Η διερεύνηση της σχέσης ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη*

 

Louisa Degenhardt, Wayne Hall, and Michael Lynskey

Μετάφραση Γεωργία Χριστοφίλη

 

Περίληψη

Στόχος: Να εξετάσει τις ενδείξεις για τη σχέση μεταξύ κάνναβης και κατάθλιψης και να αξιολογήσει τις διαφορετικές ερμηνείες.

Μεθοδολογία:  Πραγματοποιήθηκε έρευνα στις βάσεις δεδομένων Medline, Psychinfo και EMBASE.  Συγκεντρώθηκαν όλες οι αναφορές που περιείχαν τις λέξεις «κάνναβη» ή «μαριχουάνα» ή «κανναβινοειδή», «διαταραχή της κατάθλιψης» ή «διάθεση» ή «διαταραχή της διάθεσης» ή «δυσθυμία».  Εξετάστηκαν μόνο οι ερευνητικές μελέτες, ενώ εξαιρέθηκαν οι μελέτες περιστατικών.

Αποτελέσματα: Υπήρχε μέτριος συσχετισμός ανάμεσα στη σοβαρή ή την προβληματική χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη στις μελέτες συστάδας και στις καλά σχεδιασμένες συγχρονικές μελέτες στο γενικό πληθυσμό. Λίγες ενδείξεις βρέθηκαν για το συσχετισμό μεταξύ της κατάθλιψης και της περιστασιακής χρήσης κάνναβης.  Ένας αριθμός ερευνών εντόπισε μέτρια σχέση μεταξύ της έναρξης της χρήσης σε μικρή ηλικία, της τακτικής χρήσης κάνναβης και της μεταγενέστερης κατάθλιψης, η οποία ήταν σταθερή και μετά από τον έλεγχο και άλλων μεταβλητών.  Υπήρχαν λίγες ενδείξεις για αυξημένο κίνδυνο μελλοντικής χρήσης κάνναβης σε άτομα με κατάθλιψη και άρα μικρή υποστήριξη της υπόθεσης της αυτοϊασης.  Υπήρξε ένας περιορισμένος αριθμός μελετών που έλεγξαν άλλες συγχέουσες μεταβλητές στη σχέση μεταξύ της σοβαρής χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος είναι πολύ περιορισμένος μετά το στατιστικό έλεγχο ωστόσο κάποια μέτρια σχέση υπάρχει.

Επιπτώσεις:  Η σοβαρή χρήση κάνναβης και η κατάθλιψη συσχετίζονται και οι ενδείξεις από μακροχρόνιες έρευνες υποδηλώνουν ότι η σοβαρή χρήση κάνναβης μπορεί να αυξήσει τα συμπτώματα κατάθλιψης σε κάποιους χρήστες.  Ωστόσο είναι ακόμη πολύ νωρίς για να αποκλείσουμε την υπόθεση ότι ο συσχετισμός, που αυξάνει τον κίνδυνο τόσο για τη συστηματική χρήση κάνναβης όσο και για την κατάθλιψη, οφείλεται σε απλούς κοινωνικούς, οικογενειακούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες.  Χρειάζονται μακροχρόνιες μελέτες και μελέτες με διδύμους ασύμφωνους όσον αφορά στη σοβαρή χρήση κάνναβης και στην κατάθλιψη για να αποκλειστούν οι συνηθισμένες αιτίες.  Εάν η σχέση είναι αιτιακή, τότε σύμφωνα με τα σύγχρονα πρότυπα χρήσης κάνναβης στις περισσότερες ανεπτυγμένες κοινωνίες, η χρήση κάνναβης ελάχιστα ευθύνεται για την επικράτηση της κατάθλιψης στον γενικό πληθυσμό.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο συσχετισμός μεταξύ της κάνναβης και της κατάθλιψης έχει λάβει πολύ μικρότερη προσοχή από ότι η ενδεχόμενη σχέση μεταξύ της κάνναβης και της ψύχωσης.  Ένας λόγος είναι ίσως ότι οι καταθλιπτικοί χρήστες κάνναβης είναι λιγότερο πιθανό να γίνουν αντιληπτοί από τις θεραπευτικές υπηρεσίες από ότι οι ψυχωσικοί.  Κατά δεύτερον, η χρήση κάνναβης είναι παράνομη οπότε τα καταθλιπτικά άτομα ίσως να μην αποκαλύπτουν ότι κάνουν χρήση.  Τρίτον, μέχρι πρόσφατα υπήρχε διαφωνία ως προς την ύπαρξη εξάρτησης από την κάνναβη (ή ακόμη και την προβληματική χρήση κάνναβης), οι υπηρεσίες θεραπείας ήταν λίγες, και αυτές, μπορεί να μην είχαν εντοπίσει συσχετισμό λόγω της μη-διερεύνησης των συμπτωμάτων κατάθλιψης.

Τα τελευταία χρόνια αυξήθηκε η ανησυχία λόγω των αυξανόμενων ποσοστών χρήσης κάνναβης (1-4) και κατάθλιψης (5, 6) ανάμεσα σε νέους ανθρώπους σε πολλές χώρες.  Αυτά παραλληλίστηκαν με την αυξανόμενη ανησυχία για τα ποσοστά αυτοκτονιών νεαρών ενήλικων (7, 8), για τα οποία η προβληματική χρήση ουσιών και η κατάθλιψη αποτελούν παράγοντες κινδύνου (9, 10).  Ορισμένοι συγγραφείς υπέθεσαν ότι η χρήση κάνναβης μπορεί να συνεισφέρει στην κατάθλιψη και την αυτοκτονία (3, 11), μία υπόθεση η οποία έχει υποστηριχθεί εν μέρει από τις σχετικές έρευνες.  Μια μελέτη ελέγχου-περίπτωσης στη Νέα Ζηλανδία βρήκε υψηλότερα ποσοστά κατάχρησης/ εξάρτησης από την κάνναβη σε άτομα που έκαναν σοβαρές απόπειρες αυτοκτονίας (16%) σε σχέση με τα άτομα στην ομάδα ελέγχου (2%) (9).

Γιατί Αναμένεται Συσχετισμός Ανάμεσα στη Χρήση Κάνναβης και την Κατάθλιψη;

Πριν εξετάσουμε εάν υπάρχει συσχετισμός ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη, θα εξετάσουμε εν συντομία κάποιους πιθανούς λόγους για τους οποίους υποθέτουμε ότι συμβαίνει αυτό και οι οποίοι ποικίλουν από βιοϊατρικούς μέχρι κοινωνικούς.

Ο πρώτος είναι μία πιθανή νευροβιολογική σχέση μεταξύ των επιπτώσεων της χρήσης των κανναβινοειδών ουσιών και των συμπτωμάτων κατάθλιψης.  Οι κανναβινοειδείς υποδοχείς πάνω στους οποίους δρα ένα από τα κύρια ψυχοδραστικά συστατικά της κάνναβης (THC), σχετίζεται με τη ρύθμιση της συναισθηματικής λειτουργίας (και άρα της κατάθλιψης).  Ωστόσο, πρόσφατη έρευνα σε ποντίκια γενετικά μεταλλαγμένα ώστε να μην έχουν υποδοχείς κανναβινοειδών (υποδοχείς CB1) δείχνει ότι η λειτουργία στους υποδοχείς των κανναβινοειδών συνδέεται με μείωση της καταθλιπτικής συμπεριφοράς, η οποία υποδηλώνει ότι τα κανναβινοειδή πιθανόν έχουν αντικαταθλιπτική δράση (12).

Η δεύτερη πιθανότητα είναι ότι με κάποιο τρόπο κοινωνικοί ή δημογραφικοί παράγοντες παρεμβαίνουν στο συσχετισμό.  Ενδεχομένως κάποιοι κοινοί κοινωνικοί ή δημογραφικοί παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα τόσο για χρήση κάνναβης όσο και για κατάθλιψη.  Παράλληλα, η χρήση κάνναβης (ή η κατάθλιψη) μπορεί να προκαλέσουν γεγονότα ή καταστάσεις στη ζωή ή το περιβάλλον του ατόμου που να ευνοήσουν την εμφάνιση της κατάθλιψης ή της χρήσης αντιστοίχως.  Όλες αυτές οι πιθανότητες θα εξεταστούν παρακάτω σε αυτό το άρθρο.

Οι στόχοι αυτού του άρθρου είναι να αξιολογήσει τα ερευνητικά δεδομένα όσον αφορά τις σχέσεις ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη απαντώντας στα ακόλουθα ερωτήματα:

  1. Υπάρχουν ενδείξεις για το συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη;
  2. Εάν υπάρχουν, ποιες είναι οι πιθανές ερμηνείες του συσχετισμού;
  3. Τι ενδείξεις χρειάζονται για να ελεγχθούν οι διαφορετικές αυτές ερμηνείες;
  4. Ποιες είναι οι επιπτώσεις για τη δημόσια υγεία σύμφωνα με τις υπάρχουσες έρευνες;

Για να εξεταστεί αυτό το ζήτημα, πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση των βάσεων δεδομένων Medline, EMBASE και Psychinfo.  Συγκεντρώθηκαν και αναλύθηκαν όλες οι αναφορές που περιείχαν τις λέξεις «κάνναβη» ή «μαριχουάνα» ή «κανναβινοειδή», «διαταραχή της κατάθλιψης» ή «διάθεση» ή «διαταραχή της διάθεσης» ή «δυσθυμία».  Εξετάστηκαν μόνο οι ερευνητικές μελέτες, ενώ οι μελέτες περίπτωσης δεν αναφέρονται σε αυτό το άρθρο.

Ζητήματα που αντιμετωπίστηκαν από την παρούσα ανασκόπηση

Από την ανασκόπηση των ερευνών γύρω από αυτό το ζήτημα προέκυψαν ορισμένα σημαντικά ζητήματα.  Όπως περιγράφεται παρακάτω, τα διάφορα άρθρα χρησιμοποιούν διαφορετικές μετρήσεις για τη διάθεση και τη χρήση ουσιών.  Παρόλα αυτά έγινε μια προσπάθεια να συμπεριληφθούν όλες οι έρευνες που αντιμετωπίζουν αυτό το ζήτημα, δεδομένης της σπανιότητας των ερευνών γύρω από το θέμα (για παράδειγμα) που περιέχουν ορισμούς της κατάθλιψης και της προβληματικής χρήσης της κάνναβης όπως ορίζονται από το σύστημα ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών, DSM (π.χ. 13-15)) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας.

Επιπλέον, ενώ ήταν αναμενόμενο άτομα με εξάρτηση από την κάνναβη να χρησιμοποιούν συχνότερα κάνναβη, οι μελέτες που χρησιμοποίησαν μετρήσεις για τη συχνότητα της χρήσης κάνναβης κρίθηκαν άξιες ανασκόπησης, καθώς εάν υπήρχε σχέση μεταξύ της κατάθλιψης και της χρήσης κάνναβης αυτή θα εξαρτιόταν από τη δόση.  Αυτά τα στοιχεία από τη βιβλιογραφία μπορούν να αξιοποιηθούν για τη μετα-ανάλυση των σχέσεων ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη.

