Κατερίνα Μάτσα*
DOI: https://doi.org/10.57160/TAKS4638
Η χρήση των ναρκωτικών, με το χαρακτήρα και τις διαστάσεις που έχει πάρει στην εποχή μας δεν είναι παρά ένας, ίσως ο πιο δραματικός, από τους τρόπους με τους οποίους εκφράζεται η δυσφορία του σύγχρονου ανθρώπου, συνυφασμένη με την κοινωνική και πολιτιστική κρίση της όψιμης νεωτερικότητας. Κατακλύζοντας τη ζωή του νέου ανθρώπου, στην αρχή ακόμη της εφηβείας του, τα ναρκωτικά έρχονται να καλύψουν μέσα του ένα έλλειμμα οραμάτων, κοινωνικών προτύπων, αξιών, προοπτικών, νοήματος ζωής.
Πρόκειται για ένα κοινωνικό κατά κύριο λόγο φαινόμενο, εξαιρετικά πολύπλοκο και πολυπαραγοντικό, που αφορά όλες τις παραμέτρους της ανθρώπινης ύπαρξης, ψυχολογικές, κοινωνικές, πολιτιστικές, ηθικές, βιολογικές και άλλες.
Τα ναρκωτικά, δηλαδή όλες οι ψυχοδραστικές ουσίες, νόμιμες και παράνομες, δρουν σε ορισμένες περιοχές του στον ανθρώπινο εγκέφαλο επηρεάζοντας τη λειτουργία του, με συγκεκριμένο τρόπο, ξεχωριστό για κάθε ουσία. Αυτή είναι η βιολογική πλευρά του προβλήματος, αλλά δεν αποτελεί την αιτία του και δεν του προσδίδει αυτομάτως ιατρικό χαρακτήρα.
Από τα πορίσματα των ερευνών που έχουν γίνει μέχρι σήμερα σε κλινικό ή εργαστηριακό επίπεδο δεν τεκμηριώνεται η ύπαρξη συγκεκριμένων βιολογικών αιτιολογικών παραγόντων της τοξικομανίας ούτε έχει βρεθεί το γονίδιό της. Από αυτή την άποψη ενέχει στοιχεία μεγάλης αυθαιρεσίας ο χαρακτηρισμός της addiction ως χρόνιας υποτροπιάζουσας νόσου του εγκεφάλου και η κατάταξή της στις ψυχικές διαταραχές, με βάση το DSM-IV.
Ακόμα και στις περιπτώσεις της συννοσηρότητας, της συνύπαρξης δηλαδή κάποιας μορφής ψυχικής διαταραχής και τοξικομανίας, είναι σαφές σε κλινικό επίπεδο ότι έχουμε δυο ξεχωριστές καταστάσεις που εξελίσσονται και αλληλεπιδρούν αλλά χωρίς αποδεδειγμένη αιτιολογική συνάφεια μεταξύ τους.
Υπάρχει λοιπόν σοβαρός αντίλογος στην επικρατούσα σήμερα στον ψυχιατρικό χώρο προσέγγιση της τοξικομανίας ως ιατρικό πρόβλημα που προέρχεται βασικά από ψυχιάτρους και άλλους επιστήμονες, που αρνούνται το βιοϊατρικό μοντέλο και αντιμάχονται τον βιολογικό ανταγωνισμό (reductionism), τη μέθοδο που αναγάγει μια πλευρά ενός πολύπλοκου κοινωνικού φαινομένου, τη βιολογική, σε αιτία του. Τα ερωτήματα που τίθενται είναι πολλά και ποικίλα.
