Ενίσχυση της κινητοποίησης και εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης της χρήσης κοκαΐνης: η επίδραση στα αποτελέσματα της χρήσης ουσιών

Damaris J. Rohsenow, Peter M. Monti, Rosemarie A. Martin, Suzanne M. Colby, Mark G. Myers, Suzy B. Gulliver, Richard A. Brown, Timothy I. Mueller, Alan Gordon & David B. Abrams

Μετάφραση Γεωργία Χριστοφίλη

DOI: https://doi.org/10.57160/DONY1233

Περίληψη

Στόχοι: Αυτή η κλινική δοκιμή διερεύνησε την αποτελεσματικότητα της Θεραπείας Ενίσχυσης της Κινητοποίησης και της Ομαδικής Εκπαίδευσης σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης, στην εξάρτηση από την κοκαΐνη. Έγινε η υπόθεση ότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ενίσχυσης της κινητοποίησης θα είναι μεγαλύτερη από αυτή της εκπαίδευσης σε δεξιότητες αντιμετώπισης, ιδιαιτέρως σε λιγότερο κινητοποιημένους ασθενείς.

Σχεδιασμός και παρεμβάσεις: Ένα ερευνητικό μοντέλο (2Χ2) χρησιμοποιήθηκε για να συγκρίνει δύο ατομικές συνεδρίες Θεραπείας Ενίσχυσης της Κινητοποίησης και Θεραπείας Διαλογισμού-Χαλάρωσης και στη συνέχεια τέσσερις ομαδικές συνεδρίες Εκπαίδευσης σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης και συναντήσεις Ενημέρωσης για τις Ουσίες, που αποτελούν καθημερινά εργαλεία στην εντατική θεραπεία.

Χώρος: Το πρόγραμμα για την κατάχρηση ουσιών παρείχε ολοήμερη θεραπεία, επιπλέον θεωρητική εκπαίδευση και τη μέθοδο των 12-βημάτων.

Συμμετέχοντες: Άτομα εξαρτημένα στην κοκαΐνη.

Μετρήσεις: Η αξιολόγηση περιελάμβανε σε follow up 12 μηνών την παραμονή στη θεραπεία, τις αλλαγές στην έντονη επιθυμία για χρήση κοκαΐνης, τη μέτρηση της αυτό-αποτελεσματικότητας, τα υπέρ-κατά και την κινητοποίηση, την κατάχρηση ουσιών και τα προβλήματα με τις ουσίες.

Ευρήματα: Από τους 165 συμμετέχοντες, στο follow up ήταν γνωστή η κατάσταση των 149 (90%). Τα άτομα που συμμετείχαν στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης και είχαν χαμηλή κινητοποίηση για αλλαγή ανέφεραν χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής στην κοκαΐνη και στο αλκοόλ, λιγότερες ημέρες χρήσης και λιγότερα προβλήματα με το αλκοόλ σε σχέση με αυτά που συμμετείχαν στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης με υψηλότερη αρχική κινητοποίηση. Η θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης έδειξε μεγαλύτερη βελτίωση στην απασχόληση από ό,τι η θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης, χωρίς ωστόσο να προκύπτει άλλο σαφές πλεονέκτημα για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης. Οι ασθενείς με υψηλότερη κινητοποίηση είχαν περισσότερα προβλήματα με την κοκαΐνη και το αλκοόλ, μετά τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, από ό,τι μετά τη Θεραπεία Διαλογισμού-Χαλάρωσης. Η ομαδική Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης περιόρισε τη χρήση κοκαΐνης και αλκοόλ κατά το follow up μόνο στις γυναίκες, αλλά μείωσε την υποτροπή στο αλκοόλ και στους άνδρες και στις γυναίκες.

Συμπεράσματα: Η θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης φαίνεται να είναι πιο ωφέλιμη για άτομα με χαμηλότερη αρχική κινητοποίηση από ό,τι για άτομα με υψηλή αρχική κινητοποίηση. Η εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης μείωσε τη χρήση κοκαΐνης και αλκοόλ μόνο για τις γυναίκες και μείωσε συνολικά την υποτροπή στο αλκοόλ, σε αντίθεση με την μακρόχρονη ατομική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης.

Λέξεις κλειδιά: εξάρτηση από την κοκαΐνη, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, συνέντευξη κινητοποίησης

Εισαγωγή

Την περασμένη δεκαετία υπήρξαν νέες συμπεριφορικές παρεμβάσεις που είχαν καλά αποτελέσματα όσον αφορά στη χρήση κοκαΐνης (π.χ. Onken, Blaine & Boren 1993; Higgins & Wong 1998). Οι προσεγγίσεις που προέκυψαν από την κοινωνική μάθηση και τις γνωσιακές-συμπεριφορικές αρχές έχουν δείξει μειωμένη χρήση ουσιών σε μελέτες ελέγχου με χρήστες κοκαΐνης (e.g. Anker & Crowley 1982; Childress et al. 1993; Higgins & Budney 1993; Carroll, Nich & Rounsaville 1995a; Carroll et al. 1995b; Monti et al. 1997; Higgins et al. 2000; Rohsenow et al. 2000). Τα αποτελέσματα από την εθνική μελέτη για τη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης έδειξαν 50% λιγότερες ημέρες χρήσης κοκαΐνης το πρώτο έτος μετά το στεγνό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης ή το σύντομο πρόγραμμα διαμονής (Hubbard et al. 1997). Παρά τα πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα, υπάρχουν ακόμη πολλά περιθώρια για βελτίωση.

Ο στόχος της ενίσχυσης του βαθμού κινητοποίησης του ατόμου που κάνει κατάχρηση κοκαΐνης για διακοπή αυτής θα μπορούσε να δώσει ώθηση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Οι χρήστες κοκαΐνης ξεκινούν τη θεραπεία με σημαντικές διαφορές ως προς την κινητοποίησή τους κι αυτό εμφανίζεται σε προηγούμενες μελέτες από τα υψηλά ποσοστά άρνησης της θεραπείας ή και από την πρόωρη εγκατάλειψή της (Anker & Crowley 1982; Washton et al. 1986). Το επίπεδο της κινητοποίησης επηρεάζει την επιτυχία: προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι οι χρήστες κοκαΐνης με δέσμευση για πλήρη αποχή είχαν χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής από αυτούς που αποδέχονταν έναν χαμηλότερο στόχο (Hall et al. 1991). Σύμφωνα με τη θεωρία της κινητοποίησης (Deci & Ryan 1991), τα εσωτερικά κίνητρα μπορεί να οδηγήσουν σε καλύτερα αποτελέσματα από την απλή αίσθηση ότι η αλλαγή στη συμπεριφορά ελέγχεται από εξωτερικές δυνάμεις. Το ίδιο ισχύει και για τους καπνιστές (Curry et al. 1997). Σύμφωνα με το δια-θεωρητικό μοντέλο της αλλαγής (π.χ. Prochaska & DiClemente 1983), οι χρήστες που βρίσκονται στο στάδιο της προπερίσκεψης (δεν έχουν πρόθεση να αλλάξουν) ή στο στάδιο της περίσκεψης (δεν έχουν δεσμευτεί ακόμη στην αλλαγή) μπορεί να μην είναι δεκτικοί σε θεραπείες που προϋποθέτουν ότι κάποιος είναι έτοιμος να αλλάξει (στάδια της προετοιμασίας ή της δράσης). Στις περιπτώσεις αυτές, ίσως είναι καλύτερο τα λιγότερα έτοιμα άτομα να συμμετέχουν σε ένα πρόγραμμα που έχει σχεδιαστεί για την αύξηση της κινητοποίησης.

Η προσέγγιση της συνέντευξης κινητοποίησης (Miller & Rollnick 1991) υποστηρίζει ότι η κινητοποίηση για αλλαγή μπορεί να αυξηθεί με την αύξηση της επίγνωσης των αρνητικών επιπτώσεων που έχει η χρήση ουσιών στη ζωή ενός ατόμου. Η συνέντευξη κινητοποίησης περιλαμβάνει ένα μη-αντιπαραθετικό στυλ ενσυναίσθησης από τον θεραπευτή και δίνει έμφαση στην ασυμφωνία ανάμεσα στους στόχους του πελάτη για τη ζωή του και στη χρήση ουσιών, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα μέσα από την προσωπική ανατροφοδότηση να γίνουν κατανοητές οι συνέπειες από τη χρήση των ουσιών. Η προσέγγιση είχε αρχικά σημαντική αποτελεσματικότητα στα άτομα που έκαναν σοβαρή χρήση αλκοόλ αλλά δεν ζητούσαν θεραπεία (Miller et al. 1988; Miller et al. 1993) κι έδειξε ότι η προσέγγιση που εμπεριείχε ενσυναίσθηση και είχε ως επίκεντρο το άτομο είχε καλύτερα αποτελέσματα συγκρινόμενη με αυτήν της αντιπαράθεσης (Miller et al. 1993). Οι μεγαλύτεροι σε ηλικία έφηβοι που δεν ζητούσαν θεραπεία αλλά βρέθηκαν στα επείγοντα περιστατικά λόγω τοξίκωσης από αλκοόλ είχαν λιγότερα προβλήματα με το αλκοόλ κατά τη διάρκεια του follow up, όταν είχαν συμμετάσχει σε Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης σε σχέση με το εάν είχαν παραπεμφθεί αλλού (Monti, et al. 1999).

Η Συνέντευξη Κινητοποίησης έχει μελετηθεί πολύ λίγες φορές ως πρωταρχική θεραπεία. Σημαντικά ήταν τα αποτελέσματα που προέκυψαν για την σοβαρή κατανάλωση αλκοόλ στους έξι μήνες, όταν η Συνέντευξη Κινητοποίησης ήταν η μοναδική θεραπεία που δόθηκε σε άτομα εξαρτημένα από το αλκοόλ σε σύγκριση με τη μη-θεραπεία (Sellman et al. 2001). Ωστόσο, η Συνέντευξη Κινητοποίησης ή η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης έχει βρεθεί ότι είναι εξίσου αποτελεσματική με τη Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία, τη μέθοδο των 12-Βημάτων ή άλλες συμμετοχικές θεραπευτικές προσεγγίσεις (Project MATCH Research Group 1998; Stephens et al. 2000; Burke et al. 2003). Η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης ή η Συνέντευξη Κινητοποίησης θεωρούνται περισσότερο ως στάδια προπαρασκευαστικά για άλλες θεραπείες κι όχι ως θεραπείες από μόνες τους. Ως προπαρασκευαστικό στάδιο, η Συνέντευξη Κινητοποίησης είχε καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη συμμετοχή στη θεραπεία για το αλκοόλ, καλύτερα αποτελέσματα για την κατανάλωση αλκοόλ σε σύγκριση με τη μη-θεραπεία (Bien et al. 1993; Brown & Miller 1993; Connors, Walitzer & Derman 2002) και μεγαλύτερη παραμονή σε πλαίσιο θεραπείας της τοξικοεξάρτησης μετά από φυλάκιση (Davis et al. 2003), ενώ δεν έδειξε βελτίωση στα αποτελέσματα της χρήσης ουσιών έπειτα από θεραπεία για την τοξικοεξάρτηση (Miller, Yahne & Tonigan 2003). Παρ’ όλο που η Συνέντευξη Κινητοποίησης από μόνη της δεν παρουσίασε διαφορές από τη Συνέντευξη Κινητοποίησης σε συνδυασμό με την Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία για τους χρήστες μαριχουάνα (Budney et al. 2000) δεν διερευνήθηκε το ερώτημα κατά πόσο η Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα με ή χωρίς την Συνέντευξη Κινητοποίησης. Η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης η οποία δίνει έμφαση στις δεξιότητες προετοιμασίας των ατόμων για θεραπεία και είναι προσαρμοσμένη για τις ανάγκες της εξάρτησης από την κοκαΐνη δεν έχει αξιολογηθεί ως βοηθητική κατά την έναρξη της εντατικής θεραπείας.

Μια δεύτερη πολλά υποσχόμενη προσέγγιση είναι η Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης, η οποία επικεντρώνεται στην πρόβλεψη και αντιμετώπιση των καταστάσεων που αποτελούν υψηλό κίνδυνο για υποτροπή (Monti et al. 2002). Η εκπαίδευση στην πρόληψη της υποτροπής για άτομα εξαρτημένα από την κοκαΐνη οδήγησε σε υψηλότερα ποσοστά αποχής από τη διαπροσωπική ψυχοθεραπεία (Carroll et al. 1991, 1995a). Δύο ακόμη προγράμματα εκπαίδευσης σε δεξιότητες για χρήστες ουσιών απέτυχαν (Hawkins et al. 1986; Wells et al. 1994) καθώς δεν είχαν προσαρμοστεί στις ιδιαίτερες ανάγκες των χρηστών κοκαΐνης.

Πρόσφατα, η βραχεία ατομική Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία, προσαρμοσμένη για τις ανάγκες των χρηστών κοκαΐνης και βασισμένη στη λειτουργική ανάλυση των καταστάσεων υψηλού κινδύνου προστέθηκε στα ολοκληρωμένα προγράμματα θεραπείας. Η θεραπεία αυτή, σε μελέτες με ομάδες ελέγχου, βρέθηκε ότι οδηγεί σε σημαντικά λιγότερο συχνή χρήση κοκαΐνης κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι μηνών μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας (Monti et al. 1997; Rohsenow et al. 2000). Η προοπτική αυτής της προσέγγισης φαίνεται από το γεγονός ότι επτά, κατά μέσο όρο, βοηθητικές συνεδρίες Γνωσιακής-Συμπεριφορικής Θεραπείας έδειξαν θετικά αποτελέσματα ύστερα από έξι μήνες. Αρκετές νέες κατευθύνσεις χρειάζονται διερεύνηση. Κατ’ αρχήν, η αποτελεσματικότητα της Γνωσιακής-Συμπεριφορικής Θεραπείας σε ομάδα χρειάζεται να διερευνηθεί καθώς η ομαδική θεραπεία έχει μικρότερο κόστος από την ατομική θεραπεία. Κατά δεύτερον, στοιχεία από προηγούμενη δουλειά μας (Rohsenow et al. 2000) έχουν χρησιμοποιηθεί για την προσεκτικότερη αντιμετώπιση των πιο συνηθισμένων περιστατικών υποτροπής στη χρήση κοκαΐνης.

