Δεξιότητες αντιμετώπισης και θεραπείες αντιμετώπισης του απροόπτου για την εξάρτηση από τη μαριχουάνα: διερεύνηση των μηχανισμών αλλαγής της συμπεριφοράς

Mark D. Litt¹, Ronald M. Kadden, Elise Kabela-Cormier & Nancy M. Petry

University of Connecticut Health Center, Farmington, CT, USA

 

(1)Διεύθυνση επικοινωνίας: Mark D. Litt, Division of Behavioral Sciences and Community Health, MC3910, University of Connecticut Health Center, Farmington, CT 06030, USA. E-mail: litt@nso.uchc.edu

 

Μετάφραση Τζίνη Χριστοφίλη

Translation Genie Christofili

 

*Τίτλος πρωτοτύπου: “Coping skills training and contingency management treatments for marijuana dependence: exploring mechanisms of behavior change”, Addiction, Vol. 103, No 04, April 2008

 

 

Περίληψη

Στόχοι: Η επίτευξη της αποχής κατά τη θεραπεία απεξάρτησης από τη μαριχουάνα είναι δύσκολη. Στη σύγχρονη εποχή οι πιο επιτυχείς θεραπείες περιλαμβάνουν συνδυασμό θεραπείας ενίσχυσης της κινητοποίησης (MET) παράλληλα με γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (CBT) και/ή προσεγγίσεις διαχείρισης του απροόπτου (ContM). Παρότι αυτές οι θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν θεωρητικό υπόβαθρο, οι μηχανισμοί δράσης τους δεν έχουν διερευνηθεί πλήρως. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διερευνήσει τους μηχανισμούς αλλαγής της συμπεριφοράς σε μια δοκιμή για τη θεραπεία από τη μαριχουάνα κατά την οποία οι CBT και ContM αξιολογήθηκαν ξεχωριστά και σε συνδυασμό.

Σχεδιασμός: Χρησιμοποιήθηκε τεχνική αποδόμησης στο πλαίσιο μιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής.

Χώρος: Ο χώρος ήταν ένα ερευνητικό πλαίσιο θεραπείας εξωτερικής παρακολούθησης σε ένα πανεπιστημιακό ιατρικό κέντρο.

Συμμετέχοντες: Οι συμμετέχοντες ήταν 240 ενήλικες που κάπνιζαν μαριχουάνα και πληρούσαν τα κριτήρια για εξάρτηση από την κάνναβη.

Παρέμβαση: Οι συμμετέχοντες εντάχθηκαν σε μία από τις τέσσερις θεραπευτικές επιλογές διάρκειας 9 εβδομάδων: η ομάδα ελέγχου συμμετείχε σε διαχείριση περιστατικού, MET/CBT εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, ContM και MET/CBT με ContM.

Μετρήσεις: Οι μετρήσεις αποτελεσματικότητας ήταν η συνολική αποχή για διάστημα 90 ημερών, το οποίο καταγραφόταν κάθε 90 ημέρες για 12 μήνες μετά τη θεραπεία.

Ευρήματα: Ανεξάρτητα από τη θεραπευτική συνθήκη η αποχή στα κοντινά, χρονικά, follow-up μπορούσε να προβλεφθεί καλά από την αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, όμως η μακροχρόνια αποχή μπορούσε να προβλεφθεί από την εφαρμογή των δεξιοτήτων αντιμετώπισης και ιδιαίτερα από την αυτό-αποτελεσματικότητα για την αποχή μετά τη θεραπεία.

Συμπεράσματα: Συμπεραίνουμε ότι οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την εξάρτηση από μαριχουάνα είναι αυτές που αυξάνουν την αυτό-αποτελεσματικότητα.

 

Λέξεις κλειδιά Γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, διαχείριση του απροόπτου, δεξιότητες αντιμετώπισης, εξάρτηση από τη μαριχουάνα, αυτό-αποτελεσματικότητα, θεραπευτικοί μηχανισμοί

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η μαριχουάνα είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη παράνομη ουσία στις Ηνωμένες Πολιτείες [1]. Παρά την πρόσφατη εστίαση στο θέμα της εξάρτησης από μαριχουάνα (π.χ. [2]) η παρατεταμένη αποχή [2,3] δεν είναι εύκολο να επιτευχθεί. Παρουσιάζεται λοιπόν μια πιεστική ανάγκη να καθοριστούν οι θεραπευτικοί μηχανισμοί που οδηγούν σε αλλαγή της συμπεριφοράς στο συγκεκριμένο πληθυσμό.

Υπάρχουν αρκετές, πολλά υποσχόμενα, θεραπευτικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από τη μαριχουάνα, πιο συγκεκριμένα η γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (CBT), η ενίσχυση της κινητοποίησης (MET), η διαχείριση του απροόπτου, ή ο συνδυασμός τους. Τα αποτελέσματα από τη μεγαλύτερη πρόσφατη ελεγχόμενη θεραπευτική δοκιμή για την εξάρτηση από τη μαριχουάνα, το Πρόγραμμα Θεραπείας από τη Μαριχουάνα (MTP) που πραγματοποιήθηκε σε διαφορετικές περιοχές, έδειξε ότι ο συνδυασμός εννέα συνεδριών MET και CBT ήταν καλύτερος από ό,τι δύο συνεδρίες MET∙ ενώ και οι δύο περιπτώσεις ήταν καλύτερες από τις μετρήσεις της ομάδας ελέγχου στις αντίστοιχες χρονικές περιόδους [2]. Το υψηλότερο ποσοστό αποχής που έχει επιτευχθεί είναι 23% στο follow-up τεσσάρων μηνών για τη συνθήκη MET/CBT, με μείωση στο 15% στους 9 μήνες.

Η διαχείριση του απροόπτου ελέγχθηκε από τις μελέτες του Budney και των συνεργατών του. Οι Budney et al. [4] βρήκαν ότι η συνθήκη MET/CBT, συν τα κουπόνια που χορηγούνταν για τα καθαρά ούρα, είχαν ως αποτέλεσμα περισσότερες εβδομάδες συνεχιζόμενης αποχής κατά τη διάρκεια των 14 εβδομάδων της θεραπείας και υψηλότερα ποσοστά αποχής μετά το τέλος της θεραπείας (35%) από ό,τι οι τέσσερις συνεδρίες της συνθήκης MET ή οι δεκατέσσερις συνεδρίες της συνθήκης MET/CBT. Ωστόσο, δεν πραγματοποιήθηκε μακροχρόνιο follow-up.

Οι Budney et al. [5] σύγκριναν τη CBT, την αποχή που ενισχύεται με τη χρήση κουπονιών, ή ένα συνδυασμό των παραπάνω. Οι εξαρτημένοι από τη μαριχουάνα ενήλικες, που συμμετείχαν στο πρόγραμμα ενίσχυσης της αποχής με τη χρήση κουπονιών παρουσίασαν τη μακρύτερη σε διάρκεια αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τα καλύτερα ποσοστά αποχής κατά τη διάρκεια του follow-up στο χρόνο τα είχαν όσοι συμμετείχαν στο συνδυασμό CBT + χρήση κουπονιών: 37% ανέφεραν αποχή στο follow-up των 12 μηνών, έναντι 17% που συμμετείχε μόνο στο πρόγραμμα υποστήριξης με κουπόνια. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η αποχή από νωρίς αποτέλεσε λειτουργία των διαδικασιών διαχείρισης του απροόπτου και ότι η εκπαίδευση σε δεξιότητες ήταν σημαντική για τη διατήρηση αυτής της επίδρασης.

Όμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε μια παρόμοια μελέτη από τους Kadden et al. [6], γνωστή ως MTP2, που είχε ως στόχο να μεγιστοποιήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με το συνδυασμό MET/CBT και διαχείρισης του απροόπτου. Οι συμμετέχοντες ήταν ενήλικες χρήστες μαριχουάνας που εντάχθηκαν σε θεραπευτικό πλαίσιο για εννιά εβδομάδες επιλέγοντας μεταξύ τεσσάρων επιλογών: ομάδα ελέγχου η οποία έλαβε μέρος σε διαχείριση περιστατικού (CaseM), MET/CBT, διαχείριση περιστατικού (ContM) και MET/CBT + ContM. Τα αποτελέσματα έδειξαν αρχικά ότι όλες οι θεραπευτικές συνθήκες οδήγησαν σε παρόμοια μείωση στη χρήση μαριχουάνας. Αργότερα τα follow-up (στους 11 και 14 μήνες), έδειξαν ότι ο συνδυασμός MET/CBT + ContM σχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά αποχής.

 

Μηχανισμοί θεραπείας

Οι CBT, MET και ContM θεωρείται πως χρησιμοποιούν διαφορετικούς αν και συμπληρωματικούς μηχανισμούς, για να πετύχουν θεραπευτικά οφέλη. Η CBT στηρίζεται στην υπόθεση ότι τα άτομα που οδηγούνται σε υποτροπή έχουν ελλείψεις στις δεξιότητες που είναι απαραίτητες για την αντιμετώπιση των συναισθηματικών, γνωσιακών και περιβαλλοντικών ερεθισμάτων που μπορεί να οδηγήσουν στη χρήση ουσιών και/ή τις δεξιότητες να διατηρήσουν την αποχή. Στόχος της CBT είναι να εξοπλίσει το άτομο με τις δεξιότητες που χρειάζεται, για να πετύχει την αποχή και να αντιμετωπίσει τους στρεσογόνους παράγοντες της ζωής του, καθώς και τις καταστάσεις υψηλού κινδύνου [3,7]. Στο βαθμό που θα αναπτυχθούν και θα εξασκηθούν πρακτικά οι δεξιότητες, οι επιτυχημένες προσπάθειες θα οδηγήσουν σε βελτίωση της αυτό-αποτελεσματικότητας όσον αφορά την ικανότητα αντιμετώπισης. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης, γεγονός που με τη σειρά του θα οδηγήσει σε υψηλότερα ποσοστά αποχής με το πέρασμα του χρόνου (π.χ. [8]).

