DOI: https://doi.org/10.57160/LXER5365
Περίληψη
Η πρόωρη εγκατάλειψη ή διακοπή της θεραπείας έχει αναγνωριστεί ως ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα στην αντιμετώπιση του προβλήματος της χρήσης ουσιών. Η πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης, το ηθικό του προσωπικού και όσων εξυπηρετούνται από τα θεραπευτικά προγράμματα και μειώνει τις προσπάθειες και τους πόρους που διατίθενται για τη λειτουργία των προγραμμάτων. Το ποσοστό εκείνων που διακόπτουν τη θεραπεία τους από τα προγράμματα απεξάρτησης, ιδιαίτερα την πρώτη περίοδο, είναι σχετικά υψηλό. Ωστόσο δεν διαφέρει σημαντικά από το αντίστοιχο ποσοστό εκείνων που εγκαταλείπουν πρόωρα τη θεραπεία τους από άλλες ιατρικές και ψυχιατρικές δομές. Στο άρθρο που ακολουθεί γίνεται ανασκόπηση των ερευνών που έχουν ασχοληθεί με το παραπάνω θέμα τόσο στη χώρα μας όσο και σε άλλες χώρες, συνδέεται η διακοπή της θεραπείας με την αποτελεσματικότητα και παρουσιάζονται προτάσεις για τη βελτίωση της κλινικής πρακτικής και της έρευνας.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η αποτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας επικεντρώνεται συνήθως στη μελέτη της αλλαγής των προβληματικών συμπεριφορών μετά τη θεραπευτική εμπειρία. Ωστόσο, ένας σημαντικός παράγοντας που αξίζει να ληφθεί υπόψη αφορά την πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας.
Η πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας αποτελεί κανόνα για τα προγράμματα αντιμετώπισης της τοξικοεξάρτησης. Ο απόλυτος αριθμός των ατόμων που διακόπτουν τη θεραπεία τους είναι χαμηλότερος στα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη σε σχέση με τον αριθμό των ατόμων που εγκαταλείπουν πρόωρα τη θεραπεία τους στις θεραπευτικές κοινότητες και στα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι έχουν αυξηθεί σημαντικά τα ποσοστά παραμονής στις θεραπευτικές κοινότητες (Winick, 1990; De Leon, 1991; Kooyman, 1992; Poulopoulos & Tsiboukli, 1999).
Οι συνέπειες από τη διακοπή της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης είναι ιδιαίτερα σοβαρές τόσο για το άτομο και το κοινωνικό και οικογενειακό του περιβάλλον όσο και για το θεραπευτικό πλαίσιο. Τα άτομα που διακόπτουν τη θεραπεία τους σε πρώιμο στάδιο δεν διαφέρουν σημαντικά από αυτούς που δεν έχουν δεχτεί ποτέ θεραπεία. Τα περισσότερα άτομα που διακόπτουν πρόωρα τη θεραπεία τους συνήθως επιστρέφουν στη χρήση ουσιών, αντιμετωπίζουν συχνότερα συλλήψεις και καταδικαστικές αποφάσεις, ελάχιστα από αυτά βρίσκουν εργασία, συνήθως σε θέσεις που δεν απαιτούν ιδιαίτερα προσόντα και έχουν μικρότερα εισοδήματα σε σχέση με αυτά που έχουν ολοκληρώσει τα θεραπευτικά προγράμματα (De Leon, 1986). Το φαινόμενο της διακοπής, επομένως, χρειάζεται να μελετηθεί προσεκτικά, ώστε να γίνει κατανοητό, και αφετηρία γι’ αυτή τη μελέτη αποτελεί ο ορισμός του.
ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ
Στη διεθνή βιβλιογραφία που αφορά τις διακοπές από τα θεραπευτικά προγράμματα συναντώνται διάφοροι όροι που αναφέρονται στο φαινόμενο με θετικό τρόπο, όπως «retention» (παραμονή), «graduation» (αποφοίτηση), «completion» (ολοκλήρωση), «time in treatment» (χρόνος στη θεραπεία), ή με αρνητικό τρόπο όπως, «drop-out» (διακοπή), «splitee» (αυτός που έχει διακόψει), «discharge against staff advice» (διακοπή παρά την αντίθετη συμβουλή του θεραπευτή) και «expulsion» (αποβολή) (Lewis & Ross, 1994).
Στο παρόν άρθρο χρησιμοποιούνται οι όροι «διακοπή» και «πρόωρη εγκατάλειψη». Στο πλαίσιο αυτό διακοπή θεωρείται η εθελούσια ή αναγκαστική έξοδος από το θεραπευτικό σύστημα πριν ολοκληρωθεί ο χρόνος που ο θεραπευτικός σχεδιασμός προβλέπει. Επειδή ο σχεδιασμός διαφέρει από μοντέλο σε μοντέλο, στις μακρόχρονες θεραπείες ορίζεται το ένα (1) έτος ως το χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο γίνεται η μέτρηση των ποσοστών παραμονής. Για το λόγο αυτό οι αναφορές γίνονται στο ετήσιο ποσοστό παραμονής ή το ετήσιο ποσοστό διακοπών από το θεραπευτικό πρόγραμμα. Βασική προϋπόθεση για τη μέτρηση του ποσοστού αυτού αποτελεί το γεγονός ότι ο εξυπηρετούμενος έχει ολοκληρώσει την επίσημα ορισμένη διαδικασία ένταξης στο πρόγραμμα, που μπορεί να είναι μία ημέρα στα προγράμματα διαμονής και μια έως δύο συνεδρίες στα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης. Είναι προφανές ότι όταν επιχειρείται η μέτρηση του ποσοστού σε προγράμματα μικρότερης διάρκειας, η μονάδα χρόνου ορίζεται αναλόγως (εξάμηνο, τρίμηνο κ.ο.κ. ποσοστό) από τη διάρκεια του προγράμματος.
Επίσης, για τα άτομα που έρχονται στις υπηρεσίες συχνά χρησιμοποιούνται οι όροι “patient” (ασθενής), “client” (πελάτης), “member” (μέλος) και “service user” (εξυπηρετούμενος). Ο όρος ασθενής υπονοεί μια αδυναμία του ατόμου, ενώ ο όρος πελάτης έχει ταυτιστεί με μια εμπορευματική σχέση μεταξύ θεραπευτή-θεραπευόμενου. Ο όρος «εξυπηρετούμενος» φαίνεται να επικρατεί περισσότερο τα τελευταία χρόνια, δεδομένου ότι δεν υπονοεί κάποιο χαρακτηριστικό το οποίο δημιουργεί πρόβλημα στη θεραπευτική σχέση. Επίσης, ο όρος «μέλος» δίνει την αίσθηση της ισότιμης συμμετοχής σε μια διαδικασία.
Επιπλέον, αρκετοί ερευνητές αναφέρονται στον τρόπο ορισμού του ποσοστού των διακοπών. Ο Glaser (1974) αποκάλεσε «ποσοστό διακοπών» (split rate, drop-out rate) την αναλογία των νέων εισαγωγών που διακόπτουν τη θεραπεία τους, για οποιονδήποτε λόγο και για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο, παρά την αντίθετη συμβουλή του προσωπικού. Αναφέρθηκε επίσης και στις διαφορές ανάμεσα στο μικτό και στο καθαρό ποσοστό των διακοπών. Το μεικτό ποσοστό διακοπών λαμβάνει υπόψη όλες τις περιπτώσεις εισαγωγών και διακοπών που πραγματοποιούνται σε ένα θεραπευτικό πρόγραμμα, ενώ το καθαρό ποσοστό διακοπών λαμβάνει υπόψη τα άτομα περισσότερο από ό,τι τα περιστατικά των εισαγωγών και των διακοπών από ένα θεραπευτικό πρόγραμμα. Δεδομένου ότι πολλοί από αυτούς που διακόπτουν επιστρέφουν στη θεραπεία, το μεικτό ποσοστό διακοπών είναι πάντοτε υψηλότερο από το καθαρό.
ΜΕΛΕΤΕΣ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ ΤΟΥ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ
Οι περισσότερες μελέτες για την κατανόηση του φαινομένου, έχουν διεξαχθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι αρκετές και περιλαμβάνουν αξιολόγηση των μοντέλων θεραπείας της τοξικοεξάρτησης σε εθνικό επίπεδο. Χαρακτηριστικές μελέτες είναι το Πρόγραμμα Καταγραφής της Τοξικοεξάρτησης (Drug Abuse Reporting Programme, DARP), η Προοπτική Μελέτη για την Αποτελεσματικότητα της Θεραπείας (Treatment Outcome Prospective Study, TOPS) και η Μελέτη για την Αποτελεσματικότητα της Θεραπείας της Τοξικοεξάρτησης (Drug Abuse Treatment Outocme Studies, DATOS).
ΜΕΛΕΤΗ DARP
Το Πρόγραμμα Καταγραφής της Τοξικοεξάρτησης (Drug Abuse Reporting Programme, DARP) σχεδιάστηκε το 1969 από το Ινστιτούτο Έρευνας της Συμπεριφοράς (Institute of Behavioural Research, IBR) του Πανεπιστημίου του Τέξας. Το σύστημα αυτό δημιουργήθηκε με σκοπό να λειτουργήσει ως βάση δεδομένων για τις έρευνες αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Σε διάστημα τεσσάρων ετών (1969-1973) τα αρχεία του συστήματος περιελάμβαναν στοιχεία από τα περισσότερα προγράμματα των Ηνωμένων Πολιτειών και του Πουέρτο Ρίκο για την εισαγωγή των εξυπηρετούμενων σε θεραπευτικά προγράμματα καθώς και δίμηνες αναφορές για την κατάστασή τους. Το τελικό μηχανογραφημένο αρχείο του προγράμματος DARP περιελάμβανε 43.943 εισαγωγές εξυπηρετούμενων σε 52 θεραπευτικά προγράμματα (Simpson and Sells, 1983).
Οι Joe και Simpson (1975) ανέφεραν πως τα ποσοστά παραμονής 12.297 εξυπηρετουμένων της μελέτης DARP που είχαν εισαχθεί σε προγράμματα θεραπείας από τον Ιούνιο του 1971 έως τον Ιούνιο του 1972, διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στα θεραπευτικά προγράμματα. Τα ποσοστά διακοπής στις θεραπευτικές κοινότητες, ένα χρόνο μετά την εισαγωγή των εξυπηρετούμενων στο πρόγραμμα, κυμαίνονταν από 59% έως 75%, στα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη από 38% έως 45%, και στα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης χωρίς χορήγηση υποκατάστατων από 70% έως 78%. Ένα επιπλέον στοιχείο που προέκυψε από τη μελέτη αφορούσε ένα σημαντικό ποσοστό ατόμων που είχαν ολοκληρώσει κάποιου τύπου θεραπευτικό πρόγραμμα. Στην πρώτη αρχική εισαγωγή στο πρόγραμμα αρκετοί είχαν διακόψει τη θεραπεία τους τον πρώτο μήνα και περισσότεροι από τους μισούς έφυγαν στους τρεις πρώτους μήνες. Η παραπάνω μελέτη έδειξε επίσης ότι αρκετά μέλη επανέρχονται στις θεραπευτικές κοινότητες και στα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης, ακόμη και όταν έχουν εγκαταλείψει πρόωρα τη θεραπεία τους στην πρώτη εισαγωγή.