Η αλληλεπίδραση των χαρακτηριστικών των ασθενών με τη συνέντευξη κινητοποίησης δεν έχει μελετηθεί αρκετά (Dunn, Deroo & Rivara 2001). Η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης θα πρέπει να είναι πιο αποτελεσματική για τα άτομα που αμφιταλαντεύονται ή που δεν έχουν ακόμη το κίνητρο να αλλάξουν τη χρήση κοκαΐνης από ό,τι για τα άτομα που είναι ήδη κινητοποιημένα. Σε μια πιλοτική μελέτη, χρήστες σε πρόγραμμα αποκατάστασης από την κοκαΐνη με χαμηλά επίπεδα κινητοποίησης ήταν πιθανότερο να ολοκληρώσουν το πρόγραμμα εάν συμμετείχαν σε Συνέντευξη Κινητοποίησης από ό,τι εάν δεν συμμετείχαν σε Συνέντευξη Κινητοποίησης, ενώ το αντίθετο ίσχυε για χρήστες με υψηλά επίπεδα κινητοποίησης (Stotts et al. 2001). Αυτή η υπόθεση δεν επιβεβαιώθηκε σε μια μελέτη με αλκοολικούς (Project MATCH Research Group 1998) ούτε με άτομα σε πρωτοβάθμια φροντίδα που έκαναν επικίνδυνη χρήση αλκοόλ (Maisto et al. 2001), πιθανόν λόγω του γεγονότος ότι η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης ήταν η μόνη θεραπεία στην οποία συμμετείχαν στη διάρκεια της μετα-θεραπευτικής περιόδου, στη θεραπεία εξωτερικής παρακολούθησης ή στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Η παρούσα μελέτη παρείχε δύο συνεδρίες Θεραπείας Ενίσχυσης της Κινητοποίησης, εδικά για χρήστες κοκαΐνης ή μια διαδικασία ελέγχου με θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης, κατά τις τρεις πρώτες ημέρες ενός προγράμματος θεραπείας της τοξικοεξάρτησης σε νοσοκομείο (π.χ. ημερήσια φροντίδα σε νοσοκομείο). Μετά τις ημέρες ατομικής θεραπείας, οι χρήστες συμμετείχαν σε ομαδικές συνεδρίες, είτε εκπαίδευσης σε δεξιότητες αντιμετώπισης, είτε σε διαδικασία ελέγχου (με εκπαιδευτικές συζητήσεις) ως μέρος του θεραπευτικού τους προγράμματος και μέχρι την ολοκλήρωση της θεραπείας στο νοσοκομείο. Οι συνεδρίες ελέγχου χρησιμοποιούσαν διαδικασίες που συνηθίζονται στη θεραπεία για να ελεγχθούν ιδιαίτερες καταστάσεις. Έγινε η υπόθεση ότι η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης και η Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης ήταν πιο αποτελεσματικές από ό,τι οι διαδικασίες ελέγχου όσον αφορά τα αποτελέσματα, την τάση για χρήση ουσιών και την αυτό-αποτελεσματικότητα. Η Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης θεωρήθηκε πιο αποτελεσματική για άτομα με χαμηλότερη αρχική κινητοποίηση, καθώς βελτίωνε τη διάρκεια παραμονής στη θεραπεία και την κινητοποίηση, το διάστημα μετά τη θεραπεία, και σε συνδυασμό με την Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης, έδινε καλύτερα αποτελέσματα στον ένα χρόνο. Η αρχική κινητοποίηση δεν φάνηκε να αλληλεπιδρά με την Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης, καθώς τα άτομα θα έπρεπε να βρίσκονται στο στάδιο της προετοιμασίας ή της δράσης για να ωφεληθούν από οποιαδήποτε από τις δύο. Διερευνήθηκαν επίσης οι αλληλεπιδράσεις του φύλου με τη θεραπεία.

Μεθοδολογία

Συμμετέχοντες

Χώρος

Οι συμμετέχοντες ήταν άτομα που είχαν εισαχθεί σε ιδιωτικό πρόγραμμα θεραπείας της τοξικοεξάρτησης σε ένα αστικό ψυχιατρικό νοσοκομείο. Το πρόγραμμα που στόχευε στην αποχή, στηριζόταν στη μέθοδο των 12 Βημάτων και στα μοντέλα μάθησης και παρείχε ομαδική εκπαίδευση, ομάδες 12 Βημάτων, οικογενειακή θεραπεία ή συμβουλευτική για το γάμο και υπηρεσίες μετα-θεραπευτικής φροντίδας.

Κριτήρια συμμετοχής

Οι συμμετέχοντες έπρεπε να πληρούν τα κριτήρια εξάρτησης από την κοκαΐνη σύμφωνα με τη δομημένη κλινική συνέντευξη του DSM-IV (SCID-P; First et al. 1995) και να έχουν κάνει χρήση κοκαΐνης για τουλάχιστον 10 ημέρες τους έξι μήνες πριν από την έναρξη της θεραπείας. Εξαιρέθηκαν τα άτομα με ψύχωση καθώς και τα άτομα που σχεδίαζαν να παραμείνουν λιγότερες από 5 ημέρες. Ένας εκπαιδευμένος ερευνητής-θεραπευτής καθόριζε τη δυνατότητα συμμετοχής και τη διάγνωση.

Ανασκόπηση των διαδικασιών

Όλες οι διαδικασίες είχαν την έγκριση του Institutional Review Boards του Brown University, του Providence Veterans Affairs Medical Center και του Νοσοκομείου Butler. Οι ερευνητές ζητούσαν γραπτή συγκατάθεση από τους συμμετέχοντες, τη δεύτερη ημέρα στο πρόγραμμα ή μόλις ηρεμούσαν από τα στερητικά. Οι αξιολογήσεις γίνονταν αμέσως μετά την έναρξη του προγράμματος, την ημέρα της ολοκλήρωσης του προγράμματος και στους 3, 6 και 12 μήνες μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος στο νοσοκομείο. Οι θεραπείες που αξιολογήθηκαν στη μελέτη πραγματοποιούνταν σε συνεδρίες διάρκειας 50 λεπτών, μία φορά την ημέρα και σε ατομικές συνεδρίες για δύο ημέρες τις οποίες ακολουθούσαν ομαδικές συνεδρίες τις επόμενες ημέρες. Οι θεραπείες της μελέτης αντικαθιστούσαν τις ομάδες του προγράμματος στην ανάλυση της λειτουργικότητας και στην πρόληψη της υποτροπής. Οι ασθενείς συμμετείχαν κανονικά και σε όλες τις άλλες δραστηριότητες του προγράμματος.

Αξιολογήσεις

Βοηθοί ερευνητές που αγνοούσαν τις θεραπευτικές συνθήκες πραγματοποιούσαν τις αξιολογήσεις. Η αξιολόγηση πριν τη θεραπεία χρειάστηκε κατά μέσο όρο 133+- 50 λεπτά (SD), η αξιολόγηση μετά τη θεραπεία χρειάστηκε κατά μέσο όρο 39 +- 9 λεπτά και κάθε μία από τις επόμενες αξιολογήσεις χρειάστηκαν κατά μέσο όρo 59 +- 23 λεπτά. Όλοι οι συμμετέχοντες συμμετείχαν σε όλες τις μετρήσεις.

Μετρήσεις αποτελέσματος

Μια συνέντευξη «Επιστροφής στο χρόνο» (TLFB; Sobell & Sobell 1980; Ehrman & Robbins 1994) που αφορούσε την περίοδο των έξι μηνών πριν τη θεραπεία και δόθηκε σε κάθε follow up, αξιολόγησε τον αριθμό των ημερών χρήσης κοκαΐνης, αλκοόλ και άλλων ουσιών. Σε κάθε follow up γινόταν εξέταση ούρων και ένα μέλος της οικογένειας ή κοντινός φίλος (σημαντικός άλλος) συμμετείχε σε συνέντευξη σχετικά με τη χρήση ουσιών του πελάτη. Για την αύξηση της εγκυρότητας των αυτό-αναφορών ακολουθήθηκαν οι διαδικασίες των Sobell & Sobell (1986). Για την εξέταση ούρων χρησιμοποιήθηκαν χρωματογραφία αερίου και φασματογραφία μάζας για την κοκαΐνη, τις βενζοδιαζεπίνες, τα κανναβινοειδή, τα οπιούχα και τις αμφεταμίνες. Ο Δείκτης Σοβαρότητας της Εξάρτησης (ASI) (ASI; McLellan et al. 1992, 5^η έκδοση), δόθηκε πριν τη θεραπεία και σε κάθε follow up για πιο πολύπλοκους δείκτες (McGahan, Griffith & McLellan 1986). Για την ανατροφοδότηση στη Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης επαναλαμβάνονταν κάποιες ερωτήσεις προσθέτοντας τη φράση «ως αποτέλεσμα της χρήσης κοκαΐνης».

Επιπρόσθετες μετρήσεις που χρησιμοποιήθηκαν για την ανατροφοδότηση της Θεραπείας Ενίσχυσης της Κινητοποίησης

Για την ανατροφοδότηση στη Θεραπείας Ενίσχυσης της κινητοποίησης, πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες επιπρόσθετες μετρήσεις από όλους τους συμμετέχοντες, πριν την τυχαία ένταξη στις ομάδες. Το Ερωτηματολόγιο για τις Επιδράσεις της Κοκαΐνης σε πληθυσμούς χρηστών (Rohsenow et al., 2004) αποτελείται από επτά αξιόπιστες κλίμακες συχνότητας (ευχαρίστηση και διέγερση, σεξουαλική ενίσχυση, κοινωνική ενίσχυση, μείωση του πόνου, επιθετικότητα, ένταση, κοινωνική απόσυρση). Ο Πίνακας Ελέγχου των Αρνητικών Συνεπειών από την κοκαΐνη (Michalec et Al. 1996), ένας πίνακας ελέγχου 75 ερωτήσεων με 12 νέα ερωτήματα για νομικά ή οικονομικά ζητήματα, βαθμολογήθηκε σε έξι τομείς (σωματική υγεία, συναισθηματικός/ ψυχολογικός, κοινωνικός/ σχέσεις, επαγγελματικός/ εκπαιδευτικός, νομικός, οικονομικός). Το μαθηματικό τεστ της κλίμακας Wechsler για τον δείκτη ευφυΐας στους ενήλικες (Wechsler 1981), το τεστ μνήμης (Wechsler 1945) και το τεστ Symbol Digit Modalities (Smith 1973) αξιολόγησαν τις επιδράσεις της χρήσης στη λειτουργία του εγκεφάλου (βάσει των Ardila, Rosselli & Strumwasser 1991· O’Malley et al. 1992). Δόθηκαν: ένας πίνακας ελέγχου 10 ιατρικών συνεπειών από τη χρήση κοκαΐνης, 12 συνέπειες σχετικές με το συγκεκριμένο τρόπο λήψης, πέντε επιδράσεις στην εγκυμοσύνη ή στο έμβρυο και τέσσερα ερωτήματα για τον κίνδυνο ατυχήματος. Ο κίνδυνος για τον ιό του AIDS περιελάμβανε 33 ερωτήματα για τη συχνότητα της επικίνδυνης σεξουαλικής συμπεριφοράς που σχετίζεται με τη χρήση κοκαΐνης καθώς και των επικίνδυνων πρακτικών χρήσης ουσιών κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών από την Αξιολόγηση της Επικίνδυνης Συμπεριφοράς (NIDA 1991).

Επιπρόσθετες μετρήσεις ατομικής διαφοροποίησης

Το ιστορικό για την κοκαΐνη περιελάμβανε την ηλικία έναρξης και τους τρόπους χρήσης. Για την κατάχρηση ουσιών ή την εξάρτηση χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια SCID-P.