Πρόσφατες μελέτες γύρω από τους μηχανισμούς της αλλαγής στην αντιμετώπιση των εξαρτητικών συμπεριφορών έχουν εγείρει ερωτήματα σχετικά με τον τρόπο που οι γνωσιακές-συμπεριφορικές θεραπείες επηρεάζουν τη μακροχρόνια αλλαγή. Οι Morgenstern & Longabaugh [9] πραγματοποίησαν ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τους προτεινόμενους μηχανισμούς δράσης της CBT για τη θεραπεία της εξάρτησης από το αλκοόλ. Μόνο μία από τις δέκα μελέτες παρείχε αποδείξεις για το μεσολαβητικό ρόλο των δεξιοτήτων αντιμετώπισης στη βελτίωση των αποτελεσμάτων. Στις υπόλοιπες εννέα μελέτες φάνηκε είτε ότι η CBT δεν ενίσχυσε το επίπεδο αντιμετώπισης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, είτε ότι οι δεξιότητες αντιμετώπισης δεν σχετίζονταν με το αποτέλεσμα. Σε μία μελέτη της CBT για την εξάρτηση από το αλκοόλ, που πραγματοποιήθηκε από την ομάδα μας [10], η CBT δεν κατάφερε να βελτιώσει την ικανότητα αντιμετώπισης σε μεγαλύτερο βαθμό από την ομάδα ελέγχου.

H Carroll [11] υποστήριξε ότι οι παρεμβάσεις που στηρίζονται στη CBT οδηγούν σε μακροπρόθεσμη βελτίωση της χρήσης ουσιών, καθώς οι θεραπευόμενοι εξακολουθούν να αναπτύσσουν στρατηγικές αντιμετώπισης και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Όντως, περιγράφει την «καθυστερημένη εμφάνιση» της αποχής, την οποία αποδίδει στην «εφαρμογή γενικεύσιμων δεξιοτήτων αντιμετώπισης», ενώ σε παρόμοια συμπεράσματα έχουν καταλήξει και άλλοι (π.χ. [12]). Ωστόσο, λίγες είναι οι μελέτες που έχουν πραγματικά μετρήσει τη χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης σε follow-up σε μεγάλο βάθος χρόνου, έτσι η καθυστερημένη υιοθέτηση και άλλων δεξιοτήτων αντιμετώπισης δεν έχει τεκμηριωθεί. Οι μηχανισμοί δράσης της CBT λοιπόν παραμένουν ασαφείς.

Η MET είναι μια προσέγγιση, η οποία αποφεύγει την αντιπαράθεση και προσπαθεί να βοηθήσει τους θεραπευόμενους να επιλύσουν την αμφιθυμία που έχουν για τη χρήση ουσιών και με αυτόν τον τρόπο να αναπτύξουν κίνητρο να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους [13]. Επίσης, και σε αυτή την περίπτωση, δεν είναι γνωστοί οι μηχανισμοί δράσης. Ως τώρα λίγες είναι οι μελέτες που έχουν αξιολογήσει τις αλλαγές στο επίπεδο της κινητοποίησης ως αποτέλεσμα της συνέντευξης κινητοποίησης, ενώ κάποιες μελέτες έχουν δείξει ότι η συνέντευξη κινητοποίησης δεν οδηγεί σε προοδευτική μετακίνηση στα στάδια του μοντέλου της αλλαγής (π.χ. [14]).

Από τις διαδικασίες αντιμετώπισης του απροόπτου η αποχή θεωρείται ως ένας συντελεστής που επιδέχεται ενίσχυση. Σε αυτό το μοντέλο η πιθανότητα αποχής αυξάνεται με την ενίσχυση της συμπεριφοράς της αποχής. Η βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της διαχείρισης του απροόπτου φαίνεται να είναι αποτέλεσμα δύο φαινομένων: της αυξημένης παραμονής στη θεραπεία και της αυξημένης αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας (βλέπε [15,16] για αναθεώρηση). Παρά τις αποδείξεις ότι η αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι ο καλύτερος παράγοντας πρόβλεψης για μακροπρόθεσμα αποτελέσματα [17,18], δεν είναι σαφές εάν η διαχείριση του απροόπτου οδηγεί σε μακροπρόθεσμη αποχή ή σε αλλαγές στις συμπεριφορές αντιμετώπισης.

 

Μηχανισμοί αλλαγής στη θεραπεία για τη μαριχουάνα

Λίγες μελέτες έχουν διερευνήσει τους μηχανισμούς αντιμετώπισης της εξάρτησης από τη μαριχουάνα. Οι Litt et al. [19] μελέτησαν το ρόλο των δεξιοτήτων αντιμετώπισης και των γνωσιακών δομών ως μεσολαβητές στο θεραπευτικό αποτέλεσμα στο πρόγραμμα θεραπείας από τη Μαριχουάνα (MTP) που πραγματοποιήθηκε σε διαφορετικές περιοχές. Σύμφωνα και με τα ευρήματα των Morgenstern & Longabaugh [9] και των Litt et al. [10] για τη θεραπεία από το αλκοόλ, τα αποτελέσματα της ΜΤΡ έδειξαν ότι τα αντίστοιχα για τη μαριχουάνα, μέχρι τους 15 μήνες μπορούσαν να προληφθούν από τη χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης, αλλά ότι η θεραπεία MET/CBT με προσανατολισμό στις δεξιότητες αντιμετώπισης δεν οδήγησε σε καλύτερο βαθμό απόκτησης δεξιοτήτων αντιμετώπισης από ό,τι η ομάδα σύγκρισης MET, η οποία δεν διδάχθηκε καμία σαφή δεξιότητα. Η αυτό-αποτελεσματικότητα ή η εμπιστοσύνη στην ικανότητα να απέχει κάποιος από το κάπνισμα ήταν μερικώς διαμεσολαβητής του θεραπευτικού αποτελέσματος: η αύξηση της αυτό-αποτελεσματικότητας από το προηγούμενο διάστημα στο μετά τη θεραπεία αποτελούσε σημαντικότερο παράγοντα πρόβλεψης μείωσης της χρήσης ουσιών κατά τη διάρκεια του ετήσιου follow-up από ό,τι η αλλαγή στη δεξιότητα αντιμετώπισης.

 

Πίνακας 1 Παρουσίαση του χρόνου που πραγματοποιήθηκαν οι μετρήσεις της θεραπευτικής διεργασίας

	Μέτρηση	Έναρξη	Μετα-θεραπευτικά	5Μήνες*	8Μήνες	11Μήνες*	14Μήνες
	Διαχρονική Αναδρομική Συνέντευξη (TLFB)	X	X	X	X	X	X
	Κλίμακα Δεξιοτήτων Αντιμετώπισης	X	X		X		X
	Ετοιμότητα για αλλαγή	X	X
	Αυτό-αποτελεσματικότητα	X	X
*Αξιολογήσεις από το τηλέφωνο

 

Υπάρχουν λοιπόν κάποιες αποδείξεις ότι η αυτό-αποτελεσματικότητα και η χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης μπορεί να αποτελούν μηχανισμούς αλλαγής της συμπεριφοράς στη θεραπεία για τη μαριχουάνα, ιδιαίτερα μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν αυτοί παίζουν ένα ρόλο στις θεραπείες που εφαρμόζουν τη διαχείριση του απροόπτου. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει τους μηχανισμούς αλλαγής που σχετίζονται με τη θεραπεία στη χρήση μαριχουάνας κατά τη διάρκεια της δοκιμής MTP2 [6]. Σε εκείνη την περίπτωση όλες οι συνθήκες θεραπείας εμφάνισαν παρόμοια μείωση στη χρήση μαριχουάνας στους 8 μήνες μετά την εισαγωγή, αλλά οι θεραπείες που είχαν εντάξει τεχνικές MET/CBT οδήγησαν σε καλύτερα ποσοστά αποχής μακροπρόθεσμα (έως 14 μήνες μετά την εισαγωγή).

Έγινε η υπόθεση ότι οι CBT θεραπείες στο πλαίσιο της δοκιμής MTP2 θα οδηγούσαν σε βελτίωση της ικανότητας αντιμετώπισης και της αυτό-αποτελεσματικότητας όσον αφορά την αποχή, σε σύγκριση με τη διαχείριση περιστατικού της ομάδας ελέγχου, καθώς και ότι η αυξημένη ικανότητα αντιμετώπισης και η αυτό-αποτελεσματικότητα θα προέβλεπαν το αποτέλεσμα στα follow-up. Ελέγξαμε επίσης την υπόθεση ότι η CBT θα οδηγούσε σε ευρεία εφαρμογή των δεξιοτήτων αντιμετώπισης στο μέλλον, όπως υποστήριξε η Carroll [11]. Τέλος, πραγματοποιήθηκε η υπόθεση ότι η διαχείριση του απροόπτου θα οδηγούσε σε αυξημένα ποσοστά αποχής και μεγαλύτερη αυτό-αποτελεσματικότητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, σε σύγκριση με άλλες θεραπείες, ωστόσο όχι απαραίτητα σε αλλαγές στις δεξιότητες αντιμετώπισης ή τη συνεχιζόμενη αποχή.