Μέτρηση της χρήσης κάνναβης

Για τη μέτρηση της χρήσης κάνναβης στην έρευνα υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί.  Καταρχήν, ορισμένες επιδημιολογικές μελέτες έχουν τοποθετήσει την κάνναβη σε μια ομάδα ουσιών (16, 17), ώστε δεν είναι σαφές ποια είναι η συμβολή της.  Κατά δεύτερον, άλλες μελέτες ομαδοποίησαν την κατάχρηση κάνναβης και την εξάρτηση στις «διαταραχές χρήσης» (17), ενώ άλλες επιδημιολογικές μελέτες εξέτασαν τις σχέσεις ανάμεσα στη μείζων κατάθλιψη και την κατάχρηση και την εξάρτηση από την κάνναβη χωριστά (13, 18).  Τρίτον, κάποιες μελέτες εξέτασαν μόνο τη χρήση κάνναβης χωρίς να διαχωρίζουν ανάμεσα στα αυξανόμενα επίπεδα εμπλοκής (19, 24).  Είναι σημαντικό να αξιολογείται χωριστά η χρήση, η κατάχρηση και η εξάρτηση από την κάνναβη και η κατάθλιψη.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εξετάσουμε το επίπεδο της χρήσης κάνναβης.  Είναι πολύ συνηθισμένο να εξετάζονται τα φαινόμενα συν-νοσηρότητας στην προβληματική ή στην τακτική χρήση ουσιών και άλλα ψυχικά προβλήματα, πιθανόν επειδή α) στα υψηλότερα επίπεδα της χρήσης αναμένουμε να βρούμε συσχετισμούς με άλλα προβλήματα και β) η κλινική έννοια της συννοσηρότητας προϋποθέτει τη συνύπαρξη δύο διαταραχών.  Είναι λογική υπόθεση ότι: α) η μικρή χρήση κάνναβης δεν συσχετίζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου για κατάθλιψη, β) μόνο όταν τα άτομα κάνουν σοβαρή χρήση κάνναβης (ενδεχομένως εβδομαδιαία χρήση ή συχνότερα) αυξάνει ο κίνδυνος για κατάθλιψη.  Ο βαθμός στον οποίο επιβεβαιώνονται αυτές οι υποθέσεις εξετάζεται παρακάτω.

Μέτρηση της κατάθλιψης

Ένα ζήτημα το οποίο περιέπλεξε την ανασκόπησή μας όσον αφορά τα στοιχεία ήταν το εύρος των διαφορετικών τρόπων διάγνωσης της κατάθλιψης.  Ορισμένες μελέτες έκαναν τη διάγνωση μείζονος κατάθλιψης όπως ορίζεται από το DSM ενώ άλλες έκαναν μετρήσεις «συμπτωμάτων κατάθλιψης» (25-27), συνεχείς μετρήσεις της κατάθλιψης (20, 28) και αξιολογήσεις σύμφωνα με κλίμακες κατάθλιψης (29).  Είναι πιθανόν ορισμένα από τα ευρήματα που δεν συμφωνούν με τη βιβλιογραφία να αντικατοπτρίζουν αυτές τις διαφορετικές μετρήσεις.

Ενδείξεις συννοσηρότητας ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη

Η συννοσηρότητα έχει οριστεί από τον Feinstein ως «κάθε ξεχωριστή κλινική οντότητα που συνυπάρχει ή που μπορεί να προκύψει κατά τη διάρκεια της κλινικής πορείας ενός ασθενούς ο οποίος έχει την «ενδεικτική ασθένεια υπό μελέτη» (σελ 456-7) (30).  Στο χώρο της ψυχιατρικής η συννοσηρότητα συνήθως αφορά δύο ή περισσότερες  συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές (31).  Ωστόσο, όπως θα φανεί παρακάτω, πολλές από τις έρευνες για τους συσχετισμούς ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη έχουν μελετήσει μόνο τη σχετικά περιστασιακή και μικρή χρήση κάνναβης.

Κλινικά Δείγματα

Η διαθέσιμη βιβλιογραφία για τη χρήση κάνναβης στον κλινικό πληθυσμό είναι μικρή.  Σε μια μελέτη με καταθλιπτικούς ασθενείς σε εξωτερική παρακολούθηση, το ιστορικό των διαταραχών της κατάχρησης ουσιών συσχετίστηκε με ένα μεγαλύτερο αριθμό καταθλιπτικών επεισοδίων (32) αλλά δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά στην ηλικία έναρξης της κατάθλιψης, ή στη σοβαρότητα της κατάθλιψης την στιγμή της αξιολόγησης (32).  Μελέτες ατόμων με διπολική διαταραχή (33-38) αναφέρουν ποσοστά κατάχρησης κάνναβης ανάμεσα σε 3% (38) και 19% (35).  Σε ένα δείγμα ατόμων εξαρτημένων από την ηρωίνη που βρίσκονται σε πρόγραμμα θεραπείας με μεθαδόνη, οι καθημερινοί χρήστες κάνναβης ανέφεραν υψηλότερα ποσοστά κατάθλιψης (σε σύγκριση με τα άτομα που έκαναν περιστασιακή ή καθόλου χρήση κάνναβης) (39-40).

Δείγματα από την Κοινότητα

Ευρήματα από «βολική» δειγματοληψία στην κοινότητα έχουν δώσει αντιφατικές ενδείξεις για το συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη.  Μια μελέτη από δείγμα ατόμων που ανήκουν σε πληθυσμό πρωτογενούς φροντίδας βρήκε ότι μόνο για τις γυναίκες, η χρήση κάνναβης σε όλη τη διάρκεια της ζωής πενταπλασίαζε τουλάχιστον τον κίνδυνο για κατάθλιψη (41).  Ένα δείγμα από 88 τελειόφοιτους στη δευτεροβάθμια εκπαίδευση έδειξε ότι μεταξύ των χρηστών κάνναβης υπήρχε υψηλότερο επίπεδο ιδεών αυτοκτονίας σε σύγκριση με τους μη-χρήστες (42).

Αντίθετα, μια μελέτη σε δείγμα εθελοντών, φοιτητών πανεπιστημίου, ηλικίας 19-21 ετών, δεν έδειξε διαφορές ανάμεσα στα άτομα που δεν έκαναν σοβαρή χρήση και σε αυτά που έκαναν όσον αφορά τα συμπτώματα κατάθλιψης (43).  Ομοίως μια μελέτη με μαθητές δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης έδειξε ότι ούτε η κατάθλιψη ούτε οι σκέψεις αυτοκτονίας συσχετίζονταν με τη χρήση κάνναβης, καπνού ή αλκοόλ (44).  Μια μελέτη χρησιμοποίησε δείγμα χρηστών κάνναβης που φοιτούσαν σε κολέγιο, σε δύο ομάδες: 45 άτομα που έκαναν «σοβαρή χρήση» (έκαναν καθημερινή χρήση κάνναβης για τουλάχιστον δύο χρόνια) και 44 «περιστασιακούς χρήστες» (άτομα που ποτέ δεν είχαν κάνει χρήση κάνναβης περισσότερο από δέκα φορές το μήνα) (45).  Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις ομάδες όσον αφορά τα ποσοστά ψυχιατρικών διαγνώσεων.

Μια μελέτη σε άντρες που επιλέχθηκαν από το στρατό και έκαναν χρήση κάνναβης αλλά όχι χρήση άλλης παράνομης ουσίας βρήκε ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της αυξανόμενης εμπλοκής με τη χρήση κάνναβης (χρήση, κατάχρηση και εξάρτηση) και τα αυξημένα επίπεδα κατάθλιψης (28).  Ωστόσο, η μελέτη δεν έκανε σύγκριση του φαινομένου με τα ποσοστά διαταραχής μεταξύ των ανδρών που δεν έκαναν χρήση κάνναβης ή των ανδρών που έκαναν χρήση κάνναβης και άλλων παράνομων ουσιών, οι οποίοι θεωρητικά θα αποτελούσαν μεγαλύτερη ομάδα χρηστών κάνναβης (46).  Αντίθετα, δεν βρέθηκε συσχετισμός ανάμεσα στη συχνότητα της χρήσης κάνναβης και την κατάθλιψη σε ένα δείγμα πληθυσμού νεαρών ενήλικων ανδρών (47).

Μια μελέτη σε νεαρούς ενήλικους (ηλικίας 20 ετών) ομαδοποίησε τους συμμετέχοντες σύμφωνα με τη χρήση κάνναβης (άτομα που απέχουν, άτομα σε πειραματική χρήση και άτομα με «σοβαρή» χρήση) και εντόπισε ότι οι χρήστες κάνναβης είχαν υψηλότερα επίπεδα κατάθλιψης (20).  Ωστόσο αυτές οι ομάδες διέφεραν σε περισσότερα πράγματα από ότι στη συχνότητα χρήσης κάνναβης.  Σοβαροί χρήστες ορίστηκαν τα άτομα που είχαν κάνει χρήση κάνναβης τουλάχιστον 40 φορές και χρησιμοποιούσαν τουλάχιστον μία ακόμη παράνομη ουσία, πειραματικοί, αυτοί που έκαναν χρήση κάνναβης λιγότερο από 10 φορές και δεν είχαν κάνει χρήση περισσότερων από μίας παράνομης ουσίας και απέχοντες αυτοί που δεν έκαναν χρήση κάνναβης ή άλλων παράνομων ουσιών.

Είναι δύσκολο για πολλούς λόγους να ανάγουμε τα ευρήματα αυτών των μελετών στο γενικό πληθυσμό.  Καταρχήν, κάποια από τα δείγματα ήταν εξαιρετικά μικρά (45).  Κατά δεύτερον, είναι ασαφές κατά πόσο είναι αντιπροσωπευτικά τα δείγματα του πληθυσμού από τον οποίο επιλέχθηκαν.  Τρίτον, πολλές ομάδες δειγμάτων ήταν πολύ ιδιαίτεροι πληθυσμοί, όπως φοιτητές κολεγίων (45), νεαροί ενήλικοι άντρες (47), επίλεκτοι του στρατού (28) ή μέλη της κοινότητας (21).  Τέταρτον, κάποιες μελέτες σύγκριναν άτομα που διέφεραν σε τρόπους χρήσης ουσιών άλλων από την κάνναβη (19, 20), ενώ άλλες μελέτες δεν σύγκριναν τους χρήστες κάνναβης με τους μη χρήστες (21, 28, 45) ή με όσους έκαναν χρήση άλλων ουσιών (28).

Αντιπροσωπευτικά Δείγματα από το Γενικο Πληθυσμο

Τα κλινικά δείγματα δεν είναι κατάλληλα για τη διερεύνηση του ερωτήματος εάν υφίσταται συν-νοσηρότητα μεταξύ της χρήσης κάνναβης και των διαταραχών της κατάθλιψης επειδή δεν είναι δυνατόν σε αυτά τα δείγματα να διαχωριστεί η «τεχνητή» από την «πραγματική» συννοσηρότητα (48).  Για να ελαχιστοποιηθούν οι επιρροές της δειγματοληψίας και οι προκαταλήψεις στην επιλογή των δειγμάτων είναι προτιμότερο να μελετώνται οι τρόποι συσχετισμού μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης σε αντιπροσωπευτικά δείγματα από το γενικό πληθυσμό (48-50).  Πλήθος επισκοπήσεων ευρείας κλίμακας εξέτασαν τους συσχετισμούς μεταξύ της διαταραχής της χρήσης ουσιών (συμπεριλαμβανομένης και της κάνναβης) και άλλων ψυχικών διαταραχών στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες.