Μετρήσεις διαδικασίας

Οι προσδοκίες από τη θεραπεία εκτιμήθηκαν μετά την ολοκλήρωσή της με την ερώτηση «πόσο θεωρείς ότι αυτά που έμαθες από αυτή τη θεραπεία θα σε βοηθήσουν να παραμείνεις καθαρός και νηφάλιος αφού φύγεις από το νοσοκομείο;» χρησιμοποιώντας τις κλίμακες Likert των επτά απαντήσεων. Οι ακόλουθες μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν πριν και μετά τη θεραπεία. Το Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης της Αλλαγής για την Κοκαΐνη (Prochaska et Al. 1994) έχει αξιόπιστες και έγκυρες κλίμακες για το στάδιο της προ-περίσκεψης, της περίσκεψης, της δράσης και της συντήρησης. Η Κλίμακα Ισορροπίας της Απόφασης για την Κοκαΐνη (Prochaska et al. 1994) αποτελείται από δύο παράγοντες: τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της χρήσης κοκαΐνης. Η Αξιολόγηση των Δεξιοτήτων Αντιμετώπισης που Σχετίζονται με την Κοκαΐνη, μια αναθεώρηση του Τεστ Ιδιαίτερων Δεξιοτήτων για την Κοκαΐνη (Monti et al. 1997), αξιολόγησε την επιθυμία για χρήση κοκαΐνης και την αυτό-αποτελεσματικότητα στις καταστάσεις υψηλού κινδύνου. Σε κασέτες περιγράφονται 11 καταστάσεις κινδύνου για υποτροπή από τον Rohsenow κ.ά (2000) και χρησιμοποιούνται τρεις σειρές κασετών. Μετά από κάθε περιγραφή ρωτούνται οι συμμετέχοντες «εσείς τι θα κάνατε εάν βρισκόσασταν σε αυτή την κατάσταση ώστε να κρατηθείτε και να μην κάνετε χρήση ουσιών;», «εάν τώρα δεν ήσαστε στο νοσοκομείο, πόσο ισχυρή θα ήταν η επιθυμίας σας να κάνετε χρήση κοκαΐνης;», και ακολουθούσε η ίδια ερώτηση για το αλκοόλ. Κάθε περίπτωση μετρήθηκε σε κλίμακες Likert από καμία επιθυμία (1) έως πολύ ισχυρή επιθυμία (7). Έπειτα ακολουθούσε η ερώτηση «πόσο βέβαιος είστε ότι πραγματικά θα μπορούσατε να [παράφραση της απάντησης που δόθηκε] σε αυτήν την κατάσταση;», η οποία αξιολογήθηκε από καθόλου βέβαιος (1) σε απολύτως βέβαιος (7) και τέλος ήταν η ερώτηση «εάν [παράφραση της απάντησης που δόθηκε], πόσο καλά πιστεύετε ότι θα λειτουργούσε αυτό για να παραμείνετε νηφάλιος σε μια τέτοια κατάσταση;», η οποία μετρήθηκε από δεν θα λειτουργούσε καθόλου (1) έως θα λειτουργούσε εξαιρετικά καλά (7). Οι καταστάσεις ήταν: ένα ευχάριστο κοινωνικό γεγονός, χρήματα, αίσθημα κόπωσης, χρήση αλκοόλ, μια κακή ημέρα, κοινωνικά ερεθίσματα για χρήση κοκαΐνης με ή χωρίς κοινωνική πίεση, πλήξη, μια διαπροσωπική σύγκρουση, αξιολόγηση ελέγχου και επιθυμίας για χρήση χωρίς σαφή εναύσματα.

Θεραπείες

Έπειτα από μια ημέρα αξιολόγησης, οι χρήστες εισήχθησαν τυχαία είτε σε Θεραπεία Ενίσχυσης της κινητοποίησης είτε σε Θεραπεία Διαλογισμού-Χαλάρωσης. Με στρωματοποιημένη δειγματοληψία υπήρχε ισορροπία στις δυο ομάδες όσον αφορά το φύλο και την συχνότητα χρήσης κοκαΐνης. Ύστερα από 2 ημέρες, οι συμμετέχοντες εντάχθηκαν στην ομάδα μελέτης που διεξαγόταν εκείνη την περίοδο και θα διαρκούσε για το υπόλοιπο της παραμονής τους. Επειδή η στελέχωση, ο χώρος και η ροή επέτρεπαν να διενεργείται μόνο μια ομάδα τη φορά για Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης και η Ενημέρωση για τα Ναρκωτικά πραγματοποιούνταν διαδοχικά για περίπου 8 συνεχείς εβδομάδες (για να αποφευχθεί η σύγχυση από την περιοδικότητα), δεν επιτρεπόταν η ένταξη νέων μελών στις ομάδες κατά τη διάρκεια της τελευταίας εβδομάδας θεραπείας, έτσι ώστε να υπάρχει χρόνος για το κλείσιμο των ομάδων. Οι ομάδες χρησιμοποιούσαν κυλιόμενες εισαγωγές και ήταν ανοικτές στους χρήστες κοκαΐνης που δε συμμετείχαν στη μελέτη. Το θεραπευτικό προσωπικό δεν γνώριζε τον τύπο θεραπείας, ο οποίος πάντα αποκαλούνταν «δεξιότητες αποχής».

Θεραπευτικό προσωπικό

Κάθε θεραπευτική συνεδρία πραγματοποιούνταν από ένα από τα παρακάτω τέσσερα μέλη θεραπευτικού προσωπικού: δύο με μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών και περίπου 10ετή εμπειρία, έναν υποψήφιο διδάκτορα στην κλινική ψυχολογία και, όταν χρειαζόταν, από έναν κλινικό ψυχολόγο. Κάθε θεραπευτής πραγματοποιούσε όλα τα είδη θεραπείας. Προκειμένου να αποφευχθεί η σύγχυση του θεραπευτή χρησιμοποιήθηκαν σχετικά εγχειρίδια. Η εκπαίδευση στη Θεραπεία Ενίσχυσης της κινητοποίησης περιελάμβανε ένα εργαστήριο επτά ωρών από τον Steven Rollnick, το οποίο συνοδευόταν από περίπου 30 ώρες εποπτευόμενης εκπαίδευσης και πρακτικής από τον πρώτο συγγραφέα του παρόντος άρθρου, ο οποίος είχε δεχτεί επιπλέον εκπαίδευση στη Θεραπεία Ενίσχυσης της κινητοποίησης από το Steven Rollnick. Η εκπαίδευση στις Δεξιότητες Αντιμετώπισης, στο Διαλογισμό-Χαλάρωση και στην Ενημέρωση για τις Ουσίες περιελάμβανε περίπου 10 ώρες εκπαίδευσης και πρακτικής για θεραπευτές που δεν ήταν ήδη εκπαιδευμένοι. Οι μετρήσεις της διεργασίας της θεραπείας για κάθε συνεδρία πραγματοποιήθηκαν από τους θεραπευτές, ενώ όλες οι συνεδρίες της Θεραπείας Ενίσχυσης της Κινητοποίησης είχαν ηχογραφηθεί. Το 41% αναθεωρήθηκε από τους Rohsenow ή Brown σε εποπτεία ομάδας για την συνοχή και την ικανότητα, χρησιμοποιώντας γραπτούς πίνακες ελέγχου, ενώ το 36% των ομάδων παρατηρούσε ένας επόπτης όσον αφορά τη συνοχή και την ικανότητα, ο οποίος έδινε ανατροφοδότηση στους θεραπευτές για να αποφευχθούν οι παρεκκλίσεις.

Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης

Χρησιμοποιήθηκε ο τρόπος θεραπείας των Miller & Rollnick (1991). Το προκαταρκτικό εγχειρίδιο θεραπείας αναθεωρήθηκε με ανατροφοδότηση από τον Steven Rollnick. Στην πρώτη συνεδρία οι συμμετέχοντες διερεύνησαν: τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα από τη χρήση κοκαΐνης και από τη διακοπή της χρήσης κοκαΐνης, όπως οι ίδιοι τα αντιλαμβάνονταν, τους στόχους τους στη ζωή, το ρόλο της κοκαΐνης στην επίτευξη των στόχων τους και τις προσδοκίες για τη ζωή τους σε 1 και 10 χρόνια στο μέλλον, με ή χωρίς κοκαΐνη. Η δεύτερη συνεδρία επικεντρώθηκε στην αναθεώρηση της αξιολόγησης: (1) η χρήση κοκαΐνης σε σχέση με τους κανόνες θεραπείας για τους χρήστες κοκαΐνης και το νόμιμο εισόδημα, (2) οι συνέπειες που εντοπίζονται από τα τροποποιημένα για την κοκαΐνη ερωτήματα του ASI και από το Ερωτηματολόγιο Επίδρασης της Κοκαΐνης σε πληθυσμό χρηστών (3) η νευροψυχολογική λειτουργία (που παρουσιάστηκε σαν κλίμακα πέντε βαθμών, από αρκετά κάτω του μετρίου έως αρκετά πάνω από το μέσο όρο), (4) ο κίνδυνος ατυχημάτων λόγω της κοκαΐνης, (5) οι ιατρικές επιπλοκές από δηλητηρίαση, στερητικά, τρόπο χορήγησης, εγκυμοσύνη και τα ερωτήματα του ASI και (6) ο κίνδυνος για τον ιό του AIDS ως αποτέλεσμα της χρήσης κοκαΐνης. Η συνεδρία έκλεισε με μια σύνοψη, με απόψεις από την ομάδα, με τη δημιουργία ελπίδας για τη βελτίωση της κατάστασης μέσω της διακοπής της χρήσης και με παροχή βοήθειας για τη λήψη αποφάσεων και για ενίσχυση της αυτο-αποτελεσματικότητας.

Η Θεραπεία Διαλογισμού-Χαλάρωσης

Το εγχειρίδιο εκμάθησης τεχνικών διαλογισμού και χαλάρωσης προσαρμόστηκε από μια διαδικασία που βρέθηκε αξιόπιστη αλλά δίχως αποτέλεσμα για την θεραπεία του άγχους (Holroyd 1976). Η Θεραπεία Διαλογισμού-Χαλάρωσης επιλέχθηκε επειδή η εκμάθηση τεχνικών χαλάρωσης συχνά αποτελεί μέρος των προγραμμάτων θεραπείας από την κατάχρηση ουσιών, ωστόσο δεν έχει καμία σημαντική επίδραση στη χρήση ουσιών (Klajner, Hartman & Sobell 1984). Στο πρώτο μέρος κάθε συνεδρίας οι συμμετέχοντες μάθαιναν να εστιάζουν στις αισθήσεις (π.χ. ζεστασιά και βαρύτητα) που κάθε μέρος του σώματος βιώνει. Έπειτα, χωρίς διακοπή της σωματικής χαλάρωσης, οι συμμετέχοντες φαντάζονταν μια ευχάριστη εικόνα που δεν συνδέονταν με τη χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών.

Η Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης

Η Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης, τροποποιήθηκε ειδικά για την κοκαΐνη από τον Monti κ.ά. (1997) και βασίζεται στη λειτουργική ανάλυση των καταστάσεων υψηλού κινδύνου. Η Εκπαίδευση σε Δεξιότητες Αντιμετώπισης περιλαμβάνει την ανάλυση γεγονότων και συνεπειών του παρελθόντος, σκέψεων και συναισθημάτων, που συνδέονται με οποιοδήποτε επεισόδιο χρήσης και αναπτύσσει ένα εξατομικευμένο φάσμα εναλλακτικών γνωστικών και συμπεριφοριστικών δεξιοτήτων για τη μείωση του κινδύνου από τη χρήση κοκαΐνης. Τα παραδείγματα καταστάσεων υψηλού κινδύνου επιλέγονταν από κάθε συμμετέχοντα ανάλογα με το θέμα της ημέρας. Μετά οι αναλύσεις της λειτουργίας των καταστάσεων (που αποκαλούνταν αλυσίδες συμπεριφοράς) διερευνούσαν: (1) μια κατάσταση που προκαλούσε επιθυμία, (2) σκέψεις (σκέψεις υψηλού κινδύνου και δημιουργικές εναλλακτικές), (3) διάθεση, (4) συμπεριφορά (χρήση κοκαΐνης και μετά μια δημιουργική εναλλακτική) και (5) συνέπειες, θετικές και αρνητικές, από τη χρήση κοκαΐνης και από τις εναλλακτικές. Τα θέματα βασίστηκαν στην ανάλυση των επικίνδυνων καταστάσεων για υποτροπή από προηγούμενη μελέτη (Rohsenow et al. 2000): (1) επιθυμία για χρήση και ερεθίσματα από το περιβάλλον, (2) δεξιότητες άρνησης της χρήσης κοκαΐνης, (3) θυμός/ ενόχληση, (4) αξιολόγηση ελέγχου και χρήση αλκοόλ ως ερέθισμα για χρήση κοκαΐνης, (5) κατάθλιψη και (6) θετικές κοινωνικές καταστάσεις. Οι επιλογές των δεξιοτήτων αντιμετώπισης περιελάμβαναν: (1) τρόπους διαφυγής, αποφυγής ή τροποποίησης της κατάστασης που προηγείται (της χρήσης), (2) γνωσιακή αναδόμηση των σκέψεων και του συναισθήματος, (3) εναλλακτικές συμπεριφορές για να επιτευχθούν οι επιθυμητές συνέπειες, (4) σκέψη των συνεπειών από τη χρήση σε σύγκριση με τη μη χρήση κατά τη διάρκεια της κατάστασης και (5) εκπαίδευση στην διεκδικητικότητα.

Ενημέρωση για τις ουσίες

Οι εκπαιδευτικές συζητήσεις επιλέχτηκαν ως «συνηθισμένη θεραπεία» και διαδικασία ελέγχου και χρησιμοποιήθηκαν ενότητες χωρίς στοιχεία από τις δεξιότητες αντιμετώπισης (όπως περιγράφονται από τους Rohsenow et al. 2001). Οι συνεδρίες είχαν διδακτικό χαρακτήρα και προσωπικά παραδείγματα ενώ αποθάρρυναν ενεργά την επίλυση των προβλημάτων. Στις ενότητες συμπεριλαμβάνονταν: (1) αυτοεκτίμηση, (2) μαθαίνοντας από άλλους, (3) συστήματα υποστήριξης, (4) δυνάμεις και αδυναμίες, (5) τα αποτελέσματα του αλκοόλ στις σχέσεις, (6) αποκατάσταση του τρόπου ζωής, (7) συναισθήματα υψηλού κινδύνου, (8) φάσεις της αποκατάστασης, (9) μύθοι για την αποκατάσταση, (10) ενοχλητικές καταστάσεις, (11) εμπόδια για την αποκατάσταση, (12) αποτελέσματα της κοκαΐνης, (13) στάδια της θεραπείας, (14) φαινομενικά άσχετες αποφάσεις και (15) προειδοποιητικά σημάδια για υποτροπή.