Το Πρόγραμμα Καταγραφής της Τοξικοεξάρτησης (Drug Abuse Reporting Programme, DARP) μελέτησε τα αποτελέσματα της θεραπείας σε σχέση με το χρόνο παραμονής σε ένα ετησιο follow up μετά τη θεραπεία. Στο διάστημα του 1975-1976 πραγματοποιήθηκαν προσωπικές συνεντεύξεις με περισσότερα από 3.000 άτομα, που είχαν εισαχθεί σε προγράμματα θεραπείας από το 1969 έως το 1972 (Simpson, 1979). Στα άτομα αυτά περιλαμβάνονταν όσοι έλαβαν θεραπεία: α) σε θεραπευτικές κοινότητες, β) σε προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη, γ) σε στεγνά προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης, δ) σε προγράμματα αποτοξίνωσης εξωτερικής παρακολούθησης και ε) μια ομάδα ατόμων που ολοκλήρωσε τις διαδικασίες εισαγωγής για ένταξη σε θεραπεία αλλά δεν συνέχισε. Τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν αφορούσαν μετρήσεις της αποτελεσματικότητας της θεραπείας: α) για τη χρήση ουσιών και αλκοόλ, β) για την εγκληματικότητα, γ) για την απασχόληση και δ) για την επιστροφή στη θεραπεία της τοξικοεξάρτησης έως και έξι χρόνια μετά την πρόωρη αποχώρηση. Σύμφωνα με τις μετρήσεις αποτελεσματικότητας φαίνεται ότι όσοι παραμένουν στη θεραπεία έχουν συνολικά καλύτερη πορεία ζωής σε σχέση με αυτούς που δεν συμμετείχαν σε προγράμματα θεραπείας ή έκαναν μόνο αποτοξίνωση. Τα αποτελέσματα αυτά αφορούν όσους είχαν παραμείνει στις θεραπευτικές κοινότητες και σε άλλα στεγνά προγράμματα για τουλάχιστον ενενήντα ημέρες και όσους είχαν παραμείνει στα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη για τουλάχιστον τριακόσιες ημέρες. Τα παραπάνω στοιχεία δείχνουν πως ανάλογα με τον τύπο του προγράμματος απαιτείται ένα ελάχιστο χρονικό διάστημα παραμονής στη θεραπεία, πριν αρχίσει αυτή να αποδίδει.
Παρόμοια ευρήματα που αφορούν τη διάρκεια της παραμονής στη θεραπεία και την αποτελεσματικότητά της προκύπτουν και από τη μελέτη ενός δείγματος 1.496 ατόμων που είχαν εισαχθεί για θεραπεία στο διάστημα από το 1972 έως το 1973 (Simpson, 1981). Επιπλέον, βρέθηκε πως το 52% των μελών των θεραπευτικών κοινοτήτων διέκοπτε τη θεραπεία του κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών σε σύγκριση με το 26% των εξυπηρετούμενων των προγραμμάτων συντήρησης με μεθαδόνη.
ΜΕΛΕΤΗ TOPS
Η Προοπτική Μελέτη για την Αποτελεσματικότητα της Θεραπείας (Treatment Outcome Prospective Study, TOPS) προέκυψε από την ανάγκη για αξιολόγηση συγκεκριμένων τομέων της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης. Η διαχρονική μελέτη TOPS πραγματοποιήθηκε από ομάδα ερευνητών από το Research Triangle Institute της Βόρειας Καρολίνας. Έντεκα χιλιάδες επτακόσια πενήντα (11.750) άτομα που εισήχθηκαν για θεραπεία από το 1979 έως και το 1981 συμμετείχαν σε συνεντεύξεις που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας και μετά από αυτήν. Στα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν από τις συνεντεύξεις, προστέθηκαν στοιχεία από έρευνες που έγιναν με θεραπευτές και επικεφαλής σαράντα ενός θεραπευτικών προγραμμάτων σε δέκα πόλεις των Ηνωμένων Πολιτειών (Hubbard, κ.ά. 1989).
Η Προοπτική Μελέτη Αποτελεσματικότητας της Θεραπείας (Hubbard κ.ά., 1989) έδειξε ότι μέσα σε ένα χρόνο τα ποσοστά διακοπών των θεραπευτικών κοινοτήτων έφταναν στο 86,6%, για τα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη 65,9% και για τα στεγνά προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης 93,4%. Περίπου το ένα τρίτο των μελών των θεραπευτικών κοινοτήτων έφευγε τις τριάντα πρώτες ημέρες και οι μισοί τις πρώτες ενενήντα ημέρες. Οι συγγραφείς εξέφρασαν την άποψη πως τα προγράμματα θα έπρεπε να εντείνουν τις προσπάθειές τους για να κρατήσουν τους εξυπηρετούμενους και παρατήρησαν πως οι μισοί από όλους όσοι κατάφερναν να παραμείνουν για τουλάχιστον τρεις μήνες στη θεραπεία, ολοκλήρωναν με επιτυχία το πρόγραμμα.
Από τις μελέτες DARP και TOPS έχουν προκύψει πολλές άλλες έρευνες αξιολόγησης, αρκετές από τις οποίες αναφέρονται στη συνέχεια.
ΜΕΛΕΤΗ DATOS
Η προοπτική μελέτη DATOS για την Αποτελεσματικότητα της Θεραπείας της Τοξικοεξάρτησης (Drug Abuse Treatment Outcome Studies) ξεκίνησε το 1990 από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Τοξικοεξάρτηση (National Institute on Drug Abuse, NIDA) και σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Παράλληλα, στόχευε στην ανάδειξη και διαμόρφωση νέων ερωτημάτων αναφορικά με την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προγραμμάτων αντιμετώπισης της τοξικοεξάρτησης στις Η.Π.Α. Η DATOS αποτελεί την τρίτη κατά σειρά μελέτη του NIDA για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας που παρέχουν οργανισμοί οι οποίοι λαμβάνουν κρατική χρηματοδότηση. Για την πραγματοποίηση της μελέτης, χρηματοδοτήθηκαν το 1995 τέσσερα ερευνητικά κέντρα: α) το National Development and Research Institutes της Βόρειας Καρολίνας- NDRI, β) το Texas Christian University in Fort Worth- TCU, γ) το University of California at Los Angeles- UCLA, και γ) το National Institute on Drug Abuse (NIDA) Services Research Branch. Κάθε κέντρο διεξήγαγε ανεξάρτητα αλλά και συντονισμένα ερευνητικά προγράμματα.
Τα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη συλλέχθηκαν από 10.010 ενήλικους που είχαν εισαχθεί σε θεραπευτικό πρόγραμμα σε 11 πόλεις των Η.Π.Α. κατά τη διάρκεια των ετών 1991-1993. Στην έρευνα συμμετείχαν συνολικά 96 θεραπευτικά προγράμματα τεσσάρων διαφορετικών τύπων (θεραπεία με μεθαδόνη εξωτερικής παραμονής -OMT, εσωτερικής παραμονής μακράς διάρκειας -LTR, στεγνά προγράμματα εξωτερικής παραμονής -ODF και εσωτερικής παραμονής μικρής διάρκειας -STI). Τα δεδομένα που αφορούσαν την πρόοδο της θεραπείας συλλέχθηκαν κατά τη διάρκεια αυτής στους 3 και 6 μήνες και τα δεδομένα για την αναδρομική έρευνα συλλέχθηκαν από ένα δείγμα περίπου 3.000 ατόμων 12 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Η μελέτη εξέτασε το ρόλο του θεραπευτικού αποτελέσματος σε σχέση με τον τύπο του προγράμματος, τα χαρακτηριστικά των ατόμων (βαθμός της εξάρτησης, προηγούμενη θεραπευτική εμπειρία, φυσική κατάσταση και συν-νοσηρότητα), την παρεχόμενη θεραπεία (διάρκεια και συστηματικότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών), τις θεραπευτικές προσεγγίσεις και τη μετα-θεραπευτική φροντίδα.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης (Simpson et. al., 1997α, β), η παραμονή στη θεραπεία για περισσότερους από 3 μήνες έχει σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα από εκείνα που παρατηρούνται με μικρότερης διάρκειας παραμονή ή καθόλου θεραπεία.
Επίσης, η μελέτη έδειξε ότι η παραμονή σε θεραπευτική κοινότητα για περισσότερες από 90 ημέρες είναι αποτελεσματική ακόμη και όταν υπάρχουν σημαντικά προβλήματα, όπως η παράλληλη χρήση πολλών ουσιών, η παραβατική συμπεριφορά, οι ψυχικές ασθένειες και η έλλειψη απασχόλησης. Αξίζει να σημειωθεί ότι μόνο το 15% των χρηστών κοκαΐνης, με έξι ή εφτά κατηγορίες προβλημάτων, ξαναγύρισε στην εβδομαδιαία χρήση κοκαΐνης εφόσον είχε παραμείνει σε θεραπευτική κοινότητα για περισσότερες από 90 ημέρες σε σχέση με το 29% αυτών που παρέμειναν σε στεγνό πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης πάνω από 90 ημέρες και το 38% των χρηστών κοκαΐνης που ήταν σε πρόγραμμα διαμονής για το ίδιο χρονικό διάστημα. Η έρευνα έδειξε ότι ο χρόνος παραμονής στη θεραπεία αντιστοιχεί με καλύτερα αποτελέσματα, ιδιαίτερα για όσους παρακολουθούν προγράμματα διαμονής ή προγράμματα μεθαδόνης μακράς διάρκειας.
Μελέτες επικεντρωμένες στις θεραπευτικές κοινότητες
Αρκετοί ερευνητές ασχολήθηκαν με τη διακοπή από τη θεραπεία σε διάφορα θεραπευτικά πλαίσια και ιδιαιτέρως σε θεραπευτικές κοινότητες (Glaser, 1974· Smart, 1976· Brook and Whitehead, 1980· Winick, 1980, 1990· De Leon and Swartz, 1984· De Leon, 1991· Kooyman, 1992· Poulopoulos, 1995, 1998). Η πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας είναι ιδιαίτερα αυξημένη στις παραδοσιακές θεραπευτικές κοινότητες των ΗΠΑ, όπως το Daytop, το Phoenix House, το Gaudenzia και το Odyssey House, στόχος των οποίων είναι η πλήρης αποχή από τη χρήση ουσιών και η κοινωνική επανένταξη των πρώην χρηστών. Στις κοινότητες αυτές τα μέλη ολοκληρώνουν τη θεραπεία τους έπειτα από ένα έως δύο έτη (Brook & Whitehead, 1980).
