Αυτοκτονική συμπεριφορά και ουσιοεξάρτηση

Ι.Α. Λιάππας¹, Π.Γ.Θεοδωρόπουλος², Θ. Παπαρρηγόπουλος, Κ.Ρ. Σολδάτος

Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

DOI: https://doi.org/10.57160/UGOL3933

Η αυτοκτονική συμπεριφορά αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα της δημόσιας υγείας, που απαιτεί πολυπαραγοντική προσέγγιση, ανάλυση και αντιμετώπιση (βιολογική, ψυχολογική, πολιτισμική και κοινωνική). Τις τελευταίες δεκαετίες, παρατηρείται διεθνώς αύξηση των περιστατικών αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς. Στις ΗΠΑ αυτοκτονούν κάθε χρόνο περίπου 35.000 άτομα και γενικά στις ανεπτυγμένες χώρες, η ετήσια επίπτωση των αυτοκτονιών ξεπερνά σε ορισμένες περιπτώσεις τους 20/100.000 κατοίκους. Η συσχέτιση της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς με τις ψυχικές διαταραχές είναι καλά τεκμηριωμένη. Η αυτοκτονία και γενικότερα η αυτοκαταστροφική συμπεριφορά συνδέεται συχνότερα με την ύπαρξη κάποιας συναισθηματικής διαταραχής, με τη σχιζοφρένεια και την εξάρτηση από ψυχοτρόπες ουσίες. Ο ακριβής καθορισμός της επίπτωσης της ουσιοεξάρτησης και της αυτοκτονικής συμπεριφοράς, προσκρούει σε σύνθετα προβλήματα που αφορούν τόσο την ταυτοποίηση όσο και την καταμέτρηση των περιστατικών. Η μεν ουσιοεξάρτηση ποικίλλει από την κατάχρηση κάνναβης ως την εξάρτηση από ενδοφλέβια χρήση οπιοειδών, η δε αυτοκτονική συμπεριφορά κυμαίνεται από τον απλό αυτοκτονικό ιδεασμό μέχρι την ολοκληρωμένη πράξη, ενώ, ακόμη δυσχερέστερη φαίνεται να είναι η ταξινόμηση της παρα-αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Επισημαίνεται ότι τα ποσοστά αυτοκτονίας στους τοξικομανείς εφήβους είναι τουλάχιστον 5 φορές υψηλότερα από του γενικού πληθυσμού. Ως παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση αυτοκτονικής συμπεριφοράς στα ουσιοεξαρτημένα άτομα θεωρούνται: η συννοσηρότητα με καταθλιπτικές-αγχώδεις διαταραχές, η ύπαρξη τραύματος κατά την παιδική ηλικία, διάφορα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, οι προηγούμενες απόπειρες, η ταυτόχρονη χρήση οινοπνεύματος και αντικαταθλιπτικών φαρμάκων κ.ά. Πολλαπλή κατάχρηση ουσιών, σοβαρά ψυχικά προβλήματα και πτωχή κοινωνική ενσωμάτωση, φαίνεται να συνιστούν τα χαρακτηριστικά μιας ειδικής ομάδας υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς και υποσημαίνουν την ανάγκη για πολυδιάστατη (διάγνωση-θεραπεία-επανένταξη) και συνεχή φροντίδα, των εξαρτημένων από ουσίες ατόμων.

Λέξεις ευρετηρίου: ανασκόπηση, αυτοκαταστροφική συμπεριφορά, αυτοκτονία ουσιοεξάρτηση

Εισαγωγή-Επιδημιολογικά στοιχεία

Η αυτοκτονία είναι μια σύνθετη και πολυπαραγοντική ανθρώπινη συμπεριφορά, που προκύπτει από την αλληλεπίδραση κοινωνικών και πολιτισμικών μεταβλητών με βιολογικές και ψυχολογικές παραμέτρους.

Σήμερα, η αυτοκτονική συμπεριφορά αποτελεί ένα  παγκόσμια διαδεδομένο φαινόμενο και ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα της δημόσιας υγείας, με επίπτωση στις αναπτυγμένες χώρες που κυμαίνεται από 8- 20/ 100000 κατοίκους. Τα τελευταία 45 χρόνια οι δείκτες αυτοκτονίας έχουν αυξηθεί κατά ποσοστό 60% παγκοσμίως. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Π.Ο.Υ, η αυτοκτονία τοποθετείται μεταξύ των οκτώ πρώτων αιτιών θανάτου παγκοσμίως. Σε μερικές χώρες, η αυτοκτονία βρίσκεται μεταξύ των τριών πρώτων αιτιών θανάτου, σε άτομα  ηλικίας 15-34 ετών (1,2) ενώ στη Σουηδία η αυτοκτονία αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου μεταξύ των ανδρών ηλικίας 15-44 ετών. Στις ΗΠΑ, τα κέντρα επιδημιολογικού ελέγχου των νόσων, αναφέρουν ότι η αυτοκτονία είναι η όγδοη συχνότερη αιτία θανάτου στο γενικό πληθυσμό και η τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στους νέους ηλικίας 15-24 ετών (3). Στην Ευρώπη καταγράφονται 43000 αυτόχειρες κάθε χρόνο και  70000 που αποπειρώνται αυτοκτονία. Αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία βίαιου θανάτου, στην ηλικιακή ομάδα 15-24 ετών, μετά τα τροχαία ατυχήματα (4).