Προσέγγιση ανάλυσης στοιχείων

Χρησιμοποιώντας όλο το δείγμα με «πρόθεση-για-θεραπεία» πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της ατομικής θεραπείας, της ομαδικής θεραπείας καθώς και του επιπέδου της κινητοποίησης πριν τη θεραπεία (υψηλότερο έναντι χαμηλότερου) στις αρχικά εξαρτημένες μετρήσεις και σε ένα μοντέλο 2 X 2 X 2. Το επίπεδο της κινητοποίησης πριν από τη θεραπεία καθορίστηκε από το Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης της Αλλαγής για την Κοκαΐνη: οι υψηλότερες βαθμολογίες στην περίσκεψη από ό,τι στη δράση ταξινομήθηκαν ως «χαμηλότερη κινητοποίηση» και οι βαθμολογίες στο στάδιο της δράσης, ίσες ή υψηλότερες από το στάδιο της περίσκεψης, ταξινομήθηκαν ως «υψηλότερη κινητοποίηση».

Τα άτομα που δήλωναν αποχή αλλά είχαν θετική εξέταση ούρων κωδικοποιήθηκαν ως χρήστες της ουσίας, που εντοπίστηκαν από την εξέταση ούρων. Τα άτομα που δεν έδωσαν ούρα ή τα ούρα ήταν μολυσμένα ή/και που δεν βρέθηκαν στο follow up, κωδικοποιήθηκαν ως χρήστες όλων των ουσιών. Για όσους παρουσίασαν ανακόλουθες αναφορές, ο αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης κατά τη διάρκεια του follow up υπολογίστηκε από τα στοιχεία που έδωσαν κατά την έναρξη της έρευνας χρησιμοποιώντας παλινδρόμηση. Αυτό περιελάμβανε 10% του δείγματος στους 3 μήνες, 4% στους 6 μήνες και 11% στους 12 μήνες. Τα στοιχεία μπορούσαν να υπολογιστούν επειδή βρέθηκε ένας σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης του αποτελέσματος πριν τη θεραπεία και επειδή δεν υπήρξε καμία διαφορά ανάμεσα στις ομάδες όσον αφορά τον αριθμό των ατόμων με ανακόλουθες αναφορές.

Η υποτροπή (οποιαδήποτε χρήση κατά τη διάρκεια του μεσοδιαστήματος) στη χρήση κοκαΐνης, αλκοόλ ή άλλης ουσίας αναλύθηκε χωριστά για κάθε διάστημα παρακολούθησης 3 μηνών χρησιμοποιώντας λογαριθμικές παλινδρομήσεις 2 X 2 X 2 για το αποτέλεσμα της ατομικής θεραπείας, το αποτέλεσμα της ομαδικής και το κίνητρο για θεραπεία. Τα αποτελέσματα αναλύθηκαν για κάθε χρονική περίοδο, επειδή τα αρχικά αποτελέσματα μπορεί αργότερα να απαλειφθούν (π.χ. Rohsenow et al., 2000), ή αντίστροφα. Ο συνδυασμός των στοιχείων θα μπορούσε να αποκρύψει τα αποτελέσματα που εξαρτώνται από τον παράγοντα χρόνο. Η τιμή, πριν τη θεραπεία, των πιο σχετικών συνεχών μεταβλητών (π.χ. αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης για τις αναλύσεις της υποτροπής στην κοκαΐνη) και οι δύο συμμεταβλητές που εντοπίστηκαν ως διαφορές κατά την έναρξη (ποσοστό των ημερών χρήσης αλκοόλ και ο δείκτης ASI για τις ουσίες, προσδιορίζονται παρακάτω) εισήχθησαν στο πρώτο βήμα. Τα αποτελέσματα της ατομικής και ομαδικής θεραπείας και το κίνητρο για θεραπεία εισήχθησαν στο δεύτερο βήμα. Οι διπλής κατεύθυνσης αλληλεπιδράσεις για το αποτέλεσμα της ατομικής θεραπείας με την ομαδική θεραπεία και της ατομικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία εισήχθηκαν στο τρίτο βήμα. Οι υπόλοιποι όροι για την αλληλεπίδραση εισήχθησαν στο τέλος για να ολοκληρωθεί το μοντέλο.

Αναλύθηκαν τρεις συνεχείς εξαρτημένες μετρήσεις αποτελέσματος για την κοκαΐνη: αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης, μεγαλύτερη συνεχής περίοδος αποχής από την κοκαΐνη (σε ημέρες) και μέγιστος αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης στη σειρά. Αναλύθηκαν δύο άλλες συνεχείς εξαρτημένες μετρήσεις της χρήσης: ποσοστό των ημερών κατανάλωσης αλκοόλ και ποσοστό των ημερών στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν άλλες ουσίες εκτός από κοκαΐνη ή αλκοόλ. Τρεις ασύμμετρες συνεχείς μεταβλητές αποτελέσματος αξιολογήθηκαν πριν από τις αναλύσεις: ο αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης, το ποσοστό των ημερών κατανάλωσης αλκοόλ και το ποσοστό των ημερών που χρησιμοποιήθηκαν άλλες ουσίες. Ωστόσο στο κείμενο και στα σχήματα οι τιμές αναφέρονται αμετάβλητες για να διευκολυνθεί η ερμηνεία. Τα αποτελέσματα της θεραπείας και του κινήτρου στον αριθμό των ημερών χρήσης κοκαΐνης, το ποσοστό των ημερών κατανάλωσης αλκοόλ και το ποσοστό των ημερών χρήσης άλλων ουσιών ερευνήθηκαν χρησιμοποιώντας 2 X 2 X 2 X 4 μικτές αναλύσεις συνδιακύμανσης (covariance) (ANCOVAs) του αποτελέσματος της ατομικής θεραπείας, της ομαδικής και του κινήτρου για θεραπεία με follow up των τιμών στους 3, 6, 9 και 12 μήνες, όπως και επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, έχοντας την τιμή πριν τη θεραπεία και τις δύο μεταβλητές της διαφοράς κατά την έναρξη της θεραπείας ως συμμεταβλητές. Οι συνεχείς μεταβλητές βαθμολογήθηκαν για το follow up ολόκληρου του διαστήματος των δώδεκα μηνών, η πιο μακρόχρονη συνεχής αποχή από την κοκαΐνη και ο μέγιστος αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης στη σειρά, αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας 2 X 2 X 2 ANCOVAs με το αποτέλεσμα της ατομικής θεραπείας, της ομαδικής και του κινήτρου για θεραπεία ως παράγοντες, και με τον αριθμό των ημερών χρήσης κοκαΐνης, πριν τη θεραπεία, και τις δύο μεταβλητές της διαφοράς κατά την έναρξη, ως συμμεταβλητές.

Αναφέρθηκαν τα κύρια αποτελέσματα της ομαδικής και ατομικής θεραπείας και τα αποτελέσματα της αλληλεπίδρασης της ατομικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία και κάθε θεραπείας με τον χρόνο θεραπείας. Τα σημαντικά αποτελέσματα των αλληλεπιδράσεων παρακολουθήθηκαν με απλές δοκιμές αποτελέσματος. Τα κύρια αποτελέσματα του κινήτρου για θεραπεία και της ομαδικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία και της τριπλής αλληλεπίδρασης δεν αναφέρονται καθώς δεν είναι σχετικά με την υπόθεσή μας. Τα μεγέθη επίδρασης που υπολογίστηκαν ήταν h για τις εξαρτημένες μεταβλητές και f για τις συνεχείς εξαρτημένες μεταβλητές (Cohen 1988).

Οι δείκτες του ASI στους 3, 6 και 12 μήνες ερευνήθηκαν με μικτό ANCOVA για κάθε δείκτη 2 X 2 X 2 X 3 (αποτελέσματα ομαδικής θεραπείας X ατομικής Χ κίνητρο για θεραπεία X χρόνο), έχοντας ως συμμεταβλητές τις τιμές των ίδιων δεικτών πριν τη θεραπεία και των μεταβλητών της διαφοράς κατά την έναρξη. Τρεις σημαντικά ασύμμετροι δείκτες (αλκοόλ, ουσία και νομικές υποθέσεις) αξιολογήθηκαν πριν από τις αναλύσεις, ωστόσο αναφέρονται οι τιμές πριν τη μετατροπή. Οι μετρήσεις της διαδικασίας διερευνήθηκαν με 2 X 2 X 2 μικτά ANOVAs με τιμές των μετρήσεων διαδικασίας πριν και μετά τη θεραπεία ως επαναλαμβανόμενη μέτρηση με το αποτέλεσμα ατομικής θεραπείας και ομαδικής ως παράγοντες. Για το ερωτηματολόγιο αξιολόγησης της αλλαγής για την κοκαΐνη, δημιουργήθηκε μια συνεχής μέτρηση αφαιρώντας τις μετρήσεις του σταδίου της προπερίσκεψης από το σύνολο των μετρήσεων των υπολοίπων κλιμάκων (Blanchard et al 2003).

Το επίπεδο της πιθανότητας του α= 0,05 επιλέχτηκε βάσει του εύρους των εξαρτημένων μεταβλητών της υπόθεσης. Για τα αποτελέσματα των θεραπειών στη χρήση ουσιών, χρησιμοποιήθηκαν έξι εξαρτημένες μεταβλητές. Σε ένα νέο είδος θεραπείας για την εξάρτηση από την κοκαΐνη, είναι πολύ σημαντικό να αποφευχθούν τα λάθη τύπου 2. Δεν έγιναν αναλύσεις πολλαπλών μεταβλητών επειδή ο σκοπός ήταν να διερευνηθούν οι επιρροές σε κάθε τύπο αποτελέσματος κι όχι στις κοινές σχέσεις μεταξύ των αποτελεσμάτων. Μια δευτερεύουσα υπόθεση για τις επιδράσεις της θεραπείας στη δριμύτητα του προβλήματος χρησιμοποίησε έξι εξαρτημένες μετρήσεις. Το σύνολο των υποθέσεων για τις επιδράσεις στις μετρήσεις (παραμονή, επιθυμία, αυτό-αποτελεσματικότητα, πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και κίνητρο) περιελάμβανε έξι. Κατά συνέπεια, ο άλφα 0,05 σε κάθε χωριστό σύνολο υποθέσεων είναι αποδεκτός, δεδομένης της σημασίας οποιασδήποτε επίδρασης και για να αποφευχθούν τα ψευδή αρνητικά αποτελέσματα.

Μέγεθος δείγματος και απώλειες

Από τους 207 ασθενείς που προσεγγίστηκαν, το 10,5% αρνήθηκε να συμμετάσχει. Από τους 185 ασθενείς που δέχθηκαν, 20 (11%) διέκοψαν πριν από την ένταξη σε θεραπεία και 165 εντάχθηκαν σε θεραπεία, αποτελώντας το δείγμα με-πρόθεση-για-θεραπεία. Από αυτούς, 88 (59 άνδρες και 29 γυναίκες) εντάχθηκαν σε εκπαίδευση δεξιοτήτων αντίστασης (Ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης), 77 (54 άνδρες και 23 γυναίκες) εντάχθηκαν σε εκπαίδευση για τα ναρκωτικά (Ενημέρωση για ουσίες), 83 (59 άνδρες και 24 γυναίκες) εντάχθηκαν σε θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης και 82 (54 άνδρες και 28 γυναίκες) εντάχθηκαν σε Θεραπεία Διαλογισμού-Χαλάρωσης. Ο αριθμός σε κάθε συνδυασμό θεραπειών ήταν 44 (27%) σε Θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης και σε ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, 44 (27%) σε θεραπείας διαλογισμού-χαλάρωσης και σε ομαδική εκπαίδευση για δεξιότητες αντιμετώπισης, 39 (24%) σε θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης και ενημέρωσης για τις ουσίες και 38 (23%) σε θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης και ενημέρωσης για τις ουσίες. Από τους 165, τέσσερις (2%) διέκοψαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας (αρνήθηκαν το follow up), τέσσερις (2%) διέκοψαν κατά τη διάρκεια του follow up και οκτώ (5%) δεν εντοπίστηκαν για follow up. Η κατάσταση για το follow up είναι διαθέσιμη για 149 (90%) άτομα από το δείγμα με πρόθεση-για-θεραπεία. Ένα σύνολο αναλύσεων χ² δεν βρήκε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των όρων θεραπείας και των ποσοστών απώλειας. Τα στοιχεία που έλειπαν από τις συμμεταβλητές μειώνουν το μέγεθος του δείγματος σε μερικές αναλύσεις.

Διαφορές στην έναρξη ανάλογα με τη θεραπεία ή την ολοκλήρωση του follow up

Οι συμμετέχοντες είχαν μέση ηλικία 34,2 ± 6,8 έτη, το 68% ήταν άνδρες, το 37% ήταν παντρεμένοι ή είχαν σύντροφο, το 84% είχε τουλάχιστον 12ετή εκπαίδευση, το 67% εργάζονταν, το 88% ήταν λευκοί, 11% μαύροι και 1% Ασιάτες. Η χρήση πριν από τη θεραπεία (6 μήνες) περιλάμβανε κατά μέσο όρο 59,8 ± 45,3 (SD) ημέρες χρήσης κοκαΐνης, 61,2 ± 58,2 ημέρες χρήσης αλκοόλ και $4253 ± $5501 που ξοδεύτηκαν για κοκαΐνη. Τα κριτήρια συννοσηρότητας για την κατάχρηση ή εξάρτηση από το αλκοόλ ικανοποιήθηκαν κατά 70% και συμφωνούν με τα αποτελέσματα από προγενέστερες μελέτες (π.χ. Monti et al., 1997). Πολλοί τρόποι λήψης της ουσίας αναφέρθηκαν από τους συμμετέχοντες. Έτσι, το 72% είχαν καπνίσει (κρακ ή freebase), το 54% έκαναν χρήση από τη μύτη και το 4% έκανε ενδοφλέβια χρήση κοκαΐνης. Ο συχνότερος τρόπος χρήσης κοκαΐνης τις τελευταίες 30 ημέρες ήταν το κάπνισμα για το 62%, η χρήση από τη μύτη για το 35% και η ενδοφλέβια χρήση για το 3%.