Ο Glaser (1974) μελέτησε το πρόβλημα των διακοπών στη Gaudenzia, μία ιδιωτική, μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, θεραπευτική κοινότητα στη Φιλαδέλφεια. Στη μελέτη του συγκέντρωσε στοιχεία σε περίοδο πέντε ετών από 1.010 μέλη που εισήχθηκαν στη θεραπευτική κοινότητα. Στο διάστημα αυτό, 867 εγκατέλειψαν το πρόγραμμα, με την ετήσια διακύμανση των διακοπών να είναι μεταξύ του 82%-91%. Ο Glaser (1974) αναφέρει πως από κάθε εκατό άτομα που εισάγονταν στη Gaudenzia, οι ογδόντα διέκοπταν και δεν επέστρεφαν στη θεραπεία. Οι μισοί από αυτούς διέκοπταν τη θεραπεία στον πρώτο μήνα, τα δύο τρίτα στον δεύτερο, τα τρία τέταρτα στον τρίτο μήνα, και τα τέσσερα πέμπτα στον πέμπτο μήνα. Στη μελέτη αυτή παρατηρήθηκε σημαντική σχέση ανάμεσα στο μηνιαίο ποσοστό διακοπών και τη μέση θερμοκρασία του μήνα, με αύξηση των διακοπών τους θερινούς μήνες και μείωση τους χειμερινούς. Ο συγγραφέας μεταξύ άλλων πρότεινε τη χορήγηση μεθαδόνης κατά τη διάρκεια των αρχικών σταδίων της θεραπείας υποστηρίζοντας ότι έτσι η κοινότητα θα προσέλκυε και θα κρατούσε περισσότερα άτομα κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών της θεραπείας.
Οι Sorensen, Acampora και Deitch (1984) σε άλλη μελέτη κατέγραψαν τα θετικά και αρνητικά στοιχεία των θεραπευτικών κοινοτήτων και των προγραμμάτων συντήρησης με μεθαδόνη και στη συνέχεια σχεδίασαν ένα πρόγραμμα συνεργασίας των δύο μοντέλων. Ωστόσο, τελικός στόχος παρέμενε η επίτευξη της αποχής από οποιαδήποτε ουσία. Το πρόγραμμά τους σχεδιάστηκε με στόχο να βοηθήσει τους χρήστες να αποτοξινωθούν από τη μεθαδόνη στο πλαίσιο του υποστηρικτικού περιβάλλοντος της θεραπευτικής κοινότητας Walden. Οι συγγραφείς κατέληξαν πως ενώ οι θεραπευτικές κοινότητες παρουσιάζουν καλύτερα αποτελέσματα και μπορούν να οδηγήσουν τα μέλη σε μακροχρόνια αποχή από τη χρήση ουσιών, εντούτοις εμφανίζουν υψηλά ποσοστά διακοπών ιδιαίτερα τις πρώτες 90 ημέρες. Από την άλλη πλευρά, τα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη ενώ έχουν υψηλότερα ποσοστά παραμονής, παρουσιάζουν μικρότερη αποτελεσματικότητα μετά τη λήξη της θεραπείας.
Οι Brook και Whitehead (1980) υποστήριξαν πως οι «παραδοσιακές» θεραπευτικές κοινότητες απέρριπταν τη χρήση μεθαδόνης και ανέχονταν τα υψηλά ποσοστά των διακοπών, επειδή ήθελαν να πείσουν τα μέλη τους που παρέμεναν στη θεραπεία πως ανήκουν σε μία διαφορετική ομάδα, που έχει υψηλότερους στόχους έτσι ώστε να τονώσουν την αυτό-εκτίμησή τους. Ωστόσο, δεν υπήρξαν μελέτες διερεύνησης αυτής της υπόθεσης. Οι παραπάνω συγγραφείς αναφέρουν 89% ως μεικτό ποσοστό διακοπών και 83% ως καθαρό ποσοστό διακοπών για μια θεραπευτική κοινότητα στον Καναδά, την «414».
Από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση των μελετών για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών κοινοτήτων προέκυψε ότι η πλειοψηφία των μελών είχε διακόψει το πρόγραμμα πριν από την ολοκλήρωση της θεραπείας και πως μόνο το 6% έως 15% είχε ολοκληρώσει τη θεραπεία (Smart, 1976). Αυτή η επισκόπηση αφορούσε δύο μελέτες αποτελεσματικότητας που είχαν διεξαχθεί για το Alpha House στο Portsmouth και για το Phoenix House στο Λονδίνο. Καμία ωστόσο από τις δύο μελέτες δεν περιελάμβανε αρκετές πληροφορίες για αυτούς που είχαν διακόψει τη θεραπεία.
Οι De Leon και Scwartz (1984) μελέτησαν το φαινόμενο των διακοπών σε επτά θεραπευτικές κοινότητες μέλη της Εθνικής Οργάνωσης Θεραπευτικών Κοινοτήτων της Αμερικής (TCs of America). Το δείγμα περιελάμβανε όλες τις εισαγωγές που πραγματοποιήθηκαν σε αυτές τις κοινότητες για έξι μήνες (Ν=982). Η μελέτη έδειξε πως το ετήσιο ποσοστό διακοπών και στα επτά προγράμματα κυμαινόταν από 79% έως 96%. Ο παράγοντας χρόνος όσον αφορά στις διακοπές ήταν ίδιος σε όλα τα προγράμματα. Οι διακοπές ήταν συχνότερες κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων και από το σημείο εκείνο και μετά μειώνονταν. Περίπου το 30% όλων των εισαγωγών διέκοπτε τη θεραπεία πριν κλείσει δεκατέσσερις ημέρες στο πρόγραμμα. Μέχρι την 29η ημέρα το 42,2% των εισαγωγών είχε διακόψει το πρόγραμμα, μέσα στις εξήντα ημέρες είχε διακόψει το 54,3% και μέχρι τις ενενήντα ημέρες είχε διακόψει το 63,8%. Όταν η μελέτη έλαβε υπόψη μόνον όσους που είχαν διακόψει τη θεραπεία, φάνηκε ότι οι πιθανότητες παραμονής αυξάνονταν σημαντικά με την αύξηση του χρόνου παραμονής στη θεραπεία. Ο παράγοντας χρόνος σε σχέση με τις διακοπές ήταν αξιοσημείωτα σταθερός, τόσο στην ανάλυση της επαναληπτικής μελέτης όσο και στη συγκριτική ανάλυση, η οποία στηρίχθηκε σε δεδομένα που αφορούσαν «στεγνά» θεραπευτικά προγράμματα διαμονής. Εμφανείς σε αυτή την έρευνα ήταν επίσης οι εποχιακές διαφοροποιήσεις στις διακοπές με το ποσοστό διακοπών να είναι υψηλότερο κατά τη διάρκεια του θέρους.
Το φαινόμενο των εποχικών διακοπών, το οποίο σχετίζεται με τον τρόπο ζωής των εξαρτημένων μπορεί να εξηγηθεί. Το ίδιο φαινόμενο εμφανίζεται στις θεραπευτικές κοινότητες των μεσογειακών χωρών. Τους καλοκαιρινούς μήνες τα περισσότερα μέλη φεύγουν από τις θεραπευτικές κοινότητες, ενώ τους φθινοπωρινούς μήνες επιστρέφουν στη θεραπεία. Πολλές θεραπευτικές κοινότητες κάνουν αλλαγές στο πρόγραμμά τους για να κρατήσουν τα άτομα στη θεραπεία. Για την αντιμετώπιση αυτού του φαινομένου στην Ελλάδα, για παράδειγμα, τα μέλη των θεραπευτικών κοινοτήτων του Κέντρου Θεραπείας Εξαρτημένων Ατόμων (ΚΕ.Θ.Ε.Α.) συνήθως κατασκηνώνουν σε κάποιο καλοκαιρινό θέρετρο, όπου και ακολουθούν διαφορετικό πρόγραμμα από το χειμερινό.
Σε μια ευρείας κλίμακας αξιολόγηση 24 θεραπευτικών κοινοτήτων στη Νέα Υόρκη, ο Winick (1980) ανακάλυψε πως το συνολικό ποσοστό διακοπών έφτανε στο 26% τον πρώτο μήνα της θεραπείας, ενώ μέχρι τη λήξη των τριών μηνών περίπου οι μισοί είχαν διακόψει τη θεραπεία. Μερικά χρόνια αργότερα, ο ίδιος συγγραφέας ανέφερε σημαντικά αποτελέσματα μείωσης του ποσοστού των διακοπών στην κοινότητα Areba/ACI, στη Νέα Υόρκη. Η κοινότητα αυτή εφάρμοσε έναν βραχύ κύκλο θεραπείας με γρήγορη ένταξη των μελών στη φάση της κοινωνικής επανένταξης και με ενίσχυση του προγράμματος με νέες θεραπευτικές μεθόδους. Με την έναρξη της εφαρμογής αυτών των αλλαγών, τα ποσοστά των διακοπών για τα πρώτα 100 μέλη στους 3, 6, 9 και 12 μήνες ήταν 5%, 10%, 14% και 20%, αντιστοίχως. Ο Winick (1990) υπέθεσε πως ένας από τους λόγους για τους οποίους οι παραδοσιακές θεραπευτικές κοινότητες έχουν τόσο υψηλό ποσοστό διακοπών σχετίζεται με την ετερογένεια του πληθυσμού που δεχόταν στους κόλπους τους. Σύμφωνα με τον Winick (1990) ένας ετερογενής πληθυσμός εντάσσεται σε μία σταθερή και σχετικά ανελαστική δομή, η οποία μπορεί να είναι κατάλληλη για μια μόνο υπό-ομάδα του πληθυσμού με αποτέλεσμα όσοι δεν ανήκουν σε αυτή να διακόπτουν τη θεραπεία τους.
Ο Kooyman (1992) ανέφερε ετήσια ποσοστά διακοπών 71,4% και 73,1% αντιστοίχως για δύο παραδοσιακές θεραπευτικές κοινότητες στην Ολλανδία, την κοινότητα Emiliehoeve και την κοινότητα Essenlaan. Περίπου το 25% των μελών αυτών των θεραπευτικών κοινοτήτων διέκοψε τη θεραπεία του τον πρώτο μήνα. Εκτός από τον Winick (1990) ο Koοyman (1992) ανέφερε εντυπωσιακά αποτελέσματα επίσης για ένα άλλο πρόγραμμα στην Ευρώπη, το CeIS (Centro Italiano di Solidarieta) της Ρώμης. Στο πρόγραμμα αυτό, το ετήσιο ποσοστό διακοπών ήταν 10%. Το ποσοστό αυτό, ωστόσο, δεν φαίνεται να έχει στατιστική ισχύ καθώς ο συγγραφέας δεν αναφέρει την πηγή των ευρημάτων ή άλλη μελέτη. Επίσης, δεν αναφέρονται οι διαδικασίες εισαγωγής στη θεραπευτική κοινότητα.