 

Μεθοδολογία

Συμμετέχοντες

Οι συμμετέχοντες ήταν 240 άνδρες και γυναίκες που συγκεντρώθηκαν μέσα από διαφημίσεις σε εφημερίδες και το ραδιόφωνο, οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια του DSM-IV για εξάρτηση από την κάνναβη στο παρόν. Ελέγχθηκαν 606 άτομα και κατάλληλα κρίθηκαν 485, το 8,9% αποκλείστηκε για συνυπάρχουσα εξάρτηση από το αλκοόλ ή από κάποια ουσία, ενώ 245 άτομα διέκοψαν πριν την τυχαιοποίηση, λόγω κυρίως απώλειας ενδιαφέροντος. Το δείγμα των ατόμων προσομοίαζε σε αυτό των συμμετεχόντων στην MTP [2]. Οι περισσότεροι ήταν άνδρες (71%) με μέση ηλικία 33 έτη. Το 60% ήταν λευκοί, το 73% ήταν εργαζόμενοι, ενώ το δείγμα στο σύνολό του είχε ολοκληρώσει μέσο όρο 13 χρόνια εκπαίδευσης. Το δείγμα ανέφερε την ύπαρξη περισσότερων από 13 προβλημάτων, που σχετίζονται με τη μαριχουάνα και το κάπνισμα σε ποσοστό 89% κατά τη διάρκεια των 90 ημερών πριν την ένταξή του στη θεραπεία. Από τους 240 για τους οποίους υπάρχουν στοιχεία κατά την έναρξη, 218 άτομα (91%) έδωσαν στοιχεία και μετά τη θεραπεία, ενώ 200 άτομα (83%) έδωσαν στοιχεία στο διάστημα των 14 μηνών. Ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να μη λάβουν μέρος σε άλλου είδους θεραπευτικό πρόγραμμα για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από τη μαριχουάνα όσο συμμετείχαν στη μελέτη. Ωστόσο, θα μπορούσαν να συμμετέχουν σε συναντήσεις ψυχοθεραπείας συχνότητας έως 2 επισκέψεις κάθε μήνα. Σε όλα τα follow-up που πραγματοποιήθηκαν ο μέσος αριθμός συμμετοχής σε εξωτερικό θεραπευτικό πλαίσιο για οποιοδήποτε λόγο ήταν 1,2. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη συγκέντρωση του δείγματος, την τυχαιοποίηση και τυχόν επιφυλάξεις σχετικά με το μέγεθος και την ισχύ του δείγματος παρουσιάζονται από τους Kadden et al. [6].

 

Μετρήσεις και εργαλεία

Χρήση ουσιών

Η χρονική στιγμή χορήγησης όλων των εργαλείων παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Προσωπικές αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν κατά την εισαγωγή, μετά τη θεραπεία, καθώς και στους 8 και 14 μήνες μετά την εισαγωγή. Τηλεφωνικές αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν τον 5^ο και 11^ο μήνα. Οι συμμετέχοντες έλαβαν αμοιβή $50 για κάθε προσωπική αξιολόγηση και $20 για κάθε τηλεφωνική συμμετοχή σε follow-up. Η Διαχρονική Αναδρομική Συνέντευξη (time- line follow-back (TLFB) interview) συγκέντρωσε στοιχεία για τη συχνότητα της χρήσης μαριχουάνας, άλλων ουσιών και αλκοόλ για κάθε μια ημέρα από τις τελευταίες 90 ημέρες πριν την εισαγωγή και σε κάθε follow-up. Η TLFB έχει καλή αξιοπιστία ελέγχου-επανελέγχου και εγκυρότητα όσον αφορά την επιβεβαίωση γεγονότων για μεγάλα χρονικά διαστήματα [20].

 

Μεταβλητές μηχανισμών

Ένα σύνολο μεταβλητών φαίνεται να αλλάζει ως αποτέλεσμα της θεραπείας και να επηρεάζει το αποτέλεσμά της. Η πρώτη από αυτές είναι η παραμονή στη θεραπεία, η οποία ορίστηκε ως ο αριθμός των θεραπευτικών συνεδριών που παρακολουθήθηκαν. Μία ακόμη μεταβλητή που εμφανίζεται αρκετά στις μελέτες για τη μακρόχρονη αποτελεσματικότητα είναι η διαρκής αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αυτό εκτιμήθηκε με τη χορήγηση του TLFB στο follow-up μετά τη θεραπεία.

Μεταξύ των γνωσιακών μεταβλητών που θεωρούνται ότι είναι μηχανισμοί αλλαγής είναι η κινητοποίηση ή η ετοιμότητα για αλλαγή. Η ετοιμότητα για αλλαγή της χρήσης μαριχουάνας μετρήθηκε με το ερωτηματολόγιο Ετοιμότητας για Αλλαγή (Readiness to Change Questionnaire, RTCQ; [21]), ένα ερωτηματολόγιο 12 ερωτημάτων της κλίμακας Likert, το οποίο στηρίχθηκε στο μοντέλο των σταδίων της αλλαγής των Prochaska & DiClemente. Το ερωτηματολόγιο RTCQ τροποποιήθηκε για τη χρήση μαριχουάνας και ένας συνολικός δείκτης ετοιμότητας για αλλαγή δημιουργήθηκε χρησιμοποιώντας την υπο-κλίμακα «δράση», όπως είχε υπολογιστεί από τους DiClemente et al. [22]. Αυτή η υπο-κλίμακα είχε εσωτερική εγκυρότητα a = 0.72. Για να εκτιμηθεί η αλλαγή στην ετοιμότητα από πριν έως μετά τη θεραπεία, υπολογίστηκαν οι υπόλοιπες βαθμολογίες της αλλαγής (Residualized change scores) [23] και χρησιμοποιήθηκε το τεστ του Levene για την ομογενοποίηση της διασποράς [24], για να διασφαλιστεί ότι οι διακυμάνσεις της βαθμολογίας του RTCQ κατά την έναρξη και μετά τη θεραπεία δεν διέφεραν σημαντικά.

Η αυτό-αποτελεσματικότητα για τη διακοπή της χρήσης μαριχουάνας μετρήθηκε με ένα τροποποιημένο ερωτηματολόγιο είκοσι ερωτημάτων για την αυτό-αποτελεσματικότητα στη διακοπή του καπνίσματος [25], η προσαρμογή του ερωτηματολογίου έγινε από τους Stephens, Wertz & Roffman [26,27] ώστε να αφορά την αποχή από τη μαριχουάνα. Σε μια επτάβαθμη κλίμακα, οι συμμετέχοντες υπέδειξαν την εμπιστοσύνη τους στην ικανότητά τους να μην καπνίσουν σε διάφορες διαπροσωπικές και εσωτερικές καταστάσεις. Στην παρούσα μελέτη η αξιοπιστία εσωτερικής συνέπειας της κλίμακας ήταν a = 0.92. Οι υπόλοιπες βαθμολογίες της αλλαγής για την αυτό-αποτελεσματικότητα υπολογίστηκαν με τον ίδιο τρόπο, όπως και για το RTCQ.

Οι δεξιότητες αντιμετώπισης εκτιμήθηκαν με την Κλίμακα Δεξιοτήτων Αντιμετώπισης (Coping Strategies Scale, CSS; [10]), με προσαρμογή του ερωτηματολογίου για τις Διεργασίες Αλλαγής (Processes of Change Questionnaire [22,28]). Τα σαράντα ερωτήματα αναδιατυπώθηκαν, ώστε να αναφέρονται στη μαριχουάνα, ενώ προστέθηκαν 8 ερωτήσεις που αφορούσαν συγκεκριμένες δεξιότητες που διδάσκονται στη θεραπεία με δεξιότητες αντιμετώπισης. Σε μια τετράβαθμη κλίμακα οι συμμετέχοντες αξιολόγησαν τη συχνότητα με την οποία χρησιμοποίησαν κάθε μία από τις 48 στρατηγικές, με στόχο να υποστηριχθούν στη διατήρηση της αποχής από τη χρήση μαριχουάνας από το τελευταίο follow-up. Η εσωτερική αξιοπιστία των 48 ερωτήσεων ήταν a = 0.94. Η συνολική αντιμετώπιση υπολογίστηκε με βάση το μέσο όρο όλων των ερωτήσεων της κλίμακας, έτσι η συνολική βαθμολογία κυμάνθηκε από 1 έως 4. Οι αλλαγές στη χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης μεταξύ των follow-up υπολογίστηκαν ως υπόλοιπες βαθμολογίες των αλλαγών από την έναρξη.

 

Θεραπευτικές παρεμβάσεις

Όλες οι παρεμβάσεις, εκτός της συνθήκης που περιελάμβανε μόνο ContM-, πραγματοποιήθηκαν σε ατομικές συνεδρίες, εξωτερικής παρακολούθησης διάρκειας 60 λεπτών, με τη χρήση εγχειριδίων που παρείχαν συγκεκριμένες οδηγίες στους θεραπευτές. Επίσης, όλες είχαν προγραμματιστεί να περιλαμβάνουν 9 συνεδρίες και παρέχονταν δωρεάν. Η θεραπεία πραγματοποιούνταν από έμπειρους θεραπευτές, ενώ όλοι οι θεραπευτές παρείχαν όλα τα είδη θεραπείας.

Η παρέμβαση MET/CBT αποτελούταν από δύο συνεδρίες ενίσχυσης της κινητοποίησης, οι οποίες ακολουθούνταν από επτά συνεδρίες εκπαίδευσης σε δεξιότητες αντιμετώπισης. Ο παράγοντας ενίσχυση της κινητοποίησης προήλθε από το εγχειρίδιο του Project MATCH MET [29] και περιλαμβάνει ένα θεραπευτικό στυλ με ενσυναίσθηση που έχει σχεδιαστεί να βοηθήσει τους συμμετέχοντες να λύσουν την αμφιθυμία, να αναπτύξουν κίνητρο, να αλλάξουν και να θέσουν στόχους για αλλαγή της συμπεριφοράς τους. Οι συνεδρίες 3–9 περιελάμβαναν εκπαίδευση σε γνωσιακές-συμπεριφορικές δεξιότητες, βάσει ενός εγχειριδίου που αναπτύχθηκε για την έρευνα για τη θεραπεία του αλκοολισμού [30]. Η εστίαση ήταν σε δεξιότητες με στόχο την επίτευξη της αποχής και την αντιμετώπιση των επικίνδυνων καταστάσεων.