Μέχρι πρόσφατα, από δύο επισκοπήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες οι οποίες επηρέασαν πολλές μεταγενέστερες επιδημιολογικές έρευνες ψυχιατρικής: την Epidemiologic Catchment Area (ECA) και τη National Comorbidity Survey (NCS), δεν ήταν σαφές ποια ήταν η σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Και οι δύο αναφέρουν συσχετισμούς ανάμεσα στις «διαταραχές χρήσης ουσιών» (στις οποίες συμπεριλαμβάνονται οι διαταραχές χρήσης κάνναβης και άλλων ουσιών) και στην κατάθλιψη.  Η μελέτη ECA βρήκε ότι τα άτομα που ικανοποιούσαν τα κριτήρια του DSM-III για διαταραχές της χρήσης ουσιών κατά τη διάρκεια της ζωής  τους είχαν ποσοστά υψηλότερα από 3,5 έως και 10,7 φορές για διαταραχές της διάθεσης σύμφωνα με το DSM-III, από ότι τα άτομα που δεν ικανοποιούσαν τα κριτήρια για διαταραχές της χρήσης ουσιών (17).  Η εθνικά αντιπροσωπευτική μελέτη NCS βρήκε ότι μεταξύ των ατόμων που ικανοποιούσαν τα κριτήρια του DSM-III-R για την κατάχρηση ουσιών και τοξικοεξάρτηση κατά τη διάρκεια της ζωής τους, το 28% και το 39% αντιστοίχως ικανοποιούσαν τα κριτήρια για τη διαταραχή της διάθεσης σύμφωνα με το DSM-III-R (16).

Πρόσφατα ο Chen και οι συνεργάτες του ανέλυσαν τα στοιχεία από τη μελέτη NCS δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στη χρήση κάνναβης και στα σοβαρά επεισόδια κατάθλιψης (51).  Βρήκαν ότι ένας μεγαλύτερος αριθμός περιπτώσεων χρήσης κάνναβης συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο προηγούμενης εμπειρίας σοβαρού επεισοδίου κατάθλιψης, και ότι η εξάρτηση από την κάνναβη κατά τη διάρκεια της ζωής, σύμφωνα με το DSM-III-R συσχετίστηκε με 3,4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρή κατάθλιψη: το 9,5% των ατόμων που είχαν βιώσει ένα σοβαρό επεισόδιο κατάθλιψης ικανοποιούσαν τα κριτήρια για εξάρτηση από την κάνναβη, σε σύγκριση με το 4% των ατόμων που δεν είχαν ποτέ βιώσει ανάλογο επεισόδιο (51).

Σε μια άλλη επιδημιολογική έρευνα για την ψυχική υγεία, ο Grant και συνάδελφοί του βρήκαν ότι τα άτομα που ικανοποιούσαν τα κριτήρια για την κατάχρηση ή την εξάρτηση από την κάνναβη σύμφωνα με το DSM-IV, κατά τη διάρκεια του περασμένου έτους, είχαν 6,4 φορές περισσότερες πιθανότητες να ικανοποιούν τα κριτήρια για σοβαρή κατάθλιψη σύμφωνα με το DSM-IV από ότι τα άτομα που δεν είχαν κατάχρηση/εξάρτηση από την κάνναβη (29% και 14% σε σύγκριση με συνολικά 3%) (18).

Ο Degenhardt και οι συνεργάτες του εξέτασαν τη σχέση μεταξύ των διαφόρων επιπέδων χρήσης κάνναβης (καθόλου χρήση, κατάχρηση ή εξάρτηση) και της κατάθλιψης κατά τη διάρκεια της Εθνικής Επισκόπησης για την Ψυχική υγεία και την Ευημερία στην Αυστραλία.  Αυτοί εντόπισαν ότι τα άτομα που είχαν σοβαρότερη εμπλοκή με τη χρήση κάνναβης ήταν πιθανότερο να ικανοποιούν τα κριτήρια για διαταραχές της διάθεσης σύμφωνα με το DSM-IV (13).  Οι χρήστες κάνναβης είχαν περίπου 2-3 φορές περισσότερες πιθανότητες να ικανοποιούν τα κριτήρια για διαταραχή της διάθεσης και η επικράτηση τέτοιων διαταραχών αύξανε από 6% στα άτομα που δεν έκαναν χρήση σε 14% στα άτομα που ικανοποιούσαν τα κριτήρια για εξάρτηση από την κάνναβη.

Τα ευρήματα σε δείγματα ενήλικων ατόμων αντικατοπτρίζουν όσα έχουν εντοπιστεί σε αντιπροσωπευτικά δείγματα εφήβων και νεαρών ενηλίκων.  Έρευνα για τη χρήση ουσιών και τις ψυχικές διαταραχές σε αντιπροσωπευτικό δείγμα Αυστραλών ηλικίας 13-17 ετών βρήκε ότι όσοι είχαν κάνει κάποια φορά χρήση κάνναβης είχαν τρεις φορές πιο αυξημένες πιθανότητες να ικανοποιούν τα κριτήρια για κατάθλιψη από ότι τα άτομα που δεν είχαν κάνει ποτέ χρήση κάνναβης (52).

Ο Fergusson και οι συνεργάτες του εξέτασαν το συσχετισμό ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και τη σοβαρή κατάθλιψη χρησιμοποιώντας τα στοιχεία από μια μελέτη ομάδων στη διάρκεια της γέννησης 1.265 παιδιών στα μέσα του 1977 στο Christchurch, Νέας Ζηλανδίας (15, 53).  Αυτοί εντόπισαν ότι οι έφηβοι που είχαν κάνει χρήση κάνναβης 10 ή περισσότερες φορές ως την ηλικία των 15-16 ετών είχαν περισσότερες πιθανότητες να ικανοποιούν και τα κριτήρια για διαταραχή της διάθεσης στην ίδια ηλικία: το 11% όσων δεν είχαν κάνει ποτέ χρήση κάνναβης ικανοποιούσαν αυτά τα κριτήρια σε σύγκριση με το 18% των ατόμων που είχαν κάνει χρήση κάνναβης 1-9 φορές και το 36% των ατόμων που είχαν κάνει χρήση 10 φορές ή περισσότερο (15).  Στην ηλικία των 20-21 ετών, το 30% των ατόμων που έκαναν χρήση κάνναβης τουλάχιστον σε εβδομαδιαία βάση ικανοποιούσαν τα κριτήρια για κατάθλιψη, σε σύγκριση με το 15% των ατόμων που δεν έκαναν χρήση κάνναβης σε αυτή την ηλικία (53).

Ομοίως, μια ομαδοποιημένη μελέτη στη Ζυρίχη σε νέους ανθρώπους (που συγκεντρώθηκαν όταν ήταν 20 ετών) εντόπισε ότι ως την ηλικία των 30 ετών, όσοι ικανοποιούσαν τα κριτήρια για κατάθλιψη την περίοδο της μελέτης ήταν 2,3 φορές πιο πιθανό να αναφέρουν εβδομαδιαία χρήση κάνναβης την ίδια περίοδο (54).

Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τον Patton και τους συνεργάτες του σε αντιπροσωπευτικό δείγμα μιας ομάδας νεαρών ενηλίκων (ηλικίας 20-21 ετών) στη Βικτώρια βρήκε ότι το 68% των γυναικών που ανέφεραν καθημερινή χρήση κάνναβης τον περασμένο χρόνο είχε κατάθλιψη –με πιθανότητα 8,6 σε σύγκριση με τους μη-χρήστες (29).  Κανένα άλλο επίπεδο χρήσης κάνναβης δεν φάνηκε να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για κατάθλιψη και μεταξύ των ανδρών δεν υπήρχε συσχετισμός ανάμεσα στη χρήση κάνναβης τον περασμένο χρόνο και την κατάθλιψη (29).

Σε μια ομάδα αμερικανών εφήβων, όσοι είχαν πειραματιστεί με κάνναβη ανέφεραν καλύτερη κοινωνική προσαρμογή από όσους δεν είχαν ποτέ πειραματιστεί με την κάνναβη και από όσους έκαναν σοβαρή χρήση κάνναβης (19).  Αυτή η καμπύλη U πρέπει να εξεταστεί μέσα στο κοινωνικό περιβάλλον: επειδή αυτή η ομάδα είχε πολύ υψηλά ποσοστά χρήσης, οι συγγραφείς εξηγούν πως η ομάδα ατόμων που δεν είχε ποτέ πειραματιστεί με την κάνναβη παρουσίαζε χαμηλούς δείκτες κοινωνικής προσαρμογής, άγχος και συναισθηματικά προβλήματα όπως και αυτή με τη σοβαρή χρήση κάνναβης, ενώ ο πειραματισμός αποτελούσε δείκτη κοινωνικά καλά προσαρμοσμένου ατόμου (19).

Δύο άλλες διαχρονικές μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν παρουσιάσει αντικρουόμενα αποτελέσματα.  Ο Brook και οι συνεργάτες του (55) δεν βρήκαν καμία σχέση ανάμεσα στην εμπλοκή με τη χρήση κάνναβης και τις διαταραχές της κατάθλιψης σύμφωνα με το DSM-III-R σε follow up 10 ετών.  Μια  μελέτη σε μαθητές ηλικίας 12-14 ετών βρήκε ότι όσοι αναφέρουν χρήση κάνναβης κατά τη διάρκεια της ζωής τους έχουν υψηλότερα ποσοστά κατάθλιψης και το 42% ικανοποιεί τα κριτήρια για σοβαρή κατάθλιψη σύμφωνα με το DSM-IV σε κάποια φάση στη ζωή τους (56).

Περίληψη

Υπάρχουν αυξανόμενα στοιχεία ότι η τακτική χρήση κάνναβης και η κατάθλιψη εμφανίζονται μαζί συχνότερα από ότι θα περιμέναμε να συμβεί κατά τύχη.  Ενώ δεν έχουν βρει όλες οι μελέτες σημαντικό συσχετισμό, η σημασία των ενδείξεων υποδηλώνει ότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα κατάθλιψης μεταξύ των ατόμων που αναφέρουν σοβαρή ή προβληματική χρήση κάνναβης.

Πως εξηγείται ο συσχετισμός ανάμεσα στη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη;

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι με τους οποίους μπορούν να συνδεθούν η χρήση κάνναβης και η κατάθλιψη (48, 57-59): (1) η χρήση κάνναβης μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση κατάθλιψης (π.χ. η χρήση κάνναβης επιταχύνει την κατάθλιψη), (2) η κατάθλιψη μπορεί να συμβάλλει στη χρήση κάνναβης (π.χ. εάν τα καταθλιπτικά άτομα χρησιμοποιούν την κάνναβη για να βελτιώσουν τη διάθεσή τους) και (3) δεν υπάρχει καμία άμεση σχέση μεταξύ των δύο, και ο συσχετισμός που εντοπίστηκε εξηγείται από κοινούς παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τον κίνδυνο και για τις δύο διαταραχές.

Η χρήση κάνναβης προκαλεί κατάθλιψη

Οι πιο συνηθισμένες ανησυχίες για τις επιδράσεις της χρήσης κάνναβης στην κατάθλιψη συχνά υποθέτουν ότι μεγάλες δόσεις του ενεργού συστατικού της κάνναβης, ∆9-THC, επιδρούν στη σεροτονίνη και στους νευροδιαβιβαστές με έναν τρόπο που προκαλεί συμπτώματα κατάθλιψης.  Δεν υπάρχει μέχρι τώρα κανένα πείραμα με ζώα για να υποστηρίξει αυτήν την υπόθεση, ωστόσο δεν μπορεί να αποκλειστεί.

Αυτός δεν είναι ο μόνος πιθανός μηχανισμός για μια αιτιακή σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Η σοβαρή χρήση κάνναβης θα μπορούσε να επιταχύνει την κατάθλιψη έμμεσα με την εξασθένιση της ψυχολογικής προσαρμογής.  Θα μπορούσε δηλαδή να ξεκινήσει μια αλληλουχία γεγονότων στη ζωή του ατόμου, όπως η πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου και η μειωμένη ικανότητα εξοικονόμησης χρημάτων, τα οποία προδιαθέτουν για κατάθλιψη.