Η συσχέτιση μεταξύ αυτοκτονικής συμπεριφοράς και ψυχιατρικών διαταραχών, είναι καλά τεκμηριωμένη από διάφορες μελέτες (5,6,7). Ας σημειωθεί ότι μόνο μια μικρή αναλογία, που κυμαίνεται από 2-20%, όσων αποπειράθηκαν αυτοκαταστροφή ή αυτοκτόνησαν, ταξινομήθηκαν στην κατηγορία «χωρίς ψυχικές διαταραχές» (8).

Παράγοντες κινδύνου για αυτοκαταστροφική συμπεριφορά

Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι οι καταθλιπτικές διαταραχές και η κατάχρηση ουσιών ή οινοπνεύματος συνιστούν τις συχνότερες ψυχικές διαταραχές που συνδέονται με ολοκληρωμένη αυτοκτονία (9,10). Σε Φινλανδική μελέτη (11), αναφέρεται ότι σχεδόν τα 2/3 των συμμετεχόντων ατόμων με αυτοκτονικό ιδεασμό είχαν τη διάγνωση της καταθλιπτικής διαταραχής, ενώ, η εξάρτηση από το αλκοόλ διαπιστώθηκε σε ποσοστό 43% των θυμάτων. Επίσης, οι διαταραχές της διάθεσης, η κατάχρηση αλκοόλ ή ουσιών, η σχιζοφρένεια και διάφορες διαταραχές της προσωπικότητας σχετίζονται  με την ύπαρξη αυτοκτονικού ιδεασμού ή απόπειρας αυτοκαταστροφής  (12). Από μια μελέτη προέκυψε ότι τουλάχιστον το 1/3 από όσους αυτοκτόνησαν και ποσοστό 77% όσων είχαν αποπειραθεί αυτοκτονία παρουσίαζαν διαταραχές της προσωπικότητας (13). Η ύπαρξη κυρίως μεθοριακής διαταραχής της προσωπικότητας φαίνεται να είναι σοβαρός παράγοντας κινδύνου, για την εκδήλωση αυτοκτονικής συμπεριφοράς (14). Εκτός από την ύπαρξη κάποιας ψυχικής διαταραχής, διάφοροι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, η οικογενειακή κατάσταση, η επαγγελματική κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο, το οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας και η κατάσταση της  σωματικής υγείας έχουν αναφερθεί ότι σχετίζονται με την αυτοκτονία (15,16). Προηγηθείσα απόπειρα αυτοκτονίας αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα, για μελλοντική, ολοκληρωμένη αυτοκτονία. Μελέτες, που καλύπτουν περίοδο παρατήρησης 3-10 ετών, έχουν δείξει ότι ποσοστό 3-13% όσων αποπειράθηκαν να πεθάνουν, τελικά αυτοκτόνησαν (17,18).

Αυτοκαταστροφική συμπεριφορά και ουσιοεξάρτηση

Το γεγονός ότι η αυτοκαταστροφική συμπεριφορά και η ουσιοεξάρτηση συνιστούν μείζον πρόβλημα της δημόσιας υγείας που αφορά ειδικά τους νέους, καθιστά τη σχέση μεταξύ κατάχρησης ουσιών και αυτοκτονικής συμπεριφοράς  ζήτημα συνεχούς ενδιαφέροντος. Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν μια παράλληλη αυξητική τάση  και των δύο καταστάσεων κατά τις τελευταίες δεκαετίες (19,20). Παρά τον αυξανόμενο αριθμό  των σχετικών  μελετών, η έρευνα στο πεδίο αυτό φαίνεται ότι πάσχει από διάφορα μεθοδολογικά προβλήματα που αφορούν κυρίως τη δυνατότητα του ακριβούς προσδιορισμού της επίπτωσης των δύο αυτών καταστάσεων, λόγω των δυσκολιών ταυτοποίησης και καταμέτρησής τους. Έτσι, η μεν κατάχρηση ουσιών ποικίλλει από την κατάχρηση κάνναβης μέχρι την εξάρτηση από ενδοφλέβια οπιοειδή, η δε αυτοκτονική συμπεριφορά διαβαθμίζεται από τον απλό αυτοκτονικό ιδεασμό μέχρι την ολοκληρωμένη αυτοκτονία. Είναι, επιπλέον, φανερό ότι υπάρχουν επίσης μεγάλες δυσκολίες στον καθορισμό και στην ταξινόμηση της παρα-αυτοκτονικής συμπεριφοράς (του φάσματος των δυνητικά αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών). Εξάλλου, ένας σημαντικός  αριθμός όσων επιχειρούν να αυτοκτονήσουν, χωρίς επιτυχία, δεν αναζητούν θεραπεία από υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας και έτσι δεν καταγράφονται.