Τέλος, σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε για το πρόγραμμα Proyecto Hombre in Asturias στην Ισπανία (Villa et. al., 1998) φαίνεται ότι το ποσοστό των ατόμων που διέκοψαν από το συγκεκριμένο πρόγραμμα είναι 71,5%, η πλειοψηφία των οποίων πραγματοποιήθηκε στις αρχικές φάσεις της θεραπείας.
ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Μελέτη των διακοπών από τη θεραπεία
Σύμφωνα με μελέτη που πραγματοποιήθηκε για το ίδιο θέμα στην Ελλάδα (Poulopoulos, 1998) το ποσοστό των διακοπών από τις θεραπευτικές κοινότητες του ΚΕ.Θ.Ε.Α. έφτανε στο 74%. Η μελέτη αυτή αφορούσε άτομα που είχαν εισαχθεί για θεραπεία στη διάρκεια του 1994. Η παραπάνω μελέτη επιβεβαίωσε ότι σημαντικό ποσοστό των εξυπηρετουμένων διακόπτει τη θεραπεία κατά τη διάρκεια των 30 πρώτων ημερών και οι διακοπές μειώνονται από αυτό το σημείο και έπειτα. Η μελέτη έδειξε επίσης ότι περισσότεροι από τους μισούς διέκοψαν τη θεραπεία τους τρεις πρώτους μήνες. Αυτά τα ευρήματα είναι σύμφωνα με τα αποτελέσματα άλλων ερευνών, όπως η TOPS και η DARP όπως και με αυτά μελετών που αφορούν αποκλειστικά τις Θεραπευτικές Κοινότητες στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη (βλ. Διάγραμμα 1).
Διάγραμμα 1: Παραμονή στις Θεραπευτικές Κοινότητες
Οι παραπάνω ενδείξεις υποδηλώνουν πως τα θεραπευτικά προγράμματα χρειάζεται να αυξήσουν τις προσπάθειές τους προκειμένου να κρατήσουν τα άτομα στη θεραπεία και ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της πρώτης κρίσιμης περιόδου. Επιπλέον, σύμφωνα με τις μελέτες ο χρόνος κατά τον οποίο συμβαίνουν οι διακοπές είναι δυνατόν να προβλεφθεί και να αξιοποιηθεί επομένως για τον θεραπευτικό σχεδιασμό και τη διαχείριση του προγράμματος.
Επίσης, τα αποτελέσματα της μελέτης δεν έδειξαν σημαντικές κοινωνιοδημογραφικές διαφορές ανάμεσα στα άτομα που είχαν θεραπευτικό αίτημα, και στα άτομα που εισήχθησαν σε θεραπευτική κοινότητα και τελικά διέκοψαν τη θεραπεία τους. Τα παραπάνω δείχνουν ότι η κατανόηση του φαινομένου των διακοπών απαιτεί, πέρα από την εφαρμογή ποσοτικών μεθόδων και μετρήσεων, την αξιοποίηση ποιοτικών ερευνών που μπορεί να εμβαθύνουν στο πρόβλημα (Poulopoulos & Tsiboukli, 1999).
Η μελέτη, ωστόσο, ανέδειξε, για ορισμένες κατηγορίες ατόμων, διαφορές ανάμεσα σε αυτούς που διακόπτουν τη θεραπεία τους και σε αυτούς που παραμένουν. Συγκεκριμένα:
α) Άτομα με προηγούμενη θεραπευτική εμπειρία είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να διακόψουν τη θεραπεία τους σε σχέση με άτομα χωρίς προηγούμενη θεραπευτική εμπειρία (χ2= 16,25, 3 df, p<0,001).
β) Οι απόφοιτοι γυμνασίου έχουν περισσότερες πιθανότητες να παραμείνουν στη θεραπεία από ό,τι οι απόφοιτοι δημοτικού (χ2= 19,29, 9df, p<0,02). Επομένως, είτε η πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου συνδέεται με την τάση για διακοπή από τη θεραπευτική κοινότητα είτε οι θεραπευτικές κοινότητες αδυνατούν να ανταποκριθούν στις ανάγκες ατόμων με χαμηλότερο εκπαιδευτικό υπόβαθρο με αποτέλεσμα να μην τα εντάσσουν με ευκολία στους κόλπους τους.
γ) Μικρές διαφορές εντοπίστηκαν μεταξύ των ατόμων που ανέφεραν καθημερινή χρήση ουσιών σε σχέση με τις υπόλοιπες ομάδες. Άτομα που αναφέρουν καθημερινή χρήση ουσιών έχουν περισσότερες πιθανότητες να διακόψουν τη θεραπεία στη διάρκεια των πρώτων 30 ημερών σε σχέση με τους υπόλοιπους (χ2=15,97, 9df, p<0,06). Τα άτομα που κάνουν καθημερινή χρήση ουσιών ίσως έχουν σοβαρότερα συμπτώματα στέρησης που πιθανόν επηρεάζουν την απόφασή τους να παραμείνουν στη θεραπεία ή να διακόψουν.
δ) Τα μέλη των θεραπευτικών κοινοτήτων που αναφέρουν χρήση ουσιών για περισσότερα από 11 χρόνια έχουν περισσότερες πιθανότητες σε σχέση με τις άλλες ομάδες να διακόψουν τη θεραπεία στη διάρκεια των πρώτων 30 ημερών (χ2=11,93, 6df, p<0,06).
ε) Όσοι ανέφεραν ενδοφλέβια χρήση ουσιών στη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών πριν από την έναρξη της θεραπείας είχαν επίσης μεγαλύτερες πιθανότητες να διακόψουν τις πρώτες 30 ημέρες της θεραπείας σε σχέση με αυτούς που δεν έκαναν ενδοφλέβια χρήση (χ2=8,18, 3df, p<0,04).
στ) Άτομα που έρχονται για θεραπεία και υπερβαίνουν την ηλικία των 30 ετών έχουν περισσότερες πιθανότητες να διακόψουν τη θεραπεία τους ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια των πρώτων 30 ημερών (χ2=18,81, 6df, p<0,04).
Από τα παραπάνω στοιχεία είναι φανερό πως η διερεύνηση των κοινωνιοδημογραφικών διαφορών ως απόπειρα ερμηνείας των διακοπών από τις θεραπευτικές κοινότητες προσέφερε κάποιες νέες πληροφορίες για την κατανόηση του φαινομένου. Ωστόσο, τα στοιχεία που αφορούν τον τρόπο και τη συχνότητα χρήσης των ουσιών μπορεί να δείξουν ποιοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να διακόψουν τις πρώτες 30 ημέρες της θεραπείας. Σε γενικές γραμμές φαίνεται ότι τα άτομα που έχουν βαρύτερο ιστορικό χρήσης παρουσιάζουν συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, κάνουν κοινή χρήση συριγγών, κάνουν κατάχρηση ουσιών σε καθημερινή βάση και επιλέγουν την ενδοφλέβια χρήση είναι αυτά που έχουν και τις μεγαλύτερες πιθανότητες να διακόψουν πρόωρα τη θεραπεία τους.
ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΚΟΠΕΣ
Με στόχο την σε βάθος διερεύνηση των παραγόντων που οδηγούν στην απόφαση του ατόμου να εγκαταλείψει πρόωρα τη θεραπεία του, πραγματοποιήθηκε ποιοτική μελέτη, η οποία διερεύνησε την αντίληψη των θεραπευομένων για τη διακοπή της θεραπείας και την αλληλεπίδραση μεταξύ του θεραπευτικού συστήματος και των μελών του (Poulopoulos, 1998).
Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκε η ομαδική συνέντευξη (focus group) ως μέθοδος για τη συλλογή στοιχείων. Η ομαδική συνέντευξη είναι μια μέθοδος ποιοτικής έρευνας που βοηθά στην κατανόηση των κοινωνικών φαινομένων και χρησιμοποιείται ιδιαίτερα σε ευαίσθητους τομείς (Πουλόπουλος & Τσιμπουκλή, 1995). Συγκεκριμένα, πραγματοποιήθηκαν ομαδικές συνεντεύξεις με 5 διαφορετικές ομάδες (προσωπικό, άτομα που είχαν παραμείνει στη θεραπεία, άτομα που είχαν διακόψει τη θεραπεία και είχαν παραμείνει μακριά από τις ουσίες, άτομα που είχαν διακόψει τη θεραπεία και είχαν επιστρέψει στη χρήση ουσιών και γονείς) από τις θεραπευτικές κοινότητες του ΚΕ.Θ.Ε.Α. Οι συνεντεύξεις πραγματοποιήθηκαν από τον Αύγουστο του 1994 ως το Σεπτέμβριο του 1995.
Για την πραγματοποίηση της ομαδικής συνέντευξης επιλέχθηκαν 10 θεματικοί άξονες στους οποίους βασίστηκε στη συνέχεια η ανάλυση. Οι άξονες αυτοί περιελάμβαναν τις αντιλήψεις των συμμετεχόντων για την θεραπευτική κοινότητα, την εμπειρία τους ως μέλη ή ως προσωπικό, την περιγραφή του χρόνου κατά τον οποίο ήθελαν να διακόψουν, τη βαρύτητα που αποδίδουν οι ίδιοι στον όρο διακοπή, τις απόψεις τους για το θεραπευτικό πρόγραμμα, το προσωπικό, τα άλλα μέλη, τους γονείς και αυτούς που έχουν διακόψει και τις αλλαγές που θα μπορούσαν να προτείνουν στο θεραπευτικό πλαίσιο για μεγαλύτερη κινητοποίηση των χρηστών να αναζητήσουν θεραπεία και να παραμείνουν σε αυτήν.
Για την ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της ανάλυσης περιεχομένου (Robson, 1993) με στόχο να αναδειχθούν σκέψεις, συναισθήματα, απόψεις και καταστάσεις που περιγράφουν το φαινόμενο της εγκατάλειψης της θεραπείας. Φαίνεται ότι υπάρχουν σημαντικά ζητήματα σε κάθε θεραπευτικό πλαίσιο που σχετίζονται με την απόφαση του ατόμου να παραμείνει ή να διακόψει από τη θεραπεία. Τα ζητήματα αυτά προκύπτουν από την αλληλεπίδραση του ατόμου με το θεραπευτικό σύστημα το οποίο ορίζεται από εσωτερικές διαδικασίες.