Στοιχεία υπέρ της κάθε υπόθεσης θα περιελάμβαναν ενδείξεις από ελεγχόμενες μελέτες: α) ότι η κάνναβη ή η ουσία ∆9-THC επιδείνωσαν ή δεν βελτίωσαν τη διάθεση, β) ότι τα άτομα που χρησιμοποίησαν την κάνναβη στην εφηβεία ήταν πιθανότερο να εμφανίσουν κατάθλιψη κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ενηλικίωσης, γ) ότι τα άτομα που ήταν καταθλιπτικά κατά την έναρξη δεν είναι  πλέον πιθανό να γίνουν χρήστες κάνναβης κατά τη διάρκεια της περιόδου του follow-up και δ) ότι οι συσχετισμοί μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης δεν εξηγούνται από διάφορες μεταβλητές.

Η κατάθλιψη προκαλεί χρήση κάνναβης

Ίσως η δημοφιλέστερη υπόθεση για να εξηγηθεί ο συσχετισμός μεταξύ κατάθλιψης και χρήσης κάνναβης είναι η υπόθεση της αυτοΐασης: ότι τα άτομα που έχουν κατάθλιψη κάνουν χρήση κάνναβης για να ανακουφίσουν τα συμπτώματα της κατάθλιψης (60). Η έρευνα για τους αυτό-αναφερόμενους λόγους για τη χρήση ουσιών στηρίζει εν μέρει αυτήν την υπόθεση (π.χ. (61)), αλλά μπορεί κανείς να υποθέσει ότι η ανακούφιση της δυσφορίας είναι απλά μια αιτία μεταξύ πολλών –όπως οι χαμηλές κοινωνικές δεξιότητες, η χαμηλή κοινωνική λειτουργία και οι επιρροές από την ομάδα των ομοτίμων– που αυξάνουν την πιθανότητα τόσο για χρήση ουσιών όσο και για ψυχικές διαταραχές (60).

Η υπόθεση της αυτοΐασης θα υποστηριζόταν από στοιχεία από τις ελεγχόμενες μελέτες εάν δειχθεί ότι: α) η κάνναβη ή η ουσία ∆9-THC βελτιώνει τη διάθεση, β) τα άτομα που έχουν κατάθλιψη κατά την έναρξη είναι πιθανότερο να ξεκινήσουν, να συνεχίσουν, ή να αυξήσουν τη χρήση κάνναβης, κατά τη διάρκεια του follow-up, γ) τα άτομα που έκαναν χρήση κάνναβης κατά την έναρξη δεν είναι πλέον πιθανό να εμφανίσουν κατάθλιψη κατά τη διάρκεια μιας περιόδου follow-up και δ) οι συσχετισμοί που παρατηρούνται στο σημείο (β) δεν εξηγούνται από άλλες συγχέουσες μεταβλητές.

Οι κοινοί παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο τόσο για κατάθλιψη όσο και για χρήση κάνναβης

Ο συσχετισμός μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης μπορεί να προκύψει επειδή οι ίδιοι παράγοντες που προδιαθέτουν τους ανθρώπους να κάνουν χρήση κάνναβης αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο για εμφάνιση κατάθλιψης (48, 57, 60).  Σε αυτούς τους κοινούς παράγοντες μπορεί να περιλαμβάνονται βιολογικοί, προσωπικότητας, κοινωνικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες, ή συνδυασμός κάποιων από αυτούς τους παράγοντες.

Αυτό είναι μια λογική υπόθεση επειδή υπάρχει πλήθος στοιχείων ότι υπάρχουν κοινοί παράγοντες κινδύνου και για τις ψυχικές διαταραχές και για τις διαταραχές χρήσης ουσιών.  Για παράδειγμα, τα κοινωνικά προβλήματα είναι πιο συνηθισμένα μεταξύ των ατόμων που κάνουν προβληματική χρήση ουσιών (62) και οι οποίοι ικανοποιούν τα κριτήρια για διαταραχή της κατάθλιψης (63-65). Επίσης τα ποσοστά χωρισμού και διαζυγίου είναι υψηλότερα, ενώ τα ποσοστά γάμου και οι δεδομένες σχέσεις είναι χαμηλότερες μεταξύ ατόμων με ψυχικές διαταραχές και διαταραχές χρήσης ουσιών (63-66).  Άλλοι παράγοντες που έχουν συσχετιστεί και με διαταραχές χρήσης κάνναβης και με την κατάθλιψη περιλαμβάνουν ψυχιατρική πάθηση κάποιου γονιού και δυσλειτουργία της οικογένειας (67-70).

Εάν οι κοινοί παράγοντες κινδύνου εξηγούν πλήρως το συσχετισμό μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης τότε δεν θα συνδέονταν πλέον όταν αυτοί οι παράγοντες κινδύνου θα λαμβάνονται υπόψη (π.χ. με στατιστικές μεθόδους ελέγχου).  Αυτή η υπόθεση θα μπορούσε να στηριχθεί από ελεγχόμενες μελέτες που θα έδειχναν ότι: α) η χορήγηση κάνναβης ή της ουσίας ∆9-THC δεν επηρέασε τη διάθεση, β) δεν υπήρχε καμία χρονική σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της καταθλιπτικής διάθεσης (δηλ. ότι οι μελέτες δεν εντόπισαν ότι η χρήση κάνναβης προβλέπει κατάθλιψη σε ένα μελλοντικό χρόνο και το αντίστροφο) και γ) ο συσχετισμός μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης δεν διατηρήθηκε μετά από το στατιστικό έλεγχο των «συγχεουσών μεταβλητών» ή των «κοινών» παραγόντων κινδύνου.

Ανασκόπηση των σχετικών στοιχείων

Μελέτες της επιρροής της χρήσης κάνναβης στη διάθεση

Τα άτομα που κάνουν χρήση κάνναβης για διασκέδαση συχνά αναφέρουν ότι η χρήση κάνναβης αυξάνει την ευημερία, την ευφορία και την ικανοποίησή τους (71) ωστόσο ελεγχόμενες εργαστηριακές μελέτες δεν έχουν δείξει με συνέπεια ότι η τακτική χρήση κάνναβης επηρεάζει τη διάθεση προς το καλύτερο ή το χειρότερο.  Μια μελέτη εντόπισε ότι η κάνναβη δεν είχε καμία επίδραση πάνω στη διάθεση των έμπειρων χρηστών κάνναβης, ενώ επιδείνωνε σημαντικά τη διάθεση σε άπειρους χρήστες (72).  Διάφορες ελεγχόμενες μελέτες σε άτομα με κατάθλιψη έχουν βρει ότι η ∆9-THC αυξάνει σημαντικά τη δυσφορία (73, 74), ενώ μια άλλη βρήκε ότι η ∆9-THC δεν βελτίωσε την καταθλιπτική διάθεση σε ένα μικρό δείγμα εσωτερικών ασθενών με σοβαρή κατάθλιψη (75).

Σε μια μεταναλυτική ανασκόπηση για την αποτελεσματικότητα των κανναβινοειδών στη ναυτία και τους εμετούς που προκαλεί η χημειοθεραπεία, ο Tramer και οι συνάδελφοί του διαπίστωσαν ότι στις δέκα δοκιμές που ανέφεραν ποσοστά αυτής της παρενέργειας, οι ασθενείς με καρκίνο που τους δόθηκαν κανναβινοειδή ήταν 8 φορές πιθανότερο να αναφέρουν δυσφορία ή κατάθλιψη από εκείνους που τους δόθηκε ψευδοφάρμακο – συνολικά ποσοστά 13% έναντι 0,3% (76).  Ενώ αυτά αποτελούν τα ισχυρότερα στοιχεία για οξεία αντίθετη επίδραση των κανναβινοειδών στη διάθεση, δύο ζητήματα παραμένουν.  Κατ’ αρχήν, λαμβάνοντας υπόψη τον πληθυσμό –άτομα με σοβαρή ασθένεια που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία για την ασθένειά τους- η δυνατότητα γενίκευσης αυτού του αποτελέσματος στο γενικό πληθυσμό είναι αμφισβητήσιμη και κατά δεύτερον, μια οξεία επίδραση, ενώ είναι σύμφωνη με τον αιτιώδη ρόλο της κάνναβης στη διάθεση, δεν υποδηλώνει απαραιτήτως μια παρόμοια μακροχρόνια, αντίθετη επίδραση.

Συγχρονικές επισκοπήσεις στο γενικό πληθυσμό

Σε συγχρονικές επισκοπήσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση για να εξετάσει εάν οι κοινοί παράγοντες εξηγούν το συσχετισμό μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Στην Αυστραλιανή μελέτη NSMHWB, για παράδειγμα, η σχέση που παρατηρήθηκε μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης στους ενηλίκους δεν παρέμεινε σημαντική στις αναλύσεις πολλαπλής παλινδρόμησης για διάφορες συγχέουσες μεταβλητές (13).  Συγκεκριμένα, η σχέση εξαφανίστηκε μετά τον έλεγχο της χρήσης αλκοόλ, καπνού και άλλων ουσιών και νεύρωσης.  Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ότι ο συσχετισμός προέκυψε επειδή οι χρήστες κάνναβης ήταν πιθανότερο: να ικανοποιούν τα κριτήρια για διαταραχή χρήσης αλκοόλ, να κάνουν τακτική χρήση καπνού, να κάνουν χρήση άλλων ουσιών και να έχουν υψηλότερα ποσοστά νεύρωσης.

Στην έρευνα που έγινε στην Αυστραλία σε παιδιά και εφήβους, οι αυξανόμενοι κίνδυνοι για κατάθλιψη μεταξύ των χρηστών κάνναβης κατά τη διάρκεια της ζωής παρέμειναν σημαντικοί ακόμη και μετά τη στατιστική προσαρμογή για διάφορες συγχέουσες μεταβλητές, ωστόσο ο κίνδυνος μειώθηκε στο δύο και το χαμηλότερο που περιορίστηκε το διάστημα εμπιστοσύνης 95% ήταν κοντά στο 1 (52).  Μεταξύ εκείνων που είχαν κάνει χρήση κάνναβης 10 ή περισσότερες φορές κατά τη διάρκεια του προηγούμενου μήνα, αυτός ο συσχετισμός ήταν ισχυρότερος, με τριπλάσια αύξηση του κινδύνου κατάθλιψης (77).

Ένας αδύναμος συσχετισμός που παρατηρήθηκε μεταξύ της πρόωρης έναρξης της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης σε ένα δείγμα ενήλικων ανδρών, δεν ήταν σημαντικός μετά από τον έλεγχο της εκπαιδευτικής πορείας, της οικογενειακής κατάστασης, της χρήσης αλκοόλ και καπνού (47).  Ομοίως, άλλη έρευνα έχει διαπιστώσει ότι μετά από εξέταση των δημογραφικών χαρακτηριστικών και της χρήσης άλλων ουσιών, οι συσχετισμοί μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης δεν παραμένουν στατιστικά σημαντικοί (41).

Η χρήση διαχρονικών ερευνών για τη διερεύνηση των ζητημάτων αιτιότητας

Ένας πιο έγκυρος τρόπος να εξεταστεί η σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης είναι να πραγματοποιηθούν διαχρονικές μελέτες (48, 78) κατά τις οποίες ένα δείγμα ατόμων παρακολουθείται σε διάρκεια χρόνου για να εξεταστούν οι σχέσεις μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης σε μια χρονική στιγμή και οι ίδιες σχέσεις αργότερα.  Τα στοιχεία από αυτές τις μελέτες αναθεωρούνται σε δύο σημεία: το πρώτο εξετάζει εάν η κατάθλιψη στον χρόνο 1 προβλέπει τη χρήση κάνναβης στο χρόνο 2 και το δεύτερο εξετάζει εάν η χρήση κάνναβης στο χρόνο 1 προβλέπει κατάθλιψη στο χρόνο 2.  Σε κάθε περίπτωση, η υπόθεση «κοινής αιτίας» εξετάζεται με πολλαπλές μεταβλητές και στατιστική προσαρμογή για συγχέουσες μεταβλητές.