Διάφορες μελέτες, προερχόμενες από διαφορετικές χώρες, δείχνουν μεγάλη διακύμανση των δεικτών αυτοκτονίας στον πληθυσμό των εξαρτημένων ατόμων. Κατά τον Schmidtke (21) το ποσοστό απόπειρας αυτοκτονίας μεταξύ των εξαρτημένων από οπιοειδή κυμαίνεται μεταξύ 8% και 67%.Αλλη  μελέτη (22), έδειξε ότι ποσοστό 23% των εξαρτημένων από οπιοειδή, σε μια μονάδα αποτοξίνωσης και 28% σε πρόγραμμα συντήρησης με κωδεΐνη αντίστοιχα, ανέφεραν προηγούμενες απόπειρες αυτοκτονίας. Οι Dekin και Buka (23), επεσήμαναν υψηλό ποσοστό απόπειρας αυτοκτονίας σε δείγμα εφήβων τοξικομανών (28% στους άνδρες και 61% στις γυναίκες). Τα ποσοστά αυτά υπερβαίνουν κατά 5 ως 7 φορές τα αντίστοιχα στο γενικό πληθυσμό. Ο Verthein (24) αναφέρει ποσοστό 44% αυτοκτονικών ατόμων μεταξύ των χρηστών ουσιών, που παρακολουθούν πρόγραμμα μεθαδόνης. Σε άλλη μελέτη (25) ποσοστό 45% των χρηστών ουσιών που παρακολουθήθηκαν επί μία πενταετία, μετά την ολοκλήρωση προγράμματος αποτοξίνωσης και βραχυπρόθεσμης αποκατάστασης, είχαν επιχειρήσει να αυτοκτονήσουν  κάποια στιγμή της ζωής τους. Η ύπαρξη καταθλιπτικής διάθεσης, το αίσθημα απουσίας ενδιαφέροντος για τη ζωή και απελπισίας είναι μερικά από τα χαρακτηριστικά των τοξικομανών που επιχείρησαν να αυτοκτονήσουν. Ο Rossow (26) συνέκρινε την επίπτωση της αυτοκτονίας μεταξύ μιας  ομάδας  τοξικομανών που υπεβλήθη σε θεραπεία για μια περίοδο 30 ετών στη Νορβηγία, με αυτή στο γενικό πληθυσμό. Διαπιστώθηκε ότι το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας ήταν 2,3% ανά έτος και ότι ποσοστό 14,7% των θανόντων είχε πεθάνει αυτοκτονώντας. Η σώρευση  (density) της επίπτωσης της αυτοκτονίας  ήταν υψηλότερη μεταξύ των τοξικομανών, σε σχέση με  του γενικού πληθυσμού, τις γυναίκες, τους νεαρούς τοξικομανείς και για  όσους  πέθαναν κατά τη δεκαετία του 1970.

Οι Oyefeso (27), και Ghodse (28), εξέτασαν στοιχεία σχετικά με το θάνατο των τοξικομανών για μια περίοδο 25 ετών στο Ηνωμένο Βασίλειο, που ήταν κωδικοποιημένα ως αυτοκτονία ή ως αυτοτραυματισμός. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το ποσοστό των ολοκληρωμένων αυτοκτονιών στον πληθυσμό των τοξικομανών ήταν σημαντικά υψηλότερο συγκριτικά με αυτό στο γενικό πληθυσμό. Ειδικότερα, το ποσοστό ήταν 4 φορές υψηλότερο στους άνδρες τοξικομανείς και 11 φορές υψηλότερο στις γυναίκες τοξικομανείς, για ηλικίες μεταξύ 15-54 ετών.

Ο Ravndal (29) μελέτησε την επίπτωση των μη θανατηφόρων περιπτώσεων εκούσιας υπερδοσολογίας και απόπειρας αυτοκτονίας, στη διάρκεια της ζωής τους, καθώς και κατά το χρονικό διάστημα της μετέπειτα παρακολούθησής τους, μια ομάδα τοξικομανών, που απευθύνθηκαν για βοήθεια στο Phoenix House του Όσλο. Σε ποσοστό 47% των ατόμων αυτών αναφέρθηκε τουλάχιστον μία απόπειρα αυτοκτονίας πριν την έναρξη της θεραπείας, αλλά διαπιστώθηκε αξιοσημείωτη μείωση των περιστατικών αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης, για όσους συνεργάστηκαν και έλαβαν θεραπεία.

Χαρακτηριστικά της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς στην ουσιοεξάρτηση

Στοιχεία προερχόμενα από τις δυτικές βιομηχανοποιημένες χώρες  διαπιστώνουν ότι υπάρχει ένα «χάσμα φύλου» στην αυτοκτονική συμπεριφορά. Το αποκαλούμενο «παράδοξο του φύλου» συνίσταται στο ότι το ποσοστό αυτοκτονίας είναι υψηλότερο στους άνδρες, σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ, αντίθετα, οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά αυτοκτονικού ιδεασμού και απόπειρας αυτοκαταστροφής (30). Έτσι, ο κίνδυνος αυτοκτονίας στη διάρκεια της ζωής είναι περίπου 2-4 φορές υψηλότερος στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες, ενώ, αντίθετα, οι γυναίκες αποπειρώνται να αυτοκτονήσουν 3-9 φορές συχνότερα από τους άνδρες.

Πολλές υποθέσεις έχουν προταθεί με σκοπό να δοθεί κάποια εξήγηση στο φαινόμενο του «παραδόξου του φύλου». Ο Hawton (31) υποστηρίζει την άποψη ότι κοινωνικοί παράγοντες, που συνδέονται ειδικά με τις αλλαγές στον παραδοσιακό ρόλο των δύο φύλων παίζουν το σημαντικότερο ρόλο. Οι περισσότερες από τις μελέτες της αυτοκτονικής συμπεριφοράς στους τοξικομανείς, επιβεβαιώνουν ότι και στην ομάδα αυτή διαπιστώνονται οι ίδιες  διαφορές μεταξύ των δύο φύλων, γεγονός που σημαίνει ότι οι γυναίκες τοξικομανείς πραγματοποιούν περισσότερες απόπειρες αυτοκτονίας από ότι οι άνδρες (32).

