Ο κόσμος του αλκοόλ: Εθνικές εμπειρίες για τον έλεγχο του αλκοόλ σε 18 χώρες[1]

 

HOMAS F. BABOR[2] & ERIN L. WINSTANLEY[3]

Μετάφραση Γεωργία Χριστοφίλη

DOI: https://doi.org/10.57160/VYMO5760

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Από το 2004 έως το 2007 κυκλοφόρησε μια σειρά άρθρων στο περιοδικό Addiction, στην κατηγορία: “National Alcohol Experiences” [1–19]. Τα άρθρα αυτά γράφτηκαν από σημαντικούς επιστήμονες από ολόκληρο τον κόσμο, εκπροσώπους συνολικά 18 χωρών. Είχε ζητηθεί από τους συγγραφείς να γράψουν για τη χρήση αλκοόλ στις αντίστοιχες χώρες και πιο συγκεκριμένα να αναφερθούν στην επιδημιολογία, στην πρόληψη, στη θεραπεία, στις έρευνες και στην πολιτική. Αυτά τα άρθρα ζητήθηκαν από τη μία πλευρά για να διευκολύνουν τη διεθνή επικοινωνία στο χώρο και από την άλλη για να δείξουν ότι «ο κόσμος του αλκοόλ εξακολουθεί να διαφέρει πολύ» [1].

Σε έναν τυχαίο παρατηρητή αυτά τα άρθρα μπορεί να φαντάζουν ως μια ανοργάνωτη και αυθαίρετη συλλογή ποιοτικών μελετών που δεν έχουν πολλά κοινά μεταξύ τους. Ωστόσο με μια πιο προσεκτική ανάγνωση όλης της σειράς των άρθρων θα διαπιστώσει κανείς ότι υπάρχουν πολλά σημαντικά στοιχεία, όχι μόνο σε επίπεδο διαφορετικών εμπειριών με το αλκοόλ μεταξύ των χωρών, αλλά επίσης και όσον αφορά στον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται το αλκοόλ σε επίπεδο δημόσιας υγείας. Καθώς κλείνει αυτή η σειρά δημοσιεύσεων για το Addiction με ένα άρθρο για την Ιαπωνία [19], θεωρούμε ότι είναι σωστό να συνθέσουμε όλα όσα μάθαμε ξεχωριστά και συλλογικά από αυτό το πολυποίκιλο σύνολο κειμένων.

Αυτό το άρθρο χρησιμοποιεί μια μέθοδο σειράς-περιστατικών (case-series) για να συνθέσει την εικόνα από τα τρέχοντα προβλήματα από τη χρήση αλκοόλ σε 18 διαφορετικές χώρες. Τα επείγοντα θέματα είχαν εντοπιστεί από τους συγγραφείς σε πέντε τομείς (ιστορία, επιδημιολογία, θεραπεία, πρόληψη / πολιτική και έρευνα). Το γεγονός ότι τα άρθρα έχουν γραφτεί υπό μια ευρεία εθνική οπτική από βαθύς γνώστες του αντικειμένου αποτελεί τόσο το δυνατό σημείο όσο και την αδυναμία αυτής της σειράς. Οι πληροφορίες μπορεί να μην είναι αφενός ακριβείς και αφετέρου αντικειμενικές και τα ζητήματα που εντοπίζουν μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν τίποτα περισσότερο από την προσωπική και επαγγελματική τους άποψη. Παρόλα αυτά οι συγγραφείς επιλέχθηκαν βάσει της εξειδίκευσης και της μεγάλης εμπειρίας τους σε διεθνές επίπεδο, το οποίο άλλωστε είναι άμεσα εμφανές ακόμη και από μια πρόχειρη ανάγνωση της καταγραφής των εμπειριών στη χώρα τους σχετικά με το αλκοόλ σε ένα συγκεκριμένο πολιτισμικό και ιστορικό πλαίσιο. Συνεπώς, ο στόχος μας με αυτό το άρθρο είναι να εντοπίσουμε τα κοινά θέματα, να συζητήσουμε τις μοναδικές εξελίξεις και να διερευνήσουμε τις επιπτώσεις στην έρευνα και στην πολιτική. Κυρίως όμως, μας ενδιαφέρουν αυτά τα άρθρα ως μελέτες περιστατικών, για να δούμε τι συμβαίνει όταν προσπαθεί κανείς να απαντήσει το ερώτημα: ποια είναι η επίδραση από τις σύγχρονες μεθόδους ελέγχου του αλκοόλ στην υγεία του πληθυσμού που θέλει να εξυπηρετήσει; Τα κράτη επενδύουν σε συστήματα επιτήρησης, σε έρευνες για το αλκοόλ, σε θεραπευτικά προγράμματα, σε πρωτοβουλίες πρόληψης και πολιτικές ελέγχου του αλκοόλ για κάποιο λόγο. Συνήθως, ο λόγος είναι η μείωση των προβλημάτων που προκαλεί στον άνθρωπο η χρήση αλκοόλ και η πρόληψη περαιτέρω προβλημάτων. Συνοψίζοντας αυτά που έχουμε μάθει από τις αναφορές των διαφόρων χωρών στις προαναφερθείσες κατηγορίες, θα επιστρέψουμε σε αυτά τα θεμελιώδη ερωτήματα δημόσιας υγείας και κοινωνικής πρόνοιας στον επίλογο αυτής της σειράς.