Οι αναλύσεις της μεταβλητότητας (ANOVA) των αποτελεσμάτων ατομικής και ομαδικής θεραπείας (2Χ2) ή οι αναλύσεις χ² δεν έδειξαν καμία διαφορά μεταξύ των όρων θεραπείας στις δημογραφικές μεταβλητές ή σε οποιασδήποτε μορφής χρήση κοκαΐνης ή αλκοόλ πριν τη θεραπεία, ούτε έδειξε σημαντική διαφορά όσον αφορά στις συνέπειες ή στις μετρήσεις του ASI, εκτός από δύο κύρια αποτελέσματα. Τα άτομα που συμμετείχαν στην ομάδα θεραπείας ενίσχυσης της κινητοποίησης δήλωσαν μεγαλύτερη χρήση πριν την ένταξη στη θεραπεία (Μ= 72,1 ± 64,6) (SD) από αυτά της ομάδας θεραπείας διαλογισμού-χαλάρωσης (M= 49,3 ± 48,8), F_1,146= 5,83, P < 0,05. Επίσης, οι συμμετέχοντες στην ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης είχαν υψηλότερη βαθμολογία στο Δείκτη Σοβαρότητας ASI για τη χρήση ουσιών (Μ= 0,15 ± 0,11) από τα άτομα στην ομάδα ενημέρωσης για τις ουσίες (Μ= 0,11 ± 0,09), F_1.152= 4,65, P < 0,05. Έτσι, αυτές οι μεταβλητές συμπεριλήφθηκαν ως συμμεταβλητές στις αναλύσεις για τη χρήση ουσιών, αφού ελέγχθηκε η ομοιογένεια των υποθέσεων παλινδρόμησης.

Ορισμένοι χρήστες διέκοψαν πρόωρα τη θεραπεία λόγω διοικητικής απόφασης ενώ κάποιοι διέκοψαν πρόωρα και έτσι η θεραπεία που λήφθηκε ήταν κατά μέσο όρο 1,9 ± 0,81 ατομικές συνεδρίες και 4,0 ± 3,1 συνεδρίες ομαδικής θεραπείας, χωρίς σημαντικές διαφορές στη θεραπεία. Καμία σημαντική διαφορά δεν βρέθηκε μεταξύ των ατόμων που πέρασαν από συνέντευξη ή χάθηκαν στο follow up σε οποιαδήποτε δημογραφική μέτρηση, στη μέτρηση της χρήσης ουσιών ή του ASI, εκτός από το ότι εκείνοι που συμμετείχαν στο follow up ήταν νεότεροι (Μ= 33,7 χρόνια) από εκείνους που χάθηκαν στο follow up (Μ= 37,7 χρόνια), t(159)= 2,37, P < 0,05.

Επιβεβαίωση των στοιχείων από την αυτο-αναφορά

Σε κάθε συνέντευξη follow-up γινόταν εξετάσεις ούρων και τα αποτελέσματα συγκρίνονταν με τα στοιχεία για την αποχή από την αυτο-αναφορά. Αυτά τα στοιχεία ήταν διαθέσιμα για το 82% των συμμετεχόντων στους 3 μήνες, για το 85% στους 6 μήνες και για το 96% στους 12 μήνες. Το συνολικό ποσοστό των ατόμων των οποίων τα στοιχεία από την αυτο-αναφορά δεν επιβεβαιώνονταν από την εξέταση των ούρων όσον αφορά στη χρήση κοκαΐνης ή άλλων ουσιών οποιαδήποτε χρονική στιγμή της έρευνας ήταν 16% για το δείγμα του follow-up. Από αυτούς, 10 ήταν σε ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, 13 σε ενημέρωση για τις ουσίες, 11 σε θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης και 12 σε θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης χωρίς σημαντικές διαφορές στους όρους της θεραπείας στα τεστ χ². Από τους 53 που δήλωναν αποχή στους 3 μήνες, πέντε (9%) είχαν θετικό δείγμα ούρων, από τους 70 στους 6 μήνες, τρεις (4%) είχαν θετικό δείγμα ούρων για χρήση κοκαΐνης και από τους 61 στους 12 μήνες, οκτώ (13%) είχαν θετικό δείγμα ούρων για χρήση κοκαΐνης. Από τους 101 που δήλωσαν αποχή από άλλες ουσίες εκτός της κοκαΐνης στους 3 μήνες, πέντε (5%) είχαν θετικό δείγμα ούρων για άλλες ουσίες, από τους 95 στους 6 μήνες, πέντε (5%) είχαν θετικό δείγμα ούρων για άλλες ουσίες και από τους 93 στους 12 μήνες, τέσσερις (4%) είχαν θετικό δείγμα ούρων για άλλες ουσίες.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Χρήση κοκαΐνης στο follow-up

Κατάσταση αποχής

Το 68% έκανε χρήση κοκαΐνης τουλάχιστον μία φορά μέσα στους 3 πρώτους μήνες του follow-up, το 55% κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου του follow-up, το 56% κατά τη διάρκεια των μηνών 7–9-του follow up και το 51% κατά τη διάρκεια των μηνών 10–12 του follow-up. Όσον αφορά στην υποτροπή στην κοκαΐνη στους 3 μήνες, το σύνολο των μεταβλητών θεραπείας και κινητοποίησης (βήμα 3) είχαν σημαντική δυνατότητα πρόβλεψης της υποτροπής (βλέπε σχήμα 1), με το μοντέλο χ² (2, N= 131)= 6,33, P < 0,05, με τη μεταβλητή της αλληλεπίδρασης, αποτέλεσμα ατομικής θεραπείας και κίνητρο για θεραπεία, να συμβάλει σημαντικά (B= -2,1, SE= 0,88, P < 0,02). Στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, το κίνητρο για θεραπεία δεν ήταν δυνατόν να προβλέψει την υποτροπή στην κοκαΐνη (70% υποτροπίασαν; B= -0,63, SE= 0,52), ενώ το μέγεθος της επιρροής ήταν μικρό (h= 0.28). Στην θεραπεία διαλογισμού – χαλάρωσης, το χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία έδειχνε να προβλέπει υψηλότερα ποσοστά υποτροπής (80%) από το υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία (55%; B= 1,01, SE= 0,67, P= 0,09) και είχε μέτριο μέγεθος επιρροής (h= 0,54). Για την υποτροπή, στους μήνες 10–12 του follow-up, το σύνολο των μεταβλητών αλληλεπίδρασης (βήμα 3) ήταν σχετικά σημαντικό σύμφωνα με το μοντέλο (2, N= 129) χ²= 5,71, P= 0,06, ενώ η αλληλεπίδραση των αποτελεσμάτων ατομικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία επίσης προσέγγιζε τη σημαντικότητα (B= -1,5, SE= 0,81, P= 0,07). Σε ένα post hoc test, στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, το χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία συσχετίστηκε με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής στην κοκαΐνη (37%) από ό,τι το υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία (65%; B= -1,19, SE= 0,52, P < 0,05), με μέτριο μέγεθος επιρροής (h= 0,50). Στην θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης τα ποσοστά υποτροπής (52%) δεν διέφεραν σημαντικά ανάλογα με το κίνητρο για θεραπεία (B= 0,14, SE= 0,59, h= 0,08). Οι αναλύσεις σε άλλες χρονικές στιγμές δεν ήταν σημαντικές.

Σχήμα 1 Ποσοστό των ασθενών που έκαναν χρήση κοκαΐνης στην Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης (ΜΕΤ) έναντι Θεραπείας Διαλογισμού-Χαλάρωσης (MRT), ανάλογα με τα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία, (PML) κατά τη διάρκεια των μηνών 0-3 και 10-12 στο follow up (διαστήματα με σημαντικά αποτελέσματα). Οι σημαντικές διαφορές στην κινητοποίηση πριν τη θεραπεία μέσα στη θεραπευτική κατάσταση από τα post hoc σημειώνονται με αστερίσκο.

Συχνότητα χρήσης κοκαΐνης

Για 129 άτομα, χωρίς να λείπουν συμμεταβλητές, εντοπίστηκε σημαντική αλληλεπίδραση ανάμεσα στα αποτελέσματα της ατομικής θεραπείας και στο κίνητρο για θεραπεία για τον αριθμό των ημερών χρήσης κοκαΐνης (βλέπε Σχήμα 2 και Πίνακα 1 για τους μέσους όρους των όρων), F_1,118=7.11, P < 0,01, με μέτριο μέγεθος επιρροής (f= 0,25). Απλά τεστ επιρροής έδειξαν ότι στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης τα άτομα με το χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία είχαν λιγότερες συνολικά ημέρες χρήσης κοκαΐνης μέσα στο χρόνο (M= 14,2 ± 25,6 ημέρες) από τα άτομα με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία (M= 43,2 ± 61,0 ημέρες, F_1,118= 9,70, P < 0,01). Επίσης, για τα άτομα με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία, η θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης οδηγούσε σε λιγότερες ημέρες χρήσης κοκαΐνης από ό,τι η θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης (F_1,118= 4,71, P < 0,05). Απλά τεστ επιρροής δεν έδειξαν σημαντικές διαφοροποιήσεις στις ημέρες χρήσης κοκαΐνης, για όσους συμμετείχαν στη θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης, ή για τα αποτελέσματα της ατομικής θεραπείας, σε άτομα με χαμηλό κίνητρο θεραπείας. Ο συνολικός αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης στην πρώτη, τη δεύτερη, την τρίτη και την τέταρτη περίοδο ήταν κατά μέσο όρο 8,5 ± 14,9, 8,5 ± 15,5, 7,6 ± 12,2 και 6,7 ± 12,2 ημέρες αντίστοιχα.

Για το μέγιστο αριθμό διαδοχικών ημερών χρήσης κοκαΐνης, σημαντική ήταν η αλληλεπίδραση των αποτελεσμάτων της ομαδικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία (F_1,105= 4,57, P < 0,04, f= 0,21, μικρή έως μέτρια επιρροή). Οι συμμετέχοντες στην ομαδική εκπαίδευση για δεξιότητες αντιμετώπισης με χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία είχαν πιο σύντομη, μέγιστη υπερβολική κατανάλωση με μέσο όρο 2,6 ± 3,3 ημέρες, από ό,τι οι ασθενείς με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία με μέσο όρο 8,8 ± 14,1 ημέρες ( F_1,105= 5,06, P < 0,03, f= 0,22). Καμία άλλη απλή επιρροή δεν ήταν σημαντική. Για τη μακρύτερη περίοδο αποχής από την κοκαΐνη τη σημαντικότητα προσέγγισε η αλληλεπίδραση της ατομικής θεραπείας και του κινήτρου για θεραπεία (F_1,117= 3,66, P= 0,06, f= 0,18 μικρή επιρροή). Οι χρήστες στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, με χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία είχαν μακρύτερη σε διάρκεια αποχή, με μέσο όρο 238 ± 113 ημέρες, από ό,τι τα άτομα με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία με μέσο όρο 175 ± 125 ημέρες, (F_1,117= 4,30, P < 0,04), χωρίς άλλες απλές σημαντικές επιρροές.

Σχήμα 2 Αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης για τη Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης (ΜΕΤ) έναντι Θεραπείας Διαλογισμού-Χαλάρωσης (MRT) ανάλογα με τα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία (PML) πριν την έναρξη της θεραπείας (μέσος αριθμός ημερών χρήσης ανά 90 ημέρες για το τελευταίο εξάμηνο) και σε κάθε περίοδο follow up 90 ημερών. Οι σημαντικές διαφορές στα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία μέσα στη θεραπευτική κατάσταση από τα απλά τεστ επιρροών σημειώνονται με αστερίσκο και οι σημαντικές διαφορές στη θεραπεία με τα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία σημειώνονται με μια λευκή κουκίδα.

Χρήση αλκοόλ και άλλων ουσιών στο follow-up

Αποχή από άλλες ουσίες

Χρήση άλλων ουσιών εκτός από κοκαΐνη ή αλκοόλ έκανε το 36% των συμμετεχόντων κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών του follow-up, το 39% κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου, το 34% για τους μήνες 7 έως 9 και από το 33% για τους μήνες 10 έως 12. Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές.