Μολονότι απόπειρες αυτοκτονίας ή ολοκληρωμένη αυτοκτονία μπορεί να συμβούν σε οποιαδήποτε ηλικία στους τοξικομανείς, οι περισσότερες απόπειρες φαίνεται ότι επιχειρούνται στην ηλικία μεταξύ των 20 και 30 ετών. Ο Rossow (33) στη Νορβηγία διαπίστωσε ότι η μέση ηλικία θανάτου σε πληθυσμό τοξικομανών που αυτοκτόνησαν, ήταν 33 ετών, δηλαδή, σχετικά νωρίτερα απ’ ό,τι στο γενικό πληθυσμό.

Αναφορικά με τον τρόπο αυτοκτονίας διάφορες άλλες μελέτες διαπιστώνουν ότι η  συχνότερη μέθοδος είναι η τοξίκωση με φάρμακα του τύπου των αντικαταθλιπτικών, των βενζοδιαζεπινών, της μεθαδόνης ή των βαρβιτουρικών. Αλλοι τρόποι αυτοκτονίας που χρησιμοποιούνται από τους τοξικομανείς είναι ο απαγχονισμός, η δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα, η διατομή αγγείων, ο πυροβολισμός και ο πνιγμός. Σύμφωνα με τη μελέτη του Oyefeso (34) η υπερδοσολογία βαρβιτουρικών ήταν η κύρια μέθοδος που επέλεγαν κατά τις δεκαετίες 1960 και 1970. Αργότερα, διαπιστώθηκε μείωση στα συμβάντα υπερδοσολογίας βαρβιτουρικών και παρατηρήθηκε μια αυξανόμενη χρήση κυρίως αντικαταθλιπτικών φαρμάκων καθώς και μεθαδόνης. Στη μελέτη του Johnson (35), ποσοστό σχεδόν 50% του δείγματός του, ανέφερε ότι έχει αποπειραθεί να αυτοκτονήσει χρησιμοποιώντας ψυχοτρόπα φάρμακα όπως αντικαταθλιπτικά και κατασταλτικά φάρμακα. Η αυξημένη συχνότητα χρήσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, για αυτοκτονία στους τοξικομανείς, μπορεί να αντανακλά την υψηλή συχνότητα εμφάνισης καταθλιπτικής και αγχώδους συμπτωματολογίας, σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα (36). Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν τον κίνδυνο που μπορεί να προκύψει από την υπερ-συνταγογράφηση ψυχοτρόπων φαρμάκων όπως τα αντικαταθλιπτικά, τα ελάσσονα ηρεμιστικά ή τη μεθαδόνη, καθώς και την ανάγκη ορθότερης εποπτείας στη χορήγηση αυτών των φαρμάκων από τους ειδικούς (37).

Αυτοκτονική συμπεριφορά και συννοσηρότητα

Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η ύπαρξη συννοσηρότητας με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές στους αυτοκτονικούς ουσιοεξαρτημένους ασθενείς. Η ύπαρξη καταθλιπτικής συμπτωματολογίας φαίνεται να παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση αυτοκτονικής συμπεριφοράς στα ουσιοεξαρτημένα άτομα (38,39). Ο Johnsson υπογραμμίζει ότι η πλειονότητα των τοξικομανών που έχουν επιχειρήσει να αυτοκτονήσουν αναφέρουν, κατά την περίοδο εκείνη, καταθλιπτική διάθεση, αίσθημα απελπισίας και απουσία ενδιαφέροντος για τη ζωή. Στη μελέτη του Rossow (40), οι απόπειρες αυτοκτονίας ήταν συχνότερες μεταξύ των ατόμων που έπασχαν από  καταθλιπτικά ή αγχώδη συμπτώματα, ενώ, στις μελέτες του Roy (41,42), σε δείγμα ατόμων εξαρτημένων από την κοκαΐνη, μεγάλο ποσοστό ανέφερε ιστορικό μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, κατά τη διάρκεια της ζωής του, για το οποίο είχε λάβει αντικαταθλιπτική αγωγή. Ο Dhossche (43) σε μελέτη για τον επιπολασμό και τις συσχετίσεις της συννοσηρότητας καταθλιπτικών συμπτωμάτων και κατάχρησης ουσιών, έδειξε ότι η συννοσηρότητα κατάθλιψης και κατάχρησης ουσιών ήταν η συχνότερη διάγνωση σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και στα δύο φύλα, σε όσους αποπειράθηκαν να αυτοκτονήσουν.

Η επίδραση των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας των τοξικομανών στην εκδήλωση αυτοκτονικής συμπεριφοράς, έχει διερευνηθεί σε διάφορες μελέτες. Ο Boyle(44), χρησιμοποιώντας το DSM-III-R και το ερωτηματολόγιο Eysenck, μελέτησε 103 χαρακτηριστικά της προσωπικότητας σε ομάδα χρηστών ενός θεραπευτικού προγράμματος. Τα αποτελέσματα έδειξαν  ότι  άνδρες με ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στο νευρωτισμό και σε μεθοριακά χαρακτηριστικά, ενώ, οι γυναίκες είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στο νευρωτισμό και σε εξαρτητικά, οιστριονικά και μεθοριακά χαρακτηριστικά της προσωπικότητας. Σε άλλη πάλι μελέτη (45) μεταξύ ουσιοεξαρτημένων Νορβηγών που απευθύνθηκαν για θεραπεία σε μια θεραπευτική κοινότητα, η ομάδα των αυτοκτονικών ατόμων είχε σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στα μεθοριακά αποφευκτικά και παθητικο-επιθετικά χαρακτηριστικά της προσωπικότητας (κλίμακα Millon Clinical Multiaxial Inventory). Η διαπίστωση του υψηλού επιπολασμού ψυχιατρικών συμπτωμάτων, μεταξύ των τοξικομανών με αυτοκτονική συμπεριφορά, υπογραμμίζει την ανάγκη για περισσότερη προσοχή και φροντίδα στην ψυχική υγεία των ατόμων αυτών.

Παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση αυτοκτονικής συμπεριφοράς

Η επισήμανση των παραγόντων κινδύνου, που σχετίζονται με την αυτοκτονική συμπεριφορά στον πληθυσμό των ουσιοεξαρτημένων ατόμων, αποτελεί ένα σημαντικό και σύνθετο θέμα. Θα μπορούσε να υποστηριχθεί, ότι οι ίδιοι σχεδόν παράγοντες κινδύνου που έχει διαπιστωθεί ότι σχετίζονται με την αυτοκτονικότητα στο γενικό πληθυσμό, ισχύουν και για τον πληθυσμό των τοξικομανών. Οι αυτοκτονικές σκέψεις σε συνδυασμό με ιδεασμό σχετικό με το θάνατο ή ευχές θανάτου, μολονότι εξακολουθούν να αποτελούν πολύτιμα προγνωστικά στοιχεία, για την έγκαιρη επισήμανση της πιθανότητας απόπειρας αυτοκτονίας, θα πρέπει να τονισθεί ότι είναι γενικά δείκτης χαμηλής προβλεψιμότητας. Ο Ravndal (46), υπογραμμίζει ότι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της απόπειρας αυτοκαταστροφής κατά την περίοδο παρατήρησης (η περίοδος μετά την εισαγωγή στη θεραπεία), ήταν οι προηγηθείσες απόπειρες αυτοκτονίας, πριν από την προσέλευση των χρηστών για θεραπεία. Στη μελέτη του Bukstein (47) σε ένα δείγμα εφήβων με κατάχρηση ουσιών που αυτοκτόνησαν, διαπιστώθηκε ότι οι σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες αυτοκτονίας  ήταν η κατάχρηση ουσιών κατά την περίοδο της αυτοκτονίας, η ύπαρξη κατάθλιψης, το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης και κατάχρησης ουσιών, τα προβλήματα με τη δικαιοσύνη και η ύπαρξη διαθέσιμου όπλου στο σπίτι.

Σε  ικανό αριθμό μελετών έχει διαπιστωθεί ότι ο κίνδυνος αυτοκτονίας συσχετίζεται σημαντικά με την ύπαρξη ιστορικού πολλαπλής κατάχρησης ουσιών και με τη βαρύτητα του εθισμού (48,49). Η παράλληλη χρήση αλκοόλ  και αντικαταθλιπτικών ή ηρεμιστικών, πολύ συχνά φάρμακα επιλογής για απόπειρες αυτοκτονίας, φαίνεται ότι αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα που σχετίζεται με την αυτοκτονική συμπεριφορά, ενώ, η κύρια ουσία κατάχρησης ή εξάρτησης φαίνεται ότι παίζει δευτερεύοντα ρόλο. Σε μελέτη πληθυσμού ατόμων με κατάχρηση κοκαΐνης από τον Roy (50) διαπιστώθηκε ότι το οικογενειακό ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας, η υψηλότερη συχνότητα τραύματος κατά την παιδική ηλικία και η υψηλότερη βαθμολογία στην εσωστρέφεια, στο νευρωτισμό και στην εχθρότητα, συσχετίζονταν με την αυτοκτονική συμπεριφορά.

Ιδιαίτερες εκδηλώσεις της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς στην ουσιοεξάρτηση