 ΙΣΤΟΡΙΑ

… στην πρώτη περίοδο της εγκατάστασης στην Αυστραλία, το αλκοόλ το χρησιμοποιούσαν για να εμπλέξουν τους Αβορίγινες, ως αντάλλαγμα για σεξ, ως τρόπο πληρωμής της εργασίας και για να εισάγουν την πάλη ως τρόπο διασκέδασης στους δρόμους (Midford [7], p. 891).

Το ρητό που λέει ότι εάν αγνοείς την ιστορία θα επαναλάβεις τα ίδια λάθη, αποκτά νέο νόημα στην ιστορική και πολιτιστική περιγραφή με την οποία ξεκινά το κάθε ένα από αυτά τα κείμενα. Αρκετοί από τους συγγραφείς παρατηρούν τη συμβολική αξία που είχε το αλκοόλ σε διάφορες περιόδους. Στην Ινδία, κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών του 20^ου αιώνα [6] η κατανάλωση αλκοόλ συνδέθηκε με τους Βρετανούς αποικιοκράτες. Αυτό οδήγησε σε σημαντική τάση για αποχή από το αλκοόλ, η οποία εξακολουθεί ακόμη και σήμερα σε ορισμένα κράτη. Στη Νότιο Αφρική [13], η δημιουργία παράνομων χώρων πώλησης (shebeens) κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού του 20^ου αιώνα συμβόλιζε την αντίσταση στο απαρτχάιντ και πιθανόν να συνέβαλε στην αύξηση του προβλήματος της χρήσης αλκοόλ. Στη Νιγηρία, το αλκοόλ πρόσφατα έγινε σύμβολο του πολυετούς θρησκευτικού διαχωρισμού μεταξύ των Μουσουλμάνων και των χριστιανών, όπου η διαθεσιμότητα αλκοόλ έγινε πηγή συγκρούσεων στο βόρειο τμήμα της χώρας [10]. Όπως και στην Ινδία, τη Νιγηρία και άλλες χώρες, η στάση του κράτους απέναντι στο αλκοόλ μπορεί να είναι πολύ αμφιλεγόμενη, ίσως μια μερίδα του πληθυσμού να είναι υπέρ της απαγόρευσης ή των περιορισμών στη διαθεσιμότητα, και άλλες να είναι υπέρ μιας πιο ελαστικής στάσης προς την κατανάλωση αλκοόλ. Σχεδόν σε όλες τις χώρες, ο πολιτισμικός συμβολισμός του αλκοόλ είναι ενταγμένος στη μυθολογία της χώρας. Για παράδειγμα, φαίνεται από ιστορικά στοιχεία ότι το αλκοόλ χρησιμοποιούνταν για τον έλεγχο των Αβορίγινων της Αυστραλίας και αυτό συνέβαλε στο στερεότυπο του «μέθυσου Αβορίγινα», ο οποίος επικρατεί ακόμη και σήμερα [7].

Όπως φαίνεται και από αυτά τα άρθρα [6, 10, 13], η ιστορία μας διδάσκει ότι οι παράγοντες που επηρεάζουν την προσωρινή κατανάλωση αλκοόλ και τις προτιμήσεις ποτών μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκοι. Επίσης, μπορούν να ερμηνευθούν από ένα σύνολο παραγόντων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται η διαθεσιμότητα τοπικών αγροτικών προϊόντων για την παρασκευή ποτών, η ύπαρξη ή απουσία ασφαλιστικών μέτρων θρησκευτικού χαρακτήρα, το επίπεδο οικονομικής ανάπτυξης και στις χώρες χαμηλού ή μέσου οικονομικού επιπέδου, η επεκτατική επίδραση της παγκόσμιας βιομηχανίας αλκοόλ που στοχεύει ολοένα και περισσότερο στις «ανερχόμενες αγορές», όπως είναι η Ινδία, η Νιγηρία, η Κίνα και η Βραζιλία με πιο εξελιγμένες δυτικές τεχνικές διαφήμισης.

Η ιστορία τονίζει επίσης αυτό που ονομάστηκε «μεγάλα κύματα» κατανάλωσης αλκοόλ που χαρακτηρίζουν τις διακυμάνσεις στους τρόπους κατανάλωσης αλκοόλ και στην κατά κεφαλή κατανάλωση. Αυτές οι τάσεις εμφανίζονται και διαρκούν ολόκληρες δεκαετίες, κάποιες φορές σταδιακά και κάποιες άλλες με γρήγορες μεταβολές στις προτιμήσεις ή στον τρόπο κατανάλωσης. Στην Ισπανία και στη Γαλλία, δύο από τις επονομαζόμενες «wet culturesΣτΜ», έχουν εμφανιστεί σημαντικές παρεκκλίσεις στην κατά κεφαλή κατανάλωση αλκοόλ κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού του 20^ου αιώνα, καθώς και αλλαγές από την κατανάλωση κατά κύριο λόγο κρασιού σε ένα ευρύτερο φάσμα επιλογής ποτών [4,16]. Αυτές οι αλλαγές φαίνεται να είναι ανεξάρτητες από την πολιτική για το αλκοόλ που εφαρμόζεται στις εν λόγω χώρες και ενδεχομένως, οφείλονται περισσότερο σε αλλαγές στα δημογραφικά του πληθυσμού, καθώς και σε επιλογές του τρόπου ζωής. Οι μακροχρόνιες τάσεις κατανάλωσης αλκοόλ, επίσης, παρατηρούνται σε χώρες όπως η Ινδία, οι οποίες πριν από την ανεξαρτητοποίηση, βίωσαν μια γενική αύξηση της κατανάλωσης και των προβλημάτων με το αλκοόλ, τα οποία εξελίχθηκαν στην επιβολή αυστηρών μέτρων αποχής μετά την ανεξαρτησία το 1947. Άλλες χώρες (π.χ. Αυστραλία, Νότιος Αφρική) παρουσιάζουν παρόμοια στοιχεία για το πώς οι επιδημίες κατανάλωσης αλκοόλ επίσπευσαν την εφαρμογή διορθωτικών μέτρων ελέγχου του αλκοόλ, όπως είναι η φορολογία και οι νόμοι απαγόρευσης.