Στις θεραπευτικές κοινότητες συμμετέχουν άτομα όλων των ηλικιών και των δύο φύλων παρόλο που συνήθως γίνεται διαχωρισμός σε προγράμματα για έφηβους και ενήλικους χρήστες ψυχοτρόπων ουσιών. Οι αντιλήψεις και οι προσδοκίες των μελών σε σχέση με την κατάσταση που επικρατεί σε μια θεραπευτική κοινότητα σχετίζονται με το χρόνο παραμονής. Όταν τα μέλη θεωρούν ότι η θεραπευτική κοινότητα μπορεί να βοηθήσει αποτελεσματικά, αυξάνεται ο χρόνος παραμονής.
Επίσης, οι γυναίκες αποτελούν μειονότητα (περίπου 15%) στις Θ.Κ. που απευθύνονται σε χρήστες οπιούχων. Το γεγονός ότι η κυρίαρχη ομάδα είναι η ομάδα των ανδρών ασκεί πίεση στις γυναίκες να υιοθετήσουν έναν τρόπο συμπεριφοράς που ταιριάζει στις απαιτήσεις της κυρίαρχης ομάδας, ενώ πολύ συχνά κυριαρχούν στερεότυπα και προκαταλήψεις σε σχέση με το ρόλο των γυναικών. Η πίεση αυτή, όταν δεν υπάρχουν διαδικασίες για επεξεργασία των παραπάνω θεμάτων, μπορεί να αποτελέσει παράγοντα διακοπής.
Στη διαδικασία της εισαγωγής στις περισσότερες θεραπευτικές κοινότητες, το νέο μέλος μαθαίνει αρχικά την πολιτική, τις αρχές και τους κανόνες λειτουργίας της κοινότητας και αναπτύσσει σταδιακά σχέσεις με το προσωπικό και τα υπόλοιπα μέλη. Στο στάδιο αυτό, το άτομο αρχίζει με τη βοήθεια της ομάδας να αξιολογεί τη κατάσταση στην οποία βρίσκεται και τις ιδιαίτερες ανάγκες που αντιμετωπίζει, αρχίζει να κατανοεί τη φύση της εξάρτησης και να δεσμεύεται στη διαδικασία της αλλαγής. Οι αντιστάσεις το πρώτο διάστημα είναι ισχυρές όπως και η επιθυμία για χρήση ουσιών. Με τη διακοπή της χρήσης των οπιούχων η επιθυμία για χρήση (drug craving), οι φόβοι, οι ανησυχίες και οι εσωτερικές συγκρούσεις έρχονται στην επιφάνεια με μεγάλη ένταση και συχνά πολλά μέλη διακόπτουν τη θεραπεία τους και επανέρχονται στη χρήση. Επίσης, ορισμένα μέλη μπορεί να διακόψουν λόγω της πίεσης που δέχονται κατά τη διαδικασία εισαγωγής να αναλάβουν την ευθύνη της αλλαγής της συμπεριφοράς τους και της συμμόρφωσής τους σ’ ένα νέο πλαίσιο. Αυτή η κατάσταση πίεσης σε συνδυασμό με την επιθυμία για χρήση οδηγεί στην πρόωρη εγκατάλειψη της θεραπείας.
Με την ολοκλήρωση της διαδικασίας της εισαγωγής, το άτομο εντάσσεται πλέον στο δεύτερο στάδιο, που είναι η εντατική φάση θεραπείας και έχει στόχο την ψυχική απεξάρτηση του ατόμου. Στο στάδιο αυτό οι θεραπευτικές παρεμβάσεις στοχεύουν να αλλάξουν τη στάση, τις αντιλήψεις και τη συμπεριφορά του ατόμου αναφορικά με τη χρήση ουσιών και να το βοηθήσουν να ανταποκριθεί στις κοινωνικές, εκπαιδευτικές, επαγγελματικές, οικογενειακές και ψυχολογικές του ανάγκες. Στη φάση αυτή το μέλος προσπαθεί να επαναπροσδιορίσει τις σχέσεις του όχι μόνο με τα υπόλοιπα μέλη της κοινότητας αλλά και με άτομα εκτός αυτής, που είναι σημαντικά για τη ζωή του.
Το ημερήσιο πρόγραμμα σε αυτό το στάδιο είναι ιδιαίτερα εντατικό και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα δραστηριοτήτων, όπως οι ομάδες αντιπαράθεσης (encounter groups), οι πρωινές συναντήσεις (morning meetings), οι κοινωνικές δεξιότητες (social skills), τα εκπαιδευτικά μαθήματα (educational lessons), τα σεμινάρια (seminars), οι εργασίες που είναι απαραίτητες για τη λειτουργία της κοινότητας (residential job functions), άλλες δραστηριότητες και ειδικά προγράμματα. Έτσι, μια συνηθισμένη μέρα σε μια θεραπευτική κοινότητα είναι συνήθως δομημένη αυστηρά, αρχίζει νωρίς το πρωί και τελειώνει αργά το βράδυ. Παράλληλα, καθώς οι ομάδες αυτοβοήθειας είναι ένα από τα σημαντικότερα εργαλεία των θεραπευτικών κοινοτήτων, τα μέλη συμμετέχουν ενεργά στις θεραπευτικές διαδικασίες. Εκεί έγκειται και η διαφορά των θεραπευτικών κοινοτήτων από τα παραδοσιακά μοντέλα θεραπείας (σε ιδρύματα, νοσοκομεία κ.λπ.) στα οποία το προσωπικό λαμβάνει συνήθως τις αποφάσεις και οι θεραπευόμενοι καλούνται να τις τηρήσουν χωρίς να συμμετέχουν ενεργά στη λήψη τους.
Κατά τη διάρκεια των ομάδων αντιπαράθεσης που πραγματοποιούνται 2-3 φορές την εβδομάδα στις θεραπευτικές κοινότητες, ασκείται πίεση για την αλλαγή συμπεριφορών ή στάσεων που δεν είναι αποδεκτές. Ορισμένες φορές εμφανίζονται από κάποια μέλη πολύ ισχυρές αντιστάσεις και η αντιπαράθεση φαίνεται να οδηγείται σε αδιέξοδο. Αν η ομάδα επικεντρωθεί στη συμπεριφορά ενός μέλους χωρίς να υπάρξει συναισθηματική εξομάλυνση της σχέσης, ο κίνδυνος το άτομο να εγκαταλείψει τη θεραπευτική κοινότητα, μετά τη λήξη της συνεδρίας, είναι αυξημένος. Αυτή θεωρείται μια κρίσιμη στιγμή για την εξέλιξη του μέλους στη θεραπεία δεδομένου ότι έχει να πάρει την απόφαση για αλλαγή. Επίσης, η μελέτη έδειξε ότι το αυστηρό πρόγραμμα με την άκαμπτη ιεραρχική δομή μπορεί να έχει θετικό αποτέλεσμα για κάποια μέλη, μπορεί ωστόσο να οδηγήσει άλλα να διακόψουν τη θεραπεία τους.
Στο στάδιο αυτό απαγορεύεται η χρήση ουσιών, η άσκηση βίας και οι σεξουαλικές σχέσεις ανάμεσα στα μέλη. Οι παραπάνω κανόνες, οι οποίοι θεωρούνται ακραίοι από ορισμένους επαγγελματίες ψυχικής υγείας στηρίζονται στις βασικές αρχές και στη φιλοσοφία των θεραπευτικών κοινοτήτων που θεωρούν το πρόβλημα των ναρκωτικών ψυχοκοινωνικό πρόβλημα και την κατάχρηση ουσιών σύμπτωμα δυσλειτουργίας του ατόμου. Στο στάδιο αυτό, στόχος είναι η αντιμετώπιση των προβλημάτων που οδήγησαν το άτομο στη χρήση ουσιών. Για το σκοπό αυτό οι θεραπευτικές κοινότητες προσπαθούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον ασφάλειας που προσομοιάζει με ένα «υγιές» οικογενειακό περιβάλλον. Όσον αφορά την απαγόρευση των σεξουαλικών σχέσεων φαίνεται να σχετίζεται με τη διακοπή από τη θεραπεία, ιδιαίτερα για τα μέλη που έχουν συμπληρώσει 6 μήνες στο θεραπευτικό πλαίσιο.
Η θεραπευτική κοινότητα επιδιώκει, λειτουργώντας ως πρότυπο οικογένειας, να προσφέρει στο άτομο τη δυνατότητα να αποκτήσει θετικά βιώματα στο ρόλο του, ως μέλους της «οικογένειας» της Θ.Κ,. όπως θα έπρεπε να είχε συμβεί στα κρίσιμα προεφηβικά και εφηβικά του χρόνια. Η Θ.Κ. προσπαθεί να καλύψει τα συναισθηματικά κενά που δημιουργήθηκαν εκείνη τη σημαντική χρονική περίοδο για τη διαμόρφωση του ατόμου. Η προσπάθεια αυτή γίνεται μέσα σε ένα εντατικό και σχετικά μικρό χρονικό διάστημα, δηλαδή περίπου στους 6 έως 12 μήνες της εσωτερικής διαμονής και στους 6 έως 12 μήνες της σταδιακής επανένταξης. Για τους παραπάνω λόγους οι απεξαρτημένοι χρήστες λειτουργούν ως πρότυπο για τα νέα μέλη, ενώ τα παλαιότερα μέλη στην κοινότητα αναλαμβάνουν καθοδηγητικό ρόλο. Με τον τρόπο αυτό η θεραπευτική κοινότητα επιδιώκει να επιδράσει θετικά στο άτομο και να το βοηθήσει να μετατρέψει την προηγούμενη προβληματική συμπεριφορά του σε θετική. Υπό αυτήν την έννοια η θεραπευτική κοινότητα είναι μια διαδικασία επανακοινωνικοποίησης του ατόμου, που καλείται να συμπληρώσει τα κενά που δημιουργήθηκαν στη διάρκεια της ανάπτυξής του.
Η διαδικασία αυτή είναι επίπονη και χρονοβόρα. Έτσι, σε αρκετές Θ.Κ. η συνολική διάρκεια της θεραπείας φτάνει στους είκοσι τέσσερις μήνες, από τους οποίους το άτομο παραμένει για δώδεκα μήνες στη θεραπευτική κοινότητα και για δώδεκα μήνες στη φάση της κοινωνικής επανένταξης. Η φάση της κοινωνικής επανένταξης έχει διαφορετικούς στόχους και χαρακτηριστικά από τη φάση της διαμονής στη θεραπευτική κοινότητα, παρόλο που σε πολλές χώρες λόγω των περιορισμένων οικονομικών πόρων και των ελλείψεων σε προσωπικό, σε χώρους ή σε επόπτες θεραπευτές συχνά χρησιμοποιούνται οι ίδιες εγκαταστάσεις. Ο χρόνος ολοκλήρωσης του συνολικού προγράμματος εξαρτάται από τη θεραπευτική πορεία κάθε ατόμου. Ωστόσο, τα παραπάνω χρονικά όρια είναι ενδεικτικά του χρόνου που απαιτείται για τη ψυχική απεξάρτηση. Το μεγάλο χρονικό διάστημα που απαιτείται για παραμονή στη θεραπευτική κοινότητα οδηγεί ορισμένα μέλη στη διακοπή, δεδομένου ότι φαίνεται ένας μακροπρόθεσμος στόχος τον οποίο δυσκολεύονται να πετύχουν.
Κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στη θεραπευτική κοινότητα τα μέλη αναπτύσσουν σταδιακά, μέσα από δραστηριότητες και θεραπευτικές διαδικασίες, κοινωνικές και προσωπικές δεξιότητες και προσπαθούν να ανακτήσουν την αυτοεκτίμησή τους πριν περάσουν στη φάση της κοινωνικής επανένταξης· συναισθήματα απόρριψης ή απομόνωσης που αναφέρθηκαν από μέλη στην προχωρημένη φάση θεραπείας συνδέονται με τη διακοπή.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ
Ωστόσο, οι διακοπές των μελών από τη θεραπεία αφορούν μια μόνο πλευρά της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών προγραμμάτων. Η μελέτη της αποτελεσματικότητας αφορά και άλλες παραμέτρους που σχετίζονται με τη συμπεριφορά των ατόμων που συμμετείχαν σε θεραπευτικά προγράμματα 5 χρόνια μετά τη λήξη της θεραπείας. Σε συνέχεια της μελέτης των διακοπών από τις θεραπευτικές κοινότητες του ΚΕ.Θ.Ε.Α. στην περίοδο 1994-95, πραγματοποιήθηκε από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (Τομέας Κοινωνιολογίας) σε συνεργασία με το ΚΕ.Θ.Ε.Α. έρευνα για την αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών κοινοτήτων (ΚΕ.Θ.Ε.Α.-Ε.Σ.Δ.Υ., 2001; Αγραφιώτης & Καμπριάνη, 2002; Παπαναστασάτος, 2002; Πουλόπουλος, 2002).
Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 551 άτομα (445 άνδρες και 116 γυναίκες) τα οποία εισήχθησαν και παρέμειναν έστω και μια μέρα σε κάποια από τις έξι θεραπευτικές κοινότητες (ΙΘΑΚΗ, ΣΤΡΟΦΗ, ΕΞΟΔΟΣ, ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ, ΔΙΑΒΑΣΗ, ΝΟΣΤΟΣ) που διέθετε το ΚΕ.Θ.Ε.Α. την περίοδο από 1.1.94 έως 31.12.95. Τα άτομα αυτά επανεξετάστηκαν πέντε χρόνια αργότερα σε μια προσπάθεια να καταγραφεί η κατάστασή τους στους τομείς της χρήσης των ουσιών, της εμπλοκής σε παράνομες πράξεις και της επαγγελματικής απασχόλησης. Πραγματοποιήθηκαν 388 συνεντεύξεις. Τα αποτελέσματα της έρευνας είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά και συνδέονται άμεσα με το χρόνο παραμονής στη θεραπεία. Συγκεκριμένα, είναι φανερό ότι όσο αυξάνεται ο χρόνος παραμονής στο θεραπευτικό πλαίσιο τόσο μειώνεται η πιθανότητα υποτροπής και επαναφοράς στη χρήση των ουσιών.
Όσον αφορά τη χρήση, φαίνεται ότι όσοι εισήχθησαν και παρέμειναν περισσότερο από ένα χρόνο στη θεραπεία (Πίνακας 1) έκαναν χρήση ηρωίνης σε ποσοστό 95, 9%, ενώ πέντε χρόνια αργότερα μόνο το 23,1% εμφανίζεται να έχει κάνει χρήση της ουσίας. Επίσης, το 75% είχε προβλήματα με το νόμο (συλλήψεις, καταδίκες, φυλακίσεις κ.λπ.), ενώ πέντε χρόνια αργότερα το ποσοστό αυτό μειώνεται σε 27,3%. Τέλος, επαγγελματική απασχόληση, όταν έφτασε στα θεραπευτικά προγράμματα, είχε το 25,6%, ενώ πέντε χρόνια αργότερα το 83,7%. Τα παραπάνω ποσοστά αναφέρονται στο 35%, το οποίο αποτελούν εκείνοι που συμπλήρωσαν ένα χρόνο σε θεραπευτική κοινότητα, που θεωρείται η αναγκαία διάρκεια της θεραπείας σύμφωνα με τον κλινικό σχεδιασμό.
Πίνακας 1: Αποτελεσματικότητα της θεραπείας για όσους συμπλήρωσαν 1 χρόνο παραμονής (n=128)
| Πριν τη θεραπεία | 5 χρόνια μετά τη θεραπεία | |
| Χρήση Ηρωίνης* | 95,9% | 23,1% |
| Ενέσιμη Χρήση Ουσιών* | 89,6% | 21,7% |
| Χρήση Κάνναβης* | 100,0% | 26,4% |
| Χρήση χαπιών* | 97,7% | 14,9% |
| Εμπλοκή με το νόμο* | 75,0% | 27,3% |
| Επαγγελματική απασχόληση* | 25,6% | 83,7% |
* p < 0,001
Παρόλα αυτά διαπιστώνεται ότι ακόμη και όσοι δεν ολοκλήρωσαν τη θεραπεία τους ωφελήθηκαν κυρίως επειδή η συντριπτική πλειοψηφία αυτών (76%) επέστρεψε για θεραπεία σε κάποιο θεραπευτικό πλαίσιο ακόμη και αν αρχικά είχε εγκαταλείψει τη θεραπεία τις πρώτες 90 ημέρες. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 2, σχετικά με τον πληθυσμό που δεν συμπλήρωσε τον απαιτούμενο χρόνο θεραπείας, ακόμα και σύντομης διάρκειας θεραπευτική εμπειρία φαίνεται να έχει σημαντικά θετικά αξιολογούμενα αποτελέσματα στους κύριους τομείς της χρήσης ουσιών, της παραβατικής συμπεριφοράς και της απασχόλησης.
Πίνακας 2: Αποτελεσματικότητα της θεραπείας σύμφωνα με το χρόνο εξόδου από τη θεραπευτική κοινότητα (Ν=359)
|
1-90 (n=152) |
91-270 (n=59) |
271-360 (n=20) |
361 + (n=128) |
|
| Χρήση ηρωίνης 5 χρόνια μετά | 85,5% | 66,7% | 52,9% | 23,1% |
| Ενέσιμη χρήση 5 χρόνια μετά | 75,7% | 57,9% | 52,6% | 21,7% |
| Χρήση κάνναβης 5 χρόνια μετά | 80,5% | 66,0% | 52,6% | 26,4% |
| Χρήση φαρμάκων /χαπιών 5 χρόνια μετά | 71,7% | 54,1% | 35,7% | 14,9% |
| Εμπλοκή με το νόμο 5 χρόνια μετά | 66,7% | 52,5% | 45,0% | 27,3% |
| Πλήρης απασχόληση 5 χρόνια μετά | 58,7% | 71,1% | 73,3% | 83,7% |
| Επόμενη θεραπευτική εμπειρία μετά τη διακοπή | 76% | 68% | 45% | 19% |
| Χρήση παράνομης ουσίας τις τελευταίες 30 ημέρες | 41% | 24% | 20% | 13% |
| Παράνομες δραστηριότητες για να βγάλει χρήματα τις τελευταίες 30 ημέρες | 13% | 5% | 5% | 0% |
| Εργάστηκε τουλάχιστον 20 από τις τελευταίες 30 ημέρες | 50% | 64% | 60% | 72% |
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Από τις παραπάνω μελέτες φαίνεται πως η αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών προγραμμάτων είναι σημαντικό να πραγματοποιείται σε συνάρτηση με το χρόνο παραμονής στη θεραπεία ή άλλως τα ποσοστά διακοπής της θεραπείας. Ο χρόνος παραμονής φαίνεται να καθορίζει σε σημαντικό βαθμό τα θεραπευτικά οφέλη και ιδιαιτέρως τα μακρόχρονα αποτελέσματα. Εξάλλου, ο χρόνος κατά τον οποίο συμβαίνουν οι διακοπές από τα θεραπευτικά προγράμματα είναι τακτικός και προβλέψιμος και έτσι μπορεί να αξιοποιηθεί στη διαχείριση των προγραμμάτων και στο θεραπευτικό σχεδιασμό. Γενικά, φαίνεται πως το ετήσιο ποσοστό των διακοπών διαφέρει για κάθε θεραπευτική κοινότητα, όμως η καμπύλη απεικόνισης των διακοπών είναι παρόμοια. Οι διακοπές είναι περισσότερες τους τρεις πρώτους μήνες από την εισαγωγή του ατόμου στη θεραπεία και μετά μειώνονται σταδιακά. Ο πρώτος μήνας έχει τα υψηλότερα ποσοστά διακοπών και ιδιαιτέρως οι δύο πρώτες εβδομάδες. Αυτό το κρίσιμο διάστημα χρειάζεται να εξεταστεί περισσότερο και να υιοθετηθούν διαδικασίες που ενισχύουν την παραμονή, όπως η συστηματοποίηση των σεμιναρίων, η άμεση ανταπόκριση στις ανάγκες των εξυπηρετούμενων, η ενίσχυση των διαδικασιών της ατομικής και η ομαδικής συμβουλευτικής, ιδιαίτερα σε θέματα που σχετίζονται με την ένταξη σε ένα νέο περιβάλλον.
Οι θεραπευτικές κοινότητες αντιμετωπίζουν συχνά κριτική επειδή εμφανίζουν υψηλά ποσοστά διακοπών. Ορισμένοι συγγραφείς (Platt, Husband, and Taube, 1990; Winick, 1990) έχουν υποστηρίξει πως η παραμονή στη θεραπεία θα πρέπει να υιοθετηθεί ως κριτήριο μέτρησης της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών κοινοτήτων, ενώ άλλοι ερευνητές και επαγγελματίες που εργάζονται στο χώρο της θεραπείας της τοξικοεξάρτησης, υποστηρίζουν πως η χρονική διάρκεια της θεραπείας δεν αποτελεί από μόνη της κριτήριο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (ΕΚΤΕΠΝ, 2002· Joe & Simpson, 1975· Πουλόπουλος, 2000). Η παραμονή ωστόσο δεν πρέπει να συγχέεται με την αποτελεσματικότητα καθώς οι θεραπευτικές κοινότητες είναι αποτελεσματικές για όσους παραμένουν στη θεραπεία ενενήντα ή πλέον ημέρες. Χρειάζεται να καταβληθεί μεγαλύτερη προσπάθεια έτσι ώστε να παραμείνει κάποιος το χρονικό διάστημα των ενενήντα ημερών, το οποίο συνδέεται με θετικά μελλοντικά αποτελέσματα.