Η υψηλότερη θνησιμότητα  των τοξικομανών συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, έχει επισημανθεί από την αρχή της δεκαετίας του 1960 (51) και κλινικά έχουν διερευνηθεί οι διαφορετικές εκδηλώσεις της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς από το 1970 (52,53). Στο πλαίσιο αυτό ο ισχυρισμός του Frederick(54), ότι η κατάχρηση ουσιών μπορεί να αποτελεί μια ειδική μορφή αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, συνιστά μια προβληματική και αμφιλεγόμενη άποψη. Διαφορετικές μορφές της αυτοκτονικής συμπεριφοράς αναφέρονται στη σχετική βιβλιογραφία, όπως επεισόδια εκούσιας υπερδοσολογίας, απόπειρες αυτοκτονίας, τροχαία ατυχήματα, επικίνδυνες σεξουαλικές συμπεριφορές ή συμπεριφορές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για μόλυνση από λοιμώδεις παράγοντες (π.χ ιός Ηπατίτιδας, ιός HIV) κτλ. Διάφορες, συχνά αντικρουόμενες, ερμηνείες ή θεωρίες έχουν προταθεί προκειμένου να κατανοηθούν και να ερμηνευθούν αυτές οι μορφές επικίνδυνων συμπεριφορών. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν την άποψη, ότι υφίσταται κάποια αλληλεπικάλυψη μεταξύ των διαφόρων μορφών της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς και θεωρούν ότι «οι εθισμένοι σε ουσίες είναι παγιδευμένοι σε αρνητικούς κύκλους ριψοκίνδυνης συμπεριφοράς, ισορροπώντας στις παρυφές του θανάτου». Επισημαίνουν, επίσης, ότι υπάρχει μια ειδική υποομάδα του πληθυσμού των τοξικομανών, που εμπλέκεται σε μία ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου απειλητική για τη ζωή τους συμπεριφορά, που χαρακτηρίζεται από  πολλαπλή κατάχρηση ουσιών, σοβαρά ψυχικά προβλήματα και πτωχή κοινωνική λειτουργικότητα. Πιθανά, δηλαδή, να υπάρχουν κοινοί υποκείμενοι παράγοντες μεταξύ απόπειρας αυτοκτονίας και εκούσιας υπερδοσολογίας, όπως η βαρύτητα της κατάχρησης ουσιών και η πτωχή κοινωνική ενσωμάτωση. Άλλοι, πάλι, μελετητές, υποστηρίζουν την άποψη ότι η αυτοκτονία και η εκούσια υπερδοσολογία μπορεί να είναι δύο περιφερικά φαινόμενα, που μπορούν να διαφοροποιηθούν πάνω στη βάση των διαφορετικών ψυχοπαθολογικών και των σχετικών με τις ουσίες, μεταβλητών κινδύνου. Τέλος, ο Farrell (55), πρότεινε την πιθανότητα ύπαρξης ενός συνεχούς (continuum) μεταξύ των μη θανατηφόρων, των τυχαίων και των εσκεμμένων θανατηφόρων υπερδοσολογιών, που αντανακλούν την αυτοκτονική συμπεριφορά.

Ζητήματα πρόληψης και αντιμετώπισης- Συμπεράσματα

Το γεγονός ότι οι δείκτες αυτοκτονίας σταθερά αυξάνονται στην πλειοψηφία των ανεπτυγμένων χωρών καθιστά τη μείωσή τους προτεραιότητα για τη δημόσια υγεία. Έχει διαπιστωθεί ότι οποιαδήποτε μεμονωμένη παρέμβαση είναι αναποτελεσματική για την επίτευξη του στόχου αυτού.

Ο Pirkola (56) κατέγραψε στη Φινλανδία τη χρήση υπηρεσιών υγείας όσων αυτοκτόνησαν με κατάχρηση ουσιών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους πριν από το θάνατό τους, τα 2/3 των εξαρτημένων από ουσίες ατόμων που αυτοκτόνησαν, είχαν έρθει σε επαφή με πρωτοβάθμιες υπηρεσίες φροντίδας ή γενικές ιατρικές υπηρεσίες. Στη μεγάλη πλειονότητά τους, διαπιστώθηκε ότι  τα θύματα αυτοκτονίας υπέφεραν από κάποια ψυχιατρική διαταραχή και παρά το γεγονός ότι είχαν δεχθεί ψυχιατρική φροντίδα, μόνο μικρό ποσοστό από αυτούς εξακολουθούσε να παρακολουθείται ψυχιατρικά κατά τη διάρκεια του μήνα πριν από την αυτοκτονία. Αξίζει να σημειωθεί ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό των θυμάτων δεν είχε δεχθεί οιαδήποτε βοήθεια για τα προβλήματα εθισμού του σε ουσίες.

Τα άτομα που υποφέρουν από διαταραχές εθισμού σε ψυχοτρόπες ουσίες είναι γνωστό ότι έχουν ανάγκη από ποικίλες δομές φροντίδας υγείας, όπως ψυχιατρικές μονάδες, εξειδικευμένες μονάδες για παθολογικά προβλήματα (ηπατολογικά ή νευρολογικά), εξειδικευμένα προγράμματα εθισμού σε ουσίες, κ.λπ. Ο διαχωρισμός μεταξύ των ψυχιατρικών θεραπευτικών υπηρεσιών και των υπηρεσιών αντιμετώπισης της κατάχρησης ουσιών, αποδεικνύεται διασπαστικός και ελάχιστα υποβοηθητικός για τους χρήστες ουσιών. Έρευνες σε διάφορες χώρες έδειξαν ότι μόνο ένας στους τέσσερις ή πέντε χρήστες έρχεται σε επαφή με κάποια υπηρεσία αντιμετώπισης της ουσιοεξάρτησης. Προφανώς, οι εξαρτημένοι από ουσίες, οι οποίοι και παρουσιάζουν ποικίλες μορφές αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, είναι από τα λιγότερο κοινωνικά ενσωματωμένα άτομα που δεν έρχονται εύκολα σε επαφή με θεραπευτικές υπηρεσίες. Τα ευρήματα από την παραπάνω Φινλανδική μελέτη υπογραμμίζουν την ανάγκη για μια συνεχή, ολιστική, πολυδιάστατη θεραπευτική φροντίδα για τους εξαρτημένους από ουσίες. Καθώς τα άτομα αυτά ανήκουν στους πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, αναφορικά με την αυτοκτονική συμπεριφορά, είναι «θεραπευτικά ορθολογικό» να αντιμετωπίζεται κάθε άτομο με κατάχρηση ουσιών ως ένας πιθανός, μελλοντικός αυτόχειρας.