Άλλες μεγάλες τάσεις που αναφέρονται σε αυτά τα άρθρα περιλαμβάνουν την ομογενοποίηση των τρόπων κατανάλωσης αλκοόλ σε όλες τις χώρες της βορείου και νοτίου Ευρώπης, καθώς και τη γενική αύξηση της κατανάλωσης αλκοόλ σε χώρες που γνωρίζουν ταχεία οικονομική άνθιση, όπως είναι η Ινδία και η Κίνα. Η ιστορία έχει όμως δείξει επίσης, ότι η οικονομική ανάπτυξη και η άνοδος της μέσης κοινωνικής τάξης, μπορεί να έχουν ευεργετική επίδραση στα προβλήματα με το αλκοόλ, όπως για παράδειγμα στην Αυστραλία, όπου σταδιακά επιβλήθηκαν έλεγχοι στην αρχική κουλτούρα χρήσης αλκοόλ.

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η Ισπανία είναι διάσημη για τις ατελείωτες νύχτες γιορτής, όπου οι άνθρωποι μπορούν να αγοράσουν και να καταναλώσουν ποτά μέσα στα μπαρ και εκτός.

Ο λόγος είναι ότι το αλκοόλ είναι φτηνό, ο καιρός επιτρέπει την κατανάλωση αλκοόλ σε εξωτερικούς χώρους και η ‘wet culture’ είναι γενικά επιτρεπτική απέναντι σε αυτό. Αυτές οι νέες συνήθειες έχουν εξαπλωθεί με εξαιρετικά μεγάλη ταχύτητα σε ολόκληρη τη χώρα (Gual [16], p. 1073).

Τα επιδημιολογικά στοιχεία μπορεί να παρέχουν εμπειρικά δεδομένα για την ανάπτυξη της πρόληψης, της θεραπείας και της πολιτικής σχετικά με τα θέματα του αλκοόλ καθώς και ανάλογες μεθόδους επισκόπησης για την παρακολούθηση του βαθμού στον οποίο η πολιτική περιορίζει την επιβάρυνση από την χρήση. Στα άρθρα που δημοσιεύτηκαν σε αυτή την ενότητα μπορούμε σαφώς να δούμε με ποιον τρόπο οι επιδημιολογικές μέθοδοι όπως η παρακολούθηση της κατάχρησης και οι περιγραφικές αναλύσεις των τρόπων κατανάλωσης αλκοόλ καθώς κα τα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ χρησιμοποιούνται σε εθνικό επίπεδο για την ενημέρωση των κυβερνήσεων σχετικά με την κατάσταση στο εκάστοτε κράτος. Ο ρυθμός του προβλήματος αυξάνεται ή μειώνεται; Οι τρόποι κατανάλωσης αλκοόλ αλλάζουν προς το καλύτερο ή προς το χειρότερο; Επιδημιολογικά τι συμβαίνει στις (‘υγρές χώρες’) “wet countries” έναντι των υπολοίπων; Στο περιγραφικό πανόραμα που συνθέτουν αυτά τα άρθρα, εμφανίζεται ένα σύνολο θεμάτων, ενώ ταυτόχρονα άξιες παρατήρησης είναι οι μοναδικές πτυχές των διαφορετικών πολιτισμών στον τρόπο κατανάλωσης του αλκοόλ.

Το επικρατέστερο μήνυμα από αυτά τα άρθρα είναι ότι σαφώς έχει σημειωθεί πρόοδος όσον αφορά στην ικανότητά μας να συλλέξουμε τέτοιες πληροφορίες. Οι περισσότερες από τις χώρες που συμμετείχαν σε αυτό το αφιέρωμα έχουν πλέον την ικανότητα να παρακολουθούν την κατανάλωση αλκοόλ καθώς και την κατανομή των προβλημάτων που σχετίζονται με το αλκοόλ σε εθνικό επίπεδο. Δύο κύριες επιδημιολογικές τάσεις προκύπτουν από τα στοιχεία που παρουσιάζονται σε αυτά τα άρθρα. Καταρχήν, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ υπό συγκεκριμένες συνθήκες αυξάνεται και αυτό είναι πιο έντονο στη Μεγάλη Βρετανία και στην Ισπανία περισσότερο από οπουδήποτε αλλού. Το φαινόμενο αυτό στην Ισπανία περιγράφεται καλύτερα από το φαινόμενο Botellón [16]. Η κυριολεκτική ερμηνεία της λέξης Botellón είναι «μεγάλο μπουκάλι». Τα Botellón είναι ουσιαστικά πάρτυ με χρήση αλκοόλ σε ανοιχτό χώρο, όπου συγκεντρώνονται νέοι άνθρωποι για να ακούσουν μουσική και να καταναλώσουν αλκοόλ. Τα Botellón παρέχουν μια φτηνή εναλλακτική λύση από την κατανάλωση αλκοόλ σε μπαρ και παμπ. Συνδέονται ιδιαίτερα με τις αργίες και συγκεντρώνουν ανθρώπους από μια μεγάλη γεωγραφική περιοχή. Το πλήθος των συμμετεχόντων μπορεί να φτάνει και τα 70.000 άτομα.

Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ σε συγκεκριμένες συνθήκες τέτοιου τύπου έχει αποκτήσει υπερβολικές διαστάσεις και στο Ηνωμένο Βασίλειο [5] ενώ οι αναφορές για δημόσια μέθη σημειώνουν αύξηση. Με βάση τις εκτιμήσεις υπάρχουν εκατομμύρια άτομα που κάνουν επικίνδυνη και επιβλαβή κατάχρηση αλκοόλ στην Αγγλία και στην Ουαλία. Ακόμη και στη Γαλλία [4], την πάλαι ποτέ χώρα του “alcoolisme sans ivresse” (του αλκοολισμού χωρίς μέθη) υπάρχουν αναφορές που υποδεικνύουν ότι τα περιστατικά υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ έχουν αυξηθεί, παρόλο που ενδεχομένως δε φτάνουν στα επίπεδα που αναφέρονται στην Ισπανία και στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει στη Γαλλία, όπως αναφέρει ο Craplet [4] η μεταβολή της σημασίας της χρήσης αλκοόλ από παραδοσιακή αξία που συνόδευε το φαγητό σε μια ουσία που καταναλώνεται για τις ψυχοτρόπες δράσεις της και η οποία οδηγεί σε μέθη.

Ένα δεύτερο επιδημιολογικό στοιχείο που περιλαμβάνεται σε αυτά τα άρθρα είναι η μείωση των διαφορών μεταξύ των δύο φύλων όσον αφορά στην κατανάλωση αλκοόλ, παρόλο που αυτή η τάση διαφέρει από χώρα σε χώρα και από υποομάδα σε υποομάδα. Για παράδειγμα, οι διαφορές στην κατανάλωση αλκοόλ ανάμεσα στα δύο φύλα, σε νεαρά άτομα φαίνεται να μειώνονται στην Ισπανία [16] και στις Ηνωμένες Πολιτείες [14], ενώ τα ποσοστά κατανάλωσης αλκοόλ στις γυναίκες στη Σρι Λάνκα αυξάνονται [2]. Το φαινόμενο ‘bag-in-box’ περιγράφει τα αυξανόμενα ποσοστά κατανάλωσης αλκοόλ από γυναίκες άνω των 50 ετών στη Σουηδία [11]. Στην Ιαπωνία, το ποσοστό των γυναικών που έκαναν χρήση αλκοόλ το 1968 ήταν 19%. Το ποσοστό αυτό αυξήθηκε σε 64% μέχρι το 2003 [19]. Το φαινόμενο αυτό μπορούμε μόνο να υποθέσουμε ότι αποτελεί ακούσια συνέπεια των αυξανόμενων ομοιοτήτων μεταξύ των δυο φύλων. Ο Midford [7] υποστηρίζει ότι τουλάχιστον στην Αυστραλία τα αυξημένα ποσοστά κατανάλωσης αλκοόλ μεταξύ των γυναικών θα μπορούσαν να συνδεθούν με τις επιθετικές προσπάθειες της βιομηχανίας αλκοόλ να προωθήσει το αλκοόλ στις γυναίκες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

… οι υπηρεσίες παραμένουν ανεπαρκείς στην αντιμετώπιση των αναγκών, η γεωγραφική τους κατανομή είναι περιορισμένη και διασπασμένη μεταξύ των υπηρεσιών υγείας και κοινωνικής πρόνοιας (Parry [13], p. 427).

Η ανάπτυξη εξειδικευμένων υπηρεσιών θεραπείας συχνά είναι το πρώτο βήμα που πραγματοποιείται στη διαμόρφωση μιας εθνικής πολιτικής για τα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ. Το μέρος αυτό αποτελεί μόλις μια σύντομη περίληψη των θεραπευτικών ζητημάτων κάθε χώρας. Παρόλα αυτά τα συγκεκριμένα άρθρα παρέχουν μια εκτίμηση του ρόλου της κυβερνητικής πολιτικής όσον αφορά στην οργάνωση και παροχή θεραπευτικών υπηρεσιών. Ορισμένες χώρες (π.χ. Σρι Λάνκα, Νιγηρία) ουσιαστικά δεν έχουν επίσημες θεραπευτικές υπηρεσίες [2, 10], ενώ άλλες (π.χ. Νότιος Αφρική, Ινδία) παλεύουν να κατανείμουν όσο καλύτερα μπορούν τους περιορισμένους πόρους για τα μέγιστα δυνατά πλεονεκτήματα [6, 13].

Στη Νότιο Αφρική, ο ιδανικός συνδυασμός εξειδικευμένων και γενικών υπηρεσιών (δηλ. πρωτογενή φροντίδα) είναι ένα πολύ σημαντικό θέμα όπως επίσης ο διαχωρισμός των υπηρεσιών σε κρατικές και ιδιωτικές. Σε άλλες χώρες χαμηλού και μεσαίου οικονομικού επιπέδου (π.χ. Νιγηρία), υπάρχει η τάση να δημιουργούνται αρχικώς προγράμματα εσωτερικής νοσηλείας σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και στην συνέχεια θεωρείται πιθανή η επέκταση των υπηρεσιών στον τομέα της πρωτογενούς φροντίδας.