Η παρέμβαση ContM που αποτελούσε μια ξεχωριστή παρέμβαση αλλά και μέρος μιας άλλης θεραπευτικής συνθήκης, συνδυάστηκε με MET/CBT. Επειδή στο πλαίσιο της ContM γινόταν και έλεγχος επιβεβαίωσης της αποχής, οι συμμετέχοντες σε όλες τις συνθήκες έδιναν δείγμα ούρων, για να ελεγχθεί η χρήση μαριχουάνας σε κάθε θεραπευτική συνεδρία. Οι συμμετέχοντες σε πλαίσιο ContM έπαιρναν ένα κουπόνι εάν το δείγμα ούρων ήταν αρνητικό. Η ομάδα που πήρε μέρος μόνο σε ContM δεν έλαβε κανενός άλλου είδους θεραπεία. Συναντιόντουσαν για ένα χρονικό διάστημα εννέα εβδομάδων, για περίπου 15 λεπτά κάθε εβδομάδα με ένα βοηθό ερευνητή, ο οποίος συγκέντρωνε το δείγμα ούρων και διαχειριζόταν το σύστημα με τα κουπόνια. Το πρώτο κουπόνι για τα πρώτα καθαρά ούρα ήταν για $10, και μετά υπήρχε μια κλιμακούμενη αύξηση $15 ανά εβδομάδα για κάθε διαδοχικό, καθαρό από μαριχουάνα δείγμα ούρων. Έτσι ένας συμμετέχοντας, που είχε πάντα καθαρά δείγματα ούρων, θα είχε συνολικό κέρδος $390. Εάν κάποιος βρισκόταν με θετικό δείγμα ούρων δεν έπαιρνε κουπόνι και η αξία των κουπονιών του επέστρεφε στα $10 στο επόμενο καθαρό δείγμα ούρων. Τα κουπόνια μπορούσαν να εξαργυρωθούν με εμπορικά προϊόντα και υπηρεσίες που δεν σχετίζονται με ουσίες [17,31,32].

Η παρέμβαση διαχείρισης περιστατικού στηρίχθηκε σε αυτά που χρησιμοποιήθηκαν στη MTP [33]. Ήταν υποστηρικτικής φύσης, σχεδιασμένη να βοηθά τους συμμετέχοντες με προβλήματα καθημερινής διαβίωσης, τα οποία μπορεί να οφείλονταν ή να συνέβαλαν στη χρήση μαριχουάνας. Έγιναν προσπάθειες να μην υπάρχει αλληλοεπικάλυψη με τις παρεμβάσεις MET/ CBT και ContM, ενώ δεν διδάχθηκαν καθόλου δεξιότητες σχετικά με τη διαχείριση της χρήσης ουσιών.

 

Ανάλυση των δεδομένων

Η κύρια μέτρηση της αποτελεσματικότητας ήταν η διατήρηση της αποχής το διάστημα των 90 ημερών, που μεσολαβούσε μεταξύ των follow-up (βαθμολογήθηκε με 0 ή 1 για κάθε συμμετέχοντα) και προήλθε από το TLFB. Για να κατανοήσουμε ποιοι μηχανισμοί αλλαγής της συμπεριφοράς λειτούργησαν σε αυτή τη δοκιμή εξετάσαμε τρεις βασικές προσεγγίσεις.

 

Αποτελέσματα για τη χρήση μαριχουάνας μέσα στο χρόνο ως λειτουργία της θεραπείας

Πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις της 90-ήμερης αποχής με ένα γενικευμένο μοντέλο εξισώσεων (GEE; Proc Genmod [34]), όπως περιγράφεται αναλυτικά από τους Kadden et al. [6]. Χρησιμοποιήθηκε αυτή η προσέγγιση γιατί αξιοποιεί όλα τα διαθέσιμα δεδομένα (n = 240) εφαρμόζοντας διαδικασίες εκτίμησης μέγιστων πιθανοτήτων, για να εκτιμήσει τις παραμέτρους του μοντέλου πολλαπλών μεταβλητών [35,36].

 

Η σχέση ανάμεσα στις θεραπευτικές συνθήκες και τους υποτιθέμενους παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα

Χρησιμοποιήθηκε μονόδρομη ανάλυση διακύμανσης (ANOVA), για να φανεί εάν η παραμονή στη θεραπεία (ο αριθμός των συνεδριών που παρακολουθήθηκαν) και οι συνεχιζόμενες ημέρες αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας ποίκιλαν ανάλογα με τη θεραπευτική συνθήκη. Εφαρμόστηκαν μικτά μοντέλα παλινδρόμησης (PROC MIXED; [34]) για να διαπιστωθεί εάν οι διαφορετικές συνθήκες θεραπείας επέφεραν διαφορετικά επίπεδα στις υπόλοιπες διαμεσολαβητικές μεταβλητές μετά τη θεραπεία, ελέγχοντας τα επίπεδα κατά την έναρξη. Οι μεταβλητές που ελέγχθηκαν σε αυτά τα μοντέλα ήταν η ετοιμότητα για αλλαγή, η αυτό-αποτελεσματικότητα για αποχή και η χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης.

 

Πίνακας 2 Ποσοστά 90-ήμερης αποχής (% αποχής) σε κάθε περίοδο follow-up ανά θεραπευτική συνθήκη

Θεραπευτική συνθήκη	Έναρξη	Μετα-θεραπευτικά	5 Μήνες	8 Μήνες	11 Μήνες	14 Μήνες
CaseM	0.0	11.1	13.0	15.1	15.4	19.2
MET/CBT	0.0	12.7	21.8	18.5	15.4	20.4
ContM	0.0	22.0	18.4	12.2	12.5	12.5
MET/CBT + ContM	0.0	18.6	23.7	23.2	25.3	27.6

CaseM: Ομάδα ελέγχου, διαχείριση περιστατικού,  MET/CBT: Ενίσχυση της κινητοποίησης/ γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης ,  ContM:  διαχείριση απροόπτου.

 

Διερεύνηση των διαμεσολαβητών της επίδρασης της θεραπείας

Το πρώτο βήμα ήταν η χρήση λογιστικής παλινδρόμησης, για να αξιολογηθεί η επίδραση της θεραπείας και των μεταβλητών διαδικασίας της αποχής μετά τη θεραπεία. Η αποχή μετά τη θεραπεία αντιμετωπίστηκε χωριστά από τα αποτελέσματα σε μελλοντικές χρονικές στιγμές, καθώς δεν ήταν δυνατόν να προσδιοριστεί η κατεύθυνση της αιτιότητας μεταξύ της αποχής μετά τη θεραπεία και των μεταβλητών διαδικασίας που εκτιμήθηκαν μετά τη θεραπεία. Αξιολογήθηκαν δύο μοντέλα παλινδρόμησης. Στο πρώτο, εισήχθησαν μόνο ο λόγος των αρχικών ημερών αποχής (PDA; δείκτης σοβαρότητας πριν τη θεραπεία) και τρεις ψευδομεταβλητές που αναπαριστούσαν τις τρεις πειραματικές θεραπευτικές συνθήκες (MET/CBT; ContM; και MET/CBT + ContM). Στο δεύτερο μοντέλο εισήχθη η αρχική συμμεταβλητή PDA, οι ψευδομεταβλητές για τη θεραπεία, καθώς επίσης οι αρχικές και οι μετά τη θεραπεία τιμές για τις μεταβλητές διαδικασίας. Μεταξύ των δύο μοντέλων πραγματοποιήθηκε διερεύνηση των επιδράσεων της θεραπείας και της επίδρασης που είχαν οι διαμεσολαβητικές μεταβλητές στις επιδράσεις της θεραπείας.

Εφαρμόστηκε μοντελοποίηση δομικής εξίσωσης με δυαδικό αποτέλεσμα (π.χ. [37]), με το πρόγραμμα MPlus [38], και χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογήσει τη συνδυαστική επίδραση των θεραπευτικών συνθηκών (οι οποίες εκφράστηκαν πάλι ως τρεις ψευδομεταβλητές) και των διαμεσολαβητικών μεταβλητών στα αποτελέσματα της 90-ήμερης αποχής, όπως μετρήθηκαν τους μήνες 5–14. Οι μεταβλητές διαδικασίας της ετοιμότητας για αλλαγή, της αυτό-αποτελεσματικότητας και των δεξιοτήτων αντιμετώπισης συμπεριλήφθηκαν στα μοντέλα ως υπόλοιπες βαθμολογίες αλλαγής. Η αποχή μετά τη θεραπεία συμπεριλήφθηκε ως παράγοντας πρόβλεψης του μελλοντικού αποτελέσματος.

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Αποτελέσματα της χρήσης μαριχουάνας μέσα στο χρόνο ως αποτέλεσμα της θεραπείας

Έγινε λεπτομερής συζήτηση για τα θεραπευτικά αποτελέσματα από τους Kadden et al. [6]. Τα αποτελέσματα από την GEE ανάλυση για τα αποτελέσματα της 90-ήμερης αποχής έδειξαν μια βασική επίδραση για τη θεραπευτική συνθήκη (c2(3) = 12.92; P < 0.01) και εντόπισαν σχετικά υψηλά επίπεδα 90-ήμερης αποχής στη συνθήκη MET/ CBT + ContM και τις χρονικές στιγμές 11 και 14 μήνες (βλέπε πίνακα 2). Δεν υπήρξε επίδραση από τη μεταβλητή χρόνου ούτε αλληλεπίδραση θεραπείας x χρόνου. Η συνθήκη ContM αρχικά απέφερε σχετικά υψηλά ποσοστά αποχής (περίπου 22% ανέφεραν διαρκή αποχή μετά τη θεραπεία). Τα ποσοστά αποχής από τη συνθήκη ContM εμφάνιζαν μείωση μετά από 5 μήνες.

