S. H., Koob G. F. Transition to drug addiction: a negative reinforcement model based on an allostatic decrease in reward function. Psychopharmacology 2005; 180: 473–90.
28. Fischer J. M., Ravizza M. Responsibility and Control: A Theory of Moral Responsibility. Cambridge, UK/New York: Cambridge University Press; 1998.
29. Mele A. Akratics and Addicts. Am Philos Q 2002; 39: 153– 67.
30. Frankfurt H. Freedom of the will and the concept of a person. J Philos 1971; 68: 5–20.
31. Davidson D. How is weakness of the will possible? In: Feinberg J., editor. Moral Concepts. Oxford: Oxford University Press; 1969, p. 93–113.
32. Arpaly N. On acting rationally against one’s best judgement. Ethics 2000; 110: 488–513.
33. Audi R. Weakness of will and rational action. Australas J Philos 1990; 68: 270–81.
34. Koob G. F., Nestler E. J. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9: 482–97.
35. Volkow N. D., Li T. K. Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry. Nat Rev Neurosci 2004; 5: 963–70.
36. Roskies A. Neuroscientific challenges to free will and responsibility. Trends Cogn Sci 2006; 10: 419–23.
37. Strawson G. The bounds of freedom. In: Kane R. H., editor. The Oxford Handbook of FreeWill. Oxford: Oxford University Press; 2002, p. 441–60.
38. Smilansky S. FreeWill and Illusion. Oxford: Oxford University Press; 2000.
39. Watson G. Free action and free will. Mind 1987; 382: 145– 72.
40. Wikler A. Conditioning of successive adaptive responses to the initial effects of drugs. Cond Reflex 1973; 8: 193–210.
41. Tiffany S. T., Carter B. L. Is craving the source of compulsive drug use? J Psychopharmacol 1998; 12: 23–30.
42. Robinson T. E., Berridge K. C. The neural basis of drug craving: an incentive–sensitization theory of addiction. Brain Res 1993; 18: 247–91.
43. Velleman J. D. What happens when someone acts? Mind 1992; 101: 461–81.
44. Feinberg J. Doing and Deserving. Princeton: Princeton University Press; 1970.
45. Levy N. Autonomy and addiction. Can J Philos 2006; 36:427.
46. Levy N. Is addictive behaviour responsible behaviour? In: Graham G., Poland J., editors. Addiction and Responsibility. Cambridge, MA: MIT Press; 2009; in press.
47. Watson G. Disordered appetites: addiction, compulsion and dependence. In: Elster J., editor. Addiction: Entries and Exits. New York: Russell Sage Foundation; 1999, p. 3–28.
48. Morse S. Hooked on hype: addiction and responsibility. Law Philos 2000; 19: 3–49.
49. Wallace R. Addiction as a defect of the will. Law Philos 1999; 18: 621–54.