Αν το πρόβλημα είναι βιολογικής φύσης τότε γιατί ακόμα και οι πιο σύγχρονες βιολογικού τύπου θεραπείες αδυνατούν να το λύσουν πραγματικά, εξασφαλίζοντας την απεξάρτηση; Πώς ερμηνεύεται με βιολογικούς όρους η τόσο δραματική αύξηση των διαστάσεων της πολυτοξικομανίας, της παράλληλης δηλαδή χρήσης πολλών ουσιών από όλο και πιο νεαρά άτομα; Γιατί τα προγράμματα μεθαδόνης με βάση επίσημη ανακοίνωση πού έγινε το 2000 στην Ελλάδα έχουν κάτω από 10% αποτελεσματικότητα ως προς το στόχο της απεξάρτησης; Αν το πρόβλημα βρίσκεται στον εγκέφαλο πώς γίνεται εντελώς καλά ο τοξικομανής, όταν πάρει ο ίδιος την απόφαση να απεξαρτηθεί και να ενταχθεί σε κάποιο στεγνό θεραπευτικό πρόγραμμα, χωρίς να χρησιμοποιεί κανένα απολύτως φάρμακο;
Η σφαιρική προσέγγιση του προβλήματος των εξαρτήσεων απαιτεί συντονισμένη παρέμβαση στους γενεσιουργούς παράγοντες δηλαδή στους κοινωνικούς, πολιτιστικούς και ψυχολογικούς όρους που κάνουν τους νέους, ευάλωτους στη χρήση όλων των ψυχοδραστικών ουσιών. Απ’ αυτή την άποψη η μείωση της ζήτησης ουσιών αποτελεί θέμα ζωτικής σημασίας και απαιτεί συσπείρωση των κοινωνικών δυνάμεων στο πλαίσιο μιας κοινωνικής πολιτικής που αναζητά την αντιμετώπιση του προβλήματος και όχι απλώς τη μείωση των επιπτώσεών του δίνοντας έμφαση στην πρόληψη, τη θεραπεία και την κοινωνική επανένταξη.
Η κριτική στην ελληνική πραγματικότητα αφορά κατά πρώτο λόγο το ζήτημα της επίσημης πολιτικής και κατά δεύτερο λόγο τις ελλείψεις και τις ανεπάρκειες στις υπάρχουσες υπηρεσίες. Η πολιτική που εφαρμόζεται δεν προσεγγίζει σφαιρικά το ζήτημα, δεν ευνοεί το διάλογο μέσα στην επιστημονική και την ευρύτερη κοινότητα, ούτε την ανάπτυξη πρωτοβουλιών. Στην πράξη στραγγαλίζεται από τη γραφειοκρατία, έχει την τάση της εύκολης προσαρμογής στις διαρκείς πιέσεις των ΜΜΕ και των τεχνητών αναγκών και διλημμάτων που αυτά δημιουργούν και θέτουν δημόσια, διαμορφώνεται μέσα σε όρους κατάρρευσης του κράτους πρόνοιας και φέρει έντονα τα σημάδια του ιατρο-κεντρισμού και της κυριαρχίας των φαρμακευτικών εταιρειών.
Σε ό,τι αφορά τη φιλοσοφία αυτής της πολιτικής, η Ελλάδα ακολουθεί τη γενικότερη τάση στην Ευρώπη που υπερτονίζει τη σημασία και το ρόλο των βιολογικού τύπου θεραπειών, δυσανάλογα με την ίδια την αποτελεσματικότητά τους. Η λογική της ισχύουσας πολιτικής περιορίζεται στη διαχείριση της βλάβης από τη χρήση ουσιών. Με βάση αυτή προωθούνται κατά κύριο λόγο τα προγράμματα συντήρησης μέσα από τη χορήγηση υποκατάστατων που προβάλλονται με τη συνδρομή μερίδας των ΜΜΕ, ως «λύση» στο πρόβλημα. Η πολιτική των υποκατάστατων δεν αποβλέπει στην ουσιαστική αντιμετώπιση των αιτίων του προβλήματος αλλά στον περιορισμό του κόστους, οικονομικού και πολιτικού, στο πλαίσιο των γενικότερων περικοπών στο χώρο της υγείας.
Στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης ο στόχος της μείωσης της βλάβης παραμένει η κύρια προτεραιότητα. Ενδεικτικό της κατάστασης είναι ότι μεταξύ 1998 και 2002 η αύξηση των υπηρεσιών που αφορούν τη μείωση της βλάβης έφτασε το 96%, τη στιγμή που σε ευρωπαϊκό επίπεδο δεν ξεπέρασε το 44%, ενώ οι ελλείψεις σε θεραπευτικά προγράμματα απεξάρτησης, ιδιαίτερα στην επαρχία είναι μεγάλες. Τα στεγνά προγράμματα που υπάρχουν είναι λίγα, παρά το γεγονός ότι σοβαρές έρευνες με follow-up τουλάχιστον 5ετίας αποδεικνύουν τη μεγάλη αποτελεσματικότητά τους που φτάνει το 70-80%. Η πολιτεία συχνά αγνοεί τις προτάσεις των στεγνών θεραπευτικών προγραμμάτων που παρά την πληρότητα στις δομές και τις υπηρεσίες τους δεν μπορούν να καλύψουν τη διαρκώς αυξανόμενη ζήτηση. Είναι ενδεικτικό ότι το 2002 η προσέλευση στα συμβουλευτικά κέντρα του ΚΕ.Θ.Ε.Α. αυξήθηκε κατά 7% σε σχέση με το 2001 και του 18 Άνω κατά 12,3% τη στιγμή που αποδεικνύεται από έγκυρες επιστημονικές έρευνες η μεγάλη αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προγραμμάτων (Αγραφιώτης, 2002, Ζλατάνος 2001). Οι 24 θεραπευτικές μονάδες, 8 εσωτερικής διαμονής και 16 εξωτερικής παρακολούθησης που λειτουργούν από κρατικούς και μη κυβερνητικούς φορείς, βασικά στην Αθήνα και στη Θεσσαλονίκη, πέρα από τις μεγάλες ελλείψεις τους σε εξειδικευμένο προσωπικό και κτιριακές υποδομές, μπορούν να καλύψουν μόνο 1.150 θέσεις εξαρτημένων ενώ τα προγράμματα υποκατάστασης με βάση το βιοϊατρικό μοντέλο προωθούνται συστηματικά με τη λειτουργία 6 μονάδων συντήρησης, σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη, δυναμικότητας 1.060 θέσεων και την εξαγγελία για δημιουργία νέων.
Η πολιτική των υποκατάστατων συντηρώντας και αναπαράγοντας την εξάρτηση δημιουργεί όρους παράλληλης χρήσης και παράνομων ουσιών, πέραν της νόμιμα χορηγούμενης, και αυξάνει τους κινδύνους για την ανθρώπινη ζωή, καθώς είναι μεγάλος ο αριθμός των τοξικομανών, ενταγμένων σε προγράμματα μεθαδόνης, που συμπληρώνουν τη νόμιμη ουσία με τη παράλληλη χρήση ηρωίνης, αλκοόλ και ψυχοφαρμάκων. Επομένως για ποια υποκατάσταση γίνεται λόγος σε έναν πληθυσμό πολυτοξικομανών; Και αν υποκαταστήσουμε τα οπιούχα με τη μεθαδόνη πόσο αυτή μπορεί να εμποδίσει την παράλληλη χρήση πολλών ψυχοδραστικών ουσιών; Από την κλινική εμπειρία επιβεβαιώνεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η μεθαδόνη έρχεται απλώς να προστεθεί στη μεγάλη λίστα των χρησιμοποιούμενων ουσιών. Έτσι λοιπόν η λογική του μικρότερου κακού είναι εντελώς αδιέξοδη, ενώ η συντήρηση των κοινωνικών στερεότυπων δεν αποβλέπει παρά μόνο σε μια απλή διαχείριση του προβλήματος με το μικρότερο δυνατό κόστος.