Οι υπηρεσίες θεραπείας στη Γερμανία έχουν εξελιχθεί πολύ τον τελευταίο αιώνα με ιδιαίτερη έμφαση στα μακρόχρονα προγράμματα διαμονής [3]. Μόνο πρόσφατα υπήρξε μια αλλαγή με έμφαση προς τα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης. Η Σλοβενία είναι μια ακόμη χώρα με σχετικά ανεπτυγμένο θεραπευτικό σύστημα, το οποίο περιλαμβάνει οργανωμένες ομάδες για αλκοολικούς σε διάφορες δομές, όπως στο σύστημα υγείας, στην κοινωνική πρόνοια, σε χώρους εργασίας και στην κοινότητα. Η Ρωσία έχει ένα από τα πλέον εκτενή θεραπευτικά συστήματα στον κόσμο αλλά φαίνεται ότι αυτό έχει παραμεληθεί τα τελευταία χρόνια [15].

Κάποιες από αυτές τις αναφορές υποδεικνύουν ότι οι θεραπευτικές υπηρεσίες επεκτείνονται και συρρικνώνονται αυθαίρετα, όπως, για παράδειγμα, στην Ισπανία στην οποία η ανάπτυξη των θεραπευτικών υπηρεσιών για το αλκοόλ πραγματοποιήθηκε μετά από την αρχική επένδυση στη θεραπεία της εξάρτησης από την ηρωίνη [16]. Αντίστοιχο φαινόμενο είναι η συρρίκνωση των τριτογενών υπηρεσιών στη Νότιο Αφρική [13] όταν η έμφαση μετατοπίστηκε από τη διαχείριση των προβλημάτων με το αλκοόλ στην πρωτογενή φροντίδα. Πρακτικά, δεν γίνεται καμία συζήτηση όσον αφορά στους στόχους θεραπευτικών υπηρεσιών για τη δημόσια υγεία ή για τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσε το σύστημα υπηρεσιών να βελτιωθεί ώστε να καλυτερεύσουν τα προβλήματα από το αλκοόλ στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού.

ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ

 …η ιστορία της Ταϊλανδέζικης πολιτικής για το αλκοόλ δείχνει ότι τα οικονομικά συμφέροντα, ιδιαίτερα η αύξηση φόρων, υπήρξαν τα πλέον σημαντικά στον καθορισμό της πολιτικής  (Thamarangsi [17], p. 783).

Τα ζητήματα πολιτικής που αναφέρονται από τους παρατηρητές διαφέρουν από χώρα σε χώρα. Αντίθετα, με την έμφαση που δίνουν οι περισσότερες χώρες στις υπηρεσίες θεραπείας, πολλοί από τους παρατηρητές της σειράς παραδέχονται ότι υπάρχει μερική ή ολική έλλειψη συστηματικής πολιτικής για το αλκοόλ, ιδιαίτερα στις χώρες χαμηλού και μεσαίου οικονομικού επιπέδου. Σε χώρες όπως η Νιγηρία [10], «πολλά μέτρα που θεωρούνται πρόληψη αφορούν στη διανομή αφισών και εκστρατειών ενημέρωσης για νέους». Στη Νότιο Αφρική, έχουν προτεραιότητα τα προγράμματα που απευθύνονται σε εγκύους και οδηγούς, ενώ ένας νέος Νόμος, ο οποίος απαγορεύει την χορήγηση αλκοόλ αντί μισθού  αποδεικνύει ότι ορισμένα από τα ξεχασμένα παράπλευρα προβλήματα που κάποτε έπληγαν τις βιομηχανοποιημένες χώρες, εξακολουθούν να κυριαρχούν στις χώρες χαμηλού και μέσου οικονομικού επιπέδου.

Τα προγράμματα πρόληψης στην Ιαπωνία αποτελούν, εν μέρει, ευθύνη της τοπικής αυτοδιοίκησης και ανατίθενται στην κοινωνική πρόνοια, στα κέντρα υγείας και ψυχικής υγείας, τα οποία βρίσκονται σε ολόκληρη τη χώρα. Η έγκαιρη παρέμβαση είναι ένας τομέας στον οποίο δεν φαίνεται να επενδύει πολύ το κράτος. Πρόοδος αναφέρεται επίσης και στην επιβολή του νόμου για την οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ και η Αυστραλία δείχνει να βρίσκεται στο προσκήνιο για τους τυχαίους ελέγχους αλκοτέστ σε οδηγούς.

Χώρες όπως η Σλοβενία, έχουν αρκετά ασυντόνιστες και ανοργάνωτες πολιτικές για το αλκοόλ με μερικές μικρές εξαιρέσεις, όπως είναι η πολιτική για την οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ [9]. Οι λόγοι για τη χαλαρή επιβολή περιλαμβάνουν την επικράτηση της ‘wet culture’ και την επίδραση των λόμπυ του αλκοόλ. Η βιομηχανία ποτών αναφέρεται ως εμπόδιο στις πολιτικές για το αλκοόλ στην Ινδία, στη Νιγηρία, στο Ηνωμένο Βασίλειο, στην Ταϊλάνδη, στη Νότιο Αφρική και στο Μεξικό.

Ένα σχετικό θέμα, το οποίο επανεμφανίζεται σε αρκετές από αυτές τις αναφορές είναι ότι τα εμπορικά και οικονομικά συμφέροντα προηγούνται της δημόσιας υγείας και των ζητημάτων κοινωνικής ασφάλειας όσον αφορά στον καθορισμό των πολιτικών για το αλκοόλ. Αυτό φαίνεται πιο ξεκάθαρα στην αναφορά της Μεγάλης Βρετανίας [5], στην οποία περιγράφεται με ποιον τρόπο ενεπλάκη μια εταιρεία δημοσίων σχέσεων, η Portman Group, ως κύριος σύμβουλος στο θέμα της αντιμετώπισης της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ σε συγκεκριμένες συνθήκες. Ταυτόχρονα, οι υπερσύγχρονες διαφημιστικές εκστρατείες που συνδέουν εμπορικά προϊόντα όπως η μπύρα Guinness με ιδιότητες και συμπεριφορές όπως είναι η δύναμη, η περιπέτεια, η ανδρική σεξουαλικότητα και η επιτυχία αποτελούν έντονες υπενθυμίσεις ότι οι δεσμεύσεις της βιομηχανίας για αυτό-ρύθμιση των διαφημίσεών τους δεν τηρούνται.