 

Υποτιθέμενοι μηχανισμοί αλλαγής

Παραμονή στη θεραπεία και συνεχιζόμενη αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Δύο μεταβλητές έχουν αναφερθεί ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικές για την επιτυχία των προγραμμάτων που στηρίζονται στη διαχείριση του απροόπτου: η παραμονή στη θεραπεία και η συνεχιζόμενη αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας [17]. Οι μονόδρομες αναλύσεις διακύμανσης (ANOVAs) πραγματοποιήθηκαν, για να διαπιστωθεί εάν η ένταξη στη θεραπεία επηρέασε την παραμονή. Τα αποτελέσματα των αναλύσεων δεν έδειξαν σημαντική επίδραση της θεραπευτικής συνθήκης στην παραμονή στη θεραπεία (βλ. Πίνακα 3). Οι θεραπευόμενοι σε όλες τις συνθήκες συμμετείχαν κατά μέσο όρο σε πέντε συνεδρίες. Επίσης οι εκ των προτέρων διαφορές δεν ανέδειξαν άλλες σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Μια ανάλυση διακύμανσης δεν έδειξε σημαντική επίδραση στη θεραπεία από τις μέρες της συνεχιζόμενης αποχής κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας (βλ. Πίνακα 3). Ωστόσο, δυο a priori αντιθέσεις έδειξαν συστηματική επίδραση από τη θεραπευτική συνθήκη. Το εύρημα σημαντικής αντίθεσης των θεραπειών ContM (ContM, MET/CBT + ContM), έναντι των θεραπειών που δεν περιελάμβαναν ContM (CaseM, MET/CBT), έδειξε ότι η διαχείριση του απροόπτου είχε τα αναμενόμενα αποτελέσματα, ενώ οδήγησε σε αποχή ενισχύοντας τα καθαρά δείγματα ούρων (t224 = 2.28; P < 0.05).

 

Πίνακας 3 Μέσοι και τυπικές αποκλίσεις δύο σημαντικών για την αποτελεσματικότητα της διαχείρισης του απροόπτου μεταβλητών: παραμονή στη θεραπεία και συνεχής αποχή (n = 240).

	Θεραπευτική συνθήκη
	CaseM	MET/CBT	CοntΜ	ΜΕΤ/CBT/CantM	F θεραπεία
Μεταβλητή	Μ (SD)	Μ (SD)	Μ (SD)	Μ (SD)	(d.f.= 3.236)
Θεραπευτικές συνεδρίες που παρακολουθήθηκαν	4,7 (3,5)	4,9 (3,3)	5,5 (3,8)	5,6 (3,6)	1,06
Ημέρες συνεχούς αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας*†	17,27 (25,88)	19,25 (27,24)	28,23 (30,41)	25,80 (31,97)	1,82

*Γραμμική σύγκριση: Ομάδα ελέγχου, διαχείριση περιστατικού (CaseM) < Ενίσχυση της κινητοποίησης/ γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (MET/CBT) < διαχείριση απροόπτου (ContM) < MET/CBT/ContM, P < 0.05. †Σύγκριση των συνθηκών διαχείρισης απροόπτου (ContM) με όσες δεν περιλάμβαναν αυτή τη συνθήκη, P < 0.05. SD: τυπική απόκλιση.

 

Ετοιμότητα, αυτό-αποτελεσματικότητα και δεξιότητες αντιμετώπισης

Στον Πίνακα 4 φαίνονται οι αλλαγές (πριν και μετά τη θεραπεία) σε κάθε μία από αυτές τις μεταβλητές ως λειτουργία της θεραπείας. Για κάθε ένα από τα τρία μικτά γραμμικά μοντέλα προέκυψε μια σημαντική αλληλεπίδραση με το χρόνο, που έδειχνε υψηλότερες τιμές σε όλες τις μεταβλητές για το χρονικό διάστημα μετά τη θεραπεία. Ωστόσο, δεν προέκυψε σημαντική επίδραση για τη θεραπεία, και δεν υπήρχε σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ θεραπείας και χρόνου.

Οι επαναλαμβανόμενες τιμές CSS αναλύθηκαν με μικτά μοντέλα παλινδρόμησης, με στόχο να διερευνηθεί η υπόθεση ότι η χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης αυξάνει με το πέρασμα του χρόνου ως αποτέλεσμα της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας με βάση τις δεξιότητες αντιμετώπισης (π.χ. [11]). Οι εξαρτημένες μεταβλητές ήταν οι βαθμολογίες CSS που συγκεντρώθηκαν μετά τη θεραπεία και στα follow-up των 8 και των 14 μηνών. Οι CSS τιμές κατά την έναρξη χρησιμοποιήθηκαν ως συμμεταβλητή. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν σημαντική επίδραση της θεραπευτικής συνθήκης ή της αλληλεπίδρασης θεραπείας-χρόνου. Υπήρχε, ωστόσο, σημαντική επίδραση του χρόνου (F2.365 = 27,52; P < 0,001), και φάνηκε ότι οι δεξιότητες αντιμετώπισης συνολικά μειώθηκαν μετά το τέλος της θεραπείας μέχρι το follow-up των 14 μηνών. Στο Σχήμα 1 φαίνονται οι συνολικές βαθμολογίες των δεξιοτήτων αντιμετώπισης μέσα στην πορεία του χρόνου ανάλογα με τη θεραπευτική συνθήκη.

 

Πίνακας 4-Μέσοι και τυπικές αποκλίσεις (SD) των βασικών στοιχείων της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (CBT): ετοιμότητα για αλλαγή (RTC), αυτοαποτελεσματικότητα, και δεξιότητες αντιμετώπισης (CSS)

	Θεραπευτική συνθήκη
	CaseM		MET/CBT		ContM		MET/CBT+ ContM		Αποτελέσματα που δοκιμάστηκαν =(τιμές f) (παρονομαστής df= 236)
	Πριν	Μετά	Πριν	Μετά	Πριν	Μετά	Πριν	Μετά
Μεταβλητή	M (SD)	M (SD)	M (SD)	M (SD)	M (SD)	M (SD)	M (SD)	M (SD)	Θεραπεία	χρόνος	Θεραπεία Χ χρόνο
RTC	13,84 (2,39)	14,29 (4,14)	14,76 (3,41)	15,59 (4,44)	14,32 (4,11)	15,82 (4,54)	14,63 (3,50)	15,71 (3,32)	1,37	5,76*	0,29
Αυτό-αποτελεσματικότητα	65,56 (25,14)	83,81 (36,19	65,84 (26,10)	91,79 (33,38)	70,27 (24,54)	90,83 (30,49)	65,29 (26,89)	81,02 (32,67)	1,04	66,99**	0,80
CSS	2,16 (0,47)	2,45 (0,63)	2,05 (0,48)	2,50 (0,61)	2,14 (0,51)	2,46 (0,61)	2,18 (0,47)	2,58 (0,62)	0,48	67,27**	0,64

RTC= ετοιμότητα για αλλαγή, CSS=κλίμακα στρατηγικών αντιμετώπισης, συνολικές βαθμολογίες. *p<0,05, **p<0,001 CaseM =Ομάδα ελέγχου, διαχείριση περιστατικού, MET/CBT=Ενίσχυση της κινητοποίησης/ γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, ContM=διαχείριση απροόπτου

 

Η επίδραση της θεραπείας και οι υποτιθέμενοι μηχανισμοί για την αποχή από τη μαριχουάνα

Αποχή μετά τη θεραπεία

Στον Πίνακα 5 φαίνονται τα αποτελέσματα των δύο μοντέλων λογιστικής παλινδρόμησης για την ανάλυση της θεραπείας και των διαμεσολαβητικών επιδράσεων στην αποχή μετά τη θεραπεία. Τα αποτελέσματα από το μοντέλο 1, που ελέγχει μόνο τη θεραπευτική συνθήκη (κάθε πειραματική θεραπεία με τη διαχείριση περιστατικού που ήταν η ομάδα ελέγχου) έδειξαν μια σημαντική επίδραση για τη συνθήκη ContM. Όταν προστέθηκαν οι διαμεσολαβητικές μεταβλητές στο μοντέλο 2, η επίδραση της θεραπείας ContM εξαφανίστηκε. Δύο μεταβλητές που θεωρήθηκαν μεταβλητές διαδικασίας σχετίστηκαν με τη συνεχιζόμενη αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, κάτι που δεν προκαλεί έκπληξη. Οι ημέρες συνεχιζόμενης αποχής στη θεραπεία σχετίστηκαν με τη συνολική αποχή εκείνη την περίοδο, όπως και η ετοιμότητα για αλλαγή.