Είναι ξεκάθαρο σε όσους ασχολούνται με το φαινόμενο της αυτοκτονίας, ότι μόνο με το συνδυασμό διαφόρων μέτρων μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος της μείωσης των δεικτών αυτοκτονίας. Στο πλαίσιο αυτό, κεφαλαιώδους σημασίας φαίνεται να είναι η έγκαιρη και ορθή διάγνωση και αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας ψυχιατρικής συμπτωματολογίας. Επίσης, ο συνεκτικός τρόπος αντιμετώπισης της εξάρτησης, η πλουραλιστική αντιμετώπιση και η ολοκληρωμένη θεραπεία αποτελούν παράγοντες που σχετίζονται με τη μείωση των δεικτών αυτοκτονίας.

1.Ι.Α.Λιάππας, Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, Βασ. Σοφίας 74, 11528 Αθήνα.

2.Παναγιώτης Θεοδωρόπουλος, Παπαναστασίου 6, Παλ. Ψυχικό 15452. Ηλεκτρονική διεύθυνση: drtakis@gmail.com

Βιβλιογραφία

1. Gould MS,Kramer RA (2001) Youth Suicide Prevention. Suicide and LifeThreatening Behaviour,spring;31 Suppl:6-31.
2. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D (2003) Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, apr;42(4):386-405.
3. Suicide rates by age group and sex in the United States, 1998. JAMA,2001;285:2701.
4. Diekstra RFW (1993) The Epidemiology of Suicide and Parasuicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 371(suppl):9-2
5. Arsenault- Lapierre G, Kim C, Turecki G (2004) Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry, nov 4;4:37.
6. Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, Minnai GP, Salis P, Scamonatti L, Masia M, Ghiani C, Mannu P (1999) Suicide attempts in major affective disorder patients with comorbid substance use disorders. Journal of Clinical Psychiatry,60 Suppl 2:63-9; discussion 75-6,113-6.
7. Kontaxakis VP, Christodoulou GN, Mavreas VG, Havaki-Kontaxaki VJ (1988) Attempted Suicide in Psychiatric outpatients with concurrent physical illness. Psychotherapy and Psychosomatics, 50(4):201-6.
8. Hawton K, Fagg J, McKeown SP (1989) Alcoholism, Alcohol and Attempted suicide. Alcohol and Alcoholism; 24(1);3-9.
9. Deykin EY, Buka SL, Zeena TH (1992) Depressive Illness among chemical dependent adolescents. American Journal of Psychiatry, oct;149(10):1341-7.
10. Berglund M, Ojehagen A (1998) The influence of alcohol drinking and alcohol disorders on psychiatric disorders and suicidal behavior. Alcoholism Clinical and Experimental Research, oct;22(7 Suppl):333S-345S.
11. Pirkola SP, Isometsa ET, Heikkinnen ME, Lonnqvist JK (2000) Suicides of alcohol misusers and non-misusers in a nationwide population. Alcohol and Alcoholism, jan; 35(1):70-5
12. Murphy GE (1983) Problems in studying suicide. Psychiatric Developments, winter;1(4):339-50.
13. Gerson J, Stanley B (2002) Suicidal and self-injurious behavior in personality disorder: controversies and treatment directions. Current Psychiatry Report, feb;4(1):30-8.
14. Black DW, Blum N, Pfohl B, Hale N (2004) Suicidal behaviour in personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders, jun; 18(3):226-39.
15. Duberstein PR, Conwell Y, Caine ED (1993) Inerpersonal stressors, substance abuse and suicide. Journal of Nervous and Mental Disorders,1993; 181:80.
16. Liappas J, Mellos E, PominiV, Peppas E, Stefanis C (1996) Suicide: Biopsychosocial Approaches, Book of Abstracts p.101, Athens, May,1996.
17. Beaumont G, Hetzel W (1992) Patients at risk of suicide and overdose. Psychopharmacology (Berl), 106 Suppl:S123-6.
18. Murphy GE (1983) Problems in studying suicide. Psychiatric Developments, winter;1(4):339-50.
19. Kokkevi A., Stefanis C. (1995) Drug Abuse and Psychiatric Comorbidity. Comprehensive Psychiatry, sep-oct;36(5):329-37.
20. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (1999) National Household Survey on Drug Abuse: Main Findings 1997. Washington, DC: Government Printing Office.
21. Schmidtke A, Bille-Brahe U, DeLeo D, Kerkhof A, Bjerke T, Crepet P, Haring C, Hawton K, Lonnqvist J, Michel K, Pommereau X, Querejeta I, Phillipe I, Salander-Renberg E, Temesvary B, Wasserman D, Fricke S, Weinacker B, Sampaio-Faria JG (1996) Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989-1992. results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, May;93(5):327-38.
22. Krausz M, Degkwitz P, Haasen C, Verthein U (1996) Opioid Addiction and Suicidality. Crisis , 17(4):175-81.
23. Deykin EY, Buka SL (1994) Suicidal Ideation and Attempts among chemical dependent adolescents. American Journal of Public Health, april;84(4):634-9.
24. Verthein U, Kalke J, Raschke P (1994) Results of International and Federal German evaluation studies of methadone substitution therapy-an overview. Psychotherapie, Psychosomatik medizinische Psychologie, mar-apr;44(3-4):128-36. review.
25. Johnsson E, Fridell M (1997) Suicide Attempts in a cohort of Drug Abusers: a 5-year follow up study. Acta Psychiatrica Scandinavica, nov;96(5):362-6.
26. Rossow I, Amundsen A (1997) Alcohol Abuse and Mortality: a 40-year prospective study of Norwegian conscripts. Social Science and Medicine, jan;44(2):261-7.
