Ο ρόλος της θεραπευτικής συμμαχίας στη θεραπεία της κατάχρησης ουσιών: μια κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας*

 

Petra S. Meier**1, Christine Barrowclough2 & Michael C. Donmall3

 

Περίληψη

Υπόβαθρο: Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έχει δημοσιευθεί ένας μεγάλος αριθμός μελετών που διερευνά το ρόλο της θεραπευτικής συμμαχίας στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης.  Έφτασε πλέον η στιγμή να συγκεντρωθούν τα ευρήματά τους σε μια συνοπτική ανασκόπηση.

Στόχοι: Αυτό το άρθρο έχει δύο κύριους στόχους: (1) να εκτιμήσει τον βαθμό στον οποίο η σχέση ανάμεσα στο χρήστη και το σύμβουλο μπορεί να προβλέψει το αποτέλεσμα της θεραπείας και (2) να εξετάσει κριτικά τις ενδείξεις σχετικά με τα στοιχεία που καθορίζουν την ποιότητα της συμμαχίας.

Μεθοδολογία: Έρευνες που υπόκεινται στη διαδικασία της κριτικής ανασκόπησης και οι οποίες έχουν δημοσιευθεί τα τελευταία 20 χρόνια, εντοπίστηκαν μέσα από τις βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων Medline, PsycInfo και Ovid Full Text Mental Health Journals χρησιμοποιώντας προκαθορισμένες λέξεις-κλειδιά.  Επιπλέον άρθρα εντοπίστηκαν από τη βιβλιογραφία σχετικών εκδόσεων.

Ευρήματα: Ένα σημαντικό εύρημα είναι ότι η γρήγορα εμφανιζόμενη θεραπευτική συμμαχία δείχνει να αποτελεί σταθερό παράγοντα δέσμευσης και παραμονής στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης.  Όσον αφορά άλλα θεραπευτικά αποτελέσματα, η γρήγορα εμφανιζόμενη συμμαχία δείχνει να επηρεάζει τα πρώτα αποτελέσματα στη διάρκεια της θεραπείας αλλά δεν αποτελεί σταθερό παράγοντα πρόβλεψης για τα αποτελέσματα μετά τη θεραπεία.  Έχει πραγματοποιηθεί σχετικά μικρός αριθμός ερευνών που αφορούν στα καθοριστικά στοιχεία της συμμαχίας.  Στις διαθέσιμες μελέτες, τα δημογραφικά ή τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά των ατόμων πριν τη θεραπεία δεν φαίνεται να προβλέπουν τη θεραπευτική συμμαχία, ενώ μέτρια αλλά σταθερή σχέση αναφερόταν για την κινητοποίηση, την ετοιμότητα για θεραπεία και τις θετικές παλαιότερες εμπειρίες θεραπείας.

Συμπεράσματα: Η θεραπευτική συμμαχία παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης.  Ωστόσο πολύ λίγα στοιχεία είναι γνωστά σχετικά με το τι ακριβώς καθορίζει την ποιότητα της σχέσης ανάμεσα στους χρήστες ουσιών και τους συμβούλους τους.

Λέξεις κλειδιά: συμμαχία, παραμονή, ανασκόπηση, θεραπευτικά αποτελέσματα

Εισαγωγή

Η ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόβλεψης των αποτελεσμάτων της ψυχοθεραπείας και της συμβουλευτικής σε άτομα που παρουσιάζουν ένα σύνολο μη ψυχωτικών διαταραχών σε διαφορετικά θεραπευτικά μοντέλα (Horvath & Symonds 1991; Martin, Garske & Davis 2000). Επιπλέον η θεραπευτική συμμαχία θεωρείται από τα σημαντικότερα στοιχεία για οποιαδήποτε μορφή ψυχοθεραπείας και συμβουλευτικής (Gaston 1990).  Έχουν ήδη πραγματοποιηθεί αρκετές ανασκοπήσεις σχετικά με τη θεραπευτική συμμαχία στη γενική ψυχοθεραπεία ή σε πλαίσια συμβουλευτικής και έχουν καλύψει ένα μεγάλο εύρος ζητημάτων, συμπεριλαμβανομένων των ιστορικών και φιλοσοφικών διαστάσεων της συμμαχίας (Horvath & Luborsky 1993), τον ορισμό της έννοιας, τα ζητήματα μετρήσεων καθώς και τη σχέση μεταξύ της συμμαχίας και των αποτελεσμάτων της ψυχοθεραπείας (Horvath & Symonds 1991; Marziali & Alexander 1991; Martin et al. 2000), τα χαρακτηριστικά και τις τεχνικές της θεραπείας (Ackerman & Hilsenroth 2003), την επίδραση της συμμαχίας στα αποτελέσματα της βραχυπρόθεσμης δυναμικής θεραπείας (Crits-Christoph & Connolly 1999), καθώς και το ρόλο της θεραπείας στη συμπεριφορική θεραπεία (Sweet 1984) και στη γνωσιακή θεραπεία (Waddington 2002).  Τέτοιου είδους ανασκοπήσεις δεν έχουν πραγματοποιηθεί στο χώρο της έρευνας για την τοξικοεξάρτηση, αν και υπάρχουν αρκετοί παράγοντες που υποστηρίζουν την ιδιαίτερη σημασία της θεραπευτικής σχέσης για τους χρήστες ουσιών.

Ενδεχομένως ο σημαντικότερος από αυτούς τους παράγοντες είναι η δυσκολία δέσμευσης και παραμονής των χρηστών ουσιών στη θεραπεία (Simpson et al. 1997b; Stanton 1997; Gossop et al. 1999; Joe, Simpson & Broome 1999a).  Όπως θα συζητηθεί και παρακάτω, υπάρχουν τώρα τα πρώτα αποδεικτικά στοιχεία πως η υποστηρικτική θεραπευτική σχέση μπορεί να ενισχύσει τη δέσμευση και την παραμονή (Broome, Simpson & Joe 1999; Joe et al. 2001).  Επιπλέον, έχει φανεί ότι η θεραπευτική σχέση μπορεί να χρησιμεύσει ως μοντέλο για βελτίωση στις σχέσεις εκτός θεραπείας (Greenson 1965; Henry & Strupp 1994) κάτι που μπορεί επίσης να βελτιώσει τα αποτελέσματα.  Αυτό είναι σημαντικό επειδή πολλά άτομα που κάνουν χρήση ουσιών αναφέρουν μη ικανοποιητικές σχέσεις στο κοινωνικό τους περιβάλλον και ιστορικό άσχημων κοινωνικών και οικογενειακών σχέσεων το οποίο σχετίζεται άμεσα με την αιτιολογία της χρήσης ουσιών (Bell et al. 1996).  Ακόμη, η ύπαρξη ισχυρού κοινωνικού δικτύου κατά τη διάρκεια αλλά και μετά τη θεραπεία εμφανίζει σταθερή μείωση της χρήσης ουσιών το οποίο διατηρείται μετά τη θεραπεία (Hser et al. 1999; Simpson et al. 2000; Broome, Simpson & Joe 2002).

Έχει υποστηριχθεί ότι ορισμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις, που απαιτούν από το θεραπευτή να αναλάβει έναν ενεργό εκπαιδευτικό και αντιπαραθετικό ρόλο, είναι πιθανόν να αποτελούν πρόκληση για την δημιουργία μιας καλής θεραπευτικής σχέσης (Millman 1986).  Επιπλέον, περισσότερες προκλήσεις για τη δημιουργία αυτών των σχέσεων προκύπτουν, όταν οι χρήστες αρνούνται την έκταση του προβλήματος, όταν είναι εχθρικοί απέναντι στον θεραπευτή τους ή σε άλλους χρήστες, όταν δε θέλουν να βρίσκονται στη θεραπεία καθώς και όταν έχουν ιστορικό με προηγούμενες αποτυχημένες θεραπευτικές προσπάθειες (Joe, Simpson & Broome 1998).

Στόχος της ανασκόπησης

Τα τελευταία είκοσι χρόνια, έχει δημοσιευτεί ένας μεγάλος αριθμός μελετών, οι οποίες διερευνούν το ρόλο της θεραπευτικής συμμαχίας στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης.  Έφτασε πλέον η κατάλληλη στιγμή για να συγκεντρωθούν όλες μαζί σε μια συνοπτική ανασκόπηση.  Το άρθρο αυτό έχει δύο κύριους στόχους: (1) να εκτιμήσει το βαθμό στον οποίο η σχέση ανάμεσα στο χρήστη και το σύμβουλο μπορεί να προβλέψει την πρόοδο και τα αποτελέσματα της θεραπείας και (2) να διερευνήσει με κριτική ματιά τα δεδομένα που αφορούν στις μεταβλητές που συμβάλλουν στην ανάπτυξη μιας επιτυχημένης συμμαχίας.

Μεθοδολογία

Μέσω αυτής της ανασκόπησης γίνεται μια κριτική εκτίμηση του βαθμού, στον οποίο οι ερευνητικές αυτές προσπάθειες εντόπισαν τους παράγοντες πρόβλεψης της επιτυχημένης θεραπευτικής συμμαχίας καθώς και του βαθμού αξιολόγησης της επίδρασης αυτής της συμμαχίας στα αποτελέσματα της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης.  Έχουν ληφθεί υπόψη έρευνες γύρω από αυτό το θέμα, οι οποίες υπόκεινται στη διαδικασία της κριτικής ανασκόπησης και οι οποίες δημοσιεύθηκαν στην αγγλική γλώσσα στο χρονικό διάστημα των τελευταίων είκοσι ετών.  Ωστόσο, εξαιρέθηκαν οι μελέτες περιστατικών καθώς και οι μελέτες που διερευνούσαν τη συμμαχία μέσα σε ομάδα ή στην οικογενειακή θεραπεία, όχι όμως αυτές που αφορούσαν στην ατομική θεραπεία.  Διερευνήθηκαν οι ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων Medline, PsycInfo και Ovid Full Text Mental Health Journals χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα και σχετικά λήμματα (βλέπε Πίνακα 1).  Κάθε διερεύνηση περιείχε τουλάχιστον ένα λήμμα από τη θεματική ενότητα 1 και ένα λήμμα από τη θεματική ενότητα 2.  Χρησιμοποιήθηκαν ακόμη οι βιβλιογραφικές πηγές των σχετικών εκδόσεων για να εμπλουτιστεί περαιτέρω η βιβλιογραφία.  Δεν χρησιμοποιήθηκε η μετα-αναλυτική προσέγγιση επειδή οι 18 μελέτες που εντοπίστηκαν και οι οποίες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για αυτή την ανασκόπηση, διέφεραν πολύ όσον αφορά στη θεραπευτική και στη μεθοδολογική προσέγγιση, στον ορισμό των αποτελεσμάτων της έρευνας και στον χρόνο που πραγματοποιήθηκαν οι εκτιμήσεις.  Επιπλέον, πολλές μελέτες δεν περιελάμβαναν την ποιοτική σχέση ανάμεσα στη θεραπευτική συμμαχία και στα αποτελέσματα, κάτι που είναι απαραίτητο για τη μετα-αναλυτική προσέγγιση. Εάν λοιπόν πραγματοποιούσαμε τη μετα-ανάλυση, θα ήμασταν αναγκασμένοι να αποκλείσουμε ορισμένες από τις πιο σχετικές μελέτες.  Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να παρουσιάσει σε εύρος τα διαθέσιμα στοιχεία και να εντοπίσει τα κενά που υπάρχουν στη γνώση και τα οποία χρειάζεται να καλυφθούν.