Αποχή από το αλκοόλ

Έγινε χρήση αλκοόλ από το 63% των ασθενών κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών, από το 62% κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου, από το 56% για τους μήνες 7 έως 9 και από το 55% για τους μήνες από 10 έως 12. Οι μεταβλητές θεραπείας και κινητοποίησης (βήμα 2) μπορούσαν να προβλέψουν την υποτροπή από την ολοκλήρωση της θεραπείας έως τους 3 μήνες, (μοντέλο χ² (3, N= 131)= 6,69, P < 0,08), ενώ σημαντική διακύμανση προκαλούσαν τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας (B= -0,94, SE= 0,39, P < 0,02). Τα ποσοστά υποτροπής ήταν χαμηλότερα στην ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (54%) από ό,τι στην ενημέρωση για τις ουσίες (71%), η οποία είχε μικρή επιρροή (h= 0,37) (βλέπε σχήμα 3). Οι μεταβλητές της αλληλεπίδρασης (βήμα 3) προέβλεπαν σημαντικά την υποτροπή στους μήνες 4–6, (χ² (2, N= 130)= 7,15, P < 0,03), ενώ η αλληλεπίδραση των αποτελεσμάτων της ατομικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία συνέβαλε σημαντικά στη διακύμανση, (B= -1,60, SE= 0,82, P < 0,05). Για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, το χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία προέβλεπε χαμηλότερη υποτροπή (49%) από ό,τι το υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία (74%, B= -1,16, SE= 0,52, P < 0,05), το οποίο είχε μέτρια επιρροή (h= 0,52). Για τη θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης, τα ποσοστά υποτροπής στο αλκοόλ (58%) δεν διέφεραν σημαντικά. Για κάθε όρο του κινήτρου για θεραπεία, το αποτέλεσμα της ατομικής θεραπείας δεν ήταν σημαντικό. Οι μεταβλητές αλληλεπίδρασης (βήμα 3) προέβλεπαν σημαντικά την υποτροπή για τους μήνες 10–12l, (χ² (2, N= 129)= 6,39, P < 0,04), ενώ η αλληλεπίδραση του αποτελέσματος της ατομικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία προέβλεπε την υποτροπή (B= -1,83, SE= 0,82, P < 0,03). Για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, το χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία προέβλεπε μικρότερα ποσοστά υποτροπής στο αλκοόλ (43%) από ό,τι το υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία [68%; B= -1,13, SE= 0,52, P < 0,05, h= 0,51 (μέτρια)]. Για τη θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης, τα ποσοστά υποτροπής (56%) δεν διέφεραν σημαντικά ανάλογα με το κίνητρο για θεραπεία. Για κάθε κίνητρο για θεραπεία δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές από το αποτέλεσμα της ατομικής θεραπείας.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης και ποσοστό ημερών χρήσης αλκοόλ ανά διαφορετική θεραπεία και επίπεδο κινητοποίησης πριν τη Θεραπεία (PML) κατά τη διάρκεια του follow-up.

	MET		MRT
	Low PML	High PML	Low PML	High PML
Περίοδος follow-up	M(SD)	M(SD)	M(SD)	M(SD)
Αριθμός ημερών χρήσης κοκαΐνης
0-3 μήνες	4.4 (6.4)	13.5 (19.9)	10.1 (15.9)	5.2 (10.6)
4—6 μήνες	3.5 (7.5)	13.1 (20.0)	6.5 (8.4)	8.7(16.5)
7-9 μήνες	4.1 (6.6)	8.8(14.1)	8.6(13.9)	9.2(12.6)
10-12 μήνες	3.8 (7,4)	9.3(15.3)	8.7 (15.7)	5.0 (8.8)
Ποσοστό ημερών χρήσης αλκοόλ
0-3 μήνες	6.6 (17.0)	11.8(21.5)	3.7 (7.0)	5.6(16.5)
4-6 μήνες	9.1 (20.9)	17.3(25.5)	10.9 (14.4)	8.2 (17.9)
7-9 μήνες	10.9(20.5)	20.1 (29.8)	9.2 (14.2)	11.9 (18.8)
10-12 μήνες	10.5 (20.7)	16.1 (25.9)	10.4(14.7)	9.1 (18.9)

Μέσα στις ΜΕΤ τα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία διέφεραν κατά P < 0,05 για την κοκαΐνη, P < 0,02 για το αλκοόλ. Όταν τα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία ήταν υψηλότερα η ΜΕΤ διέφερε από την MRT κατά P < 0,01 για την κοκαΐνη.

Συχνότητα χρήσης αλκοόλ και άλλων ουσιών

Για το ποσοστό των ημερών κατανάλωσης αλκοόλ, σημαντική ήταν η επίδραση του αποτελέσματος της ατομικής θεραπείας με το κίνητρο για θεραπεία (F_1,119= 4,08, P < 0,05, f= 0,18 (μικρή επιρροή). Για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, τα άτομα με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία παρουσίαζαν περισσότερες ημέρες χρήσης αλκοόλ το χρόνο, με μέσο όρο 16,3 ± 25,7%, από ό,τι τα άτομα με χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία με μέσο όρο 9,3 ± 19,8%, (F_1,93= 5,58, P < 0,02, f= 0,20 (μικρή) (βλέπε Σχήμα 4). Καμία άλλη επίδραση δεν ήταν σημαντική. Καμία επίδραση δεν ήταν σημαντική για τις ημέρες χρήσης άλλων ουσιών. Την πρώτη, τη δεύτερη, την τρίτη και την τέταρτη περίοδο οι ασθενείς κατανάλωσαν αλκοόλ με μέσο όρο 7,4 ± 17,4%, 11,5 ± 20,9%, 13,6 ± 22,6% και 11,7 ± 21,1% ημέρες αντίστοιχα και έκαναν χρήση άλλων ουσιών σε 7,2 ± 19,3%, 9,9 ± 23,0%, 11,6 ± 24,9% και 9,1 ± 21,3% ημέρες αντίστοιχα.

Σχήμα 3 Ποσοστό ασθενών που κάνουν χρήση αλκοόλ κατά τη διάρκεια του τρίμηνου follow up για τις ομάδες Εκπαίδευσης για Δεξιότητες Αντιμετώπισης (CST) έναντι των ομάδων Εκπαίδευσης (ED). Οι διαφορές των ομάδων είναι σημαντικές.

Δείκτης Σοβαρότητας της Εξάρτησης (ASI)

Σημαντική αλληλεπίδραση των αποτελεσμάτων της ατομικής θεραπείας και του κινήτρου για θεραπεία εντοπίστηκε για το δείκτη του αλκοόλ, (F_1,94= 4,02, P < 0,05, f= 0,21 (μικρή έως μέτρια)). Για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης τα άτομα με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία είχαν υψηλότερες βαθμολογίες για τα προβλήματα χρήσης με μέσο όρο 0,12 ± 0,17, από ό,τι τα άτομα με χαμηλότερο κίνητρο για θεραπεία με μέσο όρο 0,06 ± 0,11 (F_1,94= 6,98, P < 0,01). Μεταξύ των ασθενών με υψηλότερο κίνητρο για θεραπεία, όσοι ήταν σε θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης είχαν υψηλότερες βαθμολογίες με μέσο όρο 0,12 ± 0,17 από όσους ήταν σε θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης με μέσο όρο 0,07 ± 0,13 (F_1,101= 9,22, P < 0,05). Υπήρχε σημαντική αλληλεπίδραση του αποτελέσματος της ατομικής θεραπείας με το χρόνο όσον αφορά το δείκτη προβλημάτων στην εργασία, (F_1,187= 6,27, P < 0.01, f= 0,26 (μέτρια). Για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, ο δείκτης εμφάνιζε πτωτικές τάσεις από M= 0,38 ± 0,28 στους 3 και 6 μήνες σε M= 0,33 ± 0,30 στους 12 μήνες 12, F_2,113= 2,60, P < 0,08. Καμιά άλλη απλή επιρροή δεν προσέγγισε τη σημαντικότητα. Καμία επιρροή δεν ήταν σημαντική για άλλους δείκτες.

Σχήμα 4 Ποσοστό ημερών χρήσης αλκοόλ στη Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης (ΜΕΤ) έναντι Θεραπείας Διαλογισμού-Χαλάρωσης (MRT) ανάλογα με τα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία κατά τη διάρκεια της θεραπείας και κατά τη διάρκεια των τρίμηνων περιόδων follow up. Οι σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα επίπεδα κινητοποίησης πριν τη θεραπεία με την Θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης (ΜΕΤ) σημειώνονται με αστερίσκο.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Αλληλεπιδράσεις φύλου x θεραπείας σχετικά με την κατάσταση υποτροπής κατά τη διάρκεια του follow-up με σημαντικές αλληλεπιδράσεις.

(CST): Εκπαίδευσης για Δεξιότητες Αντιμετώπισης

(ED): Ομάδες Εκπαίδευσης

		Κοκαΐνη		Αλκοόλ
	Είδος
Περίοδος follow–up	Θεραπείας	Άνδρες (%)	Γυναίκες (%)	Άνδρες (%)	Γυναίκες (%)
0-3 μήνες	CST	73	46^a	60	46^a
	ED	69	80^a	69	80^a
n		103	46
4-6 μήνες	CST	65^a	42	—	—
	ED	46^a	65	—	—
n		102	46
7-9 μήνες	CST	64	39	58	39^b
	ED	56	60	54	80^b
	MET	52	59	—	—
	MRT	70	38	—	—
n		100	46

^aΔιαφορές στη θεραπεία μέσα στο ίδιο φύλο P < 0.05 σε posthoc test.

^bΔιαφορές στη θεραπεία μέσα στο ίδιο φύλο P < 0.01 σε posthoc test.

Παραμονή στη Θεραπεία

Καμία επίδραση δεν βρέθηκε σημαντική για τον αριθμό των ημερών παραμονής στο νοσοκομείο από τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας με τα αποτελέσματα της ατομικής θεραπείας (ANCOVA). Οι ασθενείς έλαβαν κατά μέσο όρο ημερών θεραπεία στο πρόγραμμα, για 7,7 ± 3,4 ημέρες.

Αλληλεπιδράσεις του φύλου με τη θεραπεία

Οι αναλύσεις των αποτελεσμάτων της χρήσης ουσιών επαναλήφθηκαν υποκαθιστώντας το φύλο με το κίνητρο για θεραπεία. Αναφέρονται μόνο οι αλληλεπιδράσεις του φύλου και τα post hoc tests σημαντικών αλληλεπιδράσεων.

Αποχή

Για την υποτροπή στην κοκαΐνη, οι αλληλεπιδράσεις φύλου και θεραπείας ήταν σημαντικές στις παλινδρομήσεις στους 3 μήνες, για τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας, (το μοντέλο χ² (3, N= 136)= 7,11, P < 0,01, B= -2,35, SE= 0,94)), στους 6 μήνες, για τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας (το μοντέλο χ² (3, N= 135)= 5,16, P < 0,03, B= -1,82, SE= 0,81)) και στους 9 μήνες και για το αποτέλεσμα της ατομικής θεραπείας και για τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας, (με το μοντέλο χ² (3, N= 134)= 11,66, P < 0,01,) τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας (B= -1,67, SE= 0,85;) και της ατομικής (B= 1,86, SE= 0,80 (βλέπε πίνακα 2 για λεπτομέρειες)). Για την υποτροπή στο αλκοόλ εντοπίστηκαν σημαντικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στο φύλο και στην ομαδική θεραπεία στους 3 μήνες, (μοντέλο χ² (3, N= 136)= 6,38, P < 0,02, B= 2,22, SE= 0,94) και στους 9 μήνες, (μοντέλο χ² (3, N= 134)= 6,79, P < 0,01, B= 2,15, SE= 0,86). Σε post hoc tests για κάθε φύλο, οι γυναίκες ήταν λιγότερο πιθανό να υποτροπιάσουν στην χρήση κοκαΐνης στους 3 μήνες μετά από ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης της χρήσης από ό,τι μετά από ενημέρωση για τις ουσίες (χ² (1, N= 46) = 5,44, P < 0,02) και το αλκοόλ (χ² (1, N= 46)= 5,44, P < 0,02) και οι άνδρες ήταν πιθανότερο να υποτροπιάσουν στην κοκαΐνη μετά από ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης από ό,τι μετά από ενημέρωση για τις ουσίες στους 6 μήνες (χ² (1, N= 102)= 3,89, P < 0,05). Καμία άλλη αλληλεπίδραση με το φύλο δεν ήταν σημαντική.

Συχνότητα χρήσης

Για τον αριθμό των ημερών χρήσης κοκαΐνης, σημαντική ήταν η αλληλεπίδραση του φύλου με τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας (F_1,123= 7,66, P < 0,01, f= 0,25 μέτρια επιρροή). Οι γυναίκες έκαναν λιγότερη χρήση κοκαΐνης τον χρόνο μετά την ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (M= 16,3 ± 33,4 ημέρες) από ό,τι μετά από την ενημέρωση για τις ουσίες (M= 26,5 ± 32,9 ημέρες, F_1,127= 5,65, P < 0,02), και μετά την ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης οι γυναίκες έκαναν λιγότερη χρήση κοκαΐνης από ό,τι οι άνδρες (M= 33,5 ± 41,8 ημέρες, F_1,127= 12,36, P < 0,001). Η αλληλεπίδραση του φύλου με τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας ήταν σημαντική για μεγαλύτερα ποσοστά αποχής από την κοκαΐνη, (F_1,122= 5,72, P < 0,02, f= 0,22 (μικρή έως μέτρια). Οι γυναίκες είχαν μεγαλύτερα ποσοστά αποχής μετά την ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (M= 237 ± 123 ημέρες) από ό,τι μετά την ενημέρωση για τις ουσίες ((M= 181 ± 103 ημέρες), F_1,126= 5,45, P < 0,02) και μεγαλύτερα ποσοστά αποχής από τους άνδρες μετά την ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης ((M= 168 ± 115 ημέρες), F_1,126= 5,62, P < 0,02).

Όσον αφορά στις ημέρες κατανάλωσης αλκοόλ, σημαντική ήταν η αλληλεπίδραση του φύλου με τα αποτελέσματα της ομαδικής θεραπείας (F_1,124= 7,58, P < 0,01, f= 0,25 (μέτρια επιρροή). Οι γυναίκες έπιναν αλκοόλ λιγότερο συχνά τον χρόνο μετά την ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης (M= 3,8 ± 5,5%) από ό,τι μετά την ενημέρωση για τις ουσίες (M= 9,4 ± 8,4%), F_1,127= 7,67, P < 0,01). Μετά την ομαδική εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης οι γυναίκες έπιναν λιγότερο αλκοόλ από ό,τι οι άνδρες (M= 14,6 ± 22,8%), F_1,127= 4,99, P < 0,03.