ΜΠΟΡΕΙ Η ΧΡΗΣΗ ΚΑΝΝΑΒΗΣ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΣΤΟ ΜΕΛΛΟΝ;

Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών είναι αντιφατικά, αλλά οι περισσότερες μελέτες έχουν βρει ότι η πρόωρη έναρξη τακτικής χρήσης κάνναβης αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης για αυξημένο κίνδυνο μελλοντικής κατάθλιψης.

Μεταξύ των πιο πρόσφατων μελετών ήταν μια από τον Kandel και τους συναδέλφους του (1986), ο οποίος παρακολούθησε μια ομάδα εφήβων στην πολιτεία της Νέας Υόρκης (26).  Διαπίστωσαν ότι η χρήση κάνναβης στην ηλικία των 15-16 ετών, δεν συσχετιζόταν με συμπτώματα κατάθλιψης στην ηλικία των 24-25 ετών, ωστόσο η μεγαλύτερη εμπλοκή με την κάνναβη συνδέθηκε με χαμηλότερο βαθμό ικανοποίησης από τη ζωή και περισσότερες πιθανότητες αναζήτησης συμβουλευτικής από επαγγελματία ψυχικής υγείας ή από ενδονοσοκομειακή νοσηλεία για ψυχιατρική διαταραχή (79).  Μια μελέτη ομαδοποιημένου δείγματος κατά τη γέννηση που πραγματοποιήθηκε στο Dunedin, στη Νέα Ζηλανδία, έδειξε ότι η χρήση κάνναβης στην ηλικία των 15 ετών δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ψυχικής διαταραχής (κατάθλιψη, διαταραχές άγχους, εξάρτηση ουσιών ή διαταραχή αντικοινωνικής προσωπικότητας) στην ηλικία των 18 χρόνων (80).

Η περιεκτικότερη διερεύνηση της υπόθεσης της «κοινής αιτίας» έχει αναφερθεί από τον Fergusson και τους συνεργάτες του χρησιμοποιώντας στοιχεία από ένα εξαιρετικά ευρύ φάσμα διάφορων πιθανών μεταβλητών που συλλέχθηκαν από μια ομάδα που δημιουργήθηκε κατά τη γέννηση των ατόμων και μελετήθηκε από τη γέννηση ως την περίοδο της νεαρής ενηλικίωσης (81).  Σε μια πρώτη έκθεση, η χρήση κάνναβης 10 ή περισσότερες φορές κατά την ηλικία των 15-16 ετών δεν συνδέθηκε ούτε με σοβαρή κατάθλιψη ούτε με τάσεις αυτοκτονίας στην ηλικία των 16-18 ετών, μετά τον έλεγχο για την επιρροή διάφορων μεταβλητών του ατόμου, της οικογένειας, των ομοτίμων καθώς και κοινωνιοδημογραφικών παραγόντων (15).

Αντίθετα, ο Brook και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι η πρόωρη έναρξη της χρήσης κάνναβης (χρήση στην παιδική ηλικία, την εφηβεία ή μεταξύ 20-25 ετών -που μετρήθηκε σε ένα συνεχές χρήσης) συσχετίστηκε με έναν ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο σοβαρής διαταραχής της κατάθλιψης στην ηλικία των 27 ετών, σε μια διαχρονική ομαδοποιημένη μελέτη παιδιών στην Αμερική (82). Μετά τον έλεγχο για δημογραφικά στοιχεία, οικογενειακό ιστορικό και κατάθλιψη στην παιδική/εφηβική ηλικία, ο Brook και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι εκείνοι που είχαν κάνει χρήση κάνναβης στην εφηβεία είχαν πιθανότητες 1,17 φορές περισσότερες για σοβαρή διαταραχή της κατάθλιψης από εκείνους που δεν είχαν κάνει χρήση (95%ΔΕ 1,04, 1,33).  Όταν αυτές οι σχέσεις εξετάστηκαν κατά διαστήματα, ο Brook και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι όσο νωρίτερα άρχιζε η χρήση τόσο αυξανόταν ο κίνδυνος για σοβαρή κατάθλιψη (OR 1.57; 95%ΔΕ 1.10, 2.22).  Εκείνοι που είχαν κάνει χρήση κάνναβης στην αρχή της ενηλικίωσης δεν αντιμετώπιζαν αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή κατάθλιψη στην ηλικία των 27 ετών.

Ο Fergusson και οι συνεργάτες του έχουν επανεξετάσει πιο πρόσφατα το συσχετισμό μεταξύ της χρήσης κάνναβης στη διάρκεια της εφηβείας και της κατάθλιψης και των σκέψεων και των αποπειρών αυτοκτονίας ως την ηλικία των 21 ετών (53).  Εξέτασαν τις επιδράσεις σοβαρότερης χρήσης κάνναβης απ’ό,τι στην πρώτη μελέτη τους (που χρησιμοποίησε ως το χαμηλότερο όριο τις 10 ή περισσότερες χρήσεις κατά τη διάρκεια της ζωής για να ορίσει τη σοβαρή χρήση).  Βρήκαν λοιπόν ότι κατά την ηλικία των 20-21 ετών, το 30% όσων έκαναν εβδομαδιαία, ή συχνότερη, χρήση κάνναβης ικανοποιούσε τα κριτήρια για κατάθλιψη, έναντι του 15% όσων δεν έκαναν χρήση κάνναβης σε εκείνη την ηλικία.

Ο Fergusson και οι συνεργάτες του πραγματοποίησαν παλινδρομήσεις προσαρμοσμένες για κοινωνιοδημογραφικούς και ατομικούς παράγοντες, για δυσμενή γεγονότα ζωής, συναναστροφή με τους ομότιμους, για την ηλικία εγκατάλειψης του σχολείου και του σπιτιού  και την εξάρτηση από το αλκοόλ.  Οι προσαρμογές μείωσαν το συσχετισμό σημαντικά, παρόλα αυτά διατηρήθηκε ένας σημαντικός συσχετισμός μεταξύ της χρήσης κάνναβης κατά τη διάρκεια της εφηβείας και της κατάθλιψης, των σκέψεων και των προσπαθειών αυτοκτονίας μέσα στο ίδιο έτος.  Μετά την προσαρμογή, η εβδομαδιαία, ή συχνότερη χρήση κάνναβης σε ένα δεδομένο έτος συνδέθηκε με 1,7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για κατάθλιψη μέσα στο ίδιο έτος.  Όσον αφορά τις σκέψεις και απόπειρες αυτοκτονίας, υπήρξε μια αλληλεπίδραση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της ηλικίας: ο συσχετισμός μεταξύ της εβδομαδιαίας χρήσης κάνναβης σε ένα δεδομένο έτος και των σκέψεων/αποπειρών αυτοκτονίας μέσα στο ίδιο έτος ήταν η υψηλότερη για τα άτομα ηλικίας 14-15 ετών.  Αυτός ο συσχετισμός μειώθηκε με την ηλικία, έτσι ώστε όταν τα μέλη της ομάδας ήταν 20-21 ετών δεν υπήρξε κανένας σημαντικός συσχετισμός με την εβδομαδιαία χρήση κάνναβης.

Πρόσφατα, παρόμοιες αναλύσεις έχουν αναφερθεί από μια έρευνα σε ομάδα εφήβων στην Αυστραλία που ακολουθήθηκαν στη νεαρή ενηλικίωση για να εξεταστεί η σύνδεση μεταξύ της πρόωρης έναρξης τακτικής χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης στην αρχή της ενηλικίωσης (29).  Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι μόνο για τις γυναίκες, η εβδομαδιαία χρήση κάνναβης στην εφηβεία προβλέπει διπλάσια αύξηση στα ποσοστά κατάθλιψης κατά την ηλικία των 20-21 ετών ενώ η καθημερινή χρήση προβλέπει τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου.  Αυτές οι σχέσεις προσαρμόστηκαν για διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων κοινωνιοδημογραφικών μεταβλητών, της χρήσης αλκοόλ, του φύλου και της αντικοινωνικής συμπεριφοράς.

Η μόνη μελέτη προοπτικής που εξετάζει τη σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης στην ενηλικίωση αναφέρθηκε πρόσφατα από τον Bovasso.  Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε τα στοιχεία από ένα follow up της μελέτης ECA στην περιοχή της Βαλτιμόρης στο οποίο ένα υπο-δείγμα 1.920 ανθρώπων από την αρχική μελέτη του 1980 επαναξιολογήθηκε 14 έως 16 χρόνια αργότερα (25).  Τα άτομα που ανέφεραν χρήση κάνναβης και τουλάχιστον ένα σύμπτωμα κατάχρησης/ εξάρτησης από την κάνναβη κατά την έναρξη ήταν 4,5 φορές πιθανότερο να αναφέρουν συμπτώματα κατάθλιψης και 4,6 φορές πιθανότερο να αναφέρουν σκέψεις αυτοκτονίας κατά την περίοδο του follow-up από εκείνους που «ήταν μη-χρήστες».  Αυτή η σχέση παρέμεινε μετά την προσαρμογή για συμπτώματα κατάθλιψης και δημογραφικές μεταβλητές (25).  Περίπου 4% όσων ανέφεραν συμπτώματα κατάθλιψης κατά τη διάρκεια του follow-up ικανοποιούσε τα κριτήρια για κατάχρηση κάνναβης κατά την έναρξη, σε σύγκριση με το 1% όσων δεν ανέφεραν συμπτώματα κατάθλιψης.

ΜΠΟΡΕΙ Η ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΚΑΝΝΑΒΗΣ;

Διάφορες διαχρονικές μελέτες αντιπροσωπευτικών δειγμάτων παιδιών και εφήβων, συμπεριλαμβανομένων ολόκληρων ομάδων που σχηματίστηκαν κατά τη γέννηση, έχουν διερευνήσει το συσχετισμό μεταξύ της κατάθλιψης στο χρόνο 1 και της μελλοντικής χρήσης κάνναβης.  Γενικά, αυτές οι μελέτες δεν έχουν καταφέρει να βρουν σημαντικό συσχετισμό.

Ο Kandel και οι συνεργάτες του δεν βρήκαν καμία σημαντική σχέση μεταξύ της καταθλιπτικής διάθεσης και της χρήσης κάνναβης είτε στο ίδιο χρονικό σημείο, είτε διαχρονικά στους 6 μήνες follow-up σε μια ομάδα εφήβων (16-17 ετών) στην πολιτεία της Νέας Υόρκης (83).  Βρήκαν ότι η καταθλιπτική διάθεση σχετιζόταν με την έναρξη της χρήσης κάνναβης μεταξύ εκείνων που δεν την είχαν χρησιμοποιήσει προηγουμένως  (83). Σε μια μελλοντική ανάλυση ο Kandel και οι συνεργάτες του ανέφεραν ότι η κατάθλιψη στην ηλικία 16-17 ετών δεν συνδέθηκε με υψηλότερα ποσοστά χρήσης κάνναβης στην ηλικία 24-25 ετών (27).  Πράγματι, οι άντρες με την κατάθλιψη στην πρώτη μέτρηση ήταν λιγότερο  πιθανό να έχουν κάνει χρήση κάνναβης από εκείνους χωρίς ιστορικό κατάθλιψης.  Μεταγενέστερες αναλύσεις αυτής της ομάδας στην ηλικία των 34-35 ετών αποκάλυψαν ότι η κατάθλιψη στην ηλικία 15-16 ετών δεν συνδέθηκε ούτε με την πρόωρη έναρξη ούτε τρέχουσα σοβαρή χρήση κάνναβης (84).