Πίνακας 1 Κατάσταση των λημμάτων αναζήτησης: η θεραπευτική συμμαχία στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης

Θεματική ενότητα 1
Θεραπευτική συμμαχία
Βοηθητική συμμαχία
Εργασιακή συμμαχία
Θεραπευτική σχέση
Σχέση θεραπείας
Συμβουλευτική/Συμβουλευτική σχέση
Εργασιακή σχέση
Πελάτης και σύμβουλος και σχέση
Πελάτης και θεραπευτής και σχέση
Ασθενής και σύμβουλος και σχέση
Ασθενής και θεραπευτής και σχέση
Σχέση και συμβουλευτική
Θεματική ενότητα 2
Ουσία (χρήση ή χρήστης ή κακή χρήση ή κατάχρηση ή εξάρτηση)
Ναρκωτικά (χρήση ή χρήστης ή κακή χρήση ή κατάχρηση ή εξάρτηση)
Ηρωίνη
Μεθαδόνη
Κοκαΐνη
Κρακ
Διεγερτικά
Ναρκωτικά (narcotic)
Εξάρτηση
Εξαρτητικός

Ο ρόλος της θεραπευτικής συμμαχίας στην πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης

Στο πρώτο μέρος του άρθρου γίνεται η ανασκόπηση των μελετών, οι οποίες διερευνούν τη σχέση ανάμεσα στη θεραπευτική συμμαχία, την παραμονή στη θεραπεία, τη δέσμευση και τα αποτελέσματα της θεραπείας (βλέπε Πίνακα 2).

Πίνακας 2  Μελέτες που διερευνούν τη σχέση ανάμεσα στη συμμαχία και τα αποτελέσματα από τις διαφορετικές ομάδες θεραπείας.

Αποτέλεσμα Συγγραφείς Μέτρηση συμμαχίας Χρόνος αξιολόγησης Αποτελέσματα Δείγμα Θεραπεία

 

Παραμονή            

3

CO

Χρόνος στη Θεραπεία Barber et al. (1999) HAq-II-P, HAq-II-T, CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Στη συνεδρία 2 τα CALPAS-P και –T προβλέπουν την παραμονή αλλά όχι στη συνεδρία 5 252 χρήστες κοκαΐνης O/p IDC, DYN, CT
Χρόνος στη Θεραπεία Barber et al. (2001) HAq-II-P, CALPAS-P Συνεδρίες 2 & 5 CALPAS-P & -T στη συνεδρία 2 Αλληλεπίδραση με την κινητικότητα: Θετική: IDC and DYN, Αρνητική: CT 308 χρήστες κοκαΐνης O/p, IDC, DYN, CT

Si.

Χρόνος στη Θεραπεία Carroll et al. (1997) VTAS-0 Συνεδρία 2 Η συμμαχία προβλέπει την παραμονή στην κλινική διαχείριση αλλά όχι στη CT 103 χρήστες κοκαΐνης με διπλή διάγνωση O/p CT και κλινική διαχείριση
Χρόνος στη Θεραπεία DeWeert-Van Oene et al. (1999) HAq-I-P n= 260 έγκαιρη n = 80 συμμαχία αργότερα Η παραμονή προβλέπεται από τη μέτρηση βοήθειας 340, χρήστες ναρκωτικών & αλκοόλ I/p και ODF
Χρόνος στη Θεραπεία DeWeert-Van Oene et al. (2001) HAq-I-P 3η εβδομάδα Όταν ελέγχθηκε η εισαγωγή εξηγήθηκε το 8% 93 χρήστες ναρκωτικών & αλκοόλ I/p
Χρόνος στη Θεραπεία Fenton et al. (2001) WAI-0.-T και-C, HARS-O, CALPAS-O, VTAS-0 2η Συνεδρία Η αξιολόγηση του παρατηρητή προβλέπει την παραμονή, αλλά οι αξιολογήσεις του χρήστη και του συμβούλου όχι 46 χρήστες κοκαΐνης με συννοσηρότητα χρήσης αλκοόλ O/p ψυχοθεραπεία

 

Ολοκλήρωση Petry &Bickel (1999) HAq-II-P, HAq-II-T Για n= 46, 3η Συνεδρία, παραμένει μετά τη θεραπεία Όσοι ολοκλήρωσαν είχαν υψηλότερες βαθμολογίες για την εκδοχή T-και P 114 χρήστες οπιούχων Βουπρενοφρίνη & συμβουλευτική
Ολοκλήρωση Petry &Bickel (1999) HAq-II-P, HAq-II-T Για n= 46, 3η Συνεδρία, παραμένει μετά τη θεραπεία Οι T προέβλεπαν την παραμονή σε συσχέτιση με την ψυχιατρική Σοβαρότητα. Χωρίς σημαντικό αποτέλεσμα 114 χρήστες οπιούχων Βουπρενορφίνη & συμβουλευτική
Χρόνος στη θεραπεία Simpson et al. (1997) Αξιολόγηση της ‘σχέσης’ T Στις 8 εβδομάδες Θετική σχέση.  Εάν οι χρήστες παρέμεναν για 3 μήνες 517 χρήστες οπιούχων O/p MM

 

Χρόνος στη Θεραπεία Belding et al. (1997) HAq-II-P, HAq-n-T Μήνες 1 & 3 Κανένα 57 μείωση στο 42 O/p

 

Ολοκλήρωση Tunis et al. (1995) CALPAS-P Μήνες 4-6 Κανένα 41 μείωση στο 20 O/p MM μετά αποτοξίνωση
Δέσμευση            

 

Δέσμευση στη Θεραπεία Broomeetd. (1999) Αξιολογήθηκε P, 5 ερωτήσεις, μετρήσεις ‘σχέσης’ 1ος μήνας Η συμμαχία προβλέπει τα αποτελέσματα στους 3 μήνες Για τις: RR, ODF & MM. συμπεριλαμβανομένων όσων παρέμειναν για 3 μήνες 1141 χρήστες κοκαΐνης (RR) & 718 (ODF), 689 χρήστες οπιούχων (MM) RR. ODF, o/p MM

 

Συμμετοχή Connors et al. (1997) WAI-P, WAI-T Μετά τη 2η Συνεδρία Η συμμαχία προβλέπει τη συμμετοχή σε θεραπεία o/p αλλά όχι σε μεταθεραπευτική φροντίδα 698 αλκοόλ o/p, 498 αλκοόλ μεταθεραπευτική

φροντίδα o/p

O/p συμβουλευτική για το αλκοόλ

Ερμηνεία συντομογραφιών: o/p = εξωτερική παρακολούθηση, i/p = εσωτερική παρακολούθηση, RR= πλαίσιο διαμονής, DC = ημερήσια φροντίδα, MM = συντήρηση με μεθαδόνη, IDC= συμβουλευτική για τα ναρκωτικά, DYN= δυναμική θεραπεία, CT= γνωσιακή ή γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, o/c = αποτέλεσμα. Εργαλεία: -T = άποψη θεραπευτή, -P= άποψη χρήστη, -0= άποψη παρατηρητή.

Πίνακας 2 Συν.

Δέσμευση Florentine et al (1999) Αξιολόγηση από τον P, 3 ερωτήσεις 8 μήνες για όσους έμειναν και όσους όχι Η καλύτερη συμμαχία προβλέπει καλύτερη δέσμευση 302 κυρίως χρήστες διεγερτικών o/p roc
Συμμετοχή Tunis et al. (1995) CALPAS-P 4—6 μήνες Καμία 41 μειώθηκε στο 20 O/p MM μετά αποτοξίνωση
Ψυχιατρική ευημερία            
Ψυχιατρική o/c Barber et al. (1999) HAq-n-P, HAq-n-T CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 HAq-H-P προέβλεπε την κατάθλιψη o/c 252 Χρήστες κοκαΐνης O/p IDC, DYN, CT
Ψυχολογική λειτουργικότητα Bell et al. (1997) Αξιολόγηση της ‘σύνδεσης’ P, με 6 ερωτήσεις, (δεν επικυρώθηκε) Εβδ 1η, 2η και 4η Βρέθηκαν αποτελέσματα αλλά δεν προσδιορίστηκε, πότε εντοπίστηκαν οι σχέσεις 139 χρήστες ουσιών 28-ημέρες RR, 28-day-DC
Ψυχιατρική o/c Belding et al. (1997) HAq-II-P, HAq-n-T Μήνες 1 & 3 Καμία 57 τον 1ο μήνα, 42 στους 3 μήνες O/p
Αποτελέσματα στη χρήση ουσιών            
Χρήση ουσιών στους 3 & 6 μήνες Belding et al. (1997) HAq-II-P, HAq-n-T Μήνες 1 & 3 Η συμμαχία στους 3 μήνες προέβλεπαν μετέπειτα χρήση ουσιών o/c, η έγκαιρη συμμαχία όμως όχι 5 7 τον 1ο μήνα, 42 στους 3 μήνες O/p
Χρήση αλκοόλ μετά τη θεραπεία  o/c Connors et al. (1997) WAI-P, WAI-T Μετά τη 2η συνεδρία Η συμμαχία προβλέπει τα αποτελέσματα για την κατανάλωση αλκοόλ, μετά τη θεραπεία 698 αλκοόλ o/p, 498 αλκοόλ μεταθεραπευτική φροντίδα o/p O/p συμβουλευτική για το αλκοόλ
Αποχή μετά τη θεραπεία Hseretd. (1999) Αξιολογήθηκε P, 5 ερωτήσεις, μετρήσεις ‘σχέσης’ 1ος μήνας MM: καλύτερη συμμαχία= χειρότερα αποτελέσματα (αλλά η αλληλεπίδραση: προηγούμενης θεραπείας με ασθενή σχέση ήταν χειρότερη o/c, για τους έμπειρους με καλή σχέση ήταν καλύτερη o/c), σε ODF & RR: καλύτερη συμμαχία= καλύτερη o/c 789 χρήστες κοκαΐνης O/p MM, μακροπρόθεσμα και βραχυπρόθεσμα RR, ODF
             
Χρήση ουσιών Barber et al. (1999) HAq-II -P, HAq-II-T, CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Καμία 252 χρήστες κοκαΐνης O/p IDC, DYN, CT
Άλλα αποτελέσματα            
Διάφορα o/c Fenton et al. (2001) WAI-T. WAI-P. WAI-0, VPPS-O, CALPAS-O, HA Rating Scale-0 3η συνεδρία Οι μετρήσεις από τον παρατηρητή προβλέπουν τα αποτελέσματα, όχι από τα WAI-P και WAI-T 46 χρήστες κοκαΐνης(από 90: 44 δεν έκαναν χρήση λόγω διακοπής) O/p CT, IDC
Διάφορα μετά τη- θεραπεία o/c Joe et al. (2001) Εργαλείο μέτρησης της ‘σχέσης’ από αξιολόγηση του T Μ.Ο. στη θεραπεία (μέχρι 6 μετρήσεις) Η συμμαχία προβλέπει αποτελέσματα για τα ναρκωτικά o/c και την εγκληματικότητα Δύο ομάδες: 354 και 223 O/p MM & ff)C
Διάφορα o/c Luborsky et al. (1995) HAq-I 3η συνεδρία Η συμμαχία προβλέπει το αποτέλεσμα Χρήστες οπιούχων O/p MM & DYN, CT. IDC

Ερμηνεία συντομογραφιών: o/p = εξωτερική παρακολούθηση, i/p = εσωτερική παρακολούθηση, RR= πλαίσιο διαμονής, DC = ημερήσια φροντίδα, MM = συντήρηση με μεθαδόνη, IDC= συμβουλευτική για τα ναρκωτικά, DYN= δυναμική θεραπεία, o/c = αποτέλεσμα. Εργαλεία: -T= άποψη θεραπευτή, -P= άποψη χρήστη, -0= άποψη παρατηρητή.