Αντίθετα με τις απαισιόδοξες αναφορές, που αφορούν τις πολιτικές για το αλκοόλ, η περίπτωση της Αυστραλίας [7] αποτελεί πηγή αισιοδοξίας. Η φορολογία που θεωρείται από αρκετούς από τους παρατηρητές μας ως πολύτιμο εργαλείο πρόληψης σχετίζεται με την πραγματική περιεκτικότητα αλκοόλ σε κάθε ποτό, ενθαρρύνοντας, συνεπώς, την κατανάλωση ποτών χαμηλών σε περιεκτικότητα αλκοόλ. Επίσης, υπάρχουν αποδείξεις ότι οι πολιτικές της Αυστραλίας που περιορίζουν το ωράριο πώλησης του αλκοόλ καθώς και την ποσότητα που μπορεί να πουληθεί, είναι αποτελεσματικές για τη μείωση της βλάβης. Οι συμφωνίες της τοπικής κοινότητας με τους εμπόρους λιανικής πώλησης φαίνεται να μειώνουν τη βία που σχετίζεται με το αλκοόλ και τα αντίμετρα για την οδήγηση υπό την επήρεια είναι εξαιρετικά επιτυχημένα.

Μια ακόμη χώρα, στην οποία οι πολιτικές για το αλκοόλ είναι επιτυχείς, είναι η Σουηδία. Η υψηλή φορολογία του αλκοόλ και οι περιορισμοί στη διαθεσιμότητα έχουν διατηρήσει την κατά κεφαλή κατανάλωση αλκοόλ σε χαμηλά επίπεδα. Αντιστοίχως, η χαμηλή κατανάλωση έχει μειώσει τους περισσότερους δείκτες των προβλημάτων που σχετίζονται με το αλκοόλ. Με την είσοδο της Σουηδίας στην ΕΕ, ωστόσο, αυξήθηκαν οι οικονομικές πιέσεις για την απελευθέρωση των πωλήσεων αλκοόλ κάτι που με τη σειρά του οδήγησε από τους περιορισμούς των τιμών και της διαθεσιμότητας σε μεγαλύτερη έμφαση σε εστιασμένα μέτρα πρόληψης στο επίπεδο των δήμων.

Ένα σημαντικό ζήτημα που μαστίζει πολλές από τις χαμηλού και μέσου οικονομικού επιπέδου χώρες αλλά και κάποιες από τις πιο ανεπτυγμένες χώρες είναι η διαθεσιμότητα του παράνομου αλκοόλ που συχνά κατασκευάζεται στην «ανεπίσημη αγορά» σε τοπικό επίπεδο. Οι παρατηρητές στην Ινδία, στη Σρι Λάνκα, στο Μεξικό, στη Νιγηρία αλλά και σε άλλες χώρες τονίζουν τη δυσκολία που υπάρχει όταν ο έλεγχος της νόμιμης αγοράς οδηγεί τους καταναλωτές στην παράνομη αγορά.

Ένα από τα εντυπωσιακότερα παραδείγματα των μεταπτώσεων των πολιτικών για το αλκοόλ αποτελεί το παράδειγμα της περιόδου του Γκορματσώφ στη Ρωσία [15]. Το 1985, μια ευρέως φάσματος εκστρατεία μεταρρυθμίσεων πέτυχε μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ κατά 25%, κάτι που οδήγησε σε σημαντική αύξηση στο προσδόκιμο ζωής για τους άνδρες. Όταν αρκετά χρόνια αργότερα διακόπηκαν οι προσπάθειες μεταρρύθμισης, αυξήθηκε πάλι η κατανάλωση αλκοόλ και μαζί της η επικράτηση των χρόνιων προβλημάτων υγείας.

Σαφώς, αυτές οι παρατηρήσεις αποδεικνύουν την αξία των πολιτικών για το αλκοόλ ως εργαλείο της δημόσιας υγείας, καθώς και τις προκλήσεις που παρουσιάζονται, όταν τα συμφέροντα ισχυρών ομάδων απειλούνται από τις πολιτικές που εφαρμόζονται.

ΕΡΕΥΝΑ

Οι έρευνες για το αλκοόλ έχουν λάβει ελάχιστες κρατικές επιχορηγήσεις, ενώ η θεραπευτική πτυχή του ζητήματος, ερευνάται με ουσιαστικά μηδενική επιχορήγηση

 (C. ebasek-Travnik [9], p. 12).

Η σημαντική συμβολή των άρθρων αυτής της σειράς είναι ο τρόπος που παρουσιάζεται ο δημιουργικός ρόλος των ερευνών για το αλκοόλ, ιδιαίτερα στις χώρες με χαμηλό και μέσο οικονομικό επίπεδο. Για παράδειγμα, στη Νότιο Αφρική [13] οι ποιοτικές και ποσοτικές έρευνες έχουν περιγράψει το ρόλο του αλκοόλ στις σεξουαλικά επικίνδυνες συμπεριφορές, ενώ επιδημιολογικές μελέτες έχουν βελτιώσει την ευαισθητοποίηση του κόσμου σχετικά με τις επιδράσεις της χρήσης αλκοόλ στα νεογνά. Χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο και η Σουηδία φαίνεται να χρησιμοποιούν όλο και περισσότερο τα ερευνητικά δεδομένα για να βελτιώσουν την κλινική πρακτική [5, 11].