Η μελέτη μιας ομάδας αφρο-αμερικανών μαθητών που ακολουθήθηκαν από την έκτη δημοτικού ως την πρώτη λυκείου έδειξε ότι η κατάθλιψη στην έκτη δημοτικού δεν συνδεόταν με τη μελλοντική χρήση κάνναβης (85).  Ομοίως, από τη μελέτη μιας ομάδας παιδιών στην Ολλανδία διαπιστώθηκε ότι η κατάθλιψη δεν μπορούσε να προβλέψει μελλοντική εξάρτηση από τις ουσίες (συμπεριλαμβανομένης της κάνναβης) (86).  Η μελέτη ομάδας στο Dunedin, της Νέας Ζηλανδίας ανέλυσε τις σχέσεις μεταξύ της κατάθλιψης στην ηλικία των 15 ετών και της εξάρτησης από το αλκοόλ ή την κάνναβη στην ηλικία των 21 ετών σε γυναίκες ομαδοποιημένες κατά τη γέννησής τους (87).  Δεν υπήρχε ιδιαίτερα σημαντικός συσχετισμός ανάμεσα στην πρόωρη έναρξη της κατάθλιψης και τη μελλοντική εξάρτηση από την κάνναβη, με ή χωρίς στατιστικό έλεγχο των μεταβλητών.

Μια διαχρονική μελέτη παιδιών με σοβαρή κατάθλιψη κατά την προεφηβεία διαπίστωσε ότι δεν υπήρχε κανένας σημαντικός συσχετισμός μεταξύ της κατάχρησης ουσιών ή της τοξικοεξάρτησης στην ηλικία των 25-30 ετών (88). Τα ίδια αποτελέσματα βρέθηκαν από τον Brook και τους συνεργάτες του όταν ανέλυσαν το συσχετισμό μεταξύ της εφηβικής κατάθλιψης και της μελλοντικής χρήσης κάνναβης (που κυμαίνονται από «ελαφριά» ως «σοβαρή»), ελέγχοντας την ηλικία και το φύλο (55).  Πιο πρόσφατα, ο Patton και οι συνεργάτες του ανέλυσαν τη βαρύτητα του συσχετισμού ανάμεσα στην κατάθλιψη στις ηλικίες των 14-18 ετών και τη χρήση κάνναβης είτε εβδομαδιαία είτε καθημερινά στην ηλικία των 20-21 ετών (29).  Μετά την προσαρμογή για κοινωνικοδημογραφικές μεταβλητές, χρήση αλκοόλ, φύλο, χρήση κάνναβης στην εφηβική ηλικία και αντικοινωνική συμπεριφορά, δεν προέκυψε σημαντική σχέση ανάμεσα στην εφηβική κατάθλιψη και την εβδομαδιαία ή καθημερινή χρήση κάνναβης στην αρχή της ενήλικης ζωής.  Η μελέτη Bovasso επίσης διαπίστωσε ότι μεταξύ εκείνων που δεν ικανοποιούσαν τα κριτήρια για την κατάχρηση κάνναβης στην έναρξη, τα συμπτώματα κατάθλιψης στην έναρξη δεν μπορούσαν να προβλέψουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για κατάχρηση κάνναβης κατά τη διάρκεια του follow-up (25).

Περίληψη

Οι συγχρονικές και διαχρονικές μελέτες έχουν δώσει αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με τη φύση του συσχετισμού μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Οι συγχρονικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η σχέση μπορεί να εξηγηθεί από άλλους παράγοντες όπως η χρήση άλλων ουσιών.  Οι διαχρονικές μελέτες έχουν δείξει με συνέπεια ότι η υπόθεση «αυτοΐασης» δεν ταιριάζει με τους τρόπους χρήσης της κάνναβης σε ομάδες εφήβων και νεαρών ενηλίκων.  Υπάρχουν περισσότερα αντικρουόμενα στοιχεία ότι η σοβαρή χρήση κάνναβης αυξάνει τον κίνδυνο κατάθλιψης κατά τη διάρκεια του follow up και αυτή η σχέση εξηγείται εν μέρει αλλά όχι εντελώς από τις διάφορες συγχέουσες μεταβλητές.

Η μελέτη Bovasso (25) επιτρέπει κάποια εκτίμηση του κινδύνου που οφείλεται στον πληθυσμό για αυτό το συσχετισμό.  Περίπου το 67% εκείνων που  έκαναν κατάχρηση κάνναβης αλλά δεν είχαν κανένα σύμπτωμα κατάθλιψης στην έναρξη ανέπτυξαν κατάθλιψη μετά από follow up στην ηλικία των 14-16 ετών, έναντι του 31% των ατόμων που δεν έκαναν κατάχρηση κάνναβης.  Δεν είναι σαφές γιατί ο Bovasso εξέτασε μόνο την κατάχρηση κάνναβης και όχι την εξάρτηση.  Ο αριθμός των ατόμων που ικανοποιούσαν τα κριτήρια για κατάχρηση κάνναβης στην έναρξη χωρίς ωστόσο να αναφέρουν συμπτώματα κατάθλιψης ήταν εξαιρετικά μικρός (μόνο 15 από τα 849 άτομα που δεν ανέφεραν συμπτώματα κατάθλιψης στην έναρξη).

Κατά συνέπεια, το 0,6% του δείγματος ανέπτυξε συμπτώματα κατάθλιψης στα 14-16 έτη μετά την έναρξη της χρήσης κάνναβης και ενδεχομένως ως συνεπεία της χρήσης κάνναβης.  Αυτά τα νούμερα πιθανόν υπερεκτιμούν την επίδραση της προβληματικής χρήσης κάνναβης καθώς υποθέτουν ότι υπάρχει ισχυρή αιτιακή σχέση, τη στιγμή που μελέτη Bovasso δεν αξιολογήθηκαν διάφοροι παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της μη-διαγνωστικής κλίμακας μέτρησης της κατάθλιψης.  Λαμβάνοντας υπόψη τα σημερινά ποσοστά χρήσης κάνναβης, και υποθέτοντας ότι η σχέση είναι αιτιακή, τότε το 1,9% των συμπτωμάτων κατάθλιψης που αναπτύχθηκαν σε διάρκεια 15 ετών θα μπορούσε να αποδοθεί στην κατάχρηση της κάνναβης.  Κατά συνέπεια, σε έναν πληθυσμό στον οποίο η προβληματική χρήση κάνναβης είναι ασυνήθιστη (όπως συμβαίνει ακόμα στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες) η βαριά χρήση κάνναβης παίζει δευτερεύοντα ρόλο στην εξήγηση των ποσοστών κατάθλιψης στον πληθυσμό.

Επιπτώσεις για μελλοντική μελέτη

Η ανασκόπηση που κάναμε στην υπάρχουσα βιβλιογραφία έχει εντοπίσει διάφορους περιορισμούς στη διαθέσιμη έρευνα για τη χρήση κάνναβης και την κατάθλιψη.  Στο ακόλουθο τμήμα, περιγράφουμε αυτούς τους περιορισμούς και προτείνουμε τρόπους με τους οποίους ενδεχομένως οι μελλοντικές έρευνες να τους υπερνικήσουν.

Μέτρηση της κάνναβης και της κατάθλιψης

Λαμβάνοντας υπόψη τις διαφορετικέ μετρήσεις τόσο για τη χρήση κάνναβης όσο και την κατάθλιψη, είναι πιθανόν ότι οι διαφορές στα συμπεράσματα έχουν προκύψει από αυτές τις διαφοροποιήσεις στη μέτρηση.  Η μελλοντική έρευνα πρέπει να αξιολογήσει καλύτερα την έκθεση στην κάνναβη.

Σχεδιασμός της Μελέτης

Τα «βολικά» δείγματα δεν είναι κατάλληλα για την εξέταση των συσχετισμών μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης (49).  Οι καλά σχεδιασμένες έρευνες στο γενικό πληθυσμό έχουν δείξει ότι η βαριά χρήση κάνναβης και η κατάθλιψη συμβαίνουν όχι τυχαία, αλλά αυτές οι μελέτες είναι λιγότερο κατάλληλες για την αναζήτηση των αιτιακών υποθέσεων.  Δύο μέθοδοι μελέτης που είναι πιο κατάλληλες για αυτόν τον στόχο είναι οι διαχρονικές μελέτες (81) και οι αναλύσεις των στοιχείων από ερευνητικά σχέδια που βασίζονται σε γενετικές πληροφορίες (58, 89).  Οι ελεγχόμενες μελέτες για τα αποτελέσματα της κάνναβης στη διάθεση θα παρείχαν ισχυρότερα στοιχεία για το ρόλο της κάνναβης στη διάθεση.

Διαχρονικές μελέτες

Σχεδόν όλες οι διαχρονικές μελέτες που πραγματοποιούνται μέχρι σήμερα είναι σε εφήβους ή νεαρούς ενηλίκους.  Από την πλευρά της δημόσιας υγείας, αυτή η ομάδα βρίσκεται σε περισσότερο «κίνδυνο» επειδή έχει τα υψηλότερα ποσοστά χρήσης κάνναβης.  Παρόλα αυτά πρέπει επίσης να μελετήσουμε τις σχέσεις μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης μεταξύ των μεγαλύτερων σε ηλικία ενηλίκων, ιδιαίτερα καθώς οι περισσότερες ομάδες που δημιουργήθηκαν την περίοδο της γέννησης των μελών τους και ξεκίνησαν τη χρήση στη δεκαετία του ‘70 συνεχίζουν να χρησιμοποιούν την κάνναβη στη μέση ηλικία.  Μια τέτοια διερεύνηση θα μπορούσε να εξετάσει εάν ο συσχετισμός οφείλεται σε σχέσεις ανεξάρτητες από την ηλικία.  Αυτό μπορεί να μην ισχύει (53).  Η μόνη μελέτη που πραγματοποιήθηκε με δείγμα ενηλίκων περιορίστηκε λόγω του αριθμού των συμμετεχόντων σε μερικές ομάδες (μόνο 15 συμμετέχοντες έκαναν «κατάχρηση κάνναβης» και δεν είχαν συμπτώματα κατάθλιψης κατά την έναρξη) και της έλλειψης ακρίβειας όσον αφορά στα γεγονότα που προέκυψαν κατά τη διάρκεια της μεγάλης περιόδου follow up (διάστημα 14-16 ετών μεταξύ της έναρξης και του follow up) (25).  Είναι απαραίτητες μελέτες αυτής της σχέσης με περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με το χρόνο σε ενήλικα άτομα.

Η χρήση σχεδιασμών με γενετικές πληροφορίες για τη διερεύνηση της αιτιότητας

Καμία διαχρονική μελέτη δεν έχει διερευνήσει το ενδεχόμενο κοινής ή συσχετισμένης γενετικής προδιάθεσης για χρήση κάνναβης ή εμφάνιση κατάθλιψης που μπορεί να εξηγήσει τη συννοσηρότητα.  Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από τα αυξανόμενα στοιχεία για την ύπαρξη ενός σημαντικού γενετικού στοιχείου σε πολλές συμπεριφορές και διαταραχές της συμπεριφοράς, συμπεριλαμβανομένης της εξάρτησης από την κάνναβη και της κατάθλιψης (89, 90).  Οι μελέτες διδύμων έχουν παρουσιάσει μια μέτρια έως υψηλή κληρονομικότητα τόσο για τη χρήση/ εξάρτηση από την κάνναβη όσο και για την προδιάθεση για κατάθλιψη.  Συγκεκριμένα, οι εκτιμήσεις για την κληρονομικότητα της εξάρτησης από την κάνναβη κυμαίνονται από 45% ως 62% (91-93) και μια πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών διδύμων για σοβαρή κατάθλιψη δείχνει ότι το 37% της υπαιτιότητας για σοβαρή κατάθλιψη οφείλεται σε παράγοντες κληρονομικότητας (94).  Μια πρόσφατη μελέτη υποδεικνύει ότι ο συσχετισμός ανάμεσα στη σοβαρή κατάθλιψη και την εξάρτηση από την κάνναβη μπορεί, εν μέρει, να εξηγηθεί από ένα μεγάλο βαθμό αλληλο-επικάλυψης των γενετικών παραγόντων προδιάθεσης για χρήση κάνναβης και διαταραχές κατάθλιψης (95).

Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα ευρήματα, τα ερευνητικά σχέδια για γενετικές πληροφορίες μπορούν στο μέλλον να συμβάλουν ουσιαστικά στην κατανόηση της σχέσης μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Αυτά τα ερευνητικά σχέδια περιλαμβάνουν τη μελέτη διδύμων, που είτε μεγάλωσαν μαζί είτε χώρια, μελέτες υιοθετημένων παιδιών, μελέτες των παιδιών των διδύμων και άλλους συνδυασμούς διευρυμένης οικογένειας.  Οι μελέτες διδύμων που παρουσιάζουν ασυμφωνία για τη χρήση κάνναβης ή την κατάθλιψη θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμες.  Ένα εύρος αυτών των σχεδίων μελέτης (που συνοψίστηκαν πρόσφατα από τον Rutter και άλλους (89)) είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί στη μελέτη της σχέσης μεταξύ της χρήσης κάνναβης και της κατάθλιψης.  Η ανάγκη για περισσότερες τέτοιες έρευνες ενισχύεται από τα πρόσφατα ευρήματα πως ένα μεγάλο μέρος του συσχετισμού μεταξύ της κατάθλιψης, και της εξάρτησης από τον καπνό (96) και από το αλκοόλ (97), μπορεί να εξηγηθεί από κοινούς γενετικούς παράγοντες.

Συμπεράσματα

Οι έρευνες σε αντιπροσωπευτικά δείγματα του γενικού πληθυσμού έχουν δείξει ότι τα ποσοστά κατάθλιψης είναι υψηλά για όσους κάνουν συχνή χρήση κάνναβης ή είναι εξαρτημένοι από την κάνναβη.  Η έκταση αυτής της συν-νοσηρότητας υπερβαίνει τα επίπεδα που θα αναμέναμε να δούμε τυχαία.  Δεν φαίνεται να υπάρχει αυξανόμενος κίνδυνος κατάθλιψης που να συνδέεται με τη αραιή χρήση κάνναβης.

Οι λόγοι για αυτή τη συν-νοσηρότητα δεν είναι σαφείς.  Οι έρευνες μέχρι σήμερα δεν υποστηρίζουν την υπόθεση της αυτοΐασης.  Είναι πάρα πολύ νωρίς για να αποκλειστούν οι κοινοί παράγοντες κινδύνου επειδή οι συγχρονικές μελέτες που ελέγχουν διάφορες μεταβλητές έχουν διαπιστώσει ότι η σχέση δεν υφίσταται, ενώ τα αποτελέσματα από τις ομαδοποιημένες μελέτες είναι αντικρουόμενα.

Υπάρχει ένας μέτριος συσχετισμός μεταξύ της πρόωρης έναρξης τακτικής ή προβληματικής χρήσης κάνναβης και μελλοντικής κατάθλιψης σε αρκετές καλά σχεδιασμένες διαχρονικές μελέτες.  Υπάρχουν τουλάχιστον δύο κατηγορίες που εξηγούν το φαινόμενο: η πρώτη είναι η βιολογική υπόθεση ότι η χρήση κάνναβης προκαλεί αλλαγές στο σύστημα των νευροδιαβιβαστών οι οποίες καθιστούν την καταθλιπτική διάθεση πιθανότερη.  Υπάρχουν λίγα ερευνητικά στοιχεία για την υποστήριξη αυτής της υπόθεσης.  Περισσότερα στοιχεία υποστηρίζουν την εναλλακτική αυτής της αιτιακής υπόθεσης, ότι τα αποτελέσματα της τακτικής ή προβληματικής χρήσης κάνναβης επηρεάζονται από κοινωνικούς παράγοντες.  Υπάρχουν αυξανόμενα στοιχεία ότι η τακτική και πρόωρη έναρξη της χρήσης κάνναβης συνδέεται με μειωμένη εκπαιδευτική απόδοση (98), ανεργία και εγκληματικότητα (15, 98), όλοι οι παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο μελλοντικών προβλημάτων ψυχικής υγείας. Εντούτοις, τα στοιχεία για αυτό ζήτημα είναι περιορισμένα και η μελλοντική έρευνα πρέπει να εξετάσει και τις δύο πιθανότητες.

Υπάρχει ανάγκη για διαχρονικές μελέτες και μελέτες διδύμων που να αξιολογούν καλύτερα τη σχέση ανάμεσα στη χρήση κάνναβης, την κατάθλιψη και των διάφορους άλλους παράγοντες.  Υπάρχει επίσης ανάγκη να εξεταστούν οι σχέσεις μεταξύ αυτών των μεταβλητών σε δείγματα ενηλίκων, δεδομένου ότι οι συσχετισμοί μέχρι σήμερα αναφέρονται μόνο σε εφήβους ή νεαρούς ενηλίκους.

Εάν υποθέσουμε ότι η χρήση κάνναβης και η κατάθλιψη σχετίζονται αιτιακά, το ποσοστό της κατάθλιψης που αποδίδεται στη χρήση κάνναβης είναι μέτριο.  Βάσει της τρέχουσας βιβλιογραφίας και των σημερινών τρόπων χρήσης κάνναβης στο γενικό πληθυσμό (στον οποίο λίγοι άνθρωποι κάνουν σοβαρή χρήση κάνναβης), η τακτική χρήση κάνναβης ευθύνεται μόνο για ένα μικρό ποσοστό της κατάθλιψης στον πληθυσμό.

*Τίτλος πρωτοτύπου: “Exploring the association between cannabis use and depression”, Addiction, Volume 98, Number 11, November 2003