Παραμονή

Αρκετές μελέτες διερεύνησαν το ερώτημα, εάν η έγκαιρη θεραπευτική συμμαχία, στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης, μπορεί να προβλέψει πιο μακρόχρονα αποτελέσματα όσον αφορά την παραμονή στη θεραπεία και την ολοκλήρωσή της (Luborsky et al. 1995; Tunis et al. 1995; Belding et al. 1997; Carroll, Nich & Rounsaville 1997; Simpson et al. 1997b; Barber et al. 1999; De Weert-Van Oene et al. 1999; Petry & Bickel 1999; Barber et al. 2001; De Weert-Van Oene et al. 2001; Fenton et al. 2001).  Ένα κοινό στοιχείο αυτών των μελετών είναι ότι οι μετρήσεις της θεραπευτικής συμμαχίας πραγματοποιήθηκαν εγκαίρως στη θεραπεία και μόνο σε ένα ή δύο χρονικά σημεία.  Αυτό ίσως μπορεί να μην αντανακλά επαρκώς την αλλαγή στη φύση της σχέσης.  Λίγες είναι οι μελέτες που ακολουθούν την πορεία της συμμαχίας στη διάρκεια της θεραπείας.  Αυτό θα διερευνηθεί σε άλλο σημείο αυτής της ανασκόπησης.  Όπου εντοπίστηκαν σχέσεις, ήταν μόνο ενός αποτελέσματος μετρίου μεγέθους, το οποίο εξηγούσε το ποσοστό περίπου 5-15% της διακύμανσης.  Αυτό το ποσοστό μπορεί να συγκριθεί με το μέγεθος του αποτελέσματος που εντοπίστηκε από τη μετα-ανάλυση, η οποία διερευνά τη σχέση συμμαχίας-αποτελέσματος της θεραπείας (Horvath & Symonds 1991; Martin et al. 2000).  Ωστόσο, εκτός από αυτό, οι μελέτες ποικίλλουν σημαντικά όσον αφορά στη μεθοδολογική προσέγγιση και στην ανάλυση.  Υπάρχουν διαφωνίες για την καλύτερη πρόβλεψη σε σχέση με τη θεωρητική προοπτική, το εργαλείο και σε το χρονικό σημείο.  Ο Fenton και οι συνεργάτες του (2001) ζήτησαν εκτιμήσεις, όσον αφορά στη συμμαχία, από τον χρήστη, το σύμβουλο και τον παρατηρητή μετά τη δεύτερη θεραπευτική συνεδρία και χρησιμοποίησαν ως εργαλείο το (Working Alliance Inventory) (WAI).  Αυτό που παρατήρησαν ήταν ότι μόνο οι εκτιμήσεις του παρατηρητή προέβλεπαν την παραμονή στη θεραπεία. Ούτε οι εκτιμήσεις του χρήστη ούτε οι εκτιμήσεις του συμβούλου ήταν ικανές να την προβλέψουν.  Ο Barber και οι συνεργάτες του (1999), από την άλλη, βρήκαν ότι τόσο ο χρήστης όσο και ο θεραπευτής προέβλεπαν την παραμονή στη θεραπεία μετά τη δεύτερη συνεδρία βάσει των στοιχείων της κλίμακας California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS) την οποία συμπλήρωναν αντιστοίχως και οι δύο.  Η τελευταία μελέτη δεν εντόπισε αυτή τη σχέση, σε εκτιμήσεις που πραγματοποιήθηκαν μετά την πέμπτη συνεδρία.  Επίσης, η σχέση δεν διακρινόταν όταν χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Helping Alliance Questionnaire (HAq) μετά τη δεύτερη ή την πέμπτη συνεδρία αν και, όπως θα συζητηθεί παρακάτω, οι βαθμολογίες από τα Helping Alliance Questionnaire (HAq) και California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS) από την πέμπτη συνεδρία μπορούσαν να προβλέψουν καλύτερα τα πραγματικά αποτελέσματα από τη θεραπεία.  Αντίθετα, ο De Weert-Van Oene και οι συνεργάτες του (1999, 2001) εντόπισαν ότι οι εκτιμήσεις, που πραγματοποιήθηκαν στην τρίτη συνεδρία, από τον χρήστη βάσει του Helping Alliance Questionnaire (HAq) μπορούσαν να προβλέψουν την παραμονή σε θεραπεία σε πλαίσιο εσωτερικής και εξωτερικής παρακολούθησης.  Επιπλέον, οι Petry & Bickel (1999) εντόπισαν σχέση ανάμεσα στις εκτιμήσεις της τρίτης συνεδρίας, από τον χρήστη και το θεραπευτή, σχετικά με τη συμμαχία και την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Μια ενδιαφέρουσα αλληλεπίδραση της συμμαχίας αναφέρθηκε από τους Petry & Bickel (1999) σε σχέση με τα ψυχιατρικά προβλήματα: η ολοκλήρωση της θεραπείας μπορούσε να προβλεφθεί από την αλληλεπίδραση ανάμεσα στην εκτίμηση του θεραπευτή σχετικά με τη συμμαχία και τη σοβαρότητα των ψυχιατρικών προβλημάτων.  Για τους χρήστες χωρίς καθόλου, ή με λίγα, ψυχιατρικά προβλήματα, η συμμαχία δεν φάνηκε να σχετίζεται με την ολοκλήρωση της θεραπείας.  Ωστόσο, όσον αφορά στα άτομα με μέτρια, έως και σοβαρά ψυχιατρικά προβλήματα, όσοι είχαν καλή συμμαχία ολοκλήρωσαν τη θεραπεία σε ποσοστό 75%, ενώ όσοι δεν είχαν καλή συμμαχία ολοκλήρωσαν τη θεραπεία σε ποσοστό μόλις 25%.  Δεν είναι ξεκάθαρο από τη μελέτη, εάν από τους χρήστες με σοβαρά ψυχιατρικά προβλήματα, αυτοί που δημιούργησαν καλές σχέσεις με τους θεραπευτές τους και αυτοί που δεν δημιούργησαν καλές σχέσεις με τους θεραπευτές, διέφεραν όσον αφορά στο επίπεδο των προβλημάτων συμπεριφοράς στις διαπροσωπικές σχέσεις.  Αυτή η αλληλεπίδραση είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα, το οποίο αιτιολογεί την περαιτέρω διερεύνηση. Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι η επικράτηση της διπλής διάγνωσης, δηλ. ταυτόχρονη διάγνωση εξάρτησης από ουσίες και κάποιας ψυχιατρικής πάθησης, είναι υψηλή (Marsden et al. 2000; Franken & Hendriks 2001; Virgo et al. 2001). Μία αλληλεπίδραση της θεραπευτικής συμμαχίας με το θεραπευτικό πλαίσιο αναφέρθηκε από τον Barber και τους συνεργάτες του (2001).  Βρήκαν ότι η διάρκεια παραμονής στο πλαίσιο βελτιώθηκε με την ύπαρξη μιας καλής θεραπευτικής συμμαχίας στη συμβουλευτική για τα ναρκωτικά και στην ψυχοδυναμική θεραπεία, ενώ επιδεινώθηκε για όσους είχαν καλές σχέσεις στη γνωσιακή θεραπεία.  Αν και υπήρξαν αρκετές μελέτες σε παρόμοιο θεραπευτικό πλαίσιο (βλέπε Πίνακα 2), αυτή η μελέτη ήταν η μοναδική που ανέφερε αποτέλεσμα ανάλογα με τη θεραπευτική φιλοσοφία, έτσι η ερμηνεία αυτού του ευρήματος δεν είναι εύκολη.

Σε αντίθεση με τις προαναφερθείσες μελέτες, δύο μελέτες δεν κατάφεραν να εντοπίσουν σημαντική σχέση ανάμεσα στη θεραπευτική συμμαχία και την παραμονή (Tunis et al. 1995; Belding et al. 1997).  Και οι δύο μελέτες εκτίμησαν τη συμμαχία σε μετέπειτα στάδια της θεραπείας (μετά τον πρώτο και τον τρίτο μήνα, ή μετά τον τέταρτο και τον έκτο μήνα αντίστοιχα) και συμπεριέλαβαν πελάτες που παρέμειναν στη θεραπεία μετά από αυτά τα χρονικά σημεία.  Το πρόβλημα με αυτήν την προσέγγιση ήταν ότι η αποτυχία να χτίσει κανείς μια δυνατή συμμαχία από τα αρχικά στάδια της θεραπείας μπορεί να ευθύνεται εν μέρει για τα σχετικά υψηλά ποσοστά διακοπής τους πρώτους μήνες της θεραπείας.  Είναι λοιπόν πιθανόν, οι χρήστες που δημιούργησαν λιγότερο ευνοϊκή συμμαχία να είχαν διακόψει τη χρονική στιγμή που εκτιμήθηκε η συμμαχία και η παραμονή, για πρώτη φορά. Επίσης η συμμαχία μπορεί να είναι λιγότερο σημαντική για την παραμονή στα μετέπειτα στάδια της θεραπείας.  Επίσης, οι μελέτες είχαν μικρό μέγεθος δείγματος (n <50) και άρα δεν είχαν τη δυνατότητα να εντοπίσουν τις μικρές επιδράσεις.  Αντίθετα, ο Simpson και οι συνεργάτες του (1997a) εντόπισαν μια μικρή αλλά σημαντική σχέση ανάμεσα στη συμμαχία αργότερα (στην όγδοη εβδομάδα) και στην παραμονή, για τους πελάτες που παρέμειναν μετά τον τρίτο μήνα. Η μελέτη τους ωστόσο είχε περισσότερες δυνατότητες να εντοπίσει τέτοιου είδους μικρές επιδράσεις (n > 500).