27. Oyefeso A, Valmana A, Clancy C, Ghodse H, Williams H (2000) Fatal antidepressant overdose among drug abusers and non-drug abusers. Acta Psychiatrica Scandinavica, oct;102(4):295-9.
28. Ghodse H, Oyefeso A, Kilpatrick B (1998) Mortality of drug addicts in the UK, 1967-1993. International Journal of Epidemiology, jun;27(3):473-8.
29. Ravndal E, Vaglum P (1999) Overdoses and suicide attempts: different relations to psychopathology and substance abuse? A 5-year prospective study of drug abusers. European Addiction Research, jun;5(2):63-70.
30. Martin SE, Bryant K (2001) Gender differences in the association of alcohol intoxication and illicit drug abuse among persons arrested for violent and property offenses. Journal of Substance Abuse, 13(4):563-81.
31. Hawton K, Hariss L, Hodder K, Simkin S, Gunnell D (2001) The influence of the economic and social environment on deliberate self-harm and suicide: an ecological and person-based study. Psychological Medicine, jul31(5):827-36.
32. Oyefeso A, Valmana A, Clancy C, Ghodse H, Williams H (2000) Fatal antidepressant overdose among drug abusers and non-drug abusers. Acta Psychiatrica Scandinavica, oct;102(4):295-9.
33. Rossow I, Lauritzen G (1999) Balancing on the edge of death: sucide attempts and life-threatening overdoses among drug addicts. Addiction , feb;94(2)209-19.
34. Oyefeso A, Valmana A, Clancy C, Ghodse H, Williams H (2000) Fatal antidepressant overdose among drug abusers and non-drug abusers. Acta Psychiatrica Scandinavica, oct;102(4):295-9.
35. Johnsson E, Fridell M (1997) Suicide Attempts in a cohort of Drug Abusers: a 5-year follow up study. Acta Psychiatrica Scandinavica, nov;96(5):362-6.
36. Henry JA (1996) Suicide risk and antidepressant treatment. Journal of Psychopharmacology,1996;10(suppl 1):39.
37. Montgomery SA (1997) Sucide and antidepressants. Annals of New York Academy of Science, dec 29;836:329-38.
38. Rich CL (1986) Endocrinology and Suicide. Suicide and Life-Threatening Behaviour, summer16(2):301-11.
39. Krausz M (2000) Addictive behaviour of adolescents and young adults. European Addiction Research,sep;6(3):105.
40. Rossow I, Romelsjon A, Leifman H (1999) Alcohol Abuse and suicidal behaviour in young and middle-aged men. Differentiating between attempted and completed suicide. Addiction ,aug;94(8):1199-207.
41. Roy A (2001) Characteristics of cocaine-dependent patients who attempt suicide. American Journal of Psychiatry, 158(8):1215-9.
42. Roy A, Rylander G, Sarchiapone M (1997) Genetics of suicides. Family studies and molecular genetics. Annals of the New York Academy of Science, dec29;836:135-57.review.
43. Dhossche DM, Meloukheia AM, Chakravorty S (2000) The Association of Suicide Attempters and comorbid Depression and Substance Abuse in psychiatric consultation patients. General Hospital Psychiatry, jul-aug;22(4);281-8.
44. Boyle PJ, Callahan D (1995) Managed Care in mental health: the ethical issues. Health Affairs (Millwood),fall;14(3):7-22.
45. Rossow I, Romelsjon A, Leifman H (1999) Alcohol Abuse and suicidal behaviour in young and middle-aged men. Differentiating between attempted and completed suicide. Addiction ,aug;94(8):1199-207.
46. Ravndal E, Vaglum P (1992) Different intake procedures. The influence of treatment start and treatment response. A quasi-experimental study. Journal of Substance Abuse Treatment,;9(1):53-8.
47. Bukstein OG, Brent DA, Kaminer Y (1989) Comorbidity of substance abuse and other psychiatric disorders in adolescents. American Journal of Psychiatry,sep;146(9): 1131-41.
48. LesterD, Yang B (1992) Social and economic correlates of the elderly suicide rate. Suicide and Life-Threatening behaviour, spring;22(1):36-47.review.
49. Heil SH, Badger GJ & Higgins ST (2001) Alcohol dependence among cocaine-dependent outpatients: demographics, drug use, treatment outcome and other characteristics. Journal of Studies on Alcohol, 62, 14-22.
50. Roy A (2001) Characteristics of cocaine-dependent patients who attempt suicide. American Journal of Psychiatry, 158(8):1215-9.
51. Pierce James (1967) Suicide and Mortality amongst heroin addicts in Britain. British Journal of Addiction to Alcohol and other Drugs, dec;62(3):391-8.
52. Gossop M, (1976) Drug Dependence and Self-Esteem. International Journal of Addiction, 11(5):741-53.
53. Gossop M, (1975) Oral Drug Dependence: intellectual characteristics of patients receiving treatment at a London drug dependence unit. Drug and Alcohol Dependence, dec;1(2):89-95.
54. Frederick CJ, (1978) Current trends in suicidal behaviour in the US. American Journal of Psychotherapy, apr;32(2):172-200.
55. Farell M, Strang J, (1990) The lure of masterstrokes. Drug Legalization.british Journal of Addiction, jan; 85(1):5-7.
56. Pirkola SP, Isometsa ET, Henriksson MM, Heikkinnen ME, Marttune MJ, Lonnqvist JK(1999) The treatment received by substance-dependent male and female suicide victims. Acta Psychiatrica Scandinavica, mar;99(3):207-13.