Στον εξαιρετικά ευαίσθητο τομέα των εφήβων λειτουργούν μόνο περί τις 6 θεραπευτικές μονάδες, καλύπτοντας περί τα 400 άτομα το χρόνο. Τεράστια κενά υπάρχουν κυρίως στον τομέα της αποτοξίνωσης, όπου δεν λειτουργούν δομές εσωτερικής διαμονής εκτός από μία στη Θεσσαλονίκη (η Μονάδα Detox του ΨΝΘ). Η απουσία υπηρεσιών αυτού του τύπου οδηγεί σε απόγνωση τους τοξικομανείς και τις οικογένειές τους, καθιστώντας τους όμηρους ορισμένων ιδιωτικών νευροψυχιατρικών κλινικών, που κερδοσκοπούν, με μακροχρόνιες νοσηλείες και τεράστιες συνήθως δόσεις ψυχοφαρμάκων.
Τραγικές ελλείψεις υπάρχουν στις παρεμβάσεις στους φυλακισμένους. Περιορίζονται βασικά στη λειτουργία ομάδων μέσα στις φυλακές της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης, από το ΚΕ.Θ.Ε.Α., τον Ο.ΚΑ.ΝΑ., το 18 ΑΝΩ, τους «Γιατρούς του κόσμου», τους «Γιατρούς χωρίς σύνορα» κ.ά. Μονάδες απεξάρτησης δεν υπάρχουν ούτε εντός ούτε εκτός του χώρου των φυλακών, που είναι υπερπληρωμένες με τοξικομανείς.
Εξίσου μεγάλα κενά παρατηρούνται επίσης και στον τομέα της συννοσηρότητας. Τα άτομα διπλής διάγνωσης δεν γίνονται δεκτά στις θεραπευτικές κοινότητες ούτε σε άλλου τύπου προγράμματα εκτός από τη Μονάδα Απεξάρτησης 18 ΑΝΩ, η οποία παρά τις προσπάθειές της μπορεί να καλύψει μόνο περί τις 300 με 350 θέσεις το χρόνο (εσωτερικής διαμονής και εξωτερικής παρακολούθησης), τη στιγμή που ακόμα και με τους μετριοπαθέστερους υπολογισμούς το ποσοστό συννοσηρότητας στους τοξικομανείς ξεπερνά το 50 – 60% (Λιάππας κ.ά., 2001).
Επιπλέον δεν υπάρχει καμία ψυχιατρική δομή (ειδικό ψυχιατρικό νοσοκομείο ή ψυχιατρικός τομέας γενικού νοσοκομείου) που μπορεί να υποδεχτεί αυτά τα άτομα σε στιγμές που προέχει στην κλινική τους εικόνα η σοβαρή ψυχιατρική συμπτωματολογία (το παραλήρημα, η βαθιά κατάθλιψη, η απόπειρα αυτοκτονίας κ.ά.). Συνέπεια αυτής της κατάστασης είναι η χρονιοποίηση της κατάστασης του τοξικομανή μέσα από την υπερκατανάλωση ψυχοφαρμάκων, αλλά και η συντήρηση και η διαρκής αναπαραγωγή της εξάρτησης.
Οι ελλείψεις είναι επίσης δραματικές στα κέντρα Κοινωνικής Επανένταξης. Η απουσία μιας κοινωνικής πολιτικής που να προβλέπει θέσεις εργασίας, αυτόνομης διαβίωσης και κοινωνικής επανένταξης των απεξαρτημένων δημιουργεί μια εκρηκτική κατάσταση όπου τα κοινωνικά και οικονομικά προβλήματα γίνονται όροι και αιτίες υποτροπής. Τα Κέντρα Κοινωνικής Επανένταξης στην Ελλάδα είναι μόνο 13 (9 του ΚΕ.Θ.Ε.Α., 1 του 18 ΑΝΩ, 1 του Ψ.Ν.Θ. (Αργώ), και 2 του Ο.ΚΑ.ΝΑ.). Σε αυτά τα κέντρα υπάρχουν θέσεις μόνο για 700 περίπου άτομα τη στιγμή που το 2001 υπήρχαν στα θεραπευτικά προγράμματα 3.679 άτομα. Αλλά και από εκείνα που φτάνουν στη φάση της Κοινωνικής Επανένταξης ένα μικρό μόνο μέρος μπορεί να εξασφαλίσει την επιδιωκόμενη στεγαστική και επαγγελματική αποκατάσταση.