 Είναι δύσκολο να πούμε ακριβώς υπό ποιες συνθήκες η συμμαχία μπορεί να προβλέψει την παραμονή.  Αυτό οφείλεται, πρώτον, σε μεθοδολογικά προβλήματα των μελετών που δεν εντόπισαν κάποια σχέση μεταξύ της συμμαχίας και της παραμονής και, δεύτερον, σε σημαντικές διαφορές όσον αφορά στο δείγμα, στο χώρο, στο σχεδιασμό και στις μεθόδους ανάλυσης στις μελέτες εκείνες οι οποίες εντόπισαν σχέσεις.  Το ίδιο ωστόσο δεν ισχύει για όλους τους συνδυασμούς θεωρητικής προσέγγισης και εργαλείων. Στη θεραπεία για τα ναρκωτικά, η σχέση ανάμεσα στην έγκαιρη συμμαχία και στην παραμονή δείχνει να είναι ένα γενικά σταθερό εύρημα, το οποίο φαίνεται να ισχύει ανεξάρτητα από τη μέθοδο μέτρησης.  Υπάρχουν μελέτες για κάθε συνδυασμό εργαλείου και θεωρητικής προσέγγισης, οι οποίες έχουν εντοπίσει κάποια σχέση ανάμεσα στη συμμαχία και την παραμονή.  Αυτό έρχεται σε αντίθεση με ευρήματα στο χώρο της ψυχοθεραπείας, στα οποία η εκτίμηση του θεραπευτή σχετικά με τη συμμαχία μπορεί να προβλέψει λιγότερο το αποτέλεσμα από ότι οι εκτιμήσεις του πελάτη σχετικά με τη συμμαχία (Horvath & Symonds 1991).

Περαιτέρω έρευνες θα πρέπει να αντιμετωπίσουν τα μεθοδολογικά ερωτήματα που εξακολουθούν να εκκρεμούν, τα οποία τονίζονται από αυτή την ανασκόπηση.  Για παράδειγμα, γιατί σε ορισμένες μελέτες κάποια εργαλεία δεν καταφέρνουν να εντοπίσουν σχέση με το αποτέλεσμα.  Για ποιο λόγο οι διαφορετικοί εκτιμητές έχουν διαφορετική άποψη εάν έχουν; Οι πελάτες, οι θεραπευτές ή οι παρατηρητές μπορούν να κάνουν πιο έγκυρες εκτιμήσεις όσον αφορά στο αποτέλεσμα;  Είναι σημαντικό να διερευνηθούν περαιτέρω οι πιθανοί παράγοντες που περιορίζουν τη σχέση ανάμεσα στη συμμαχία και στο αποτέλεσμα.  Οι μελέτες που εξετάζουν συγκεκριμένα αυτές τις επιδράσεις έχουν εντοπίσει αλληλεπιδράσεις της συμμαχίας με παράγοντες που αφορούν στη θεραπεία και στους πελάτες (Hser et al. 1999; Petry & Bickel 1999; Barber et al. 2001).  Χρειάζεται να γίνουν έρευνες που θα μελετούν τη συμμαχία σε επόμενα θεραπευτικά στάδια και θα διερευνούν εάν η πορεία της συμμαχίας μέσα στο χρόνο σχετίζεται με την παραμονή στη θεραπεία για την τοξικοεξάρτηση.

Δέσμευση στη θεραπεία

Ένα σταθερό εύρημα στη βιβλιογραφία για τη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης είναι ότι η επιτυχής δέσμευση των χρηστών στη θεραπευτική διαδικασία μπορεί να προβλέψει θετικά αποτελέσματα της θεραπείας σε μεγαλύτερο βαθμό από κάθε άλλο παράγοντα που σχετίζεται με τους χρήστες (Simpson et al. 1995; Simpson, Joe & Rowan-Szal 1997a; Fiorentine 1998; Joe et al. 1999b, 1999a).  Αρκετοί από τους πρώτους θεωρητικούς που ασχολήθηκαν με τη θεραπευτική συμμαχία υποστηρίζουν ότι η έγκαιρη θεραπευτική συμμαχία είναι επιθυμητή ή ακόμα καλύτερα απαραίτητη για την δέσμευση των χρηστών στη θεραπεία (Greenson 1965; Strupp 1969; Luborsky et al. 1995).  Μέχρι σήμερα υπάρχουν λίγες μελέτες σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπευτικής σχέσης όσον αφορά στη δέσμευση του χρήστη στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης.  Κάποιες από αυτές τις μελέτες δεν έχουν  χρησιμοποιήσει έγκυρα στοιχεία, αφού για να εντοπίσουν την ποιότητα της σχέσης χρησιμοποίησαν μόνο λίγες ερωτήσεις.

Παρόλα αυτά, τρεις μελέτες ανέφεραν θετική σχέση ανάμεσα στην καλή θεραπευτική σχέση και στη δέσμευση για θεραπεία (Connors et al. 1997; Simpson et al. 1997b; Fiorentine, Nakashima & Anglin 1999). Μόνο μία μελέτη δεν εντόπισε καμία σχέση (Tunis et al. 1995) (βλέπε Πίνακα 2).  Ο Fiorentine και οι συνεργάτες του (1999) διερεύνησαν τους παράγοντες πρόβλεψης της δέσμευσης του πελάτη, οι οποίοι εμφανίστηκαν ως αποτέλεσμα της παρακολούθησης των συνεδριών καθώς και των εβδομάδων που παρέμειναν σε στεγνό πλαίσιο συμβουλευτικής-εξωτερικής παρακολούθησης.  Η θεραπευτική συμμαχία, όπως αυτή εκτιμήθηκε από τους πελάτες, μετρήθηκε μόνο μία φορά στους 8 μήνες, με τέσσερις ερωτήσεις σχετικά με τη φροντίδα και τη βοήθεια που πήραν από το σύμβουλο.  Για τις γυναίκες και οι τέσσερις ερωτήσεις σχετίζονταν με τη δέσμευση στη θεραπεία, ωστόσο η ισχυρότερη θεραπευτική σχέση φάνηκε να αφορά στη φροντίδα από το σύμβουλο.  Για τους άνδρες, η βοήθεια σχετιζόταν με τη δέσμευση, ενώ δεν ίσχυε το ίδιο και με τη φροντίδα. Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ότι υπάρχουν μικρές διαφορές σε σχέση με τη συμμαχία, ανάμεσα στις γυναίκες και στους άνδρες.  Οι γυναίκες πιθανόν να αντιδρούν καλύτερα σε ένα μοντέλο συμβουλευτικής με περισσότερη ενσυναίσθηση, ενώ οι άντρες σε ένα μοντέλο με ωφελιμιστική πρακτική κατεύθυνση.  Ωστόσο, λόγω της χρονικής στιγμής που εκτιμήθηκε η σχέση πελάτη-συμβούλου, δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί εάν οι πελάτες που δεσμεύονται εύκολα δημιουργούν καλύτερες σχέσεις, ή το αντίστροφο, δηλαδή, εάν οι καλές σχέσεις είναι αυτές που οδηγούν σε μεγαλύτερη δέσμευση, όπως δηλώνει και ο συγγραφέας.  Δεν βρέθηκε κάποια σχέση ανάμεσα στη συμμαχία που αναπτύσσεται αργά στη θεραπεία και στην ταυτόχρονη συμμετοχή στη θεραπεία (Tunis et al. 1995).  Ωστόσο, οι πελάτες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μόνο εάν είχαν παραμείνει στη θεραπεία για τουλάχιστον 3 μήνες. Γι’ αυτό το λόγο είναι λοιπόν πιθανόν η επίδραση της συμμαχίας στη συμμετοχή στη θεραπεία να είχε ήδη οδηγήσει τους πελάτες σε αποδέσμευση μέχρι την έναρξη της μελέτης.  Ο Simpson και οι συνεργάτες του (1997b) βρήκαν ότι η ‘θεραπευτική σχέση’, όπως εκτιμήθηκε από τους συμβούλους, στο διάστημα των δύο μηνών θεραπείας, σχετιζόταν θετικά με την παρακολούθηση των συνεδριών για τους πελάτες που είχαν παραμείνει στη θεραπεία.  Ωστόσο, όπως και με τη μελέτη του Tunis και των συνεργατών του, οι πελάτες που διέκοψαν πριν από τον τρίτο μήνα εξαιρέθηκαν.  Τα άτομα που είχαν δυσκολίες να δεσμευτούν αρκετά γρήγορα, και έτσι θα μπορούσαν να αποτελούν το επίκεντρο έρευνας για τη δέσμευση, δεν διερευνήθηκαν επαρκώς σε καμία από τις τρεις αυτές μελέτες.  Σημαντική εξαίρεση αποτελεί μια προοπτική μελέτη για τη θεραπεία του αλκοόλ, στην οποία βρέθηκε θετική σχέση ανάμεσα στη συμμαχία νωρίς στη θεραπεία και στη μετέπειτα παρακολούθηση και συμμετοχή στη θεραπεία (Connors et al. 1997).

Αποτελέσματα από τη χρήση ουσιών

Αντιφατικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί όσον αφορά στη σχέση της συμμαχίας και των αποτελεσμάτων της θεραπείας πέρα από την επίδραση της παραμονής.  Αρκετές μελέτες ανέφεραν πως δεν εντόπισαν κάποια σχέση ανάμεσα στην εκτίμηση της συμμαχίας από τον πελάτη –ή τον σύμβουλο- και στη χρήση ουσιών κατά τη θεραπεία ή μετά τη θεραπεία, όταν πρόκειται για πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης (Belding et al. 1997; Barber et al. 2001).  Αντίθετα, άλλες μελέτες, που αφορούσαν σε πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης, εντόπισαν ότι η εκτίμηση της σχέσης από το σύμβουλο σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας μπορούσε να προβλέψει αρκετά αποτελέσματα σε σχέση με τη χρήση ουσιών μετά τη θεραπεία (Joe et al. 2001).  Η εκτίμηση της σχέσης από τον πελάτη, κατά τον πρώτο και τον δεύτερο μήνα, προέβλεπε σε χαμηλότερα επίπεδα τη χρήση ουσιών κατά τη διάρκεια της θεραπείας για το ίδιο χρονικό διάστημα (Simpson et al. 1997b).  Έλλειψη σταθερότητας των ευρημάτων αναφέρουν επίσης ο Fenton και οι συνεργάτες του (2001) καθώς και ο Hser και οι συνεργάτες του (1999).  Ο Fenton και οι συνεργάτες του αναφέρουν ότι η συμμαχία στην τρίτη συνάντηση μπορούσε να προβλέψει αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε στεγνό πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης, όταν η εκτίμηση προερχόταν από τον παρατηρητή, δεν ίσχυε όμως το ίδιο όταν προερχόταν από το θεραπευτή ή τον πελάτη.  Ο Hser και οι συνεργάτες του, στη μελέτη που πραγματοποίησαν σύγκριναν διαφορετικά θεραπευτικά πλαίσια και εντόπισαν ότι η θεραπευτική συμμαχία που αναπτύσσεται έγκαιρα, όπως εκτιμάται από τον πελάτη, μπορεί να προβλέψει την αποχή για διάστημα δώδεκα μηνών μετά τη θεραπεία, όταν πρόκειται για πλαίσιο διαμονής αλλά όχι για πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης σύμφωνα με τη μελέτη του Fenton και των συνεργατών του (Hser et al. 1999).  Η εκτίμηση της συμμαχίας από τους πελάτες σε άλλο χρονικό σημείο (στον τρίτο μήνα), σχετίστηκε με ταυτόχρονες και μετέπειτα εκτιμήσεις στα αποτελέσματα βελτίωσης της χρήσης ουσιών, αν και αυτό δεν ίσχυε όταν ελέγχονταν οι προηγούμενες βελτιώσεις.