SXHMA 1

 

Πίνακας 5  Παράγοντες πρόβλεψης της αποχής μετά τη θεραπεία με ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης (n = 198)

 

Μοντέλο	Παράγοντας πρόβλεψης	B	SE	Wald c2	Λόγος πιθανοτήτων	Χαμηλότερο 95% CI	Ανώτερο  95% CI
1	PDA έναρξη	0.90	0.39	5.47*	2.46	1.16	5.24
	Θεραπεία:  MET/CBT†	0.24	0.60	0.16	1.27	0.39	4.12
	Θεραπεία:  ContM†	0.67	0.56	3.41*	1.95	1.65	5.85
	Θεραπεία:  MET/CBT + ContM†	0.54	0.55	0.96	1.72	0.58	5.10
2	PDA έναρξη	0.54	1.44	0.14	1.72	0.10	12.72
	Θεραπεία:  MET/CBT†	0.41	2.68	2.47	1.51	0.35	11.35
	Θεραπεία:  ContM†	2.49	2.48	2.27	12.11	0.30	22.40
	Θεραπεία:  MET/CBT + ContM†	2.03	2.03	1.00	7.61	0.99	10.79
	Ετοιμότητα —πριν τη θεραπεία	0.00	0.14	0.01	0.99	0.87	1.13
	Αυτό-αποτελεσματικότητα— πριν τη θεραπεία	-0.05	0.03	2.97	0.95	0.90	1.01
	Αντιμετώπιση— πριν τη θεραπεία	0.27	0.11	3.20	1.31	0.98	1.61
	Παρακολούθηση στη θεραπεία	0.31	0.22	2.06	1.37	0.89	2.10
	Ημέρες αποχής‡	0.10	0.03	12.49***	1.11	1.05	1.18
	Ετοιμότητα —μετά τη θεραπεία	0.29	0.07	4.16*	1.34	1.01	1.78
	Αυτό-αποτελεσματικότητα — μετά τη θεραπεία	0.00	0.02	0.00	1.00	0.97	1.04
	Αντιμετώπιση — μετά τη θεραπεία	0.08	0.07	1.21	0.93	0.80	1.06

*P < 0.05;  ***P < 0.001.  †Οι μεταβλητές θεραπείας είναι ψευδομεταβλητές. ‡Ημέρες αποχής = ημέρες συνεχόμενης αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας.  MET/CBT: Ενίσχυση της κινητοποίησης/ γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης ,  ContM:  διαχείριση απροόπτου

 

Αποχή μήνες 5–14

Το μοντέλο δομικών εξισώσεων (SEM) χρησιμοποιήθηκε για να αναπαραστήσει την επίδραση της θεραπείας και των μεταβλητών διαδικασίας στο αποτέλεσμα για τους μήνες 5–14. Εκτιμήθηκαν τα αρχικά λανθάνοντα μοντέλα ανάπτυξης, των οποίων το σημείο τομής και η κλίση της αποχής μέσα στο χρόνο αναπαραστήθηκαν ως συναρτήσεις των μεταβλητών θεραπείας και διαδικασίας. Όταν αυτά τα μοντέλα δεν εμφάνισαν σύγκλιση επιλέχθηκε μια προσέγγιση δομικής κατεύθυνσης, όπου τα αποτελέσματα της αποχής χρησιμοποιήθηκαν ως λανθάνουσες μεταβλητές. Τα πρότυπα της αποχής που εντοπίστηκαν στις ακατέργαστες αναλογίες (βλ. Πίνακα 2) οδήγησαν στη δημιουργία λανθανουσών μεταβλητών ως προς την αποχή για το χρονικό διάστημα 5-8 και 11-14 μηνών του follow-up. Εφαρμόστηκε παραμετροποίηση Θ για να διορθωθούν τα διαστήματα εμπιστοσύνης στα μοντέλα δυαδικών αποτελεσμάτων [39].

Το αρχικό μοντέλο διαδρομών που εκτιμήθηκε ήταν κορεσμένο, καθώς συμπεριλάμβανε όλες τις λογικές διαδρομές (π.χ. δεν συμπεριλήφθηκαν διαδρομές που έδειχναν τις μεταγενέστερες μετρήσεις να προβλέπουν τις προηγούμενες μετρήσεις). Αυτό το μοντέλο δεν εμφάνισε σύγκλιση. Στη συνέχεια εξαιρέθηκαν οι μη σημαντικές διαδρομές, κάτι που οδήγησε σε ένα μοντέλο σύγκλισης με εξαιρετικά κακή προσαρμογή. Ύστερα χρησιμοποιήθηκαν δείκτες τροποποίησης για να προστεθούν (λογικές) διαδρομές στο μοντέλο [40]. Το τελικό μοντέλο φαίνεται στο Σχήμα 2. Παρόλο που αυτό το μοντέλο δεν εμφανίζει ιδανική προσαρμογή των δεδομένων (η τιμή x² του μοντέλου υποδεικνύει μια σημαντική απομάκρυνση από τη δομή των δεδομένων) είναι ό,τι καλύτερο θα μπορούσε να απεικονιστεί λογικά από τα δεδομένα, και οι δείκτες προσαρμογής είναι αποδεκτοί.

Παρατηρώντας το Σχήμα 2 δεν βλέπουμε διαδρομές απευθείας από οποιαδήποτε ψευδομεταβλητή θεραπευτικής συνθήκης προς τις λανθάνουσες μεταβλητές των αποτελεσμάτων για την αποχή. Αντίθετα άλλες μεταβλητές είχαν διαμεσολαβητικό ρόλο στις επιδράσεις της θεραπείας. Πιο συγκεκριμένα η αποχή στους 5–8 μήνες μπορούσε να προβλεφθεί από την αποχή μετά τη θεραπεία, τις ημέρες συνεχούς αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας, την αλλαγή στην αντιμετώπιση πριν και μετά τη θεραπεία και την αλλαγή στην αυτό-αποτελεσματικότητα πριν και μετά τη θεραπεία.

Οι ίδιες οι θεραπείες έδειξαν να λειτουργούν, όπως ήταν η αρχική υπόθεση, όταν λήφθηκαν υπόψη οι σχετικές μεταβλητές. Η συνθήκη ContM ήταν η πιο αποτελεσματική στην προαγωγή της συνεχιζόμενης αποχής κατά το διάστημα των θεραπευτικών παρεμβάσεων, ενώ οι συνθήκες MET/CBT και MET/CBT + ContM ήταν καλύτερες για την αύξηση της αυτό-αποτελεσματικότητας. Η συνθήκη MET/CBT + ContM, η οποία παρείχε τυχαία ενίσχυση για αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οδήγησε στα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την αντιμετώπιση, εφόσον λήφθηκε υπόψη ο συσχετισμός ετοιμότητας για αλλαγή. Δύο μεταβλητές, η παρακολούθηση της θεραπείας και η αντιμετώπιση της αλλαγής στους 14 μήνες, εξαιρέθηκαν εντελώς από τις αναλύσεις. Όσον αφορά την ετοιμότητα για αλλαγή, στην καλύτερη των περιπτώσεων η συμβολή της ήταν έμμεση.

Αντίθετα με την εικόνα για την αποχή από νωρίς, η αποχή σε μετέπειτα στάδιο (δηλ. στους 11 και στους 14 μήνες) μπορούσε να προβλεφθεί καλύτερα από την αλλαγή στην αυτό-αποτελεσματικότητα πριν και μετά τη θεραπεία και από την αλλαγή στη συνολική βαθμολογία αντιμετώπισης πριν και στους 8 μήνες. Η μεταβλητή που συνδέθηκε περισσότερο με τη διαχείριση του απροόπτου, δηλαδή οι ημέρες συνεχούς αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας, δεν κατάφερε να προβλέψει τα μακροχρόνια αποτελέσματα, όταν εντάσσονταν στο μοντέλο και άλλες μεταβλητές. Η μεταβλητή: ημέρες συνεχούς αποχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ωστόσο, συνέβαλε στην αυξημένη αλλαγή στην αυτό-αποτελεσματικότητα πριν και μετά τη θεραπεία. Παρά τη μείωση του μέσου όρου της βαθμολογίας για την αντιμετώπιση κατά τη διάρκεια των περιόδων follow-up, οι δεξιότητες αντιμετώπισης προέβλεπαν την αποχή στους 11-14 μήνες. Ο πιο σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της αποχής, κατά τη διάρκεια της περιόδου follow-up, ήταν η αλλαγή στην αυτό-αποτελεσματικότητα πριν και μετά τη θεραπεία.

 

Συζήτηση

Η παρούσα μελέτη ρίχνει φως στα αποτελέσματα που αναφέρονται από το άρθρο των Kadden et al. [6]. Η αρχική αποχή ήταν υψηλότερη για τα άτομα που συμμετείχαν στη συνθήκη ContM, ωστόσο με το πέρασμα του χρόνου οι συνθήκες MET/CBT (ιδιαίτερα MET/ CBT + ContM) οδήγησαν σε μεγαλύτερη αποχή. Παρότι η αποχή 5-8 μήνες αργότερα προβλέφθηκε από την αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η μακρόχρονη αποχή (11-14 μήνες αργότερα) εξηγήθηκε εν μέρει από αλλαγές στην αντιμετώπιση και την αυτό-αποτελεσματικότητα.

Ο ρόλος της αυτό-αποτελεσματικότητας

Τα επιτυχή αποτελέσματα σχετίζονταν, σε σημαντικό βαθμό, με αλλαγή στην αυτό-αποτελεσματικότητα, η οποία εν μέρει σχετίζονταν με τη συνεχιζόμενη αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τα ευρήματα δημιουργούν το ερώτημα τι προκαλεί τι: η αυξημένη αυτό-αποτελεσματικότητα οδηγεί σε μεγαλύτερη αποχή ή η μεγαλύτερη αποχή οδηγεί σε αύξηση της αυτό-αποτελεσματικότητας; Η απάντηση μπορεί να προσδιορίσει εάν η θεραπεία θα έπρεπε να εστιάσει στη αποχή (όπως η διαχείριση του απροόπτου) ή στην αύξηση της εμπιστοσύνης (όπως κάνει η CBT).

Οι Wong et al. [41] ανέφεραν σε μια μελέτη με χρήστες κοκαΐνης ότι μέσα στο χρόνο η αυτό-αποτελεσματικότητα αποτέλεσε παράγοντα αποχής στην προηγούμενη περίοδο follow-up, αλλά δεν μπορούσε να την προβλέψει, κάτι που υποδηλώνει ότι η επίτευξη της αποχής αποτελούσε βασικό μηχανισμό αλλαγής. Στην παρούσα μελέτη, ωστόσο, η αποχή στα μελλοντικά follow-up εξηγήθηκε από την αλλαγή της αυτό-αποτελεσματικότητας πριν και μετά τη θεραπεία. Αυτό το εύρημα συμφωνεί περισσότερο με τα αποτελέσματα των Baer et al. [42], οι οποίοι αναφέρουν ότι η αυτό-αποτελεσματικότητα σε καπνιστές προέβλεπε τη μελλοντική αποχή από το κάπνισμα ακόμη και όταν ελέγχθηκε η παλαιότερη αποχή. Τα αποτελέσματα στην παρούσα μελέτη υποδηλώνουν ότι τόσο η αποχή όσο και η αυτό-αποτελεσματικότητα θα έπρεπε να τονίζονται στη θεραπεία και ότι η αλλαγή στο ένα οδηγεί σε αλλαγή και στο άλλο.