Με βάση τα επίσημα στοιχεία του ΕΚΤΕΠΝ το 4,9% των εξαρτημένων που προσεγγίζουν θεραπευτικά προγράμματα είναι άστεγοι και το 64,3% είναι άνεργοι. Απ’ αυτούς το 36,3% δεν έχουν ολοκληρώσει ούτε την πρωτοβάθμια εκπαίδευση. Παρόλα αυτά οι θέσεις εργασίας στον ιδιωτικό τομέα που επιδοτούνται απ’ τον Ο.Α.Ε.Δ. είναι ελάχιστες (γύρω στις 300 θέσεις πλήρους απασχόλησης και 50 μερικής για το 2002). Ακόμα μικρότερος (γύρω στα 140 άτομα) είναι ο αριθμός των απεξαρτημένων που καταφέρνουν να εξασφαλίσουν την επιδότηση του Ο.Α.Ε.Δ. για τη δημιουργία δικής τους επιχείρησης.
Δεν προβλέπεται επίσης τίποτα για τη στεγαστική αποκατάσταση των ατόμων που έχουν ολοκληρώσει θεραπευτικό πρόγραμμα. Είναι ελάχιστες οι θέσεις σε ξενώνες κοινωνικής επανένταξης και δεν δίνεται κανένα στεγαστικό επίδομα σε απεξαρτημένους, ενώ δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις απεξαρτημένων που καταδικάζονται με βαριές ποινές από τα δικαστήρια ακόμα και μετά την απεξάρτησή τους.
Παραμένει επίσης άλυτο το μείζον θέμα της ολοκλήρωσης των σπουδών των απεξαρτημένων. Από τα επίσημα στοιχεία συνάγεται ότι ο μισός σχεδόν πληθυσμός των τοξικομανών που απευθύνεται σε θεραπευτικά προγράμματα έχει εγκαταλείψει ή έχει εκδιωχθεί από το σχολείο και δεν έχει καν ολοκληρώσει την πρωτοβάθμια εκπαίδευση. Παρά τις προσπάθειες που γίνονται από κάποια θεραπευτικά προγράμματα να καλύψουν αυτά τα κενά δεν ξεπερνούν τους 150 οι μαθητές που συμμετείχαν σε σχολεία δεύτερης ευκαιρίας.
Τέλος, ενώ στην Ελλάδα η κύρια πηγή παραπομπής (σε ποσοστό 52,5% έναντι του 21% της υπόλοιπης Ευρώπης) των εξαρτημένων ατόμων σε θεραπευτικά προγράμματα παραμένει η οικογένεια, η οποία χαρακτηρίζεται από την υπερ-εμπλοκή στη ζωή του εξαρτημένου παιδιού της, αυτή αφήνεται ουσιαστικά στη μοίρα της. Λειτουργούν κάποιοι σύλλογοι οικογενειών στο πλαίσιο των υπαρχόντων θεραπευτικών προγραμμάτων, όπου λειτουργούν και ομάδες οικογενειών. Απουσιάζει παντελώς η κρατική μέριμνα και η ψυχολογική, κοινωνική, οικονομική και άλλη στήριξη, εκείνων ιδιαίτερα των οικογενειών που τα παιδιά τους δεν μπαίνουν σε θεραπευτικό πρόγραμμα και καλούνται να αντιμετωπίσουν μόνες τους τις τραγικές συνέπειες που δημιουργεί και στη δική τους ζωή όχι μόνο η χρήση ουσιών από το παιδί τους αλλά και ο κοινωνικός ρατσισμός και η κρατική αδιαφορία. Όλες αυτές οι ελλείψεις σε δομές και υπηρεσίες κοινωνικής επανένταξης και οι σοβαρές κοινωνικές προκαταλήψεις σε βάρος τους δημιουργούν όρους υποτροπής, συντηρώντας και αναπαράγοντας το κοινωνικό στερεότυπο ότι δεν γίνεται καλά ο τοξικομανής.