Μεταξύ των χρηστών κοκαΐνης, σε ένα θεραπευτικό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης διάρκειας ενός εξαμήνου, εντοπίστηκαν αφενός μόνο αδύναμες και δύσκολες, όσον αφορά στην ερμηνεία του, σχέσεις ανάμεσα στη συμμαχία και στη χρήση ουσιών και αφετέρου ψυχιατρικά αποτελέσματα (Barber et al. 1999).  Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια και για τα άτομα που ολοκλήρωσαν τη θεραπεία και για αυτά που δεν την ολοκλήρωσαν, με μόνη διαφορά λίγο ισχυρότερη θεραπευτική συμμαχία για τα άτομα που ολοκλήρωσαν.  Οι μετρήσεις της συμμαχίας με το (Haq) που έγιναν στην πέμπτη συνεδρία, σχετίστηκαν ελαφρά με τη χρήση ουσιών κατά τη διάρκεια της θεραπείας τον πρώτο μήνα (ενδεχομένως ταυτόχρονες μετρήσεις) αλλά όχι τον έκτο μήνα.  Οι εκτιμήσεις της συμμαχίας στη δεύτερη συνεδρία καθώς και οι εκτιμήσεις που πραγματοποιήθηκαν με το CALPAS δεν έδειξαν συσχέτιση με τα αποτελέσματα που αφορούσαν στη χρήση ουσιών.  Σχέσεις εντοπίστηκαν μόνο βάσει των εκτιμήσεων του πελάτη  όχι του θεραπευτή.  Οι συγγραφείς τόνισαν ότι υπήρχε περιορισμένη διαφοροποίηση στις βαθμολογίες της θεραπευτικής συμμαχίας τόσο από τους πελάτες όσο και από τους θεραπευτές, κάτι που μπορεί να έχει επηρεάσει την πιθανότητα εντοπισμού θετικών σχέσεων.

Λίγα είναι τα πολύ σταθερά συμπεράσματα που μπορούν να βγουν από αυτά τα αντιφατικά αποτελέσματα.  Φαίνεται ότι όταν η συμμαχία μετρηθεί νωρίς (στη δεύτερη και την τρίτη συνεδρία) δεν μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια τα αποτελέσματα μετά τη θεραπεία. Μπορεί όμως να επηρεάσει την εξέλιξη των πελατών στη θεραπεία από νωρίς.  Η συμμαχία μπόρεσε να προβλέψει μακροπρόθεσμα τα αποτελέσματα για τη χρήση ουσιών μόνο σε μία μελέτη.  Η μελέτη αυτή είχε μέτριο αριθμό συμμετεχόντων (n= 789) αποτελεί όμως τη μεγαλύτερη μελέτη στο αντικείμενο (Hser et al. 1999).  Η πιο έγκαιρη χρονικά συμμαχία και οι μετρήσεις των αποτελεσμάτων έδειξαν γενικά πιο έντονες σχέσεις.  Τα ευρήματα έδειξαν ότι η συμμαχία μετά τον πρώτο μήνα και η μέση τιμή της συμμαχίας στη διάρκεια της θεραπείας σχετίζονταν με μείωση της χρήσης ουσιών στη διάρκεια της θεραπείας και αργότερα.  Φαίνεται ότι όταν η συμμαχία μετρηθεί αργότερα μπορεί να αποτελέσει δείκτη καλής θεραπευτικής εξέλιξης και ικανοποίησης του πελάτη περισσότερο από ό,τι αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης θετικών αποτελεσμάτων (Belding et al. 1997).  Το ποιος κάνει την εκτίμηση, το εργαλείο της συμμαχίας και το θεραπευτικό πλαίσιο μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο. Ωστόσο θα χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση για να διευκρινιστεί η ακριβής φύση των σχέσεων.

Άλλα θεραπευτικά αποτελέσματα

Λίγη προσοχή έχει δοθεί στη δύναμη της θεραπευτικής συμμαχίας σε σχέση με άλλους προβληματικούς τομείς των πελατών, όπως η εμπλοκή τους με το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης, οι κοινωνικές τους σχέσεις και τα δίκτυα υποστήριξης της υγείας τους.  Δύο μελέτες έχουν αναφερθεί στην επίδραση της θεραπευτικής συμμαχίας στα ψυχολογικά/ ψυχιατρικά συμπτώματα.  Η εκτίμηση της συμμαχίας από τον πελάτη, στη δεύτερη και στην πέμπτη συνεδρία, σε σχέση με την παραμονή, μπορεί να προβλέψει τη βελτίωση των συμπτωμάτων κατάθλιψης αλλά όχι το σύνολο των ψυχιατρικών συμπτωμάτων, κατά τον πρώτο και τον έκτο μήνα της θεραπείας (Barber et al. 1999).  Οι εκτιμήσεις από το θεραπευτή δεν σχετίζονται με τα ψυχιατρικά αποτελέσματα.  Ο Belding και οι συνεργάτες του (1997) δεν αναφέρουν σχέση ανάμεσα στην εκτίμηση της θεραπευτικής συμμαχίας από τον πελάτη και το θεραπευτή, το πρώτο διάστημα της θεραπείας και βελτιώσεις στα ψυχολογικά προβλήματα.  Μια τέταρτη μελέτη χρησιμοποίησε μετρήσεις αποτελέσματος που υπολογίστηκαν από τις υπάρχουσες κλίμακες ενός άλλου εργαλείου.  Πιο συγκεκριμένα, χρησιμοποίησε μετρήσεις της αυτό-εκτίμησης χωρίς να υπολογιστεί το άγχος και η κατάθλιψη, αυτό το ονόμασαν ψυχολογική λειτουργικότητα (Bell, Montoya & Atkinson 1997).  Δεν είναι σαφές πως το αιτιολόγησαν αυτό οι συγγραφείς ενώ δεν αναφέρθηκε ούτε η εγκυρότητα αυτής της νέας κλίμακας.  Η συμμαχία μετρήθηκε μετά την εισαγωγή, κατά τη δεύτερη και την τέταρτη εβδομάδα, με ένα ερωτηματολόγιο έξι ερωτήσεων που δημιουργήθηκε από τους συγγραφείς για να μπορέσουν να εντοπίσουν τη θεραπευτική σχέση.  Για αυτό το εργαλείο παρέχονται λίγες επιπλέον πληροφορίες, εκτός από την ικανοποίηση εσωτερικής σταθερότητας.  Οι συγγραφείς ανέφεραν την ύπαρξη σχέσης ανάμεσα στη συμμαχία και την αλλαγή στην ψυχολογική λειτουργικότητα, αλλά δεν διευκρίνισαν σε ποιο χρονικό σημείο μετρήθηκε αυτή η συμμαχία.  Η κατά μέσο όρο δυνατότερη συμβουλευτική σχέση σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας μπορούσε να προβλέψει χαμηλότερα ποσοστά παράνομων δραστηριοτήτων και συλλήψεων μετά τη θεραπεία, ακόμη κι όταν ελεγχόταν η παραμονή στη θεραπεία και η ικανοποίηση από αυτή (Joe et al. 2001).

Παράγοντες που σχετίζονται με τον πελάτη, το θεραπευτή και τη θεραπεία και οι οποίοι μπορούν να προβλέψουν την ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης

Ο δεύτερος στόχος αυτού του άρθρου ήταν η ανασκόπηση μελετών γύρω από τους παράγοντες που καθορίζουν τη θεραπευτική σχέση.  Πρόκειται για ένα χώρο για τον οποίο υπάρχουν πολύ λιγότερες έρευνες από ό,τι για τη σχέση συμμαχίας–αποτελέσματος.  Παρουσιάζονται με τη σειρά τα δεδομένα για τους καθοριστικούς παράγοντες σχετικά με τον πελάτη, το θεραπευτή και το θεραπευτικό πλαίσιο (βλέπε Πίνακα 3).

Πίνακας 3 Μελέτες που διερευνούν τη σχέση ανάμεσα στη συμμαχία και τα χαρακτηριστικά του χρήστη και του θεραπευτή.

Παράγοντες πρόβλεψης Συγγραφείς Μέτρηση της συμμαχίας Χρόνος αξιολόγησης Αποτέλεσμα Δείγμα Θεραπεία
Για τους χρήστες            
Ηλικία Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Σε δείγμα o/p & WAI-C μόνο σημαντικός θετικός παράγοτνας πρόβλεψης συμμαχίας o/p P-σε πολυπαραγοντική ανάλυση 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Ηλικία Petry & Bickel(1999) HAq-II-P, HAq-II-T Για n= 46: 3η συνεδρία, για μετά τη θεραπεία Κανένα 114 χρήστες οπιούχων Buprenorphine & συμβουλευτική, o/p
Φύλο Connors et al. (2000) WAI-T. WAI-P Συνεδρία 2 Υψηλότερο WAI-T για γυναίκες o/p, αλλά δεν ήταν σημαντικό στην πολυπαραγοντική ανάλυση του δείγματος a/c 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET. TSF
Φύλο BeldingetaJ. (1997) HAq-II-P, HAq-II-T Μήνες 1 & 3 Κανένα 57 μειώθηκαν σε 42 O/p
Φύλο DeWeert-Van Oene et al. (1999) HAq-I-P Για n= 260 έγκαιρη συμμαχία, για 80 στις 25 εβδομάδες Κανένα 340 χρήστες ουσιών & αλκοόλ I/p και ODF
Φύλο LuborskyetaJ. (1996) HAq-II-P, HAq-II-T, CALPAS-P. CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Κανένα 246 χρήστες κοκαΐνης DYN, CT, IDC, ομαδική συμβουλευτική
Φύλο Petry&Bickel(1999) HAq-II-P, HAq-II-T Για n= 46: 3η συνεδρία, για μετά τη θεραπεία Κανένα 114 χρήστες οπιούχων Buprenorphine & συμβουλευτική, o/p
Εθνικότητα Belding et al. (1997) HAq-II-P, HAq-II-T Μήνες 1 & 3 Κανένα 57 μειώθηκαν σε 42 O/p
Εθνικότητα Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Κανένα 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET. TSF
Εθνικότητα Luborskyetof. (1996) HAq-II-P, HAq-II-T CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Κανένα 246 χρήστες κοκαΐνης DYN, CT, IDC, ομαδική συμβουλευτική
Εκπαίδευση Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Προβλέπει αρνητικές βαθμολογίες o/p P στην πολυπαραγοντική ανάλυση 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Προηγούμενη θεραπεία DeWeert-Van Oene et al. (1999) HAq-I-P Για n= 260 έγκαιρη συμμαχία, για 80 στις 25 εβδομάδες Ολοκληρώθηκε η προηγούμενη θεραπεία: καλύτερη συμμαχία: δεν ολοκληρώθηκε: χειρότερη συμμαχία 340 χρήστες ουσιών & αλκοόλ I/p and ODF
Σοβαρότητα χρήσης αλκοόλ Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Συνδέεται αρνητικά με τη βαθμολογία T, δεν ήταν σημαντικό στην πολυπαραγοντική ανάλυση 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Τρόποι χρήσης και σοβαρότητα χρήσης Barber et al. (1999) HAq-II-P, HAq-II-T CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Κανένα 252 χρήστες κοκαΐνης O/p IDC, DYN, CT

Ερμηνεία συντομογραφιών: o/p= εξωτερική παρακολούθηση, i/p= εσωτερική παρακολούθηση, a/c=μεταθεραπευτική φροντίδα, CT= γνωσιακή ή γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, DC= ημερήσια φροντίδα, DYN= δυναμική θεραπεία, IDC= συμβουλευτική για τα ναρκωτικά, MM= συντήρηση με μεθαδόνη, ODF: στεγνό πρόγραμμα συμβουλευτικής εξωτερικής παρακολούθησης, RR= πλαίσιο διαμονής, TSF= πρόγραμμα 12-βημάτων, MET: θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης. Εργαλεία: -T= άποψη θεραπευτή, -P= άποψη χρήστη, -0= άποψη παρατηρητή.