Σε πολλές από τις χώρες με χαμηλό και μέσο οικονομικό επίπεδο, η υπάρχουσα υποδομή για έρευνες για το αλκοόλ είναι ελάχιστη ή ανύπαρκτη. Στη Νιγηρία, για παράδειγμα, υπάρχει σημαντική έλλειψη εκπαιδευμένου προσωπικού λόγω της μετακίνησής του προς τον ιδιωτικό τομέα, ενώ σε ορισμένες χώρες αυτή η έλλειψη μπορεί να διορθωθεί με τη συνεργασία μεταξύ των μη κυβερνητικών οργανισμών, των ακαδημαϊκών και διεθνών οργανισμών όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Μια ενθαρρυντική εξέλιξη περιγράφεται στο άρθρο από τη Νότιο Αφρική [13], όπου υπογραμμίζεται ότι με την ίδρυση ερευνητικής μονάδας στο Συμβούλιο Ιατρικών Ερευνών έχει σημειωθεί σημαντική ανάπτυξη στις έρευνες για το αλκοόλ.

Εκτός από τον όγκο των ερευνών, αρκετοί από τους παρατηρητές παρέχουν ενδιαφέρουσες πληροφορίες σχετικά με τις προτεραιότητες στο χώρο των ερευνών. Στην Ιαπωνία, όπου οι επιδημιολογικές έρευνες και οι έρευνες για θέματα πολιτικής είναι σχεδόν ανύπαρκτες [19] ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη διερεύνηση των γενετικών μεταβολών στην αλκοολική αφϋδρογονάση (ADH) και αλδεϋδοδεσυδρογονάση 2 (ALDH2) ως ανασταλτικούς παράγοντες για την εξάρτηση από το αλκοόλ (το γνωστό και ως oriental flashing «κοκκίνισμα»). Η Γερμανία έχει μακρά παράδοση στις έρευνες για το αλκοόλ, αλλά μόλις τα τελευταία 15 χρόνια η ομοσπονδιακή κυβέρνηση άρχισε να χρηματοδοτεί ερευνητικά δίκτυα στους τομείς της νευροβιολογίας, της επιδημιολογίας, της έγκαιρης παρέμβασης και της θεραπείας.

Η ανάγκη για ερευνητικές μελέτες φαίνεται να είναι ιδιαιτέρως σημαντικές σε χώρες όπως είναι η Κίνα, όπου οι αποτελεσματικοί έλεγχοι για το αλκοόλ είναι ελάχιστοι ή ανύπαρκτοι και η κατανάλωση αλκοόλ αυξάνεται δραματικά [8]. Όπως και σε άλλες χαμηλού και μέσου οικονομικού επιπέδου χώρες, η χρηματοδότηση για έρευνες για το αλκοόλ είναι μικρή, και ουσιαστικά δεν υπάρχει καμιά επένδυση στις παρεμβάσεις ή στην πολιτική που αφορά στις έρευνες.

Εάν οι έρευνες ήταν η απάντηση στα θέματα πρόληψης ή θεραπείας για το αλκοόλ, τότε οι Ηνωμένες Πολιτείες θα ήταν η χώρα με τα υψηλότερα ποσοστά αποχής ή εγκράτειας στον κόσμο. Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι οι ΗΠΑ αποτελούν την κυρίαρχη «μηχανή παραγωγής επιστημονικών ευρημάτων» παραμένουν το ίδιο ανίσχυρες όπως και οι υπόλοιπες χώρες όσον αφορά στην ερμηνεία  των ερευνητικών ευρημάτων και στη μετατροπή τους σε αποτελεσματικές πολιτικές πρόληψης [14].

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Ξεκινώντας αυτό το άρθρο θέσαμε το ακόλουθο ερώτημα: «Ποια είναι η επίδραση των σύγχρονων μέτρων ελέγχου του αλκοόλ στην υγεία του πληθυσμού που θεωρητικά εξυπηρετούν;» Παρόλο που τα άρθρα της σειράς National Alcohol Experiences δεν είχαν ως αρχικό στόχο να απαντήσουν αυτό το ερώτημα, είναι σαφές ότι τα περισσότερα από αυτά παρέχουν αρκετά στοιχεία σχετικά με το νόημα και το σκοπό που έχουν οι διαφορετικές αντιδράσεις των κρατών απέναντι στα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ. Κάθε χώρα έχει τη δική της κουλτούρα, τη δική της ιστορία και ένα σύνολο υπό-πληθυσμών, που συμβάλλουν στη διαμόρφωση της εμπειρίας της με το αλκοόλ και τελικά στον συνδυασμό των πολιτικών για το αλκοόλ. Επενδύοντας σε συστήματα παρακολούθησης, προγράμματα θεραπείας, πρωτοβουλίες πρόληψης, πρωτοβουλίες με στόχο τον έλεγχο του αλκοόλ και σε έρευνες για το αλκοόλ, κάθε χώρα προσπαθεί να θέσει τα θεμέλια για την αντιμετώπιση του ανθρώπινου πόνου που προκαλείται από το αλκοόλ και επίσης να προλάβει τα μελλοντικά προβλήματα.