Αυτά τα αποτελέσματα συμφωνούν επίσης με τα ευρήματα που αναφέρονται από τους Litt et al. [19]. Σε αυτή τη μελέτη επίσης, η αλλαγή στην αυτό-αποτελεσματικότητα πριν και μετά τη θεραπεία μπορούσε να προβλέψει τη μελλοντική ικανότητα αντιμετώπισης, ενώ μπορούσε επίσης να προβλέψει ανεξάρτητα το αποτέλεσμα. Έτσι η επιρροή της αυτό-αποτελεσματικότητας στο αποτέλεσμα δεν επηρεάζεται αποκλειστικά από τις συμπεριφορές αντιμετώπισης (τουλάχιστον όπως τις μετρήσαμε). Η αύξηση της αυτό-αποτελεσματικότητας είναι σαφές ότι οδήγησε σε αλλαγές στη συμπεριφορά ή στο συναίσθημα (π.χ. μείωση του κινήτρου για κάπνισμα) τις οποίες δεν τις συνειδητοποιούμε.

Ένα εμφανές συμπέρασμα που υποδηλώνεται από τα συγκεκριμένα αποτελέσματα είναι ότι η θεραπεία θα πρέπει να έχει ως στόχο να μεγιστοποιήσει την αυτό-αποτελεσματικότητα. Σύμφωνα με τη θεωρία κοινωνικής μάθησης υπάρχουν αρκετές πιθανές πηγές για την αυτό-αποτελεσματικότητα: πληροφορίες από άλλους και εμπειρία και ανατροφοδότηση από το σώμα. Εμπειρικές μελέτες έδειξαν ότι η πιο ισχυρή πηγή αυτό-αποτελεσματικότητας είναι το άτομο να έχει πλήρη επίγνωση μιας κατάστασης [22,42–45]. Από αυτή την άποψη, η επιτυχής συμπεριφορική εφαρμογή θα έχει έντονη επίδραση στην αυτό-αποτελεσματικότητα. Έτσι, η προτιμώμενη θεραπευτική στρατηγική θα υιοθετούσε συμπεριφορικές ασκήσεις με στόχο τη βελτίωση της ικανότητας και των δεξιοτήτων αντιμετώπισης του θεραπευόμενου, η οποία θα τον οδηγούσε σε επιτυχείς προσπάθειες [3,43,46].

 

Διαχείριση του απροόπτου

Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που εξετάζει τις γνωσιακές και συμπεριφορικές αλλαγές που συνοδεύουν και τη γνωσιακή- συμπεριφορική θεραπεία και τη θεραπεία αντιμετώπισης του απροόπτου για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από μαριχουάνα. Ιστορικά, οι μηχανισμοί των θεραπειών αντιμετώπισης του απροόπτου δεν έχουν αναλυθεί εκτενώς. Γενικά θεωρείται ότι ο μηχανισμός αντιμετώπισης του απροόπτου είναι ευνόητος, δηλαδή η θετική ενίσχυση. Ωστόσο, η διαχείριση του απροόπτου μπορεί επίσης να έχει και γνωσιακή πτυχή.

 

Σχήμα 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Σχήμα 2 Το διάγραμμα απεικονίζει τα αποτελέσματα του τελικού μοντέλου δομικής εξίσωσης που εμφανίζει τις επιδράσεις αλληλεπίδρασης των θεραπευτικών συνθηκών και των μεταβλητών διαμεσολάβησης στην αποχή των 90 ημερών για τους μήνες 5–14. Οι τιμές που φαίνονται αποτελούν τυποποιημένες πορείες συμμεταβλητών.

CFI = δείκτης καταλληλότητας.

RMSEA = ρίζας μέσου τετραγωνικού σφάλματος.

MET/CBT: Ενίσχυση της κινητοποίησης/γνωσιακή-συμπεριφορική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης

ContM: Διαχείριση του απροόπτου

 

 

Οι διαδικασίες διαχείρισης του απροόπτου, που οδηγούν σε συνεχή αποχή, διευκολύνουν τους θεραπευόμενους να αναγνωρίσουν την ικανότητά τους να διατηρήσουν την αποχή, παρέχοντας έτσι επιτυχημένες εμπειρίες, που αυξάνουν την αυτό-αποτελεσματικότητα. Μέχρι ένα βαθμό αυτό μπορεί να συνέβη στη συγκεκριμένη μελέτη, όπου η αυτό-αποτελεσματικότητα, όντως, αυξήθηκε από την έναρξη μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας και αυτή η αύξηση σχετίστηκε με την αποχή που επιτεύχθηκε από τις θεραπείες ContM.

Η αποτυχία της ContM-only να πετύχει μακροπρόθεσμες βελτιώσεις στην αποχή, ωστόσο, μπορεί να οφείλεται στην πεποίθηση των συμμετεχόντων ότι η αποχή τους διατηρήθηκε εν μέρει από την εξωτερική ενίσχυση που λάμβαναν. Για να παραμείνει σε υψηλά επίπεδα η αυτό-αποτελεσματικότητα, πρέπει το άτομο να αποδώσει τις αλλαγές στη συμπεριφορά του στις δικές του προσπάθειες [47]. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην εξήγηση γιατί οι θεραπείες διαχείρισης του απροόπτου δείχνουν να λειτουργούν καλύτερα σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες [4], η επιπλέον θεραπεία πιθανόν να βοηθά το άτομο να αποδώσει την επιτυχία του στις δικές του προσπάθειες (π.χ. ανάπτυξη δεξιοτήτων).

 

Δεξιότητες αντιμετώπισης

Η χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης από νωρίς ήταν επίσης σημαντικό στοιχείο στην πρόβλεψη των μακρόχρονων αποτελεσμάτων. Ωστόσο, αντί να επιβεβαιώσει την υπόθεση της Carroll [11] ότι οι θεραπείες που στηρίζονται σε δεξιότητες αντιμετώπισης επιτυγχάνουν μακροχρόνια αποτελέσματα μέσα από τη διαρκή απόκτηση και χρήση των δεξιοτήτων, η παρούσα μελέτη βρήκε ότι η χρήση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης μειωνόταν μέσα στο χρόνο. Δεν είναι γνωστοί οι λόγοι που οδηγούν σ’ αυτό. (Ενδεχομένως, καθώς το άτομο συνηθίζει περισσότερο στην αποχή, χρειάζονται λιγότερες ενέργειες αντιμετώπισης). Τα αποτελέσματα, μαζί με τα υπόλοιπα που περιγράφονται μπορεί να υποδεικνύουν την ανάγκη για περισσότερη ανάπτυξη της ικανότητας αντιμετώπισης και της αυτό-αποτελεσματικότητας.

 

Περιορισμοί και συμπεράσματα

Ένας σημαντικός περιορισμός είναι ότι η αυτό-αποτελεσματικότητα μετρήθηκε μόνο πριν και μετά τη θεραπεία. Η βαθιά κατανόηση μιας δυναμικής προσδοκίας, όπως είναι η αυτό-αποτελεσματικότητα θα προϋπέθετε μετρήσεις σε διάφορες χρονικές στιγμές. Ένα άλλο πρόβλημα μπορεί, ενδεχομένως, να ήταν η μέτρηση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης που πραγματοποιήσαμε. Παρότι η μέτρηση που χρησιμοποιήθηκε εδώ έχει αποδεδειγμένη αξιοπιστία και προβλεπόμενη εγκυρότητα, μπορεί ωστόσο να μην έχει εντοπίσει όλες τις συμπεριφορές αντιμετώπισης που χρησιμοποίησαν οι θεραπευόμενοί μας. Διαδικασίες όπως η δοκιμή εμπειριών ή η καθημερινή καταγραφή, κατά την οποία οι θεραπευόμενοι περιγράφουν τις συμπεριφορές αντιμετώπισης που χρησιμοποιούν, και οι οποίες περιορίζουν το πιθανό λάθος από την αναδρομική περιγραφή, είναι απαραίτητες σε αυτού του είδους τις έρευνες.

Ένας εμφανής περιορισμός είναι ότι η κυριότερη ανάλυση αυτής της μελέτης, μοντέλο διαδρομών, οδήγησε μόνο σε μερική προσαρμογή στα δεδομένα. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί εν μέρει με την απόπειρα να αναπαρασταθούν τα δυαδικά αποτελέσματα, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολικό x² [48], και σε έλλειψη μετρημένων διαμεσολαβητών στα μελλοντικά follow-up. Παρά τη σημαντικότητα του x², ωστόσο, ο υψηλός δείκτης καταλληλότητας (comparative fit index, CFI), και η χαμηλή τιμή της ρίζας μέσου τετραγωνικού σφάλματος (RMSEA) δείχνουν ότι το μοντέλο είναι αποδεκτό [38].

Συνοπτικά, η παρούσα μελέτη προσπάθησε να διερευνήσει τους παράγοντες πρόβλεψης του αποτελέσματος της θεραπείας για τη μαριχουάνα μέσα στο χρόνο και έτσι να κατανοήσει καλύτερα τους μηχανισμούς θεραπείας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η αποχή από νωρίς αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης των βραχυπρόθεσμων αποτελεσμάτων, αλλά ότι η μακροπρόθεσμη επιτυχία προβλέπεται καλύτερα από την αυτό-αποτελεσματικότητα και τις δεξιότητες αντιμετώπισης. Ακόμη πιο ενδιαφέρον (ή ανησυχητικό αναλόγως την οπτική που το βλέπει κανείς) είναι το γεγονός ότι οι μηχανισμοί θεραπείας που λειτουργούν εδώ, δεν σχετίζονται με κάθε θεραπεία. Η αυτό-αποτελεσματικότητα και οι δεξιότητες αντιμετώπισης αποτελούσαν παράγοντες πρόβλεψης του αποτελέσματος ανεξάρτητα από τη θεραπευτική συνθήκη και όλες οι θεραπευτικές συνθήκες έδειξαν βελτίωση σε αυτά. Η αποχή από νωρίς φάνηκε σημαντική, στο βαθμό που ενίσχυε την αυτό-αποτελεσματικότητα. Μπορεί λοιπόν να έχουμε ανακαλύψει ένα σημαντικό μηχανισμό των θεραπειών αντιμετώπισης του απροόπτου. Αυτές δεν είναι μόνο σε θεωρητικό επίπεδο ενδιαφέρουσες προτάσεις, αλλά και σε θεραπευτικό επίπεδο μπορεί να αποτελέσουν σημαντική πηγή πληροφοριών, που ίσως μας βοηθήσει να αναπτύξουμε πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την κατάχρηση ουσιών.