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Hall, W., Johnston, L. & Donnelly, N. (1999) Epidemiology of cannabis use and its consequences, in: Kalant, H., Corrigall, W., Hall, W. & Smart, R. (Eds.) The health effects of cannabis, pp. 71-125 (Toronto: Canada, Centre for Addiction and Mental Health).
  2. Degenhardt, L., Lynskey, M. & Hall, W. (2000) Cohort trends in the age of initiation of drug use in Australia, Australian and New Zealand Journal of Public Health, 24, 421-426.
  3. Johns, A. (2001) Psychiatric effects of cannabis, British Journal of Psychiatry, 178, 116-22.
  4. Donnelly, N. & Hall, W. (1994) Patterns of cannabis use in Australia. NCADA Monograph Series No. 27, pp. 106 p. (Canberra, Australian Government Publishing Service).
  5. Andrews, G., Mathers, C. & Sanderson, K. (1998) The burden of disease, Medical Journal of Australia, 169, 156-8.
  6. Cicchetti, D. & Toth, S. (1998) The development of depression in children and adolescents, American Psychologist, 53, 221-241.
  7. Diekstra, R., Kienhorst, C. & de Wilde, E. (1995) Suicide and suicidal behaviour among adolescents, in: Rutter, M. & Smith, D. J. (Eds.) Psychosocial disorders among young people: Time trends and their causes, pp. 686-761 (Chichester, John Wiley & Sons).
  8. Lynskey, M., Degenhardt, L. & Hall, W. (2000) Cohort trends in youth suicide in Australia 1964 to 1997, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 408-412.
  9. Beautrais, A. L., Joyce, P. R. & Mulder, R. T. (1999) Cannabis abuse and serious suicide attempts, Addiction, 94, 1155-1164.
  10. Beautrais, A. L., Joyce, P. R., Mulder, R. T. et al. (1996) Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study, American Journal of Psychiatry, 153, 1009-14.
  11. Holden, R. & Pakula, I. (2001) Marijuana, stress and suicide: A neuroimmunological explanation, Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 465-466.
  12. Martin, M., Ledent, C., Parmentier, M., Maldonado, R. & Valverde, O. (2002) Involvement of CB1 cannabinoid receptors in emotional behaviour, Psychopharmacology, 159, 379-387.
  13. Degenhardt, L., Hall, W. & Lynskey, M. (2001) The relationship between cannabis use, depression and anxiety among Australian adults: Findings from the National Survey of Mental Health and Well-Being, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 219-227.
  14. Fergusson, D. M., Horwood, J. & Swain-Campbell, N. (2002) Cannabis use and psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood, Addiction, 97, 1123-1135.
  15. Fergusson, D. M. & Horwood, L. J. (1997) Early onset cannabis use and psychosocial adjustment in young adults, Addiction, 92, 279-296.
  16. Kessler, R. C., Nelson, C. B., McGonagle, K. A. et al. (1996) The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service utilization, American Journal of Orthopsychiatry, 66, 17-31.
  17. Anthony, J. C. & Helzer, J. (1991) Syndromes of drug abuse and dependence, in: Robins, L. N. & Regier, D. A. (Eds.) Psychiatric Disorders in America, pp. 116-154 (New York, The Free Press).
  18. Grant, B. F. (1995) Comorbidity between DSM-IV drug use disorders and major depression: results of a national survey of adults, Journal of Substance Abuse, 7, 481-97.
  19. Shedler, J. & Block, J. (1990) Adolescent drug use and psychological health: A longitudinal inquiry, American Psychologist, 45, 612-630.
  20. Milich, R., Lynam, D., Zimmerman, R. et al. (2000) Differences in young adult psychopathology among drug abstainers, experimenters, and frequent users, Journal of Substance Abuse, 11, 69-88.
  21. Zablocki, B., Aidala, A., Hansell, S. & White, H. (1991) Marijuana use, introspectiveness, and mental health, Journal of Health and Social Behavior, 32, 65-79.
  22. Gruber, A. J., Pope, H. G. & Oliva, P. (1997) Very long-term users of marijuana in the United States: A pilot study, Substance Use and Misuse, 32, 249-264.
  23. Gale, E. N. & Guenther, G. (1971) Motivational factors associated with the use of cannabis (marihuana), British Journal of Addiction, 66, 188-194.
  24. Abel, E. (1971) Changes in anxiety feelings following marihuana smoking, British Journal of Addiction, 66, 185-187.
  25. Bovasso, G. (2001) Cannabis abuse as risk factor for depressive symptoms, American Journal of Psychiatry, 158, 2033-2037.
  26. Kandel, D. B., Davies, M., Karus, D. & Yamaguchi, K. (1986) The consequences in young adulthood of adolescent drug involvement, Archives of General Psychiatry, 43, 746-754.
  27. Kandel, D. & Davies, M. (1986) Adult sequelae of adolescent depressive symptoms, Archives of General Psychiatry, 43, 255-262.
  28. Troisi, A., Pasini, A., Saracco, M. & Spalletta, G. (1998) Psychiatric symptoms in male cannabis users not using other illicit drugs, Addiction, 93, 487-492.
  29. Patton, G., Coffey, C., Carlin, J. et al. (submitted) The mental health of young cannabis users: Findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study, British Medical Journal.
  30. Feinstein, A. R. (1970) The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease, Journal of Chronic Diseases, 23, 455-468.
  31. Boyd, J. H., Burke, J. D., Gruenberg, E. et al. (1984) Exclusion criteria of DSM-III: A study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes, Archives of General Psychiatry, 41, 983-989.
  32. Alpert, J., Maddocks, A., Rosenbaum, J. & Fava, M. (1994) Childhood psychopathology retrospectively assessed among adults with early onset depression, Journal of Affective Disorders, 31, 165-171.
  33. Estroff, T., Dackis, C., Gold, M. & Pottash, A. (1985) Drug abuse and bipolar disorders, International Journal of Psychiatry in Medicine, 15, 37-40.
  34. Brady, K. T., Casto, S., Lydiard, R. B., Malcolm, R. & et al. (1991) Substance abuse in an inpatient psychiatric sample, American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 17, 389-397.
  35. Marken, P., Stanislav, S., Lacombe, S. et al. (1992) Profile of a sample of subjects admitted to an acute care psychiatric facility with manic symptoms, Psychopharmacology Bulletin, 28, 201-205.
  36. Miller, F., Busch, F. & Tanenbaum, J. (1989) Drug abuse in schizophrenia and bipolar disorder, American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 15, 291-295.
  37. Mueser, K., Yarnold, P. & Bellack, A. (1992) Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder, Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 48-55.
  38. Sonne, S., Brady, K. & Morton, W. (1994) Substance abuse and bipolar affective disorder, Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 349-352.
  39. Best, D., Gossop, M., Greenood, J. et al. (1999) Cannabis use in relation to illicit drug use and health problems among opiate users in treatment, Drug and Alcohol Review, 18, 31-38.
  40. Bell, J., Ward, J., Mattick, R. P. et al. (1995) An evaluation of private methadone clinics (Canberra, Australian Government Publishing Service).
  41. Rowe, M., Fleming, M., Barry, K., Manwell, L. & Kropp, S. (1995) Correlates of depression in primary care, Journal of Family Practice, 41, 551-558.
  42. Field, T., Diego, M. & Sanders, C. (2001) Adolescent suicidal ideation, Adolescence, 36, 241-248.
  43. Musty, R. E. & Kaback, L. (1995) Relationships between motivation and depression in chronic marijuana users, Life Sciences, 56, 2151-2158.
  44. Galaif, E., Chou, C.-P., Sussman, S. & Dent, C. (1998) Depression, suicidal ideation, and substance use among continuation high school students, Journal of Youth and Adolescence, 27, 275-299.
  45. Kouri, E., Pope, H., Yurgelun-Todd, D. & Gruber, S. (1995) Attributes of heavy vs. occasional marjiuana smokers in a college population, Biological Psychiatry, 38, 475-481.
  46. Kandel, D., Chen, K., Warner, L. A., Kessler, R. C. & Grant, B. (1997) Prevalence and demographic correlates of symptoms of last year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the U.S. population, Drug & Alcohol Dependence, 44, 11-29.
  47. Green, B. E. & Ritter, C. (2000) Marijuana use and depression, Journal of Health and Social Behavior, 41, 40-49.
  48. Caron, C. & Rutter, M. (1991) Comorbidity in child psychopathology: Concepts, issues and research strategies, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 1063-1080.
  49. Berkson, J. (1946) Limitations of the application of fourfold table analysis to hospital data, Biometrics Bulletin, 2, 47-53.
  50. Galbaud Du Fort, G., Newman, S. & Bland, R. (1993) Psychiatric comorbidity and treatment seeking: Sources of selection bias in the study of clinical populations, Journal of Nervous and Mental Disease, 181, 464-474.
  51. Chen, C.-Y., Wagner, F. & Anthony, J. (2002) Marijuana use and the risk of major depressive episode: Epidemiological evidence from the United States National Comorbidity Survey, Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 37, 199-206.
  52. Rey, J., Sawyer, M., Raphael, B., Patton, G. & Lynskey, M. (2002) Mental health of teenagers who use cannabis: Results of an Australian survey, British Journal of Psychiatry, 180, 216-221.
  53. Fergusson, D. M., Horwood, J. & Swain-Campbell, N. (unpublished manuscript) Cannabis use and psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood.
  54. Angst, J. (1996) Comorbidity of mood disorders: A longitudinal prospective study, British Journal of Psychiatry, 168, 31-37.
  55. Brook, J. S., Cohen, P. & Brook, D. W. (1998) Longitudinal study of co-occurring psychiatric disorders and substance use, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37, 322-30.
  56. Kelder, S., Murray, N., Orpinas, P. et al. (2001) Depression and substance use among minority middle-school students, American Journal of Public Health, 91, 761-766.
  57. Kessler, R. C. (1995) Epidemiology of psychiatric comorbidity, in: Tsuang, M. T., Tohen, M. & Zahner, G. E. P. (Eds.) Textbook in Psychiatric Epidemiology, pp. 179-197 (New York, Wiley and Sons).
  58. Neale, M. C. & Kendler, K. S. (1995) Models of comorbidity for multifactorial disorders, American Journal of Human Genetics, 57, 935-53.
  59. Klein, D. & Riso, L. (1994) Psychiatric disorders: Problems of boundaries and comorbidity, in: Costello, G. (Ed.) Basic issues in psychopathology, pp. 19-66 (New York, Guilford).
  60. Mueser, K. T., Drake, R. E. & Wallach, M. A. (1998) Dual diagnosis: A review of etiological theories, Addictive Behaviors, 23, 717-734.
  61. Warner, R., Taylor, D. & Wright, J. (1994) Substance use among the mentally ill: prevalence, reasons for use and effects on illness, American Journal of Orthopsychiatry, 74, 30-39.
  62. Institute of Medicine (1996) Pathways of addiction (Washington, National Academy Press).
  63. Weissman, M., Livingston Bruce, M., Leaf, P., Florio, L. & Holzer, C. (1991) Affective Disorders, in: Robins, L. & Regier, D. (Eds.) Psychiatric Disorders in America, pp. 53-80 (New York, MacMillan).
  64. Blazer, D. (1995) Mood disorders: Epidemiology, in: Kaplan, H. & Sadock, B. (Eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry, pp. 1079-1089 (Baltimore, MA, Williams and Wilkins).
  65. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S. et al. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey, Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.
  66. Jablensky, A., Sartorius, N. & Ernberg, G. (1991) Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization Ten-Country Study, Psychological Medicins Supplement No. 20.
  67. Fergusson, D., Horwood, J. & Lawton, M. (1990) Vulnerability to childhood problems and family social background, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31, 1145-1160.
  68. Fergusson, D., Horwood, L. & Lynskey, M. (1994) Parental separation, adolescent psychopathology and problem behaviours, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1122-1131.
  69. Rutter, M. (1987) Parental mental disorder as a psychiatric risk factor, in: Hales, R. & Frances, A. (Eds.) Psychiatric Update: American Psychiatric Association: Annual Review, pp. pp 647-663 (Washington, American Psychiatric Press).
  70. Velez, C., Johnson, J. & Cohen, P. (1989) A longitudinal analysis of selected risk factors for childhood psychopathology, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 861-864.
  71. Hall, W., Degenhardt, L. & Lynskey, M. (2001) The health and psychological consequences of cannabis use (Canberra, Australian Publishing Service).
  72. Mathew, R., Wilson, W. & Tant, S. (1989) Acute changes in cerebral blood flow associated with marijuana smoking, Acta Psychiatrica Scandinavica, 79, 118-128.
  73. Ablon, S. L. & Goodwin, F. K. (1974) High frequency of dysphoric reactions to tetrahydrocannabinol among depressed patients, American Journal of Psychiatry, 131, 448-53.
  74. Pond, D. (1948) Psychological effects in depressive patients of the marijuana homologue, synhexyl, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 11, 271-279.
  75. Kotin, J., Post, R. & Goodwin, F. (1973)?9-Tetrahydrocannabinol in depressed outpatients, Archives of General Psychiatry, 28, 345-348.
  76. Tramer, M., Carroll, D., Campbell, F. et al. (2001) Cannabinoids for contorl of chemotherapy indicued nausea and vomiting: quantitative systematic review, British Medical Journal, 323, 1-8.
  77. Rey, J., Sawyer, M., Clark, J. & Baghurst, P. (2001) Depression among Australian adolescents, Medical Journal of Australia, 175, 19-23.
  78. Merikangas, K. & Angst, J. (1995) The challenge of depressive disorders in adolescence, in: Rutter, M. (Ed.) Psychosocial Disturbances in Young People (Cambridge, Cambridge University Press).
  79. Kandel, D. B. (1984) Marijuana users in young adulthood, Archives of General Psychiatry, 41, 200-209.
  80. McGee, R., Williams, S., Poulton, R. & Moffitt, T. (2000) A longitudinal study of cannabis use and mental health from adolescence to early adulthood, Addiction, 95, 491-503.
  81. Fergusson, D. M. & Horwood, L. J. (2001) The Christchurch Health and Development Study: review of findings on child and adolescent mental health, Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 35, 287-96.
  82. Brook, D., Brook, J., Zhang, C., Cohen, P. & Whiteman, M. (2002) Drug use and the risk of major depressive disorder, alcohol dependence, and substance use disorders, Archives of General Psychiatry, 59, 1039-1044.
  83. Paton, S., Kessler, R. & Kandel, D. (1977) Depressive mood and adolescent illicit drug use: a longitudinal analysis, Journal of Genetic Psychology, 131, 267-89.
  84. Kandel, D. & Chen, K. (2000) Types of marijuana users by longitudinal course, Journal of Studies on Alcohol, 61, 367-378.
  85. Miller-Johnson, S., Lochman, J., Coie, J., Terry, R. & Hyman, C. (1998) Comorbidity of conduct and depressive problems at sixth grade: Substance use outcomes across adolescence, Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 221-232.
  86. Hofstra, M., van der Ende, J. & Verhultz, F. (2002) Child and adolescent problems predict DSM-IV disorders in adulthood: A 14-year follow-up of a Dutch epidemiological sample, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 182-189.
  87. Bardone, A., Moffitt, T., Caspi, A. et al. (1998) Adult physical health outcomes of adolescent girls with conduct disorder, depression, and anxiety, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37, 594-601.
  88. Weissman, M. M., Wolk, S., Wickramaratne, P. et al. (1999) Children with prepubertal-onset major depressive disorder and anxiety grown up, Archives of General Psychiatry, 56, 794-801.
  89. Rutter, M., Pickles, A., Murray, R. & Eaves, L. (2001) Testing hypotheses on specific environmental causal effects on behavior, Psychological Bulletin, 127, 291-324.
  90. Kendler, K. S. (2001) Twin studies of psychiatric illness: An update, Archives of General Psychiatry, 58, 1005-1014.
  91. Kendler, K., Karkowski, L., Neale, M. & Prescott, C. (2000) Illicit psychoactive substance use, heavy use, abuse and dependence in a US population-based sample of male twins, Archives of General Psychiatry, 57, 261-269.
  92. Kendler, K. S. & Prescott, C. A. (1998) Cannabis use, abuse, and dependence in a population-based sample of female twins, American Journal of Psychiatry, 155, 1016-22.
  93. Lynskey, M. T., Heath, A. C., Nelson, E. C. et al. (2002) Genetic and environmental contributions to cannabis dependence in a national young adult twin sample, Psychological Medicine, 32, 195-207.
  94. Sullivan, P. F., Neale, M. C. & Kendler, K. S. (2000) Genetic epidemiology of major depression: Review and meta-analysis, American Journal of Psychiatry, 157, 1552-1562.
  95. Fu, Q., Heath, A. C., Bucholz, K. K. et al. (2002) Shared genetic risk of major depression, alcohol dependence and marijuana dependence: The contribution from antisocial personality disorder in men, Archives of General Psychiatry, 59, 1125-1132.
  96. Kendler, K., Neale, M., MacLean, C. et al. (1993) Smoking and major depression: A causal analysis, Archives of General Psychiatry, 50, 36-43.
  97. Kendler, K. S., Heath, A. C., Neale, M. C., Kessler, R. C. & Eaves, L. J. (1993) Alcoholism and major depression in women. A twin study of the causes of comorbidity, Archives of General Psychiatry, 50, 690-8.
  98. Lynskey, M. & Hall, W. (2000) The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: A review, Addiction, 95, 1621-1630.

Print Friendly, PDF & Email