Για τις ημέρες χρήσης άλλων ουσιών, σημαντική ήταν η αλληλεπίδραση των αποτελεσμάτων της ατομικής θεραπείας με το φύλο και το χρόνο (F_3,376= 3,18, P < 0,03, f= 0,16 (μικρή επιρροή). Σημαντική ήταν η επίδραση της ατομικής θεραπείας τους 3 πρώτους μήνες, (F_1,129= 4,05, P < 0,05, f= 0,18 (μικρή επιρροή)), με λιγότερες ημέρες χρήσης ουσιών μετά τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης (M= 5,1 ± 14,9%) από ό,τι μετά τη θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης (M= 8,5 ± 19,0%). Οι επιδράσεις δεν ήταν σημαντικές σε άλλες χρονικές περιόδους.

Αξιολόγηση των δεξιοτήτων αντιμετώπισης που σχετίζονται με την κοκαΐνη

Η αξιοπιστία ήταν πολύ καλή για τις συνθήκες επιθυμίας πριν τη θεραπεία (Cronbach’s α= 0,90) και την αυτο-αποτελεσματικότητα (Cronbach’s α= 0,88). Για την επιθυμία για χρήση κοκαΐνης, σημαντική ήταν η αλληλεπίδραση της ομαδικής με την ατομική θεραπεία (F_1,97= 4,62, P < 0,04, f= 0,22 (μικρή έως μέτρια)). Για τη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, η επιθυμία για χρήση ήταν υψηλότερη στην ενημέρωση για τις ουσίες (M= 4,2 ± 1,5) από ό,τι στην ομαδική εκπαίδευση για δεξιότητες αντιμετώπισης (M= 3,6 ± 1,6, F_1,97= 4,12, P < 0,05, f= 0,21). Καμία άλλη επιρροή δεν ήταν σημαντική. Οι επιρροές δεν ήταν σημαντικές για την αυτο-αποτελεσματικότητα εκτός από την κύρια επίδραση του χρόνου, (F_1,98= 4,63, P < 0,04, f= 0,22 (μικρή έως μέτρια)). Η αυτο-αποτελεσματικότητα μετά τη θεραπεία (M= 5,9 ± 1,0) ήταν υψηλότερη από ό,τι πριν τη θεραπεία (M= 5,6 ± 1,1).

Αξιολόγηση της απόφασης

Υπήρχε σημαντική επίδραση του χρόνου προς τα υπέρ της χρήσης κοκαΐνης, (F_1,102= 7,05, P < 0,01, f= 0.26 (μέτρια)). Τα υπέρ μετά τη θεραπεία (M= 11,6 ± 5,6) ήταν χαμηλότερα από τα υπέρ πριν τη θεραπεία (M= 13,6 ± 6,9). Υπήρχε κύρια επίδραση της ατομικής θεραπείας στη χρήση κοκαΐνης (F_1,102= 4,27, P < 0,05, f= 0,20 (μικρή), με υψηλότερα αποτελέσματα στη θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης (M= 24,0 ± 6,3) από ό,τι στη θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης (M= 21,8 ± 7,5).

Ερωτηματολόγιο αξιολόγησης της αλλαγής για την κοκαΐνη

Δεν υπήρχαν σημαντικές επιδράσεις ή επιδράσεις από την αλληλεπίδραση με τη θεραπεία ή το χρόνο στο ερωτηματολόγιο αξιολόγησης της αλλαγής της χρήσης κοκαΐνης.

Προσδοκίες από τη θεραπεία

Η ANCOVA για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ομαδικής εκπαίδευσης έναντι της ενημέρωσης για τις ουσίες, έδειξε ότι δεν ήταν σημαντική. Μια ANOVA έδειξε υψηλότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας για τη θεραπεία ενίσχυσης (M= 6,2 ± 1,1) από ό,τι για τη θεραπεία διαλογισμού-χαλάρωσης (M= 5,8 ± 1,2), (F_1,139= 3,85, P < 0,05, f= 0,17 (μικρή)).

Συζήτηση

Η θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης έχει αρκετά σημαντικά θεραπευτικά αποτελέσματα όταν παρέχεται στην έναρξη ενός εντατικού προγράμματος θεραπείας της τοξικοεξάρτησης σε άτομα εξαρτημένα από την κοκαΐνη και ιδιαίτερα σε εκείνους με χαμηλό επίπεδο αρχικής κινητοποίησης για διακοπή της χρήσης κοκαΐνης. Αν και το χαμηλό κίνητρο πριν τη θεραπεία, προέβλεπε υψηλότερα ποσοστά υποτροπής στην κοκαΐνη τους πρώτους 3 μήνες, όσοι συμμετείχαν σε θεραπεία ενίσχυσης της κινητοποίησης, με χαμηλή αρχική κινητοποίηση, ανέφεραν χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής στο αλκοόλ μετά από 4–6 μήνες, μικρότερη υποτροπή στην κοκαΐνη και στο αλκοόλ στο follow up του ενός έτους, λιγότερες ημέρες χρήσης κοκαΐνης και αλκοόλ κατά τη διάρκεια του έτους και λιγότερο σοβαρά προβλήματα με το αλκοόλ σε σχέση με όσους συμμετείχαν σε θεραπεία ενίσχυσης με υψηλότερο αρχικό κίνητρο για αλλαγή. Έτσι, η θεραπεία ενίσχυσης δείχνει να είναι πιο ωφέλιμη για τους λιγότερο κινητοποιημένους χρήστες σε σχέση με τους περισσότερο κινητοποιημένους χρήστες. Επίσης, υπήρξε μια σημαντική αλληλεπίδραση χρόνου και θεραπείας, όσον αφορά στα προβλήματα απασχόλησης: όσοι συμμετείχαν σε θεραπεία ενίσχυσης παρουσίαζαν λιγότερο σοβαρά προβλήματα στην απασχόληση κατά τη διάρκεια του έτους του follow up σε σχέση με τους υπόλοιπους.

Κατά δεύτερον, η θεραπεία ενίσχυσης, που εξειδικεύτηκε σε εξαρτημένους από την κοκαΐνη δεν οδήγησε σε σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στη χρήση ουσιών, όταν συγκρίθηκε με τις υπόλοιπες θεραπείες, ούτε και με την αλληλεπίδραση των επιπέδων κινητοποίησης πριν τη θεραπεία. Επιπλέον, τα άτομα που δεν συμμετείχαν σε θεραπεία ενίσχυσης με υψηλότερο κίνητρο για αλλαγή πριν τη θεραπεία, ανέφεραν χαμηλότερη συχνότητα χρήσης κοκαΐνης και λιγότερο σοβαρά προβλήματα με το αλκοόλ κατά τη διάρκεια του επόμενου έτους από αυτό που συμμετείχαν. Ίσως το επιτρεπτικό μήνυμα που χρησιμοποιείται στη θεραπεία ενίσχυσης να μην είναι κατάλληλο για τους πιο κινητοποιημένους, οι οποίοι μπορεί να ανυπομονούν για μια περισσότερο καθοδηγητική προσέγγιση. Επομένως, τα προγράμματα που παρέχουν θεραπεία ενίσχυσης πιθανώς χρειάζεται να την παρέχουν μόνο σε όσους είναι λιγότερο κινητοποιημένοι για αλλαγή. Οι εξαρτημένοι από την κοκαΐνη που έχουν ήδη ενταχθεί σε θεραπευτικό πρόγραμμα μπορεί να ωφεληθούν λιγότερο από τη θεραπεία ενίσχυσης σε σχέση με άλλους πληθυσμούς που έχουν ήδη μελετηθεί, όπως οι αλκοολικοί και τα άτομα που δεν έχουν ζητήσει θεραπεία.

Οι μετρήσεις της διαδικασίας έδειξαν ότι οι χρήστες σε θεραπεία ενίσχυσης περίμεναν μεγαλύτερο όφελος από τη θεραπεία και κατανοούσαν ότι υπήρχαν περισσότερα αρνητικά αποτελέσματα από τη χρήση κοκαΐνης σε σχέση με όσους συμμετείχαν σε άλλη θεραπεία. Η θεραπεία ενίσχυσης δεν επηρέαζε σημαντικά τα θετικά αποτελέσματα της κοκαΐνης που εντόπιζαν οι ασθενείς ούτε το στάδιο αλλαγής. Οι θεραπείες γενικά δεν επηρεάζουν την αντίληψη σχετικά με τα θετικά αποτελέσματα από τις ουσίες (Prochaska et al. 1994). Η θεραπεία ενίσχυσης για τη χρήση καπνού όταν εφαρμόστηκε σε αλκοολικούς, σε θεραπευτικό πλαίσιο διαμονής, δεν επηρέασε το επίπεδο κινητοποίησης παρά την αυξανόμενη αποχή από τον καπνό (Rohsenow et al. 2002). Ίσως οι μετρήσεις αυτό-αναφοράς της κινητοποίησης να μην είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στην αλλαγή ή να αλλάζουν πιο αργά από ό,τι η συμπεριφορά. Ενώ η αυτο-αποτελεσματικότητα για το χειρισμό καταστάσεων υψηλού κινδύνου αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η θεραπεία ενίσχυσης δεν επηρέασε σημαντικά την αυτο-αποτελεσματικότητα ή την επιθυμία για χρήση κοκαΐνης. Επομένως, οποιαδήποτε θετικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται περισσότερο στην πίστη για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και στα δυσμενή αποτελέσματα της κοκαΐνης παρά στην αλλαγή στο επίπεδο κινήτρου, στην επιθυμία, στην αυτο-αποτελεσματικότητα ή στα αντιληπτά θετικά αποτελέσματα από τη χρήση κοκαΐνης. Η αύξηση των δυσμενών αποτελεσμάτων είναι πράγματι ένας βασικός στόχος της θεραπείας ενίσχυσης και συνδέεται γενικά με τη ανάληψη δράσης για αλλαγή (Prochaska et al. 1994).

Η εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, προσαρμοσμένη για άτομα εξαρτημένα από την κοκαΐνη, δεν παρουσίασε τα θετικά αποτελέσματα για τη χρήση κοκαΐνης που λήφθηκαν από προηγούμενη μελέτη αυτής της προσέγγισης (Rohsenow et al., 2000). Η εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης οδήγησε σε 24% λιγότερους χρήστες οι οποίοι κάνουν χρήση αλκοόλ στους 3 πρώτους μήνες, σε αντίθεση με προηγούμενη μελέτη και αυτό ενδεχομένως να οφείλεται σε μία συνεδρία για τη χρήση αλκοόλ ως έναυσμα για την υποτροπή στην κοκαΐνη. Επίσης, μεταξύ των ασθενών σε θεραπεία ενίσχυσης, εκείνοι που συμμετείχαν και σε εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης ανέφεραν μικρότερη επιθυμία για χρήση κοκαΐνης από όσους ήταν μόνο σε ομάδα εκπαίδευσης. Ωστόσο, εντοπίστηκε αρκετά σταθερή διαφορά των φύλων στα αποτελέσματα της εκπαίδευσης σε δεξιότητες αντιμετώπισης. Οι εκπαιδευόμενες γυναίκες σε δεξιότητες αντιμετώπισης ήταν λιγότερο πιθανό να κάνουν χρήση κοκαΐνης ή αλκοόλ τους 3 πρώτους μήνες μετά τη θεραπεία, ήταν λιγότερο πιθανόν να κάνουν χρήση αλκοόλ 7–9 μήνες μετά από τη θεραπεία και έκαναν χρήση κοκαΐνης και αλκοόλ λιγότερο συχνά στο έτος μετά τη θεραπεία, από τις γυναίκες στην ομάδα ελέγχου. Οι γυναίκες ωφελήθηκαν περισσότερο από τους άνδρες από την εκπαίδευση σε δεξιότητες αντιμετώπισης, όσον αφορά την υποτροπή στην κοκαΐνη έξι μήνες μετά και τη συχνότητα χρήσης κοκαΐνης και αλκοόλ κατά τη διάρκεια του επόμενου έτους. Καμία διαφορά μεταξύ των φύλων δεν φάνηκε στην πρώτη μελέτη (Rohsenow et al. 2000). Είναι πιθανόν ότι η αλλαγή από ατομική σε ομαδική μορφή θεραπείας να κατέστησε αυτήν την προσέγγιση λιγότερο αποτελεσματική για τη χρήση κοκαΐνης από τους άνδρες. Οι ομάδες δίνουν λιγότερη προσοχή στα ατομικά ζητήματα, κάτι που τονίζεται ιδιαίτερα στις γνωσιακές δεξιότητες αντιμετώπισης. Επίσης, οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να ανοιχτούν σε μια ομάδα από ό,τι οι άνδρες, οι οποίοι ανέφεραν συχνά ότι φοβόντουσαν να κάνουν αποκαλύψεις στην ομάδα για τις παράνομες δραστηριότητές τους. Τα αποτελέσματα της εκπαίδευσης σε δεξιότητες αντιμετώπισης, μπορεί να μειώθηκαν από την εμφανώς συντομότερη παραμονή στη θεραπεία, κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης σε σχέση με την προηγούμενη μελέτη (Rohsenow et al., 2000), καθώς πραγματοποιήθηκαν κατά μέσο όρο τέσσερις συνεδρίες έναντι επτά.