Πίνακας 3 Συν.

Χρήση ουσιών Luborsky et al. (1996) HAq-II-P, HAq-II-T, CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Κανένα 246 χρήστες κοκαΐνης DYN, CT, IDC. ομαδική συμβουλευτική
Κατάθλιψη Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Προβλέπει τη βαθμολογία a/c P στην πολυπαραγοντική ανάλυση αλλά δεν ήταν σημαντικό στην πολυπαραγοντική ανάλυση του δείγματος o/p 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT. MET, TSF
Σοβαρότητα ψυχιατρικής κατάστασης Barber et al. (1999) HAq-II-P, HAq-II-T. CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Καμία 252 χρήστες κοκαΐνης O/p IDC, DYN, CT
Σοβαρότητα ψυχιατρικής κατάστασης Belding et al. (1997) HAq-II-P, HAq-II-T Μήνες 1 & 3 Κανένα 57 μειώθηκαν σε 42 O/p
Σοβαρότητα ψυχιατρικής κατάστασης DeWeert-Van Oene et al. (1999) HAq-I-P Για n= 260 έγκαιρη συμμαχία, για 80 στις 25 εβδομάδες Κανένα 340 χρήστες ουσιών & αλκοόλ I/p και ODF
Σοβαρότητα ψυχιατρικής κατάστασης Luborsky et al. (1996) HAq-II-P, HAq-II-T, CALPAS-P, CALPAS-T Συνεδρίες 2 & 5 Κανένα 246 χρήστες κοκαΐνης DYN. CT. IDC, ομαδική συμβουλευτική
Κοινωνική στήριξη Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Συνδέεται με τις βαθμολογίες P, δεν ήταν σημαντικό στην πολυπαραγοντική ανάλυση 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Ετοιμότητα για θεραπεία Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Η ετοιμότητα για  θεραπεία προβλέπει WAI-P στην πολυπαραγοντική ανάλυση, όχι WAI-T 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Ετοιμότητα για θεραπεία Joe et al. (1998) Εργαλείο μέτρησης της ‘σχέσης’ Μήνες 1 & 3 Στις RR και ODF η ετοιμότητα για θεραπεία προβλέπει τη συμμαχία, αλλά όχι η MM 2265 RR 1791 ODF, 981 MM RR, o/p MM, ODF
Για τον θεραπευτή            
Ηλικία Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Συνδέεται με τις βαθμολογίες o/p P-μόνο, δεν ήταν σημαντικό στην πολυπαραγοντική ανάλυση 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Φύλο Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Κανένα 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF
Εκπαίδευση Connors et al. (2000) WAI-T, WAI-P Συνεδρία 2 Συνδέεται με τις βαθμολογίες a/c T-μόνο, δεν ήταν σημαντικό στην πολυπαραγοντική ανάλυση 707 o/p, 480 a/c O/p και a/c αλκοόλ, CT, MET, TSF

Ερμηνεία συντομογραφιών: o/p= εξωτερική παρακολούθηση, i/p= εσωτερική παρακολούθηση,a/c =μεταθεραπευτική φροντίδα, CT= γνωσιακή ή γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, DC= ημερήσια φροντίδα, DYN= δυναμική θεραπεία, IDC= συμβουλευτική για τα ναρκωτικά, MM= συντήρηση με μεθαδόνη, ODF: στεγνό πρόγραμμα συμβουλευτικής εξωτερικής παρακολούθησης, RR= πλαίσιο διαμονής, TSF= πρόγραμμα 12-βημάτων, MET: θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης. Εργαλεία: -T= άποψη θεραπευτή, -P= άποψη χρήστη, -0= άποψη παρατηρητή.

Παράγοντες πρόβλεψης σχετικά με τους πελάτες

Μεγάλος είναι ο αριθμός των μελετών που έχουν διερευνήσει τα χαρακτηριστικά των πελατών πριν από τη θεραπεία, τα οποία μπορεί να σχετίζονται με τη θεραπευτική σχέση.  Συνολικά, οι έρευνες δεν έχουν καταφέρει να εντοπίσουν σχέση με τις δημογραφικές μεταβλητές του πελάτη.  Δεν βρέθηκε συσχέτιση με το φύλο (Luborsky et al. 1996; Belding et al. 1997; De Weert-Van Oene et al. 1999), την ηλικία (Luborsky et al. 1996; Belding et al. 1997; De Weert-Van Oene et al. 1999), τη φυλή (Luborsky et al. 1996; Belding et al. 1997; Connors et al. 2000), την οικογενειακή κατάσταση ή την εργασία (Luborsky et al. 1996; Belding et al. 1997).  Ο Connors και οι συνεργάτες του (2000) εντόπισαν μικρή σχέση ανάμεσα στις γυναίκες-πελάτες και τη θετική εκτίμηση της συμμαχίας από το θεραπευτή, αλλά δεν ίσχυε το ίδιο με την εκτίμηση της συμμαχίας από τον πελάτη.

Ούτε η μια ούτε η άλλη ήταν διαγνωστικές μεταβλητές, οι οποίες να μπορούν να προβλέψουν τη συμμαχία έγκαιρα στη θεραπεία, όπως για παράδειγμα, η χρήση ουσιών (Luborsky et al. 1996; Belding et al. 1997; Barber et al. 1999; De Weert-Van Oene et al. 1999; Connors et al. 2000), τα ψυχολογικά συμπτώματα ή η σοβαρότητα της ψυχιατρικής κατάστασης (Luborsky et al. 1996; Belding et al. 1997; Barber et al. 1999; De Weert-Van Oene et al. 1999).  Αυτή φαίνεται να μην εξαρτάται από το εργαλείο με το οποίο πραγματοποιήθηκε η εκτίμηση της συμμαχίας και των παραγόντων πρόβλεψης.

 Οι παράγοντες πρόβλεψης της συμμαχίας που αναπτύσσονται έγκαιρα στη θεραπεία, όσον αφορά τους πελάτες, φαίνεται να σχετίζονται με τις εμπειρίες τους από προηγούμενες απόπειρες θεραπείας (De Weert-Van Oene et al. 1999) ή με το κίνητρο και την ετοιμότητά τους για θεραπεία (Joe et al. 1998; Connors et al. 2000).  Ο De Weert-Van Oene και οι συνεργάτες του (1999) βρήκαν σχέσεις ανάμεσα στη συμμαχία και στον αριθμό των προηγούμενων εμπειριών θεραπείας με τους πελάτες.  Οι πελάτες με προηγούμενες θεραπευτικές εμπειρίες είχαν χαμηλότερες βαθμολογίες στο HAq (Helpfulness subscale), ενώ οι πελάτες με ολοκληρωμένες προηγούμενες θεραπευτικές εμπειρίες είχαν υψηλότερες βαθμολογίες στην υπο-κλίμακα για τη συνεργασία.  Ο Joe και οι συνεργάτες του (1998) αναφέρουν ότι η κινητοποίηση πριν από τη θεραπεία αποτελεί καλό παράγοντα πρόβλεψης για τη σχέση πελάτη-συμβούλου τον πρώτο και τον τρίτο μήνα σε ένα καθαρό δείγμα πελατών σε πλαίσιο διαμονής και σε πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης, αλλά δεν εντοπίστηκε σχέση για τους πελάτες σε πρόγραμμα συντήρησης με μεθαδόνη

Παράγοντες πρόβλεψης σχετικά με τους θεραπευτές

Μόνο μία μελέτη διερεύνησε τα χαρακτηριστικά του θεραπευτή ως παράγοντα πρόβλεψης της συμμαχίας στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης.  Δεν εντοπίστηκε σχέση ανάμεσα στις εκτιμήσεις του πελάτη ή του θεραπευτή σχετικά με τη συμμαχία, και την ηλικία, το φύλο ή το εκπαιδευτικό επίπεδο του θεραπευτή (Connors et al. 2000).

Θεραπευτικό πλαίσιο

Αν και δεν αποτελούσε μέρος των ερωτημάτων αυτής της έρευνας ο Crits-Christoph και οι συνεργάτες του (1999) βρήκαν ότι το θεραπευτικό πλαίσιο (ατομική συμβουλευτική για την αντιμετώπιση της τοξικοεξάρτησης, γνωσιακή θεραπεία ή ψυχοδυναμική συμβουλευτική) δεν σχετίζεται με την εκτίμηση της συμμαχίας από τον πελάτη ή το θεραπευτή, στη δεύτερη και την πέμπτη συνεδρία.

Συζήτηση

Ένα βασικό συμπέρασμα από αυτή την ανασκόπηση είναι ότι η θεραπευτική συμμαχία που αναπτύσσεται έγκαιρα στη θεραπεία, αποτελεί σταθερό παράγοντα πρόβλεψης της δέσμευσης και παραμονής στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης.  Αν και η δύναμη της σχέσης ανάμεσα στη συμμαχία και την παραμονή αλλά και τη δέσμευση, στις υπό εξέταση μελέτες ήταν συνήθως μέτριας έντασης (οι συσχετισμοί συνήθως κυμαίνονταν μεταξύ r= 0.15 και r= 0.30), το πόρισμα αυτό φαίνεται να είναι αρκετά σταθερό, καθώς μέχρι τώρα μόνο 2 μελέτες δεν βρήκαν αυτή τη σχέση.  Μάλιστα οι συγκεκριμένες μελέτες είχαν σημαντικά μεθοδολογικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένου και μικρού μεγέθους του δείγματος.  Υπάρχουν κάποια στοιχεία που δείχνουν ότι η καλή θεραπευτική σχέση είναι ιδιαιτέρως σημαντική για την συγκράτηση των πελατών που κάνουν χρήση ουσιών και εμφανίζουν ψυχιατρική συν-νοσηρότητα.  Όσον αφορά σε άλλα θεραπευτικά αποτελέσματα, υπάρχουν ενδείξεις ότι η έγκαιρη συμμαχία μπορεί να επηρεάσει την αρχική εξέλιξη στη θεραπεία.  Ωστόσο, δεν αποτελεί σταθερό παράγοντα πρόβλεψης των αποτελεσμάτων μετά τη θεραπεία. Οι μετρήσεις συμμαχίας και αποτελέσματος οι οποίες πραγματοποιήθηκαν σε χρονικά κοντινές στιγμές σχετίζονται περισσότερο.  Επίσης υπάρχουν ενδείξεις ότι η συμμαχία που μετρήθηκε μετά τον πρώτο μήνα και η μέση τιμή της εκτίμησης της συμμαχίας στη διάρκεια της θεραπείας σχετίζονταν με την παράλληλη και μελλοντική βελτίωση της μετέπειτα χρήσης ουσιών.  Αυτή η ανασκόπηση δείχνει να επιβεβαιώνει, για το χώρο της τοξικοεξάρτησης, προηγούμενα ευρήματα από έρευνες που είχαν πραγματοποιηθεί στο χώρο της ψυχοθεραπείας, σχετικά με τη βαρύτητα της συμμαχίας για την πρόβλεψη του αποτελέσματος της θεραπείας, παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα από τις έρευνες στο χώρο της τοξικοεξάρτησης διαφέρουν από αυτά του χώρου της ψυχοθεραπείας.  Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό αποτέλεσμα, καθώς υπάρχουν αρκετά χαρακτηριστικά στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης που την καθιστούν διαφορετική από την ψυχοθεραπεία γενικότερα.  Για παράδειγμα, ανάλογα με το θεραπευτικό πλαίσιο, μπορεί ο θεραπευτής να είναι ο άνθρωπος που «στερεί» από τον πελάτη την κύρια ουσία χρήσης.  Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία έντασης στα αρχικά στάδια της σχέσης.  Αντίθετα, στην ψυχοθεραπεία, ο θεραπευτής μπορεί να αντιμετωπίζεται από τα αρχικά ακόμη στάδια ως υποστηρικτικό άτομο στη ζωή του πελάτη.  Ωστόσο, στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης, όπως και στην ψυχοθεραπεία, υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι όταν η θεραπευτική συμμαχία αναπτύσσεται εγκαίρως στη θεραπεία αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης του αποτελέσματος, ενώ η ένταση των σχέσεων που αναφέρεται είναι παρόμοια με αυτή που αναφέρεται στο χώρο της ψυχοθεραπείας (Horvath & Symonds 1991; Martin et al. 2000).