Στα θετικά της ελληνικής πραγματικότητας πρέπει να καταγραφεί ο δημόσιος χαρακτήρας των προγραμμάτων πρόληψης και θεραπείας, καθώς υπάρχει κοινωνικό αίτημα για τη δημιουργία μέσα στο Εθνικό Σύστημα Υγείας υπηρεσιών υψηλού επιστημονικού επιπέδου στον τομέα της πρόληψης, της θεραπείας απεξάρτησης και της κοινωνικής επανένταξης. Αυτές οι υπηρεσίες θα μπορούσαν μέσα από ένα κεντρικό σχεδιασμό να λειτουργήσουν με μία ενιαία ανθρωποκεντρική φιλοσοφία στο πλαίσιο καλά οργανωμένων δικτύων φροντίδας και πρόληψης, πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας μέσα σε κάθε ΠΕΣΥΠ – υπάρχουν 3 στην Αθήνα και 14 στην υπόλοιπη χώρα.
Απαίτηση του κοινωνικού συνόλου δεν είναι να διατεθούν οι δομές και οι υπηρεσίες του ΕΣΥ για τη συντήρηση, όπως προβλέπεται από την υπουργική απόφαση για τη συνταγογράφηση της βουπρενορφίνης από τα νοσοκομεία του ΕΣΥ. Το κοινωνικό αίτημα σήμερα αφορά τη φροντίδα της υγείας του τοξικομανή, τη στήριξη της οικογένειας, τη δημιουργία στεγνών θεραπευτικών προγραμμάτων απεξάρτησης και την εξασφάλιση όρων κοινωνικής επανένταξης.
Η Ελλάδα βρίσκεται σήμερα στην πρώτη γραμμή των χωρών που έχουν τη μεγαλύτερη ζήτηση σε θεραπευτικά προγράμματα απεξάρτησης, χωρίς να μπορούν να την ικανοποιήσουν. Και αυτό αποτελεί τη μεγαλύτερη πρόκληση στην πολιτεία, τους φορείς, την κοινωνία. Μια πρόκληση στην οποία οφείλουμε σαν χώρα να απαντήσουμε με τρόπο που να δίνει τη δυνατότητα στην εφαρμοζόμενη πολιτική να βάλει το μαχαίρι στο κόκαλο για να ανταποκριθεί στις ανάγκες και τις απαιτήσεις της ελληνικής κοινωνίας.
*Ψυχίατρος, Επιστημονικά Υπεύθυνη της Μονάδας 18 ΑΝΩ
Βιβλιογραφία
Δημοσθένης Αγραφιώτης, Ειρήνη Καμπριάνη, (2002) «Αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών του ΚΕΘΕΑ – Συνοπτική θεώρηση της θεωρητικής μελέτης», Περ. Εξαρτήσεις, Νο 2, Αθήνα Δεκ. 2002.
Report to the EMCDDA Τhe Reitox National Focal of Greece Drug Situation 2002
Δ. Ζλατάνος, (2001) «Επανεκτίμηση (follow up) πρώην χρηστών παράνομων εξαρτησιογόνων ουσιών. Συγκριτική μελέτη», Περ. «Τετράδια Ψυχιατρικής, Νο 76, Οκτ. Νοε. Δεκ.
Ι. Λιάππας, Θ. Παπαρηγόπουλος, Η. Τζαβέλλας, Γ. Ν. Χριστοδούλου, (2001).
« Συννοσηρότητα και ουσιοεξάρτηση. Σύγχρονες απόψεις » Ψυχιατρική 12 (3).