 

Ευχαριστίες

Το έργο αυτό υποστηρίχθηκε από την επιχορήγηση R01- DA012728 από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κατάχρηση Ουσιών (NIDA), και εν μέρει από την επιχορήγηση τους Ερευνητικού Κέντρου της Γενικής Κλινικής M01-RR06192 του Εθνικού Ινστιτούτου για την Υγεία. Επίσης οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν τη συμβολή των θεραπευτών Aimee Markward MS, CAC, Susan Sampl PhD και Jay Beatman PsyD, και των βοηθών ερευνητών: Priscilla Morse, Kara Dion και Abigail Sama.

 

Παραπομπές

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administra- tion (SAMHSA). Results from the 2005 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Office of Applied Studies, NSDUH Series H-30, DHHS Publication no. SMA 06-4194. Rockville, MD: SAMHSA; 2006.
2. The Marijuana Treatment Project Research Group. Brief treatments for cannabis dependence: findings from a ran- domized multisite trial. J Consult Clin Psychol 2004; 72: 455–66.
3. Marlatt G. A., Gordon J. R. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford Press; 1985.
4. Budney A. J., Higgins S. T., Radonovich K. J., Novy P. L. Adding voucher-based incentives to coping skills and moti- vational enhancement improves outcomes during treat- ment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 1051–61.
5. Budney A. J., Moore B. A., Rocha H. L., Higgins S. T. Clinical trial of abstinence-based vouchers and cognitive-behavioral therapy for cannabis dependence. J Consult Clin Psychol 2006; 74: 307–16.
6. Kadden R. M., Litt M. D., Kabela-Cormier E., Petry N. M. Abstinence rates following behavioral treatments for mari- juana dependence. Addict Behav 2007; 32: 1220–36.
7. Marlatt G. A., George W. H. Relapse prevention: introduc- tion and overview of the model. Br J Addict 1984; 79: 261–73.
8. Larimer M. E., Palmer R. S., Marlatt G. A. Relapse preven- tion: an overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol Res Health 1999; 23: 151–60.
9. Morgenstern J., Longabaugh R. Cognitive-behavioral treat- ment for alcohol dependence: a review of evidence for its hypothesized mechanisms of action. Addiction 2000; 95: 1475–90.
10. Litt M. D., Kadden R. M., Cooney N. L., Kabela E. Coping skills and treatment outcomes in cognitive–behavioral and interactional group therapy for alcoholism. J Consult Clin Psychol 2003; 71: 118–28.
11. Carroll K. M. Relapse prevention as a psychosocial treat- ment: a review of controlled clinical trials. Exp Clin Psychop- harmacol 1996; 4: 46–54.
12. Rosenblum A., Magura S., Palij M., Foote J., Handelsman L., Stimmel B. Enhanced treatment outcomes for cocaine-using methadone patients. Drug Alcohol Depend 1999; 54: 207–18.
13. Miller W. R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior, 2nd edn. New York: Guil- ford Press; 2002.
14. Stotts A. L., DeLaune K. A., Schmitz J. M., Grabowski J. Impact of a motivational intervention on mechanisms of change in low-income pregnant smokers. Addict Behav 2004; 29: 1649–57.
15. Petry N. M. A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 2000; 58: 9–25.
16. Petry N. M., Simcic F. Jr. Recent advances in the dissemination of contingency management techniques: clinical and research perspectives. J Subst Abuse Treat 2002; 23: 81–6.
17. Higgins S. T., Alessi S. M., Dantona R. L. Voucher-based incentives: a substance abuse treatment innovation. Addict Behav 2002; 27: 887–910.
18. Carroll K. M., Easton C. J., Nich C., Hunkele K. A., Neavins T. M., Sinha R. et al. The use of contingency management and motivational/skills-building therapy to treat young adults with marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 2006; 74: 955–66.
19. Litt M. D., Kadden R. M., Stephens R. S. Coping and self- efficacy in marijuana treatment: results from the marijuana treatment project. J Consult Clin Psychol 2005; 73: 1015–25.
20. Sobell L. C., Sobell M. B. Timeline follow-back: a technique for assessing self-reported alcohol consumption. In: Litten R., Allen J., editors. Measuring Alcohol Consumption: Psycho- social and Biochemical Methods. Totowa, NJ: Humana Press; 1992, p. 41–71.
21. Rollnick S., Heather N., Gold R., Hall W. Development of a short ‘readiness to change’ questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992; 87: 743–54.
22. DiClemente C. C., Carbonari J. P., Zweben A., Morrel T., Lee R. E. Motivation hypothesis causal chain analysis. In: Lon- gabaugh R., Wirtz P. W., editors. Project MATCH Hypoth- eses. Results and Causal Chain Analyses. NIH Publication no. 01-4238. Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 2001, p. 206–22.
23. Cohen J., Cohen P. Applied Multiple Regression/Correlation Analysis for the Behavioral Sciences, 2nd edn. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum; 1983.
24. Zumbo B. D. The simple difference score as an inherently poor measure of change: some reality, much mythology. In: Thompson B., editor. Advances in Social Science Methodology: A Research Annual, vol. 5. Greenwich, CT: JAI Press; 1999, p. 269–304.
25. Curry S. J., Marlatt G. A., Gordon J., Baer J. S. A comparison of alternative theoretical approaches to smoking cessation and relapse. Health Psychol 1988; 7: 545–56.
26. Stephens R. S., Wertz J. S., Roffman R. A. Predictors of mari- juana treatment outcomes: the role of self-efficacy. J Subst Abuse 1993; 5: 341–53.
27. Stephens R. S., Wertz J. S., Roffman R. A. Self-efficacy and marijuana cessation: a construct validity analysis. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 1022–31.
28. Prochaska J. O., Velicer W. F., DiClemente C. C., Fava J. Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 520–8.
29. Miller W. R., Zweben A., DiClemente C. C., Rychtarik R. G. Motivational Enhancement Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse and Dependence, vol. 2. Project MATCH Monograph Series. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1992.
30. Monti P. M., Abrams D. B., Kadden R. M., Cooney N. L. Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide. New York: Guilford Press; 1989.
31. Higgins S. T., Budney A. J., Bickel W. K., Foerg F. E., Donham R., Badger G. J. Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 568–76.
32. Petry N. M., Alessi S. M., Marx J., Austin M., Tardif M. Vouchers versus prizes: contingency management treat- ment of substance abusers in community settings. J Consult Clin Psychol 2005; 73: 1005–14.
33. Steinberg K. L., Roffman R. A., Carroll K. M., Kabela E., Kadden R., Miller M. et al. Tailoring cannabis dependence treatment for a diverse population. Addiction 2002; 97: 135–42.
34. SAS Institute, Inc. SAS/STAT Software: Changes and Enhance- ments Through V7 and V8. Cary, NC: SAS Institute, Inc.; 1999.
35. Little R. J. A., Rubin D. B. Statistical Analysis with Missing Data. New York: Wiley; 1987.
36. Zeger S. L., Liang K. Y. Longitudinal data analysis for dis- crete and continuous outcomes. Biometrics 1986; 42: 121–30.
37. Muthén B. O. Beyond SEM: general latent variable model- ing. Behaviormetrika 2002; 29: 81–117.
38. Muthén L. K., Muthén B. O. Mplus User’s Guide. Los Angeles, CA: Muthén & Muthén; 1998–2007.
39. MacKinnon D. P., Lockwood C. M., Williams J. Confidence limits for the indirect effect: distribution of the product and resampling methods. Multivariate Behav Res 2004; 39: 99–128.
40. Silvia E. S. M., MacCallum R. C. Some factors affecting the success of specification searches in covariance structure modeling. Multivariate Behav Res 1988; 23: 297–326.
41. Wong C. J., Anthony S., Sigmon S. C., Mongeon J. A., Badger G. J., Higgins S. T. Examining interrelationships between abstinence and coping self-efficacy in cocaine-dependent outpatients. Exp Clin Psychopharmacol 2004; 12: 190–9.
42. Baer J., Holt C. S., Lichtenstein E. Self-efficacy and smoking reexamined; construct validity and clinical utility. J Consult Clin Psychol 1986; 54: 846–52.
43. Annis H. M., Davis C. S. Self-efficacy and the prevention of alcoholic relapse: initial findings from a treatment trial. In: Baker T. B., Cannon D. S., editors. Assessment and Treatment of Addictive Disorders. New York: Praeger Publishers; 1988, p. 88–112.
44. Annis H. M., Davis C. S. Assessment of expectancies. In: Donovan D., Marlatt G. A., editors. Assessment of Addictive Behaviors. New York: Guilford Press; 1988, p. 84–111.
45. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychol Rev 1977; 84: 191–215.
46. Curry S., Marlatt G. A., Gordon J. R. Abstinence violation effect: validation of an attributional construct with smoking cessation. J Consult Clin Psychol 1987; 55: 145–9.
47. Bandura A. Social Foundations of Thought and Action. Engle- wood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1986.
48. Kline R. B. Principles and Practice of Structural Equation Modeling. New York: Guilford Press; 1998.