Στους περιορισμούς περιλαμβάνεται ότι χρησιμοποιήθηκαν μόνο χρήστες από ένα ιδιωτικό πρόγραμμα θεραπείας. Τα αποτελέσματα μπορεί να διαφέρουν σε άτομα με μεγαλύτερη οικονομική αστάθεια, από την άποψη της απασχόλησης, και επειδή μπορεί να έχουν λιγότερες δεξιότητες αντιμετώπισης ή μικρότερο κίνητρο για θεραπεία. Ένας δεύτερος περιορισμός για τις μετρήσεις της θεραπείας ενίσχυσης είναι ότι χρησιμοποιήθηκαν μόνο άτομα που είχαν ενταχθεί για θεραπεία αντί για δείγματα από την κοινότητα και ήταν μόνο άτομα από πλαίσιο εντατικής και μη εντατικής θεραπείας σε πλαίσιο εξωτερικής παρακολούθησης. Ο ισχυρός προσανατολισμός μάθησης του προγράμματος μπορεί να δυσκόλεψε τον εντοπισμό των διαφορών: για όλες τις μορφές θεραπείας η συχνότητα χρήσης κοκαΐνης ήταν 78% χαμηλότερη από ό,τι πριν τη θεραπεία 12 μήνες μετά. Τα αποτελέσματα αυτά δεν μπορούν να γενικευτούν σε άλλους χώρους ή πληθυσμούς. Μελλοντική έρευνα θα μπορούσε να αξιολογήσει τα αποτελέσματα της θεραπείας στους υπόλοιπους πληθυσμούς. Παρά τους περιορισμούς, τα αποτελέσματα για την αξία δύο συνεδριών θεραπείας ενίσχυσης της κινητοποίησης, νωρίς στη θεραπεία, για άτομα εξαρτημένα από την κοκαΐνη και για σύντομη ομαδική εκπαίδευση των γυναικών σε δεξιότητες αντιμετώπισης, ήταν υποσχόμενα.

Ευχαριστίες

Αυτή η έρευνα υποστηρίχθηκε μερικώς από την επιχορήγηση 2R01 DA04859 του National Institute on Drug Abuse, καθώς και από δύο επιχορηγήσεις για Επιστημονική Έρευνα (Research Career Scientist Awards) από το Department of Veterans Affairs. Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν τη σημαντική συμβολή της Cheryl Eaton, MA για τις στατιστικές αναλύσεις, του προσωπικού και της διοίκησης του Νοσοκομείου Butler (Butler Hospital in Providence), Rhode Island και των Stephen Rollnick, PhD και William Miller, PhD για τη βοήθειά τους στην προσαρμογή της προσέγγισης της κινητοποίησης για άτομα εξαρτημένα από την κοκαΐνη καθώς και τους χώρους θεραπείας των ατόμων αυτών. Ο Mark Myers, PhD βρίσκεται τώρα στο Department of Veterans Affairs και στο University of California, San Diego, CA. Η Suzy Gulliver, PhD είναι τώρα στο Department of Veterans Affairs, Boston, MA και στο Boston University. Ο Timothy Mueller, MD βρίσκεται τώρα στο Department of Veterans Affairs, Tucson, AZ.

Τίτλός πρωτοτύπου: “Motivational enhancement and coping skills training for cocaine abusers: effects on substance use outcomes” Addiction, Volume 99, Number 7, July 2004

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Damaris Rohsenow, Brown University, Box G-BH, Center for Alcohol and Addiction Studies, Providence, RI 02912, USA, E-mail: Damaris_Rohsenow@brown.edu

Βιβλιογραφία

Anker, A. L. & Crowley, T. J. (1982) Use of contingency contracts in specialty clinics for cocaine abuse. In: Harris, L., ed. Committee on the Problems of Drug Dependence 1981, pp. 452–459. Research Monograph no. 41. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Ardila, A., Rosselli, M. & Strumwasser, S. (1991) Neurospychological deficits in chronic cocaine abusers. International Journal of Neuroscience, 57, 73–79.

Bien, T. H., Miller, W. R. & Boroughs, J. M. (1993) Motivational interviewing with alcohol outpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21, 347–356.

Blanchard, K. A., Morgenstern, J., Morgan, T. J., Labouvie, E. & Bux, D. A. (2003) Motivational subtypes and continuous measures of readiness for change: concurrent and predictive validity. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 56–65.

Brown, J. M. & Miller, W. R. (1993) Impact of motivational interviewing on participation and outcome in residential alcoholism treatment. Psychology of Addictive Behaviors, 7, 211–218.

Budney, A. J., Higgins, S. T., Radonovich, K. J. & Novy, P. L. (2000) Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1051–1061.

Burke, B. L., Arkowitz, H. & Menchola, M. (2003) The efficacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 843–861.

Carroll, K. M., Nich, C. & Rounsaville, B. J. (1995a) Differential symptom reduction in depressed cocaine abusers treated with psychotherapy and pharmacotherapy. Journal of Nervous and Mental Disease, 183, 251–259.

Carroll, K. M., Rounsaville, B. J. & Gawin, F. H. (1991) A comparative trial of psychotherapies for ambulatory cocaine abusers: relapse prevention and interpersonal psychotherapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17, 229–247.

Carroll, K. M., Rounsaville, B. J., Nich, C., Gordon, L. & Gawin, F. (1995b) Integrating psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence: results from a randomized clinical trial. In: Onken, L. S., Blaine, J. D. & Boren, J. J., eds. Integrating Behavioral Therapies with Medications in the Treatment of Drug Dependence, pp. 19–36. Research Monograph no. 150. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Childress, A. R., Hole, A. V., Ehrman, R. N., Robbins, S. J., McLellan, A. T. & O’Brien, C. P. (1993) Cue reactivity and cue reactivity interventions in drug dependence. In: Onken, L. S., Blaine, J. D. & Boren, J. J., eds. Behavioral Treatments for Drug Abuse and Dependence, pp. 73–95. Research Monograph no. 137. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Cohen, J. (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, 2nd edn. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Connors, G. J., Walitzer, K. S. & Dermen, K. H. (2002) Preparing patients for alcoholism treatment: effects on treatment participation and outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1161–1169.

Curry, S. J., Grothaus, L. C. & McBride, C. (1997) Reasons for quitting: intrinsic and extrinsic motivation for smoking cessation in a population-based sample of smokers. Addictive Behaviors, 22, 727–739.

Davis, R. M., Baer, J. S., Saxon, A. J. & Kivlahan, D. R. (2003) Brief motivational feedback improves post-incarceration treatment contact among veterans with substance use disorders. Drug and Alcohol Dependence, 69, 197–203.

Deci, E. L. & Ryan, R. M. (1991) A motivational approach to self: integration in personality. In: Dienstbier, R., ed. Nebraska Symposium on Motivation, vol. 38. Perspectives on Motivation, pp. 237–288. Lincoln: University of Nebraska Press.

Dunn, C., Deroo, L. & Rivara, F. P. (2001) The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: a systematic review. Addiction, 96, 1725–1742.

Ehran, R. N. & Robbins, S. J. (1994) Reliability and validity of six-month timeline reports of cocaine and heroin use in a methadone population. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 843–850.

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M. & Williams, J. (1995) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders—Patient Edition. Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute, New York.

Hall, S. M., Havassy, B. E. & Wasserman, D. A. (1991) Commitment to abstinence, positive moods, stress, and coping on relapse to cocaine use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 526–532.

Hawkins, J. D., Catalano, R. F. & Wells, E. A. (1986) Measuring effects of a skills training intervention for drug abusers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 661–664.

Higgins, S. T. & Budney, A. J. (1993) Treatment of cocaine dependence via the principles of behavior analysis and behavioural pharmacology. In: Onken, L. S., Blaine, J. D. & Boren, J. J., eds. Behavioral Treatments for Drug Abuse and Dependence , pp. 97–121. Research Monograph no. 137. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Higgins, S. T. & Wong, C. J. (1998) Treating cocaine abuse: what does research tell us? In: Higgins, S. T. & Katz, J. L., eds. Cocaine Abuse: Behavior, Pharmacology, and Clinical Applications, pp. 343–361. New York: Academic Press.

Higgins, S. T., Wong, C. J., Badger, G. J., Haug Ogden, D. E. & Dantona, R. L. (2000) Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 64–72.

Holroyd, K. A. (1976) Cognition and desensitization in the group treatment of test anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 27, 455–456.

Etheridge, R. M. (1997) Overview of 1-year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11, 261–278.

Klajner. F., Hartman, L. M. & Sobell, M. B. (1984) Treatment of substance abuse by relaxation training: a review of its rationale, efficacy and mechanisms. Addictive Behaviors, 9, 41–55.

Maisto, S. A., Conigliaro, J., McNeil, M., Kraemer, K., Conigliaro, R. L. & Kelley, M. E. (2001) Effects of two types of brief intervention and readiness to change on alcohol use in hazardous drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 62, 605–614.

McGahan, P. L., Griffith, J. A. & McLellan, A. T. (1986) Composite Scores from the Addiction Severity Index. Manual and Computer Software. Philadelphia, PA: Veterans Administration Press, PVAMC.

McLellan, A. T., Kushner, H., Metzger, D., Peters, R., Grissom, G., Pettinati, H. & Argeriou, M. (1992) The 5th edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 199–213.

Michalec, E. M., Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Varney, S. M., Martin, R. A., Dey, A. N., Myers, M. G. & Sirota, A. D. (1996) A cocaine negative consequences checklist: development and validation. Journal of Substance Abuse, 8, 181–193.

Miller, W. R., Benefield, G. S. & Tonigan, J. S. (1993) Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 455–461.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991) Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press.

Miller, W. R., Sovereign, R. G. & Krege, B. (1988) Motivational interviewing with problem drinkers. II. The drinker’s checkup as a preventive intervention. Behavioral Psychotherapy, 16, 251–268.

Miller, W. R., Yahne, C. E. & Tonigan, J. S. (2003) Motivational interviewing in drug services: a randomized trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 754–763.

Monti, P. M., Colby, S. M., Barnett, N. P., Spirito, A., Rohsenow, D. J., Myers, M., Woolard, R. H. & Lewander, W. J. (1999) Brief intervention for harm-reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 989–994.

Monti, P. M., Kadden, R., Rohsenow, D. J., Cooney, N. & Abrams, D. B. (2002) Treating Alcohol Dependence: a Coping Skills Training Guide, 2nd edn. New York: Guilford Press.

Monti, P. M., Rohsenow, D. J., Michalec, E., Martin, R. A. & Abrams, D. B. (1997) Brief coping skills treatment for cocaine abuse: substance use outcomes at 3 months. Addiction, 92, 1717–1728.

National Institute on Drug Abuse (NIDA) (1991) Risk Behavior Assessment. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

O’Malley, S., Adams, M., Heaton, R. K. & Gawin, F. H. (1992) Neuropsychological impairment in chronic cocaine abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 18, 131–144.

Onken, L. S., Blaine, J. D. & Boren, J. J. (1993) Behavioral treatments of drug abuse and dependence: progress, potential, and promise. In: Onken, L. S., Blaine, J. D. & Boren, J. J., eds. Behavioral Treatments for Drug Abuse and Dependence, pp. 1–4. Research Monograph no. 137. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1983) Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390– 395.

Prochaska, J. O., Velicer, W. F., Rossi, J. S., Goldstein, M. G., Marcus, B. H., Rakowski, W., Fiore, C., Harlow, L. L., Redding, C. A., Rosenbloom, D. & Rossi, S. R. (1994) Stages of change and decisional balance for 12 problem behaviors. Health Psychology, 13, 39–46.

Project MATCH Research Group (1998) Matching alcoholism treatments to patient heterogeneity: treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59, 631–639.

Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Colby, S. M. & Martin, R. A. (2002) Brief interventions for smoking cessation in alcoholic smokers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 26, 1950–1951.

Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Martin, R. A., Michalec, E. & Abrams, D. B. (2000) Brief coping skills treatment for cocaine abuse: 12-month substance use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 515–520.

Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Rubonis, A. V., Gulliver, S. B., Colby, S. M., Binkoff, J. A. & Abrams, D. B. (2001) Cue exposure with coping skills training and communication skills training for alcohol dependence: 6- and 12-month outcomes. Addiction, 96, 1161–1174.

Rohsenow, D. J., Sirota, A. D., Martin, R. A. & Monti, P. M. (2004) The cocaine effects questionnaire for patient populations: development and psychometric properties. Addictive Behaviors, 29, 537–553.

Sellman, J. D., Sullivan, P. F., Dore, G. M., Adamson, S. J. & MacEwan, I. (2001) A randomized controlled trial of Motivational Enhancement Therapy (MET) for mild to moderate alcohol dependence. Journal of Studies on Alcohol, 62, 389–396.

Smith, A. (1973) Symbol Digit Modalities Test. Los Angeles: Western Psychological Services.

Sobell, L. C. & Sobell, M. B. (1980) Convergent validity: An approach to increasing confidence in treatment outcome conclusions with alcohol and drug abusers. In: Sobell, L. C., Sobell, M. B. & Ward, E., eds. Evaluating Alcohol and Drug Abuse Treatment Effectiveness: Recent Advances, pp. 177–183. New York: Pergamon Press.

Sobell, L. C. & Sobell, M. B. (1986) Can we do without alcohol abusers’ self-reports? Behavior Therapist, 7, 141–146.

Stephens, R. S., Roffman, R. A. & Curtin, L. (2000) Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 898–908.

Stotts, A. L., Schmitz, J. M., Rhoades, H. M. & Grabowski, J. (2001) Motivational interviewing with cocaine-dependent patients: a pilot study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 858–862.

Washton, A. M., Gold, M. S. & Pottash, A. C. (1986) Treatment outcome in cocaine abusers. In: Harris, L., ed. Problems of Drug Dependence, pp. 263–270. NIDA Research Monograph Series, no. 67. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Wechsler, D. (1945) A standardized memory scale for clinical use. Journal of Psychology, 19, 87–95.

Wechsler, D. (1981) Wechsler Intelligence Scale for Adults— Revised. New York: Psychological Corp.

Wells, E. A., Peterson, P. L., Gainey, R. R., Hawkins, D. J. & Catalano, R. F. (1994) Outpatient treatment for cocaine abuse: a controlled comparison of relapse prevention and Twelve-Step approaches. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20, 1– 17.