Οι περισσότερες χώρες έχουν αναπτύξει το δικό τους συνδυασμό υπηρεσιών θεραπείας και πρόληψης και πάλεψαν με την ενσωμάτωση των υπηρεσιών για τις εξαρτήσεις σε προγράμματα ιατρικά και κοινωνικής πρόνοιας. Ορισμένες χώρες παραδέχονται την έντονη τοπική διαφορετικότητα στον τρόπο με τον οποίο οργανώνονται οι υπηρεσίες και στον τρόπο με τον οποίο τις ελέγχουν οι κυβερνητικοί φορείς. Αυτές οι ιδιαιτερότητες υπογραμμίζουν την ανάγκη ερευνών σύγκρισης των συστημάτων των υπηρεσιών τόσο εντός της κάθε χώρας όσο και μεταξύ των διαφορετικών χωρών με στόχο όχι μόνο να περιγραφεί η φύση αυτών των θεραπειών και υπηρεσιών πρόληψης αλλά και να γίνει αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας τους όσον αφορά στη δημόσια υγεία. Το σημαντικότερο εύρημα με βάση τις αναφορές αφορά στο ρόλο των διαφόρων ιστορικών, κοινωνικών και πολιτιστικών παραγόντων στην κατανάλωση του αλκοόλ και στα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ και μας υποδεικνύει ότι οι έρευνες που εστιάζουν αποκλειστικά στις άμεσες αιτίες και συνέπειες από την κατανάλωση αλκοόλ, ιδιαίτερα οι έρευνες γενετικής και βιοϊατρικής φύσης, θα παραβλέψουν ορισμένα πολύ σημαντικά μαθήματα που είναι απαραίτητα για την εφαρμογή αποτελεσματικών πολιτικών.

Παρά το γεγονός ότι η πρόοδος είναι σαφής σε πολλά μέρη του κόσμου, το ερώτημα σχετικά με το εάν οι σύγχρονες υποδομές (παρακολούθησης, θεραπείας, πρόληψης και έρευνας) επηρεάζουν τον πληθυσμό παραμένει αναπάντητο. Οι Εθνικές Εμπειρίες που περιλαμβάνονται σε αυτή τη σειρά, ωστόσο, περιέχουν ενδιαφέρουσες προτάσεις. Μέχρι οι χαράσσοντες πολιτική και οι «ειδικοί» επί των θεμάτων του αλκοόλ καταφέρουν να αποκτήσουν σαφέστερη αντίληψη όσον αφορά στην αποστολή και στον σκοπό τους, τα κράτη θα εξακολουθούν να παλεύουν με το ερώτημα πως να καταφέρουν να οργανώσουν καλύτερα μια λογική αντίδραση στα προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ.

Ευχαριστίες

Η συγγραφή αυτού του άρθρου υποστηρίχθηκε από επιχορηγήσεις του NIDA (T32 DA 07209) και του National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (P60AA003510-30).

National Alcohol Experiences: Closing Remarks 725

ΣτΜ Κουλτούρα στην οποία παρότι υπάρχουν κυρώσεις για την καθημερινή χρήση αλκοόλ, ωστόσο είναι ενταγμένο στην καθημερινότητα, π.χ. στα γεύματα

[1]Τίτλος πρωτοτύπου: ΄΄The world of drinking: national alcohol control experiences in 18 countries΄΄, Addiction, Vol. 103, No. 5, May 2008, pp. 721-725

[2] Διεύθυνση αλληλογραφίας: Department of Community Medicine and Health Care, University of Connecticut School of Medicine, 263 Farmington Avenue, Farmington, CT, USA. E-mail: babor@nso.uchc.edu

[3] Johns Hopkins University, School of Medicine, Baltimore, MD, USA

References

1. Edwards G. Alcohol in the wide world: a series of commissioned editorials. Addiction 2005; 100: 145.
2. Samarasinghe D. Sri Lanka: then and now. Addiction 2006; 101: 626–8.
3. Buhringer G. Germany, alcohol and alcohol policy: oscillating between contemplation, action and relapse. Addiction 2006; 101: 477–80.
4. Craplet M. France: alcohol today. Addiction 2005; 100: 1398–401.
5. Raistrick D. The United Kingdom: alcohol today. Addiction 2005; 100: 1212–14.
6. Benegal V. India: alcohol and public health. Addiction 2005; 100: 1051–6.
7. Midford R. Australia and alcohol: living down the legend. Addiction 2005; 100: 891–6.
8. Hao W. China: alcohol today. Addiction 2005; 100: 737– 41.
9. C. ebasek-Travnik Z. Slovenia: alcohol today—could a country be addicted to alcohol? Addiction 2007; 102: 11–14.
10. Obot I. Nigeria: alcohol and society today. Addiction 2007; 102: 519–22.
11. Norstrom T., Ramstedt M. Sweden—is alcohol becoming an ordinary commodity? Addiction 2006; 101: 1543–5.
12. Kubic.ka L. Alcohol use in the country with the world’s highest per capita beer consumption—the Czech Republic. Addiction 2006; 101: 1396–8.
13. Parry C. South Africa: alcohol today. Addiction 2005; 100: 426–9.
14. Jernigan D. The USA: alcohol and young people today. Addiction 2005; 100: 271–3.
15. Nemtsov A. Russia: alcohol yesterday and today. Addiction 2005; 100: 146–9.
16. Gual A. Alcohol in Spain: is it different? Addiction 2006; 101: 1073–7.
17. Thamarangsi T. Thailand: alcohol today. Addiction 2006; 101: 783–7.
18. Medina-Mora M. E. Mexicans and alcohol: patterns, problems and policies. Addiction 2007; 102: 1041–5.
19. Higuchi S., Matsushita S., Maesato H., Osaki Y. Japan: alcohol. Addiction 2007; 102: 1849–62.