Επίσης, φαίνεται ότι η αντίληψη που έχουν τα μέλη για το θεραπευτικό σύστημα και τους υπόλοιπους θεραπευόμενους καθορίζουν το βαθμό στον οποίο ταυτίζονται ή αντιστέκονται στις αξίες και τις προσδοκίες του θεραπευτικού συστήματος. Οι διαφορετικές αντιλήψεις για το θεραπευτικό σύστημα και για την ατομική τους ικανότητα να αντιμετωπίσουν και να ανταποκριθούν στις προσδοκίες του συστήματος δείχνει να καθορίζει την απόφαση κάποιων να παραμείνουν ή να εγκαταλείψουν τη θεραπεία. Η ποιοτική μελέτη ανέδειξε ορισμένα σημαντικά στοιχεία της αλληλεπίδρασης ανάμεσα στον θεραπευόμενο και στο θεραπευτικό σύστημα: α) τις διαδικασίες εισαγωγής στη θεραπεία, β) τις θεραπευτικές ομάδες αντιπαράθεσης γ) τη δομή και το πρόγραμμα, δ) το μεγάλο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την ολοκλήρωση της θεραπείας, ε) τα ανεπεξέργαστα συναισθήματα των θεραπευόμενων και στ) την απαγόρευση των σεξουαλικών σχέσεων.
Ακόμη η ποιοτική έρευνα έδειξε πως αρκετές γυναίκες διακόπτουν τη θεραπεία, λόγω των αντρικών στερεοτύπων και της πίεσης και προκατάληψης που δέχονται εξαιτίας αυτών. Στις θεραπευτικές κοινότητες η επικρατούσα αριθμητικά ομάδα είναι οι άντρες με αποτέλεσμα να μην εισακούονται συχνά οι ανάγκες των γυναικών. Οι θεραπευτικές κοινότητες χρειάζεται να υιοθετήσουν πρακτικές που θα ανταποκρίνονται στις ανάγκες αυτής της ομάδας και θα διευκολύνουν την απεξάρτηση και την κοινωνική τους επανένταξη.
Επίσης είναι απαραίτητο, να δίνονται όσο το δυνατόν πιο σαφείς πληροφορίες πριν από την ένταξη των ατόμων στη θεραπεία και η παράλληλη προσπάθεια για αύξηση της κινητοποίησης να γίνεται, όχι μόνο την πρώτη περίοδο η οποία θεωρείται κρίσιμη, αλλά και σε όλες τις φάσεις θεραπείας.
Οι θεραπευτικές κοινότητες χρειάζεται να υιοθετήσουν τεχνικές ενίσχυσης των θετικών συμπεριφορών των μελών και να αναπτύξουν γνωστικού τύπου τεχνικές που αφορούν τους κινδύνους της διακοπής και της υποτροπής. Οι αντιπαραθετικές ομάδες, παρόλο που μπορεί να αποτελούν σημαντικό εργαλείο για τη θεραπευτική κοινότητα, χρειάζεται να ληφθεί υπόψη ότι έχουν τους περιορισμούς τους και πολύ συχνά μπορεί να χρησιμοποιηθούν «ανορθόδοξα» ως μέσο το οποίο επιτυγχάνει τη συνοχή της ομάδας με τη δημιουργία «αποδιοπομπαίων τράγων».
Για όσους διακόπτουν, η παροχή συμβουλευτικής προκειμένου να μην υποτροπιάσουν και η παραπομπή τους σε άλλη υπηρεσία που θα τους υποστηρίζει είναι πρωταρχικής σημασίας. Επίσης, η παροχή πληροφοριών για τους κινδύνους του overdose κρίνεται απαραίτητη δεδομένου ότι τα άτομα πολύ συχνά, χωρίς να το γνωρίζουν, κάνουν χρήση στην ίδια ποσότητα που έκαναν για τελευταία φορά πριν ενταχθούν στο πρόγραμμα.
Επίσης, χρειάζεται να διατηρηθεί η επαφή του μέλους που διακόπτει και της οικογένειάς του με το θεραπευτικό σύστημα προκειμένου να επιτευχθεί επανεισαγωγή σε συντομότερο χρονικό διάστημα και μεγαλύτερο αριθμό μελών. Η συμβουλευτική στήριξη και οι ομάδες αυτοβοήθειας μπορούν να βοηθήσουν προς την κατεύθυνση αυτή.
Η αποδοχή της διαφορετικότητας του κάθε ατόμου με την παράλληλη ενίσχυση των διαδικασιών ατομικής συμβουλευτικής μπορεί να βοηθήσει τα μέλη να παραμείνουν στη θεραπεία. Ιδιαίτερη έμφαση χρειάζεται να δοθεί στα θέματα που σχετίζονται με τη σεξουαλικότητα αλλά και τις ιδιαιτερότητες των δύο φύλων όταν τα άτομα βρίσκονται στη θεραπευτική κοινότητα με την εισαγωγή νέων εκπαιδευτικών και θεραπευτικών διαδικασιών.
Πάντως, τα μεθοδολογικά προβλήματα που αφορούν τη μελέτη των διακοπών από τα θεραπευτικά προγράμματα αντιμετώπισης της τοξικοεξάρτησης είναι αρκετά. Ένα από αυτά σχετίζεται με τον ορισμό της διακοπής. Ο όρος «διακοπή» περιλαμβάνει συνήθως δύο κατηγορίες: α) όσους διακόπτουν από ένα θεραπευτικό πρόγραμμα λόγω παραβίασης των βασικών κανονισμών του πλαισίου και β) όσους διακόπτουν από το πρόγραμμα παρά την αντίθεση του θεραπευτικού προσωπικού. Ωστόσο, κάποιες μελέτες (Sansone,1980) επικεντρώνονται μόνο στις «εθελούσιες» διακοπές και αποκλείουν όλους όσοι αποβλήθηκαν από το θεραπευτικό πρόγραμμα. Ακόμη ένα πρόβλημα αποτελεί η σύγχυση ανάμεσα στο μεικτό και καθαρό ποσοστό διακοπών καθώς σε αρκετές μελέτες δεν είναι σαφής ο διαχωρισμός των δύο.
Επιπλέον, ο ορισμός του όρου επανεισαγωγή αποτελεί ένα ακόμη ζήτημα. Ο χρόνος κατά τον οποίον ένα περιστατικό θεωρείται επανεισαγωγή στο θεραπευτικό πρόγραμμα διαφέρει από μελέτη σε μελέτη. Ο Kooyman (1992), για παράδειγμα, στην έρευνά του περιελάμβανε ως επανεισαγωγές άτομα που είχαν παραμείνει εκτός προγράμματος για διάστημα μεγαλύτερο των έξι μηνών, ενώ όσους επέστρεφαν σε συντομότερο χρονικό διάστημα τους κατέγραφε ως πρώτη εισαγωγή.
Το σύνολο των ατόμων που συμμετέχουν σε κάθε μελέτη αποτελεί έναν επιπλέον παράγοντα που πρέπει να διερευνηθεί. Πολλές θεραπευτικές κοινότητες έχουν μεγάλες λίστες αναμονής, με αποτέλεσμα αρκετά άτομα να αναγκάζονται να περιμένουν για μήνες στα συμβουλευτικά κέντρα για την εισαγωγή τους στη θεραπευτική κοινότητα. Σε αυτό το διάστημα της αναμονής είναι πιθανόν στην καλύτερη περίπτωση να αναζητήσουν θεραπεία σε άλλο θεραπευτικό πλαίσιο ή να αποσύρουν το αίτημά τους. Οι θεραπευτικές κοινότητες που δέχονται σε σύντομο χρονικό διάστημα όλους τους πελάτες που ζητούν θεραπεία είναι ελάχιστες.
Ένα άλλο ζήτημα αφορά το βαθμό στον οποίο τα μέλη των θεραπευτικών κοινοτήτων αποτελούν αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού των χρηστών ψυχοτρόπων ουσιών. Φαίνεται πως τα άτομα που εισάγονται σε θεραπευτικές κοινότητες έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, περισσότερες νομικές ή άλλες πιέσεις ή είναι πιο κινητοποιημένοι για θεραπεία. Οι περισσότερες από τις μελέτες δεν περιγράφουν αυτά τα χαρακτηριστικά ούτε παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τις διακοπές των ατόμων από τη φάση εισαγωγής, δηλαδή από τη περίοδο παραμονής στο συμβουλευτικό σταθμό. Αυτές οι πληροφορίες ωστόσο είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση του συνολικού ποσοστού των διακοπών. Το χαμηλό ποσοστό διακοπών που εμφανίζει για παράδειγμα το CeIS της Ρώμης, μπορεί να οφείλεται στη μεγάλη περίοδο παραμονής στο συμβουλευτικό σταθμό, η οποία φαίνεται ότι διαρκεί πάνω από εννέα μήνες. Επομένως, είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε το ακριβές ποσοστό των ατόμων που έχει διακόψει πριν από την εισαγωγή στη θεραπευτική κοινότητα.
Ακόμη, πολλά προγράμματα μετρούν το ποσοστό των διακοπών τους περιλαμβάνοντας στο δείγμα όλους όσοι πέρασαν έστω και μια νύχτα στη θεραπευτική κοινότητα, ενώ άλλα εντάσσουν τους πελάτες τους σε πρόγραμμα αποτοξίνωσης πριν από την ένταξη στη θεραπευτική κοινότητα. Οι πελάτες λοιπόν που διακόπτουν τη θεραπεία τους σε αυτή τη φάση θεωρείται ότι διακόπτουν από την αποτοξίνωση και όχι από την κοινότητα.
Ο χρόνος ολοκλήρωσης του θεραπευτικού προγράμματος επηρεάζει επίσης το ποσοστό των διακοπών. Πολλές μελέτες, για παράδειγμα, αναφέρονται σε θεραπευτικές κοινότητες αλλά δεν αναφέρουν τις διαφοροποιήσεις που υπάρχουν στην προγραμματισμένη διάρκεια της θεραπείας. Τέλος, κάποια προγράμματα απαιτούν την αντιμετώπιση των στερητικών πριν από την εισαγωγή στη θεραπεία, ενώ άλλα όχι. Όσοι ωστόσο έχουν κάνει αποτοξίνωση πριν από την εισαγωγή τους στη θεραπεία έχουν ίσως περισσότερες πιθανότητες να παραμείνουν σε σχέση με αυτούς που έχουν να αντιμετωπίσουν το στερητικό σύνδρομο.