Μια μεγάλη δυσκολία στην ερμηνεία των μελετών, σε αυτό το χώρο, αφορά στην ύπαρξη επαρκών στοιχείων τα οποία να δείχνουν ότι η συμμαχία έχει αιτιακή επίδραση στο αποτέλεσμα της θεραπείας, ή ότι ο συσχετισμός ανάμεσα στη συμμαχία και το αποτέλεσμα δεν είναι αληθινός, ή είναι ακόμη και αντίθετος, με αλλαγές στα συμπτώματα όταν επηρεάζεται η συμμαχία.  Μέχρι σήμερα, αυτό το πολύ σημαντικό ερώτημα δεν έχει απαντηθεί από τις έρευνες στο χώρο της κατάχρησης ουσιών.  Ωστόσο, υπάρχουν δύο μελέτες από τον ευρύτερο χώρο της ψυχοθεραπείας οι οποίες ρίχνουν φως στο ζήτημα αυτό, και μπορούν να βοηθήσουν στο σχεδιασμό μελετών για το χώρο της τοξικοεξάρτησης.  Ο Barber και οι συνεργάτες του (2000) διερεύνησαν την αιτιακή σχέση ανάμεσα στη συμμαχία και στα αποτελέσματα σχετικά με την κατάθλιψη, σε ένα μικρό δείγμα ασθενών με γενικευμένη διαταραχή άγχους, κατάθλιψη ή διαταραχές της προσωπικότητας, εκτιμώντας και ελέγχοντας τις πρώτες βελτιώσεις στα συμπτώματα της κατάθλιψης.  Οι συγγραφείς βρήκαν ότι η συμμαχία προέβλεπε τα μελλοντικά αποτελέσματα σε σχέση με την κατάθλιψη, καθώς και τα πρώτα συμπτώματα βελτίωσης.  Ομοίως, ο Klein και οι συνεργάτες του (2003) διερεύνησαν τη σχέση ανάμεσα στη συμμαχία και στη μετέπειτα αλλαγή της συμπτωματολογίας σε ένα μεγάλο δείγμα ασθενών με χρόνια κατάθλιψη, ελέγχοντας δύο πιθανές πηγές παραποίησης: (α) έγκαιρη αλλαγή των συμπτωμάτων, η οποία μπορεί να επηρεάσει τόσο τη συμμαχία όσο και την μετέπειτα αλλαγή στα συμπτώματα και (β) χαρακτηριστικά τα οποία μπορεί να συμβάλουν τόσο στην αδύναμη συμμαχία όσο και στα φτωχά αποτελέσματα.  Όμοια με του Barber και των συνεργατών του (2000) είναι τα ευρήματα ότι η έγκαιρη συμμαχία μπορεί να προβλέψει τη μετέπειτα αλλαγή.  Αυτό συμβαίνει όταν ελέγχονται τα προηγούμενα και τα τρέχοντα συμπτώματα καθώς και ένας αριθμός παραγόντων σύγχυσης συμπεριλαμβανομένων του φύλου, της διάρκειας της κατάθλιψης και των διαταραχών της προσωπικότητας.  Αυτή η προσέγγιση η οποία ελέγχει την πρόοδο, με στόχο να μετρηθεί η σχέση ανάμεσα στην αλλαγή στα συμπτώματα και στη συμμαχία μπορεί να είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί στο χώρο της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης.  Τα ουσιαστικά αποτελέσματα συνήθως δεν αφορούν βελτιώσεις στα συμπτώματα, αλλά την παραμονή, τη συμμόρφωση ή την αποχή μετά τη θεραπεία, για τις οποίες δεν υπάρχουν αρχικές μετρήσεις.  Παρόλα αυτά μια σημαντική μεταβλητή ελέγχου η οποία μπορεί να εκτιμηθεί εγκαίρως είναι εάν ο πελάτης θεωρεί ότι η θεραπεία είναι όντως βοηθητική.

Ένα δεύτερο μεγάλο συμπέρασμα αυτής της ανασκόπησης είναι ότι τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του πελάτη ή τα διαγνωστικά του χαρακτηριστικά πριν από τη θεραπεία, καθώς και η ηλικία και το φύλο του θεραπευτή δεν δείχνουν να παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόβλεψη της ποιότητας της θεραπευτικής συμμαχίας.  Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, θα πρέπει να θεωρούνται προκαταρκτικά, μέχρι να γίνουν περισσότερες έρευνες γύρω από τους παράγοντες που προσδιορίζουν τη συμμαχία στο χώρο της τοξικοεξάρτησης.  Μέτριες, αλλά σταθερές σχέσεις αναφέρθηκαν σε δυναμικές μεταβλητές όπως είναι η κινητοποίηση, η ετοιμότητα για θεραπεία και οι προηγούμενες εμπειρίες θεραπείας.  Αυτό είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικό, διότι αυτές οι μεταβλητές, σε αντίθεση με τις μεταβλητές που αφορούν στα δημογραφικά χαρακτηριστικά, μπορούν να επηρεαστούν από ικανούς θεραπευτές.  Σε αυτό το πλαίσιο, η συνέντευξη κινητοποίησης είναι μόνο μία απο τις τεχνικές που έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς τα τελευταία χρόνια.  Ένα από τα σημαντικά στοιχεία της θεωρίας της συνέντευξης κινητοποίησης για τη διευκόλυνση της αλλαγής, στο χώρο της τοξικοεξάρτησης, είναι ότι η θεραπευτική σχέση είναι απαραίτητη, καθώς η κατάσταση κινητοποίησης του πελάτη μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά από το στυλ συμβουλευτικής το οποίο περιλαμβάνει ενσυναίσθηση και παράλληλα υποστηρίζει την αυτονομία του πελάτη.  Οι Miller & Rollnick (2002) υποστήριξαν ότι «η κινητοποίηση για αλλαγή όχι μόνο μπορεί να επηρεαστεί, αλλά κυριολεκτικά μπορεί να προκύψει μέσα από μια διαπροσωπική σχέση» (σελ. 22).

Πρέπει να καταλήξουμε στο ότι ένα μεγάλο μέρος της θεραπευτικής συμμαχίας παραμένει ανεξήγητο.  Μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί για τη γενική συμβουλευτική και την ψυχοθεραπεία έχουν εντοπίσει επιπλέον παράγοντες πρόβλεψης οι οποίοι ακόμη δεν έχουν συμπεριληφθεί σε μελέτες με πελάτες χρήστες ουσιών.  Ο πιο σημαντικός από αυτούς είναι η ποιότητα των παλαιότερων και των τωρινών σχέσεων (Moras & Strupp 1982; Gelso & Carter 1985; Kokotovic & Tracey 1990; Mallinckrodt 1995; Eames & Roth 2000; Kanninen, Salo & Punamaki 2000; Mallinckrodt 2000).  Τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδεικνύουν σταθερά ότι οι πελάτες με επιτυχείς σχέσεις στο ιστορικό τους, οι οποίοι γνωρίζουν έναν ασφαλή τρόπο σύνδεσης οι οποίοι έχουν καλύτερη κοινωνική υποστήριξη, μπορούν πιο εύκολα να δημιουργήσουν επιτυχή σχέση με το θεραπευτή τους.  Αυτό με τη σειρά του, μπορεί να έχει περισσότερη θετική επίδραση όσον αφορά στην παραμονή και στα αποτελέσματα της θεραπείας.  Άλλοι παράγοντες που πρέπει να διερευνηθούν αφορούν στο ταίριασμα πελάτη-συμβούλου.  Ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν από μελλοντικές έρευνες αφορούν στη σχέση ανάμεσα στη διαδικασία «ανάθεσης» θεραπευτή σε κάθε πελάτη (επιλογή φορέα, ο θεραπευτής επιλέγει τον πελάτη, ή ο πελάτης το θεραπευτή) ή στο ταίριασμα όσον αφορά στο φύλο και στην επίδραση στη συμμαχία.

Περαιτέρω έρευνες χρειάζονται επίσης για να διερευνηθεί η πορεία της σχέσης μέσα στο χρόνο καθώς επίσης και εάν η πορεία της συμμαχίας παίζει ρόλο στην πρόβλεψη της παραμονής στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης και στο αποτέλεσμα.  Ένας ακόμη χώρος που χρίζει προσοχής αφορά το εντοπισμός παραγόντων που μετριάζουν τη σχέση συμμαχίας αποτελέσματος.  Οι μελέτες που διερεύνησαν συγκεκριμένα αυτές τις επιρροές εντόπισαν αλληλεπιδράσεις της συμμαχίας με τη θεραπεία και με άλλους παράγοντες σχετικά με τους πελάτες (Hser et al. 1999; Petry & Bickel 1999; Barber et al. 2001).  Το θεραπευτικό πλαίσιο και η φιλοσοφία της θεραπείας είναι δυνατόν να καθορίσουν το ρόλο που θα έχει η θεραπευτική σχέση όσον αφορά στην παραμονή στη θεραπεία και στα αποτελέσματα.  Χρειάζονται όμως περισσότερες έρευνες για να διευκρινιστεί η φύση των σχέσεων.  Για αυτό το λόγο, μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να δώσουν ιδιαίτερη προσοχή ώστε να συμπεριλάβουν σαφείς περιγραφές του δείγματος της θεραπείας, της θεραπευτικής μεθόδου και της φιλοσοφίας της θεραπείας. Τα στοιχεία αυτά λείπουν από πολλές από τις σύγχρονες μελέτες στο χώρο της θεραπείας της κατάχρησης ουσιών.