Ένα άλλο πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο ερευνητής σχετίζεται με την προσέγγιση των ατόμων που έχουν ήδη διακόψει τη θεραπεία τους και είναι πιθανόν να έχουν επιστρέψει στη χρήση ουσιών. Όπως προαναφέρθηκε, τα περισσότερα από τα άτομα που διακόπτουν τη θεραπεία επιστρέφουν στη χρήση ουσιών μέσα στους τρεις πρώτους μήνες με αποτέλεσμα να υπάρχουν δυσκολίες στον εντοπισμό τους. Έτσι, αρκετές έρευνες αξιοποιούν αρχεία που τηρούνται σε θεραπευτικά προγράμματα και βασίζουν τα συμπεράσματά τους σε αναδρομικά στοιχεία με αποτέλεσμα να υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί που δυσκολεύουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Από τις παραπάνω μελέτες ωστόσο προκύπτουν αρκετά ενδιαφέροντα στοιχεία. Πρώτον, η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι η συμμετοχή σε οποιοδήποτε πλαίσιο (θεραπευτικές κοινότητες, μεθαδόνη, προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης) φαίνεται να είναι πιο ωφέλιμη από την απλή σωματική αποτοξίνωση ή από τη μη συμμετοχή σε θεραπεία. Δεύτερον, το ελάχιστο χρονικό διάστημα παραμονής στη θεραπεία το οποίο είναι απαραίτητο για να αρχίσουν να εμφανίζονται τα πρώτα θετικά αποτελέσματα διαφέρει από πλαίσιο σε πλαίσιο. Ενώ οι θεραπευτικές κοινότητες όταν συγκρίνονται με τα προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη για τον ίδιο χρόνο παραμονής εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά διακοπών, έχουν ωστόσο μακρόχρονη αποτελεσματικότητα σε συντομότερο χρονικό διάστημα. Τρίτον, οι θεραπευτικές κοινότητες χρειάζεται να αναπτύξουν στην πρώτη περίοδο της θεραπείας νέες κλινικές προσεγγίσεις, ώστε να αυξήσουν το ποσοστό των ατόμων που παραμένει σε αυτές. Τέταρτον, φαίνεται πως η συνεργασία ανάμεσα στα θεραπευτικά μοντέλα μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα. Πέμπτον, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε το φαινόμενο της διακοπής από τη θεραπεία μέσα από σχετικές μελέτες καθώς φαίνεται ότι ο χρόνος παραμονής είναι καθοριστικός παράγοντας της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας.
Η αξιοποίηση ποσοτικών και ποιοτικών ερευνητικών μεθόδων μπορεί να οδηγήσει στην καλύτερη κατανόηση του φαινομένου των διακοπών. Ο Gossop (1990) προτείνει τη διεξαγωγή μελετών που «κοιτούν μέσα» στις θεραπευτικές παρεμβάσεις και διερευνούν ιδιαιτέρως θέματα που αφορούν τους παράγοντες οι οποίοι καθιστούν ικανούς κάποιους εξαρτημένους να ωφεληθούν από τη θεραπεία ενώ άλλους όχι. Η ποσοτική έρευνα μπορεί να προσφέρει απαντήσεις σχετικά με το «ποιος» διακόπτει, ενώ η ποιοτική μπορεί να διερευνήσει το «γιατί».
Η διακοπή από τη θεραπεία αντανακλά συνήθως την αλληλεπίδραση ανάμεσα στον θεραπευόμενο, την ομάδα ομότιμων, τους θεραπευτές και την οικογένεια (ή σημαντικούς άλλους) μέσα σε ένα δεδομένο θεραπευτικό σύστημα. Η φύση της παραπάνω αλληλεπίδρασης αξίζει διερεύνησης. Η αλληλεπίδραση αφορά όλες τις πλευρές -θεραπευόμενους, θεραπευτές, μέλη οικογένειας – που είναι αξιόπιστες πηγές πληροφόρησης για τη δυναμική των σχέσεων που περιγράφονται και μορφοποιούν το φαινόμενο της διακοπής από τη θεραπεία και την αποτελεσματικότητα αυτής.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Aγραφιώτης Δημ και Καμπριάνη Ειρ. (2002), Αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών του ΚΕ.Θ.Ε.Α.- Συνοπτική θεώρηση της ερευνητικής μελέτης. «ΕΞΑΡΤΗΣΕΙΣ», Τεύχος 2, σελ. 13-39
Brook, R.C., and Whitehead, P.C. (1980) Attrition during the pretreatment stage of a drug-free therapeutic community. Australian Psychologist, 19 (2), 217-229.
Brook, R, and Whitehead, P.C. (1980) Drug-free therapeutic community: an evaluation. New York: Human Sciences Press.
De Leon, G. and Schwartz S. (1984) The therapeutic community: What are the retention rates? American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 10 (2), 267-284.
De Leon, G. (1986) The therapeutic community for substance abuse: Perspective and approach. In F. De Leon and J. Ziegenfuss (eds.) Therapeutic communities for addictions: Readings in theory, research and practice. Springfield, IL: Charles C. Thomas. 5-19.
De Leon, G. (1991) Retention in drug free therapeutic communities. In Pickens, R.W.; Leukefeld, C.G.; Schuster, C.R. (eds) Improving Drug Abuse Treatment. Research Monograph 106, Rockville:NIDA.
De Leon, G. (1991) Therapeutic community for substance abuse: Overview of approach and effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors, 3(3), 140-147.
ΕΚΤΕΠΝ (2002), Ετήσια Έκθεση για την κατάσταση στην Ελλάδα το έτος 2001, Επιτυχής θεραπεία: η αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων, Κεφ. 10, σελ. 141-149, Αθήνα -ΕΠΙΨΥ
Glaser, F.B. (1974) Splitting: attrition from a drug free therapeutic community. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1, 329-348.
Gossop, M. (1990) Treatment research. In Berridge, V. (eds.) Drug research and Policy in Britain: a review of the 1980s. Avebury: Aldershot.
Hubbart, R.L., Marsden, M.E., Rachal, J.V., Harwood, H.J., Canavaugh, E.R. and Ginzburg, H.M. (1989) Drug abuse treatment: A National study of effectiveness. Chapel Hill.: University of North Carolina Press
Joe, G.W. and Simpson, D.D. (1975) Retention in treatment of drug users: 1971-1872 DARP admissions. American Journal of Drug and Alcohol abuse, 2, 63-71.
ΚΕ.Θ.Ε.Α.-Ε.Σ.Δ.Υ., (2001) Αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών κοινοτήτων του ΚΕ.Θ.Ε.Α., Διαχρονικη Ερευνα, Αθήνα-ΚΕ.Θ.Ε.Α.
Kooyman, M. (1992) The therapeutic community for addicts; intimacy, parent involvement and treatment outcome. Rotterdam: Erasmus University.
Lewis, F.B. & Ross, R. (1994) Retention in Therapeutic Communities: Challenges for the Nineties. In Tims, F. M; De Leon, G; Jainchill, N. (eds.) Therapeutic community: Advances in research and application. Research Monograph Series 144. Rockville: NIDA.
Παπαναστασάτος Γ. (2002) Η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών κοινοτήτων απεξάρτησης στην Ελλάδα. «ΝΕΑ ΥΓΕΙΑ» , Τεύχος 37, σελ. 10
Platt, J.J., Husband, S.D., and Tanbe, D. (1990) Major psychotherapeutic modalitie for heroin addiction: a brief overview. The International Journal of the Addictions, 25, 1453-1477.
Poulopoulos Ch. (1995) Dropout from Therapeutic Communities for Substance Abusers: Methodological Issues in Research.. Proceedings of the 2nd European Conference “Europe Against Drug Abuse”, KETHEA-Thessaloniki
Poulopoulos Ch. (1998) Dropout from Therapeutic Communities for Substance Abusers in Greece: A quantitative and qualitative analysis of why clients drop out from rehabilitative programmes for drug users in Greece. Ph. D. Dissertation. University of Bradford, Department of Applied Social Studies
Πουλόπουλος Χ. (2000) Αξιολόγηση Οργανισμών Θεραπείας της Τοξικοεξάρτησης. «ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ», Τεύχος 57, σελ. 7-12
Πουλόπουλος Χ. (2002) Υποτροπή στην εξάρτηση από ψυχότροπες ουσίες. «Ποινική Δικαιοσύνη», Τεύχος 3, σελ. 303-306
Πουλόπουλος Χ. & Τσιμπουκλή A. (1995) Ομαδικά Εστιασμένη Συνέντευξη: Ένα νέο μεθοδολογικό εργαλείο έρευνας στον τομέα των κοινωνικών επιστημών. «Κοινωνική Εργασία», Τεύχος 39, σελ. 158-163, ΣΚΛΕ:Αθήνα.
Poulopoulos Ch. & Tsiboukli A. (1999) Sociodemographic Differences, Patterns of Use and Drop-out from Greek Drug-free Treatment Programmes. Drug Issues, Volume 6, No 1, pp 99-110
Robson, C. (1993) Real World Research: A Resource for social scientists and Practitioner-Researchers. Oxford: Blackwell.
Sansone (1980) Retention patterns in a therapeutic community for the treatment of drug abuse. The International Journal of the Addictions, 15, 711-736.
Simpson, D.D. (1981) Treatment for drug abuse: Follow-up outcomes and length of time spent. Archives of General Psychiatry, 38, 875-880.
Simpson, D.D., Joe, G.W. & Brown, B.S. (1997α) Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 294-307.
Simpson, D.D., Joe, G.W., Broome, K.M., Hiller, M.L., Knight, K., & Rowan-Szal, G.A. (1997β) Program diversity and treatment retention rates in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 279-293.
Simpson, D.D. and Sells, S. (1983) Effectiveness of treatment for drug abuse: An overview of the DARP research programme. Advances in Alcohol and Substance Abuse, 2, 7-29.
Smart, R.G. (1976) Outcome studies of therapeutic communities and halfway house treatment for addicts. The International Journal of the Addictions, 11, 143-159.
Sorensen, J.K., Acampora, A.P. and Deitch, D.A. (1984) From maintenance to abstinence in a therapeutic community: preliminary results. Journal of Psychoactive Drugs, 16, 73-77.
Villa, R.S., R.F. Rodriguez & J.F.R. Hermida (1998) Factors related to the retention of heroin users in a drug-free treatment programme. Addictiones, 10(1), 53-58.
Winick, C. (1980) An empirical assessment of therapeutic communities in New York City. In Brill, L., and Winick, C. (eds.), Handbook of Substance Use and Abuse. Vol. 2. New York: Human Sciences Press.
Winick, Charles (1990) Retention and outcome at ACI, a unique therapeutic community. The International Journal of the Addictions, 25, 1-26.