Ευχαριστίες

Αυτή η μελέτη αποτελεί μέρος του Σχεδίου Συμβουλευτικής, το οποίο χρηματοδοτείται από το Research and Training Fellowship του NHS Περιφέρεια Βορειοδυτικής περιφέρειας, Ηνωμένο Βασίλειο.

Department of Psychology and Speech Therapy, Manchester Metropolitan University,1 Academic Division of Clinical Psychology, School of Psychiatry and Behavioural Sciences, University of Manchester2 and National Drug Evidence Centre, Division of Epidemiology and Health Sciences, University of Manchester, UK3

 *Τίτλος πρωτοτύπου “The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature” Addiction, Volume 100, Number 3, March 2005

**Διεύθυνση επικοινωνίας: Petra Meier Department of Psychology and Speech Therapy Elizabeth Gaskell Campus Manchester Metropolitan University Manchester M13 OJA UK

E-mail: p.meier@mmu.ac.uk

Βιβλιογραφία

Ackerman, S. J. & Hilsenroth, M. J. (2003) A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33.

Barber, J. P., Connolly, M. B., Crits-Christoph, P., Gladis, L. & Siqueland, L. (2000) Alliance predicts patients’ outcomes beyond in-treatment change in symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027–1032.

Barber, J. P., Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Thase, M. E., Weiss, R., Frank, A., Onken, L. & Gallop, R. (1999) Therapeutic alliance as a predictor of outcome in the treatment of cocaine dependence. Psychotherapy Research, 9, 54–73.

Barber, J. P., Luborsky, L., Gallop, R., Crits-Christoph, P., Frank, A., Weiss, R., Thase, M. E., Connolly, M. B., Gladis, M., Foltz, C. & Siqueland, L. (2001) Therapeutic alliance as a predictor of outcome and retention in the National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 119–124.

Belding, M. A., Iguchi, M. Y., Morral, A. R. & McLellan, A. T. (1997) Assessing the helping alliance and its impact in the treatment of opiate dependence. Drug and Alcohol Dependence, 48, 51–59.

Bell, D. C., Atkinson, J. S., Williams, M. L., Nelson, R. & Spence, R. T. (1996) The trajectory of client progress. A longitudinal pilot study. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 211– 218.

Bell, D. C., Montoya, I. D. & Atkinson, J. S. (1997) Therapeutic connection and client progress in drug abuse treatment. Journal of Clinical Psychology, 53, 215–224.

Broome, K. M., Simpson, D. D. & Joe, G. W. (1999) Patient and program attributes related to treatment process indicators in DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57, 127–135.

Broome, K. M., Simpson, D. D. & Joe, G. W. (2002) The role of social support following short-term in-patient treatment. American Journal of Addiction, 11, 57–65.

Carroll, K. M., Nich, C. & Rounsaville, B. J. (1997) Contribution of the therapeutic alliance to outcome in active versus control psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 510–514.

Connors, G. J., Carroll, K. M., DiClemente, C. C., Longabaugh, R. & Donovan, D. M. (1997) The therapeutic alliance and its relationship to alcoholism treatment participation and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 588–598.

Connors, G. J., DiClemente, C. C., Dermen, K. H., Kadden, R., Carroll, K. M. & Frone, M. R. (2000) Predicting the therapeutic alliance in alcoholism treatment. Journal of Studies on Alcohol, 61, 139–149.

Crits-Christoph, P. & Connolly, M. (1999) Alliance and technique in short-term dynamic therapy. Clinical Psychology Review, 19, 687–704.

Crits-Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L. S., Muenz, L. R., Thase, M. E., Weiss, R. D., Gastfriend, D. R., Woody, G., Barber, J. P., Butler, S. F., Daley, D., Salloum, I., Bishop, S., Najavits, L. M., Lis, J., Mercer, D., Griffin, M. L., Moras, K. & Beck, A. T. (1999) Psychosocial treatments for cocaine dependence: National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Archives of General Psychiatry, 56, 493–502.

De Weert-Van Oene, G. H., De Jong, C. A., Jorg, F. & Schrijvers, G. J. (1999) The Helping Alliance Questionnaire: psychometric properties in patients with substance dependence. Substance Use and Misuse, 34, 1549–1569.

De Weert-Van Oene, G. H., Schippers, G. M., De Jong, C. A. & Schrijvers, G. J. (2001) Retention in substance dependence treatment: the relevance of in-treatment factors. Journal of Substance Abuse Treatment, 20, 253–264.

Eames, V. & Roth, A. (2000) Patient attachment orientation and the early working alliance—a study of patient and therapist reports of alliance quality and ruptures. Psychotherapy Research, 10, 421–434.

Fenton, L. R., Cecero, J. J., Nich, C., Frankforter, T. L. & Carroll, K. M. (2001) Perspective is everything: the predictive validity of six working alliance instruments. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10, 262–268.

Fiorentine, R. (1998) Effective drug treatment. Testing the distal needs hypothesis. Journal of Substance Abuse Treatment, 15, 281–289.

Fiorentine, R., Nakashima, J. & Anglin, M. D. (1999) Client engagement in drug treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 17, 199–206.

Franken, I. H. & Hendriks, V. M. (2001) Screening and diagnosis of anxiety and mood disorders in substance abuse patients. American Journal of Addiction, 10, 30–39.

Gaston, L. (1990) The concept of the alliance and its role in psychotherapy: theoretical and empirical considerations. Psychotherapy, 27, 143–153.

Gelso, C. J. & Carter, J. A. (1985) The relationship in counseling and psychotherapy. Counseling Psychologist, 13, 155–244.

Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D. & Rolfe, A. (1999) Treatment retention and 1 year outcomes for residential programmes in England. Drug and Alcohol Dependence, 57, 89–98.

Greenson, R. R. (1965) The working alliance and the transference neuroses. Psychoanalysis Quarterly, 34, 155–181.

Henry, W. P. & Strupp, H. H. (1994) The therapeutic alliance as interpersonal process. In: Horvath, A. O. & Greenberg, L. S., eds. The Working Alliance: Theory, Research and Practice, pp. 51– 84. New York: John Wiley & Sons.

Horvath, A. O. & Luborsky, L. (1993) The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 561–573.

Horvath, A. O. & Symonds, B. D. (1991) Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139–149.

Hser, Y. I., Grella, C. E., Hsieh, S. C., Anglin, M. D. & Brown, B. S. (1999) Prior treatment experience related to process and outcomes in DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57, 137–150.

Joe, G. W., Simpson, D. D. & Broome, K. M. (1998) Effects of readiness for drug abuse treatment on client retention and assessment of process. Addiction, 93, 1177–1190.

Joe, G. W., Simpson, D. D. & Broome, K. M. (1999a) Retention and patient engagement models for different treatment modalities in DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57, 113– 125.

Joe, G. W., Simpson, D. D., Dansereau, D. F. & Rowan-Szal, G. A. (2001) Relationships between counseling rapport and drug abuse treatment outcomes. Psychiatric Services, 52, 1223– 1229.

Joe, G. W., Simpson, D. D., Greener, J. M. & Rowan-Szal, G. A. (1999b) Integrative modeling of client engagement and outcomes during the first 6 months of methadone treatment. Addictive Behaviors, 24, 649–659.

Kanninen, K., Salo, J. & Punamaki, R. (2000) Attachment patterns and working alliance in trauma therapy for victims of political violence. Psychotherapy Research, 10, 435–449.

Klein, D. N., Schwartz, J. E., Santiago, N. J., Vivian, D. & Vocisano, C. (2003) Therapeutic alliance in depression treatment: controlling for prior change and patient characteristics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 997–1006.

Kokotovic, A. M. & Tracey, T. J. (1990) Working alliance in the early phase of counseling. Journal of Counseling Psychology, 37, 16–21.

Luborsky, L., Barber, J. P., Siqueland, L., Johnson, S., Najavits, L. M., Frank, A. & Daley, D. (1996) The revised Helping Alliance Questionnaire (HAq-II). Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 260–271.

Luborsky, L., Barber, J. P., Siqueland, L., McLellan, A. T. & Woody, G. (1995) Establishing a therapeutic alliance with substance abusers. In: Onken, L. S., Blaine, J. & Boren, J. J., eds. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment, p. 165. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Mallinckrodt, B. (1995) Attachment theory and counseling psychology: ready to be a prime time player? Counseling Psychologist, 23, 501–505.

Mallinckrodt, B. (2000) Attachment, social competencies, social support, and interpersonal process in psychotherapy. Psychotherapy Research, 10, 239–266.

Marsden, J., Gossop, M., Stewart, D., Rolfe, A. & Farrell, M. (2000) Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. British Journal of Psychiatry, 176, 285–289.

Martin, D. J., Garske, J. P. & Davis, M. K. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438–450.

Marziali, E. & Alexander, L. (1991) The power of the therapeutic relationship. American Journal of Orthopsychiatry, 61, 383– 391.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press.

Millman, R. B. (1986) Considerations on the psychotherapy of the substance abuser. Journal of Substance Abuse Treatment, 3, 103–109.

Moras, K. & Strupp, H. H. (1982) Pretherapy interpersonal relations, patients’ alliance, and outcome in brief therapy. Archives of General Psychiatry, 39, 405–409.

Petry, N. M. & Bickel, W. K. (1999) Therapeutic alliance and psychiatric severity as predictors of completion of treatment for opioid dependence. Psychiatric Services, 50, 219–227.

Simpson, D. D., Joe, G. W., Greener, J. M. & Rowan-Szal, G. A. (2000) Modeling year 1 outcomes with treatment process and post-treatment social influences. Substance Use and Misuse, 35, 1911–1930.

Simpson, D. D., Joe, G. W. & Rowan-Szal, G. A. (1997a) Drug abuse treatment retention and process effects on follow-up outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 47, 227–235.

Simpson, D. D., Joe, G. W., Rowan-Szal, G. & Greener, J. (1995) Client engagement and change during drug abuse treatment. Journal of Substance Abuse, 7, 117–134.

Simpson, D. D., Joe, G. W., Rowan-Szal, G. A. & Greener, J. M. (1997b) Drug abuse treatment process components that improve retention. Journal of Substance Abuse Treatment, 14, 565–572.

Stanton, M. D. (1997) The role of family and significant others in the engagement and retention of drug-dependent individuals. NIDA Research Monograph, 165, 157–180.

Strupp, H. H. (1969) Toward a specification of teaching and learning in psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 21, 203–212.

Sweet, A. A. (1984) The therapeutic relationship in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 4, 272.

Tunis, S. L., Delucchi, K. L., Schwartz, K., Banys, P. & Sees, K. L. (1995) The relationship of counselor and peer alliance to drug use and HIV risk behaviors in a six-month methadone detoxification program. Addictive Behaviors, 20, 395–405.

Virgo, N., Bennett, G., Higgins, D., Bennett, L. & Thomas, P. (2001) The prevalence and characteristics of co-occurring serious mental illness (SMI) and substance abuse or dependence in the patients of Adult Mental Health and Addictions Services in eastern Dorset. Journal of Mental Health, 10, 175– 188.

Waddington, L. (2002) The therapy relationship in cognitive therapy: a review. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 179–192.

Print Friendly, PDF & Email